Edição #143

Síndromes e Cenários Hematologia Intensiva e Emergência

Sangramento em Uso de Anticoagulantes Orais e Quando Retornar a Anticoagulação

Criado em: 17 de Novembro de 2025 Autor: Revisor: Raphael Coelho

Anticoagulantes são cada vez mais prescritos, aumentando a frequência de sangramentos relacionados a esses fármacos [1]. Este tópico organiza a abordagem do paciente anticoagulado que evolui com um sangramento, passando pelo controle agudo do sangramento, decisão de retomar a anticoagulação e medidas alternativas.

Classificação do sangramento e abordagem imediata

Classificação do sangramento

A conduta no sangramento relacionado ao uso de anticoagulantes depende da classificação do sangramento (tabela 1). Essas definições são utilizadas como desfechos de segurança em estudos e também orientam a prática.

Tabela 1
Definições de dos sangramentos em vigência de anticoagulação.
Definições de dos sangramentos em vigência de anticoagulação.

A incidência anual de sangramento maior associado à anticoagulação oral é estimada em cerca de 3%, com tendência de menor incidência com anticoagulantes orais diretos (DOAC) em comparação à varfarina [2]. Locais comuns incluem sangramento cutâneo-mucoso (epistaxe e gengivorragia), hemorragia digestiva, hematúria e sangramento uterino [3]. Hemorragia intracraniana é menos frequente, porém mais grave.

Abordagem imediata e exames iniciais

A conduta difere conforme a classificação do sangramento (fluxograma 1). O objetivo inicial do atendimento é estabilizar o paciente e realizar hemostasia. Todos devem ser avaliados quanto à possibilidade de obstrução da via aérea, presença de choque e necessidade de transfusão de hemácias. 

Fluxograma 1
Abordagem geral ao sangramento em vigência de anticoagulação oral.
Abordagem geral ao sangramento em vigência de anticoagulação oral.

Medidas locais para contenção do sangramento devem ser aplicadas em todos os casos. Podem incluir compressão local e hemostasia endoscópica, radiológica ou cirúrgica. Serviços capazes de realizar a hemostasia do local de sangramento devem ser acionados (como o serviço de endoscopia, neurocirurgia e radiologia intervencionista).

Diante de um sangramento pelo uso de anticoagulantes orais, deve ser considerada a solicitação de:

  • Tempo de protrombina (TAP/INR) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)
  • Tempo de trombina (nos casos de exposição à dabigatrana)
  • Anti-fator Xa, caso esteja disponível e o paciente em uso de DOAC
  • Hemoglobinas, plaquetas e fibrinogênio
  • Função renal e hepática

Tempo de protrombina (TAP/INR) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) devem ser solicitados em todos os pacientes com sangramento clinicamente relevante ou necessidade de procedimento não planejado [1]. Se houve exposição à dabigatrana, deve ser aferido o tempo de trombina. Testes específicos para DOACs podem ser solicitados, como a determinação do nível de inibição do fator Xa (anti-fator Xa) e a aferição da concentração do DOAC. Na ausência desses exames, os testes comuns de coagulação servem como triagem, mas podem ter resultados dentro da normalidade mesmo com efeito residual de DOACs.

No sangramento relacionado aos DOACs, a conduta quanto à reversão do anticoagulante deve ser baseada no tempo desde a última dose, dose ingerida e na classificação do sangramento [4,5]. Essa recomendação considera a indisponibilidade e pouca praticidade dos exames laboratoriais específicos. Na intoxicação por varfarina, o tempo de ativação de protrombina (TAP/INR) guia a terapia. Veja mais em "Intoxicação por Varfarina".

Hemoglobina, plaquetas e fibrinogênio auxiliam a determinar a necessidade de transfusão e caracterizar a gravidade do sangramento. Função renal e hepática influenciam no manejo e no momento ideal para reiniciar a anticoagulação.

A transfusão de plaquetas deve ser indicada na presença de plaquetopenia associada ao uso de anticoagulantes. Veja mais em "Novas Diretrizes de Transfusão de Plasma e Plaquetas".

Reversão do anticoagulante

O anticoagulante sempre deve ser suspenso em casos de sangramento maior. Além disso, se o sangramento for considerado ameaçador à vida ou em local crítico (tabela 1), está indicada a reversão da anticoagulação de imediato. Nos casos de sangramento maior, porém não ameaçador à vida e fora de local crítico, a reversão está indicada se a suspensão do medicamento e outras medidas não controlarem o sangramento. Veja mais em "Tratamento Agudo de Sangramento após Uso de Anticoagulante Oral".

O reversor depende de qual anticoagulante o paciente está utilizando (tabela 2).

[tabela id=1621 index=3]

A suspensão, pelo menos temporária, da anticoagulação em sangramentos menores é sugerida nas seguintes situações: 

  • Sangramento menor clinicamente relevante (tabela 1).
  • Exposição supraterapêutica/risco de acúmulo. Inclui erro de dose, interações potentes ou piora renal/hepática recente.
  • Necessidade de procedimento invasivo. Veja mais em "Anticoagulação no Perioperatório".
  • Comorbidades que aumentam o dano potencial de um novo episódio, como trombocitopenia, anemia moderada/grave, uremia, hepatopatia avançada e fragilidade.

