Edição #144

Artigo Original Intensiva e Emergência Nefrologia

Bicarbonato no Doente Crítico: Indicações e o BICAR-ICU 2

Criado em: 01 de Dezembro de 2025 Autor: Revisor: Nordman Wall

Acidose metabólica grave é comum em ambientes de UTI, assim como o uso de bicarbonato de sódio endovenoso. Em outubro de 2025, foi publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) o estudo BICAR-ICU 2 sobre o uso de bicarbonato em doentes críticos [1]. Neste tópico revisamos o tema e comentamos o estudo.

Uso do bicarbonato em pacientes graves

A acidose metabólica grave pode ocorrer em 8% a 14% dos pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva (UTI) [2,3]. Acredita-se que a acidemia grave e persistente possa contribuir para disfunção cardíaca, vasodilatação sistêmica, menor resposta a drogas vasoativas, alterações no fluxo renal e edema cerebral. Embora essas associações sejam descritas principalmente em estudos retrospectivos e de pequeno porte, elas levaram à adoção frequente do uso de bicarbonato nas UTIs [2,4,5].

O BICAR-ICU, publicado em 2018, foi o primeiro ensaio clínico randomizado a investigar desfechos clínicos com o uso de bicarbonato em pacientes críticos com acidose metabólica grave [6]. O estudo incluiu pacientes graves (escore SOFA ≥ 4) com pH ≤ 7,2, bicarbonato ≤ 20 mmol/L e PaCO₂ ≤ 45 mm Hg, excluindo aqueles com acidose respiratória. A intervenção consistiu na infusão de bicarbonato de sódio a 4,2%, com o objetivo de manter o pH acima de 7,3, em comparação com placebo.

O desfecho primário foi mortalidade em 28 dias e não houve diferença significativa entre os grupos. Nos desfechos secundários, foi encontrado redução na necessidade de terapia substitutiva renal (TSR). Em uma análise pré-especificada, o uso de bicarbonato reduziu a mortalidade em pacientes com injúria renal aguda (IRA) AKIN 2 e 3.

Esse achado secundário do BICAR-ICU levantou a hipótese de que pacientes com IRA, devido à alteração na capacidade de excreção renal de ácido, poderiam se beneficiar do uso de bicarbonato.

O BICAR-ICU 2 foi um estudo multicêntrico francês, não cego, desenhado para responder a essa pergunta. Foram randomizados pacientes graves com acidose metabólica grave (pH ≤ 7,2) e disfunção renal moderada a grave (KDIGO 2 ou 3) para a administração de bicarbonato de sódio ou placebo [1]. O desfecho primário avaliado foi a mortalidade em 90 dias.

Tabela 1
Características selecionadas do estudo BICAR-ICU 2.
Características selecionadas do estudo BICAR-ICU 2.

No total, 627 pacientes foram randomizados e analisados. Os indivíduos tinham as seguintes características (tabela 1):

  • Maiores de 18 anos
  • Menos de 48 horas de admissão de UTI
  • pH ≤ 7,2 com HCO3- ≤ 20 mEq/L, PaCO2 ≤ 45 mmHg e IRA KDIGO 2 e 3
  • SOFA > 4 e lactato arterial ≥ 2 mmol/L (18 mg/dL).

Os principais critérios de exclusão foram a acidose respiratória e a cetoacidose. Em pacientes com acidose respiratória, o bicarbonato não corrige o distúrbio ventilatório de base e pode levar à acidose intracelular paradoxal e à piora da depressão do centro respiratório [7]. Em pacientes com cetoacidose, o bicarbonato pode prolongar a cetonemia ao aumentar a produção hepática de corpos cetônicos, atrasando a resolução da cetoacidose com fluidos e insulina. Nesses casos, o uso costuma ser reservado para situações de risco iminente à vida, com pH < 7,0 e instabilidade hemodinâmica, embora as evidências ainda sejam escassas [8,9]. Veja mais no tópico "Consenso de Emergências Hiperglicêmicas".

O estudo não encontrou diferença na mortalidade em 90 dias entre o grupo bicarbonato e o grupo placebo (62,1% vs. 61,7%, respectivamente; diferença absoluta de 0,4%; IC 95% -7,2 a 8,0; p=0,91). Na análise de subgrupo, pacientes com pH ≤ 7,1 e SOFA renal maior que 3 apresentaram maior tendência de benefício na mortalidade com o uso de bicarbonato. Quanto aos desfechos secundários, a necessidade de terapia substitutiva renal foi significativamente menor no grupo que recebeu bicarbonato (35% vs. 50%).

Uma limitação do trabalho é que o cálculo do tamanho amostral utilizado se baseou em uma redução esperada da mortalidade de 10%. Análises simuladas recentes sugerem que o efeito estimado do bicarbonato seja uma redução esperada de 2% na mortalidade [10]. O ajuste desse dado pode informar um estudo futuro para um cálculo mais apropriado caso o intuito seja identificar um possível efeito na mortalidade.