Outras medidas

Carvão ativado pode reduzir o risco de sangramento se a ingestão do DOAC ocorreu em até 2–4 horas antes da avaliação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24277644/). Para dabigatrana, quando o antídoto está indisponível e há insuficiência renal/níveis elevados, a hemodiálise remove aproximadamente 50–60% da droga em quatro horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23389759/). 

Estratificação de risco trombótico e hemorrágico

A decisão de retomar anticoagulação após um sangramento parte do equilíbrio entre risco trombótico e risco de novo sangramento.

Alguns casos são classificados com alto risco trombótico (tabela 3). Nessas situações, a suspensão prolongada eleva substancialmente o risco de um evento tromboembólico. Como exemplo, em pacientes com FA e CHA2DS2-VASc ≥ 4 pontos, o risco tromboembólico anual é estimado em 6,7% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22246443/). 

[tabela id=1622 index=4]

Escores de risco hemorrágico ajudam a identificar fatores de risco modificáveis, mas não devem ser usados isoladamente para contraindicar anticoagulação. Algumas ferramentas utilizadas são HAS-BLED, HEMORR2HAGES, ATRIA e ORBIT (tabela 4). A utilidade está em apontar alvos de intervenção em fatores de risco modificáveis (controle da pressão arterial, cessação de álcool e anti-inflamatórios, controle de INR na varfarina, função renal/hepática e interações) que devem compor o plano de retorno da anticoagulação com segurança.

[tabela id=1623 index=5]

Quando não retornar a anticoagulação

Após o controle da hemorragia, a decisão padrão é retomar a anticoagulação. As situações em que não se deve reiniciar ou em que o retorno deve ser adiado estão no fluxograma 2. A indicação de anticoagulação sempre deve ser reavaliada após um episódio de sangramento. 

[tabela id=1624 index=6]

A causa do sangramento deve ser identificada e tratada. A reintrodução precoce do anticoagulante sem controle da fonte hemorrágica pode levar à recorrência do evento. Deve-se ponderar a investigação de causas secundárias ao sangramento (como lesões neoplásicas ou úlceras gastrointestinais) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35297395/). Estudos de coorte encontraram incidência de 3 a 5% de neoplasias como fonte de sangramento em pacientes que anticoagulavam por fibrilação atrial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32470625/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39973613/).

A principal contraindicação à retomada da anticoagulação é a persistência do sangramento ou impossibilidade de controle do foco da hemorragia (por exemplo, em lesões tumorais não resolvidas). Outros cenários em que se pondera não retornar o anticoagulante incluem recorrência de sangramento e coexistência de fatores de risco, como plaquetopenia. 

Em pacientes de muito alto risco trombótico (tabela 3), a anticoagulação deve ser reiniciada o mais cedo possível. Contudo, enquanto o risco de sangramento ainda é relevante, algumas medidas podem reduzir o risco trombótico: 

  • Heparina não fracionada intravenosa em bomba de infusão. Razoável por sua meia-vida curta e reversão com protamina, possibilitando neutralizar o fármaco rapidamente se houver ressangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11157643/). Deve ser estratégia temporária e substituída pelo anticoagulante definitivo assim que possível.
  • Filtro de veia cava inferior. Utilizado em pacientes com tromboembolismo venoso proximal com contraindicação absoluta à anticoagulação. Pode ser considerado em tromboembolismo pulmonar recorrente, apesar de anticoagulação adequada. A retirada deve ser programada quando o anticoagulante puder ser reiniciado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34352278/).
  • Oclusão do apêndice atrial esquerdo. Opção para pacientes com fibrilação atrial e contraindicação à anticoagulação. Veja mais sobre no tópico "Anticoagulação na Doença Renal Crônica".

Retorno atrasado da anticoagulação

Em parte dos casos, o risco de um novo sangramento ainda é alto no curto prazo. A decisão sobre retomar o anticoagulante deve ser compartilhada com o paciente, reforçando benefícios e indicações do uso, assim como orientações para minimização do risco de sangramentos (fluxograma 3). 

[tabela id=1625 index=7]

Sangramento em locais críticos (tabela 1) ou com fonte ainda não identificada/parcialmente controlada justificam adiar o retorno da anticoagulação. Quando o risco trombótico é elevado (tabela 3), pode-se utilizar estratégias temporárias enquanto o risco de sangramento se reduz (ver seção anterior).

Enquanto a anticoagulação está sendo adiada, pode-se tratar a lesão que originou o sangramento e abordar fatores de risco modificáveis de sangramento. Deve-se reavaliar a dose do medicamento, com especial atenção para correção em situações como disfunção renal (tabela 5). Veja mais em "Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs): Bulário" e "Anticoagulação na Doença Renal Crônica".

[tabela id=1626 index=8]

Sangramento gastrointestinal

A anticoagulação pode ser retomada após a hemostasia no caso de DOACs. No caso da varfarina, o anticoagulante oral pode ser retomado no dia da hemostasia endoscópica e deve-se considerar terapia adicional com heparina em pacientes com alto risco trombótico até que a varfarina atinja níveis terapêuticos. 

Sangramento intracraniano

A decisão sobre anticoagulação após um sangramento intracraniano deve ser compartilhada com uma equipe multiprofissional que inclua neurologia e neurocirurgia. Recomenda-se repetição de neuroimagem para documentar o controle do sangramento. 

Não há consenso sobre o momento ideal para a reintrodução do anticoagulante. Recomendações variam sobre o retorno em 72 horas até 4 semanas após o evento, a depender da indicação do uso do anticoagulante. A American Heart Association (AHA) recomenda aguardar 4 semanas para reintrodução do anticoagulante em pacientes sem válvula cardíaca metálica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26022637/).

Reiniciando a anticoagulação e aspectos práticos

Os principais aspectos a serem observados no retorno à anticoagulação estão no fluxograma 4. 

[tabela id=1627 index=9]

A lista de medicamentos deve ser reavaliada em busca de potenciais riscos de sangramento, bem como medicamentos que interagem com os anticoagulantes (tabela 6). O uso de antiagregantes combinado a anticoagulantes é um ponto de especial atenção. Em geral, essa associação é realizada por período curto após síndrome coronariana aguda ou intervenção coronariana, como detalhado no tópico "Fibrilação Atrial e Doença Coronariana: Estratégia Antitrombótica".

[tabela id=1628 index=10]

Os inibidores de bomba de prótons podem ser recomendados como estratégia protetora em pacientes com histórico de sangramento por doença ulcerosa péptica. Veja mais em "Profilaxia de Hemorragia Digestiva Alta em Uso de Anticoagulação Oral".

Estudos de coorte sugerem que a apixabana possui menor risco de sangramento gastrointestinal quando comparado aos demais DOACs (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36315950/). Não há evidências suficientes para recomendar redução de dose do anticoagulante após sangramentos. 

Edição #143

Síndromes e Cenários Infectologia Intensiva e Emergência Medicina Hospitalar

Exposição Ocupacional a Materiais Biológicos

Criado em: 17 de Novembro de 2025 Autor: Revisor: Raphael Coelho

Cerca de 85 mil acidentes ocupacionais com exposição a materiais biológicos foram notificados no Brasil em 2024. Seu principal risco é a transmissão de doenças infectocontagiosas como hepatite B, hepatite C e HIV. Este tópico revisa o manejo inicial, profilaxia pós-exposição e monitorização de indivíduos após acidentes biológicos.

O que é uma exposição ocupacional a material biológico e quais são seus riscos?

A exposição ocupacional a material biológico é o contato de um profissional com fluidos corporais de outro indivíduo durante o trabalho. Ocorre principalmente no contexto de acidentes de trabalho envolvendo profissionais da saúde. O principal risco do acidente biológico é a transmissão de hepatite B, hepatite C e HIV. A transmissão de vírus causadores de arboviroses, parasitas ou bactérias já foi relatada, mas é rara [1].

Algumas estratégias para reduzir o risco de acidentes e a transmissão de doenças são [2-4]:

  • Equipamentos de proteção individual para os profissionais (como luvas, máscaras, óculos e aventais)
  • Instrumentos perfurocortantes com dispositivos de segurança [5,6]
  • Programas educacionais e de treinamento de profissionais [7] 
  • Vacinação contra hepatite B
  • Protocolos de profilaxia pós-exposição contra HIV e hepatite B

A vacinação contra a hepatite B é recomendada para todos os profissionais de saúde e consiste em esquema vacinal com 3 doses e sorologia subsequente para avaliação de resposta, idealmente realizada um a dois meses após a última dose do esquema vacinal [8]. Profissionais com anti-HBs ≥ 10 mUI/mL e aqueles que já tiveram hepatite B estão imunes à infecção. Profissionais com sorologia negativa devem receber doses adicionais da vacina - com diferentes esquemas a depender do momento da realização do teste sorológico, conforme descrito na tabela 1. Profissionais que mantêm sorologia negativa mesmo após a realização de segundo esquema vacinal completo são considerados não respondedores e não devem receber doses adicionais da vacina. Veja mais em "Hepatite B: Diagnóstico, Tratamento e Nova Diretriz Europeia de 2025".

Tabela 1
Esquema vacinal pré-exposição para profissionais de saúde.
Esquema vacinal pré-exposição para profissionais de saúde.

Manejo inicial após a exposição

O Ministério da Saúde recomenda as seguintes medidas iniciais após um acidente com material biológico (http://www1.saude.rs.gov.br/dados/1332967170825PROTOCOLO%20EXPOSICAO%20A%20MATERIAL%20BIOLOGICO.pdf):

  • Cuidados locais imediatos
  • Avaliação do risco da exposição
  • Notificação do acidente

Cuidados locais

A área exposta deve ser lavada imediatamente com água e sabão ou soluções antissépticas degermantes. Se houver contato com mucosas, deve-se utilizar água ou soro fisiológico. Procedimentos que ampliem a área exposta (como cortes ou injeções locais) e o uso de substâncias irritantes (como éter ou hipoclorito) são contraindicados (http://www1.saude.rs.gov.br/dados/1332967170825PROTOCOLO%20EXPOSICAO%20A%20MATERIAL%20BIOLOGICO.pdf). A limpeza visa evitar a contaminação de outras pessoas ou superfícies, embora não reduza comprovadamente o risco de transmissão de doenças ao profissional exposto.

Avaliação do risco da exposição

Na avaliação inicial, deve-se caracterizar:

  • Tipo de exposição (percutânea, contato do fluido com mucosas ou com pele não íntegra), 
  • Tipo de fluido (sangue, sêmen, líquidos vaginais, líquidos cavitários),
  • Perfil sorológico da pessoa-fonte e da pessoa exposta. 

Os tipos de exposição e fluidos biológicos estão descritos na tabela 2.

[tabela id=1612 index=2]

Os exames laboratoriais recomendados para pessoa-fonte e pessoa exposta são HBsAg, anti-HCV e teste rápido para HIV (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2021/hiv-aids/prot_clinico_diretrizes_terap_pep_-risco_infeccao_hiv_ist_hv_2021.pdf). O anti-HBs também deve ser dosado na pessoa exposta para avaliação de sua suscetibilidade à hepatite B.

A transmissão de doenças é uma preocupação nos acidentes envolvendo pessoa exposta suscetível e pessoa fonte com sorologia positiva para determinada infecção, com exposição recente de risco em possível janela imunológica, ou com sorologia desconhecida. A maioria das transmissões decorre de lesões percutâneas com exposição ao sangue (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10885983/). O risco após acidentes envolvendo outros tipos de exposição ou fluidos não foi bem caracterizado em estudos prévios devido à sua baixa prevalência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2240876/). Para o HIV, o risco médio após acidentes perfurocortantes foi estimado em 0,23% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16549963/). Fatores de risco para transmissão do vírus HIV são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9366579/): 

  • Profundidade da lesão
  • Instrumental com sangue visível ou previamente inserido em vasos do paciente-fonte
  • Paciente-fonte em fase avançada da infecção - sugerindo maior carga viral no momento do acidente. 

O risco de transmissão da hepatite B varia de 23 a 62%, sendo maior quando a pessoa-fonte tem HBeAg positivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11442229/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/74462/). Para a hepatite C, o risco é de 2,2% e a profundidade da lesão é um fator de risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15018469/). 

Notificação do acidente

Todo acidente de trabalho envolvendo material biológico deve ser notificado ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). A ficha de notificação pode ser encontrada aqui.

Profilaxia pós-exposição (PEP) ao vírus HIV

A profilaxia pós-exposição (PEP) deve ser considerada se a exposição ocupacional preencher quatro critérios: 

  • Exposição de risco para transmissão do HIV (veja na tabela 2)
  • Material biológico de risco para transmissão do HIV (veja na tabela 2)
  • Pessoa exposta suscetível ao HIV no momento do atendimento (teste rápido negativo) 
  • Intervalo inferior a 72 horas entre exposição e prescrição da PEP 

Caso a pessoa exposta apresente teste rápido positivo, ela deverá ser avaliada imediatamente quanto ao diagnóstico de HIV com um segundo teste rápido. Se o diagnóstico for confirmado, a terapia antirretroviral deve ser prescrita. Caso os resultados forem discordantes, deve-se repetir a avaliação com um terceiro teste para elucidação diagnóstica (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2018/manual_tecnico_hiv_27_11_2018_web.pdf). 

Se a pessoa exposta apresentar teste rápido negativo, mas o tempo decorrido desde a exposição for superior a 72 horas, a PEP não é indicada devido à baixa eficácia de proteção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7690823/). Esses pacientes estão sob risco de desenvolver infecção pelo HIV e deverão realizar acompanhamento sorológico após 1 mês e 3 meses. 
 
Caso a pessoa-exposta preencha os quatro critérios necessários para a prescrição de PEP, o estado sorológico da pessoa-fonte pode ajudar na sua indicação (fluxograma 1). Se estiver indisponível ou se a pessoa-fonte for desconhecida, a PEP geralmente é recomendada. Sua indicação nesse contexto deve ser individualizada, considerando a gravidade da exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica de a pessoa-fonte apresentar infecção pelo HIV.

[tabela id=1613 index=3]

Protocolos de acidente ocupacional com materiais biológicos não especificam a conduta no cenário de paciente-fonte portador de HIV com carga viral negativa sustentada há mais de 6 meses (http://www1.saude.rs.gov.br/dados/1332967170825PROTOCOLO%20EXPOSICAO%20A%20MATERIAL%20BIOLOGICO.pdf). Apesar de não haver transmissibilidade sexual do HIV nesse perfil de pacientes, não há estudos avaliando o risco de transmissão após outras exposições e, portanto, a PEP frequentemente é indicada nessa situação  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30455270/).   

A eficácia da PEP não é precisa. Estima-se que haja redução da transmissão do HIV com base em um estudo caso-controle que identificou correlação entre o uso da zidovudina e a ausência de infecção após acidentes com materiais perfurocortantes e por extrapolação do benefício da antirretrovirais na redução da transmissão materno-fetal. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7935654/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9366579/). 

Quanto mais precocemente a PEP for instituída após a exposição, maior parece ser sua eficácia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7690823/). O esquema preferencial é composto por tenofovir, lamivudina e dolutegravir, administrados por 28 dias. O tenofovir deve ser evitado em indivíduos com doença renal por sua toxicidade e utilizado com cautela em pacientes com hepatite B pelo risco de exacerbação após sua suspensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39773379/). 

Esquemas alternativos devem ser considerados em caso de intolerância ou interações medicamentosas proibitivas, que podem ser verificadas no site. Se a pessoa-fonte tiver diagnóstico prévio de HIV e teste de genotipagem recente (últimos 12 meses), este poderá ser utilizado para orientar a profilaxia antirretroviral. Os esquemas preferenciais e alternativos estão descritos na tabela 3. 

[tabela id=1614 index=4]

Após a prescrição da PEP, a pessoa exposta deverá retornar ao serviço de saúde para avaliação clínica em 4 semanas ou antes, se apresentar sintomas. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, diarreia, cefaleia e fadiga, que podem ser manejados com medicações sintomáticas e raramente demandam modificação do esquema antirretroviral. Alterações laboratoriais são raras, mas devem ser pesquisadas nos pacientes sintomáticos. A ocorrência de sintomas de síndrome mono-like deve suscitar a pesquisa de infecção aguda pelo HIV. Todas as pessoas com exposição de risco devem repetir o teste para HIV após 1 mês e 3 meses. Até a exclusão definitiva da infecção, devem manter medidas preventivas, como o uso de preservativos durante relações sexuais. Os exames recomendados no seguimento da pessoa exposta ao HIV estão descritos na tabela 4. 

[tabela id=1615 index=5]

Os locais de dispensação de PEP podem ser consultados nesse endereço.

Profilaxia pós-exposição à hepatite B e monitorização de hepatite

Hepatite B 

Indivíduos com anti-HBs e HBsAg não reagentes são suscetíveis à infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) e são candidatos à profilaxia com vacinação ou imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB), que reduzem em torno de 75% o risco de infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24352112/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/361899/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/321704/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/343678/). Pessoas com anti-HBs ≥10 mUI/mL são imunes e não necessitam de medidas profiláticas adicionais. Em caso de HBsAg reagente, a pessoa exposta deverá complementar a avaliação laboratorial visando ao diagnóstico de hepatite B prévia ao acidente biológico.  

A vacinação está indicada para as pessoas expostas com vacinação ausente ou incompleta; ou que não apresentaram soroconversão após primeiro esquema vacinal. A primeira dose da vacina deve ser administrada preferencialmente dentro de 24 horas da exposição. As demais doses deverão seguir as recomendações vigentes do Programa Nacional de Imunizações, descritas na tabela 1.

A IGHAHB é indicada para pessoas expostas com esquema vacinal incompleto ou sem resposta vacinal adequada, quando a pessoa-fonte tem HBsAg positivo. Quando o status sorológico da pessoa-fonte é desconhecido, o Ministério da Saúde sugere que a indicação de imunoglobulina seja individualizada com base na suspeita clínico-epidemiológica de infecção pelo HBV, tipo de exposição e fluido corporal. Por outro lado, o CDC (do inglês, Centers for Disease Control and Prevention) sugere realização de imunoglobulina para pessoas expostas suscetíveis também quando a pessoa-fonte tem sorologias desconhecidas (https://www.cdc.gov/hepatitis-b/hcp/infection-control/table-1.html/). 
 
A IGHAHB deve ser administrada em dose única de 0,06 mL/kg, por via intramuscular, em extremidade diferente da que recebeu a vacina para HBV, preferencialmente dentro de 24 horas após a exposição - podendo ser administrada em até 7 dias. Indivíduos que não apresentaram resposta após 2 esquemas completos de vacinação devem receber 2 doses de IGHAHB, com intervalo de 1 mês entre elas. O medicamento está disponível nos Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).

[tabela id=1616 index=6]

A tabela 5 resume as indicações da vacina e da IGHAHB e a tabela 6 descreve os exames laboratoriais recomendados para os pacientes sob risco de transmissão de hepatite B. 

[tabela id=1617 index=7]

Hepatite C 

Não existe medida eficaz para reduzir o risco de infecção pelo HCV após exposição (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27306563/). A testagem da pessoa-fonte e da pessoa exposta é recomendada para permitir o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno de uma possível infecção, cujas taxas de cura são superiores a 95% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36477481/). 

Em caso de pessoa exposta com anti-HCV reagente na avaliação inicial, a avaliação laboratorial deverá ser complementada com carga viral do HCV visando ao diagnóstico de hepatite C prévia ao acidente com material biológico.  

A monitorização laboratorial visa identificar precocemente a soroconversão e iniciar tratamento da hepatite C na fase aguda, minimizando as chances de cronificação e a transmissão da doença. As pessoas expostas suscetíveis à hepatite C devem ser monitoradas nas seguintes situações: 

  • Pessoa-fonte com sorologia reagente ou desconhecida 
  • Pessoa-fonte com sorologia não reagente e história de exposição de risco nos últimos meses, pelo risco de janela imunológica que pode chegar até 129 dias.

A tabela 7 descreve os exames recomendados para pacientes após exposições de risco para hepatite C.

[tabela id=1618 index=8]

Edição #143

Diretrizes e Consensos Cardiologia MFC e Ambulatório

Valvopatias: Diretriz da ESC 2025

Criado em: 17 de Novembro de 2025 Autor: Matheus Ribeiro Revisor: Nordman Wall

A European Society of Cardiology (ESC) publicou em agosto de 2025 sua nova diretriz de doenças valvares. Este tópico aborda etiologia, avaliação e tratamento da estenose aórtica, insuficiência mitral e estenose mitral [1].

Estenose Aórtica

A estenose aórtica (EAo) afeta cerca de 3,4% das pessoas acima de 65 anos e até 12,4% acima de 75 anos. [2]. A mortalidade de pacientes com EAo grave chega a 50% em até um ano e ultrapassa 90% em até 5 anos [3].

 As principais causas de estenose aórtica são (figura 1):

  • Forma degenerativa (calcificada), caracterizada por fibrocalcificação progressiva dos folhetos. Entre os fatores de risco estão idade avançada, sexo masculino, hipertensão, diabetes, tabagismo, doença renal crônica e doença coronariana [4].
  • Valva aórtica bicúspide, presente em cerca de 1% da população. Sua alteração anatômica predispõe ao processo de fibrocalcificação dos folhetos [2].
  • Reumática, responsável por cerca de 60% das indicações de cirurgias valvares em algumas regiões do Brasil [5]. Geralmente ocorre simultaneamente à doença mitral reumática.
Figura 1
Exemplos de etiologias da estenose aórtica.
Exemplos de etiologias da estenose aórtica.

Nenhum tratamento medicamentoso é capaz de modificar a progressão da estenose aórtica (EAo). O tratamento definitivo é a troca valvar, por cirurgia ou TAVI (implante transcateter de válvula aórtica). A escolha dos candidatos a tratamento definitivo é baseada na gravidade e na presença de sintomas.

Avaliação da gravidade da estenose aórtica

A avaliação da gravidade da estenose aórtica é feita pelo ecocardiograma transtorácico (ECO-TT) e pode ser classificada em leve, moderada e importante. Essa classificação se relaciona com o prognóstico do paciente e se baseia em três parâmetros: gradiente médio, velocidade de pico e área valvar aórtica. A estenose aórtica é considerada importante caso estejam presentes todos os seguintes parâmetros: 

  • Gradiente médio (GM) ≥ 40 mmHg
  • Velocidade de pico (Vmáx) ≥ 4,0 m/s
  • Área valvar aórtica (AVA) ≤ 1,0 cm² (ou ≤ 0,6 cm²/m²)

Caso haja discordância entre os parâmetros, a avaliação da função ventricular esquerda pode auxiliar na determinação da gravidade da valvopatia. O volume sistólico indexado, a fração de ejeção (FE) e o escore de cálcio valvar por tomografia cardíaca, podem ser utilizados de forma auxiliar aos demais parâmetros do ECO-TT (fluxograma 1). 

Fluxograma 1
Avaliação ecocardiográfica da estenose aórtica.
Avaliação ecocardiográfica da estenose aórtica.

Indicações de intervenção:

A intervenção está indicada em todo paciente sintomático com EAo importante (grau de recomendação I, nível de evidência B). Pacientes assintomáticos podem desenvolver fatores de mau prognóstico que também são indicação de intervenção, como FE < 50% e GM ≥ 60 mmHg. Os demais critérios para intervenção encontram-se na tabela 1.

Tabela 1
Critérios de gravidade e indicação de intervenção na estenose aórtica.
Critérios de gravidade e indicação de intervenção na estenose aórtica.

A intolerância ao exercício ou a dispneia aos esforços são os sintomas mais precoces relacionados a EAo, porém possuem pouca especificidade ao diagnóstico. Dor torácica (angina) e síncope se encontram em fases avançadas da doença, correlacionando-se com um pior prognóstico [6]. Até 40% dos pacientes com EAo importante podem permanecer assintomáticos; porém, em cerca de um terço, o teste de esforço pode desmascarar sintomas ou limitação funcional atribuível à valvopatia. Nesses casos, devem ser manejados como sintomáticos [1].

A principal novidade desta diretriz foi admitir intervenção como alternativa à vigilância clínica em pacientes assintomáticos com EAo importante, de alto gradiente e FE > 50%, se o risco do procedimento for considerado baixo. A mudança apoia-se em ensaios que compararam intervenção precoce contra conduta expectante. O estudo EARLY-TAVR, demonstrou redução de cerca de 50% em morte, AVC ou hospitalização entre os pacientes submetidos precocemente à TAVI [7]. 

Escolha do procedimento:

A correção da EAo pode ser feita por TAVI ou por cirurgia cardíaca para troca de valva aórtica (SAVR, do inglês, Surgical Aortic Valve Replacement). Em ambos os casos, a troca valvar pode ser realizada por uma prótese biológica ou mecânica. A decisão pelo tipo de cirurgia e de prótese valvar se baseia na expectativa de vida do paciente, risco cirúrgico, características anatômicas (viabilidade do procedimento) e preferências do paciente.

A nova diretriz da ESC recomenda:

  • TAVI: pacientes ≥ 70 anos com valva tricúspide e anatomia favorável (grau de recomendação I, nível de evidência A).
  • Cirurgia (SAVR): preferida em < 70 anos com risco cirúrgico baixo, ou quando há necessidade concomitante de revascularização ou cirurgia da aorta ascendente (grau de recomendação I, nível de evidência B).

O PARTNER trial demonstrou NNT de 5 com TAVI para prevenir morte em 1 ano em pacientes idosos inoperáveis [8]. Estudos subsequentes em alto, intermediário e baixo risco cirúrgico mostraram resultados comparáveis à cirurgia, com tempo de seguimento variável.

A maioria dos estudos avaliou pacientes entre 70–85 anos, motivo pelo qual a diretriz europeia recomenda priorizar TAVI em ≥ 70 anos [8]. Pacientes com EAo importante e risco cirúrgico alto devem ser considerados quanto à possibilidade de TAVI, caso a anatomia seja viável.

Insuficiência Mitral

A insuficiência mitral (IM) é a doença valvar mais prevalente no mundo, afetando cerca de 24 milhões de pessoas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34172950/). Pode ocorrer de forma aguda por rotura de cordas tendíneas ou músculos papilares, associada a infarto do miocárdio, endocardite infecciosa ou trauma torácico. O foco deste tópico é a insuficiência mitral crônica.

A IM crônica é classificada em primária, quando há alterações estruturais do aparato valvar (folhetos, cordas tendíneas ou músculos papilares), e secundária, quando decorre do remodelamento ou dilatação do ventrículo ou átrio esquerdos. Essa distinção orienta o tratamento.

Avaliação de gravidade da IM primária

A doença reumática é a principal causa de IM primária em países em desenvolvimento, cursando com espessamento, retração e fusão dos folhetos e cordoalhas. Nos países desenvolvidos, predomina a etiologia degenerativa, geralmente associada ao prolapso da valva mitral, um movimento anormal dos folhetos em direção ao átrio esquerdo durante a sístole (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34172950/).

O ECO-TT é o exame inicial para avaliação da insuficiência mitral, no entanto, devido sua localização, o ecocardiograma transesofágico (ECO-TE) é o método de escolha para delimitação das alterações de anatomia, fluxo e classificação de gravidade da valva mitral. 

[tabela id=1633 index=5]

A insuficiência mitral primária pode ser classificada em leve, moderada e importante (figura 2). Os critérios para insuficiência mitral importante estão contemplados na tabela 2. 

[tabela id=1632 index=4]

Indicações de intervenção da IM primária:

Não há tratamento medicamentoso capaz de alterar a progressão da IM primária. Diuréticos e vasodilatadores podem ser usados como ponte para aliviar sintomas de congestão e reduzir pós-carga até a intervenção.

Os procedimentos para tratamento da IM primária podem ser realizados para reparo ou plastia da valva mitral do paciente, ou para troca valvar completa. A nova diretriz da ESC recomenda o reparo da valva como terapia de escolha quando possível para pacientes com IM primária importante (grau de recomendação I, nível de evidência B). 

A intervenção é indicada nos casos de IM importante (grau de recomendação I, nível de evidência B) (tabela 3):

  • Sintomáticos
  • Assintomáticos com disfunção ventricular esquerda (FEVE ≤ 60 %) ou dilatação (diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo ≥ 40 mm
  • Assintomáticos de baixo risco, se houver possibilidade de plastia e ≥ 3 dos critérios abaixo: 
    • Fibrilação atrial
    • PSAP > 50 mmHg
    • Dilatação do átrio esquerdo (volume ≥ 60 ml/m² ou diâmetro ≥ 55 mm)
    • Insuficiência tricúspide moderada ou importante
[tabela id=1634 index=6]

A cirurgia também deve ser considerada em assintomáticos com função ventricular esquerda preservada (FEVE > 60%) e com FA ou PSAP > 50 mmHg se houver anatomia favorável à plastia (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). 

Em pacientes assintomáticos apenas com dilatação atrial (volume ≥ 60 ml/m² ou diâmetro ≥ 55 mm), deve ser considerada cirurgia desde que seja possível realizar plastia e o paciente apresente baixo risco cirúrgico (grau de recomendação IIa, nível de evidência B).

Na IM reumática, a cirurgia de troca é o tratamento de escolha devido à dificuldade técnica da plastia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33111877/).

O reparo borda-a-borda transcateter (TEER) é uma técnica pouco invasiva, que serve como opção para IM primária grave em pacientes sintomáticos de alto risco com anatomia adequada (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). 

A troca valvar mitral transcateter (TMVR) possui dados limitados quanto à sua segurança, mas pode ser considerada como opção para pacientes de alto risco com disponibilidade anatômica, em centros experientes com o procedimento (grau de recomendação IIa, nível de evidência C).  

Insuficiência mitral secundária

A IM é considerada secundária quando a valva possui estrutura normal, porém ocorre refluxo por alterações geométricas relacionadas a disfunções do ventrículo ou do átrio esquerdo. Está relacionada a pacientes com insuficiência cardíaca (IC), ocorrendo em até 25% dos pacientes com IC de fração de ejeção reduzida. A distinção entre IM secundária atrial ou ventricular (tabela 4) auxilia no tratamento da doença de base:

  • IM ventricular: otimização da terapia para insuficiência cardíaca (medicamentosa e/ou ressincronização), podendo reduzir a gravidade da regurgitação em até 40% dos casos após 1-3 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35862021/).
  • IM atrial: tratamento da IC com fração de ejeção preservada com uso de iSGLT-2, e o controle de ritmo na FA pode contribuir para redução da dilatação atrial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40256860/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36480974/).
[tabela id=1635 index=7]

Na IM ventricular, se a regurgitação mitral permanecer moderada a importante após otimização, pode-se indicar intervenção cirúrgica ou transcateter. A intervenção transcateter é indicada para reduzir hospitalizações por IC e melhorar qualidade de vida em pacientes hemodinamicamente estáveis com IM secundária importante e FE < 50%, sintomáticos e refratários à terapia medicamentosa otimizada, sem doença arterial coronariana concomitante, desde que atendam aos critérios clínicos e ecocardiográficos e tenham anatomia favorável (grau de recomendação I, nível de evidência A). 

Pacientes que já possuem indicação de cirurgia cardíaca por outro motivo (como cirurgia de revascularização miocárdica), possuem indicação de correção da insuficiência mitral ventricular concomitante (grau de recomendação I, nível de evidência B).

Na IM atrial, a cirurgia é deve ser considerada se houver sintomas refratários, devendo incluir ablação cirúrgica de FA e oclusão do apêndice atrial por oportunidade (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). O TEER pode ser considerado em pacientes não elegíveis à cirurgia.

Estenose Mitral

A doença reumática é a principal causa de estenose mitral (EM) no mundo, especialmente em países em desenvolvimento. A estenose mitral degenerativa (por calcificação) é mais comum em pessoas idosas e em países desenvolvidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32241552/). O manejo da estenose mitral difere em relação à sua etiologia, com uma tendência maior para intervenções cirúrgicas em estenoses mitrais de origem reumática e manejo conservador para valvas mitrais degenerativas devido a maiores taxas de complicações cirúrgicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33352211/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40878295/).

Avaliação de gravidade da estenose mitral

A estenose mitral importante é definida por área valvar < 1,5 cm² (figura 3) associada a fatores clínicos como a presença de sintomas, risco aumentado de evento tromboembólico e descompensação hemodinâmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40878295/). A presença de calcificação anular também é um indicativo de gravidade em pacientes com estenose mitral degenerativa e está associada com maior risco de fibrilação atrial, acidente vascular cerebral e morte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34719060/).

[tabela id=1639 index=8]

Intervenção

Na etiologia reumática, a comissurotomia mitral percutânea (PMC) é o tratamento de escolha em pacientes com anatomia favorável e sem contraindicações ao procedimento (grau de recomendação I, nível de evidência B). Em pacientes sintomáticos nos quais a PMC não é viável, indica-se cirurgia (comissurotomia aberta ou troca valvar). A tabela 5 resume as contraindicações à PMC.

[tabela id=1636 index=9]

Nos assintomáticos com EM importante e alto risco tromboembólico (histórico de embolia, FA, contraste espontâneo atrial) e/ou risco de descompensação hemodinâmica (PSAP > 50 mmHg, necessidade de cirurgia não cardíaca, gestação ou desejo de gestar), a PMC deve ser considerada (grau de recomendação IIa, nível de evidência C). A diretriz brasileira também recomenda cirurgia nesses cenários, caso PMC contraindicada, o que não é citado na diretriz europeia. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33111877/).

Na estenose mitral degenerativa, a PMC não é recomendada devido à ausência de fusão comissural. A cirurgia (plastia ou troca valvar) é tecnicamente difícil e de alto risco. Em casos selecionados, a intervenção transcateter mitral (TMVI) pode ser realizada (grau de recomendação IIb, nível de evidência C). O procedimento apresenta mortalidade de 34% em 30 dias, com risco de obstrução da via de saída do ventrículo de até 40% e embolização valvar em 7% dos casos. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30357365/)

Manejo clínico

A estenose mitral associa-se a arritmias atriais, eventos tromboembólicos e insuficiência cardíaca. 

O enchimento ventricular esquerdo é prejudicado e a pressão atrial esquerda fica elevada, piorando com taquicardia. Para alívio sintomático, é recomendado o controle da FC com beta-bloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridínicos, digitálicos ou ivabradina. Diuréticos podem ser usados para redução da congestão pulmonar até que o paciente seja submetido à intervenção, já que os medicamentos não mudam a evolução da doença. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22405798/)

Pacientes com EM moderada ou importante e fibrilação atrial têm indicação formal de anticoagulação, independentemente do CHA₂DS₂-VASc, devido ao alto risco tromboembólico. A varfarina é o único anticoagulante recomendado, pois o uso de DOACs mostrou maior risco de AVC e morte no estudo INVICTUS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36036525/). O tópico "Anticoagulação na Fibrilação Atrial com Doença Valvar Reumática" discute mais sobre esse tema. 

Pacientes com estenose mitral de origem reumática devem receber profilaxia antimicrobiana para prevenir novos eventos de febre reumática e reduzir risco de novos danos valvares (tabela 6) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33332149/). 

[tabela id=1637 index=10]