Apesar do resultado neutro quanto à mortalidade, a redução da necessidade de hemodiálise é um achado secundário robusto e clinicamente relevante, considerando os recursos e riscos associados à introdução de TSR. Além disso, não houve aumento de eventos adversos relacionados ao bicarbonato, como distúrbios eletrolíticos (hipernatremia, alcalose metabólica, hipocalcemia) ou hipervolemia, o que sugere que a estratégia é mais segura do que se esperava inicialmente.

Houve uma tendência de diferença no efeito do tratamento conforme o tipo de acidose. Pacientes com acidose metabólica hiperclorêmica associada à acidose de ânion gap aumentado apresentaram tendência a menor mortalidade em comparação àqueles com predomínio de acidose de ânion gap aumentado (tabela 2). 

Tabela 2
Mortalidade em 90 dias conforme os diferentes tipos de acidose no estudo BICAR-ICU 2.
Mortalidade em 90 dias conforme os diferentes tipos de acidose no estudo BICAR-ICU 2.

Nas acidoses hiperclorêmicas, o principal mecanismo é a perda ou a diluição de bicarbonato decorrente do aumento do cloro [11]. Essas acidoses são relativamente frequentes na UTI, seja por sobrecarga de NaCl 0,9%, insuficiência renal aguda ou perdas gastrointestinais. Esse distúrbio é diretamente reversível com a “reposição” de bicarbonato de sódio, o que ajuda a explicar a sinalização de maior benefício nesses pacientes. Naqueles com acidose predominantemente de ânion gap aumentado, há produção contínua de ácidos orgânicos, o que não é corrigido somente pela infusão de bicarbonato.

Os dados de segurança com o uso do bicarbonato e a redução na necessidade de TRS são significativos, em especial em locais de recursos limitados. O grupo da intervenção também apresentou menor risco de infecção da corrente sanguínea. Com estes achados, é possível que o uso de bicarbonato fique mais frequente nas UTIs. Contudo, novos estudos são necessários para entender melhor quais subgrupos podem se beneficiar dessa conduta.

Como fazer

Nos estudos BICAR-ICU, utilizou-se bicarbonato de sódio a 4,2% em bolus de 125 a 250 mL, com volume máximo de 1.000 mL em 24 horas. Cada infusão era administrada durante 30 minutos. A meta era alcançar pH ≥ 7,3, com controle por gasometria arterial a cada 1 a 4 horas para reavaliar a necessidade de novas doses.

O bicarbonato de sódio 4,2% foi administrado tanto por acesso periférico quanto por acesso central. Quando usado em acesso periférico, recomenda-se monitorização rigorosa de sinais de flebite e extravasamento, embora não tenham sido relatados eventos adversos locais relevantes nesses estudos.

No Brasil, a apresentação mais disponível é o bicarbonato de sódio 8,4%. Ele deve ser preferencialmente administrado por via central ou, se em acesso periférico, diluído na proporção 1:1 (por exemplo, 125 mL de bicarbonato 8,4% em 125 mL de água destilada ou glicose 5%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37442665/, https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/apoio-a-prescricao/irritantes-e-vesicantes/). Como sua concentração é o dobro da usada nos estudos, cada infusão deve conter no máximo 125 mL, com um máximo de 500 mL em 24 horas.

Em pacientes que também necessitam de expansão volêmica, pode-se considerar o uso de solução bicarbonatada inicial, preparada com 150 mL de bicarbonato 8,4% diluídos em 850 mL de água destilada ou glicose 5%. Essa estratégia, conhecida como expansão volêmica guiada por pH, é mencionada por alguns especialistas pela possibilidade de otimizar precocemente o pH e a hipercalemia, embora não existam evidências diretas de benefício clínico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24132/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1552710/).

Eventos adversos

Uso de bicarbonato de sódio 4,2% ou 8,4% pode causar hipernatremia por ser uma solução hipertônica com alto conteúdo de sódio comparado ao plasma. Este efeito é maior quando o bicarbonato é administrado não diluído (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30852347/). Além disso, pode causar hipocalcemia devido ao risco de alcalose metabólica. À medida que o pH aumenta, a ligação do cálcio à albumina aumenta, reduzindo sua forma ionizada (forma biologicamente ativa) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25372090/).

No primeiro estudo BICAR-ICU, o grupo bicarbonato apresentou maior incidência de alcalose metabólica, hipernatremia e hipocalcemia. Porém, nenhum paciente apresentou complicações ameaçadoras à vida ou necessidade de intervenção urgente.

Outras preocupações com o uso do bicarbonato são hipocalemia e hipervolemia, que não apresentaram diferença clínica significativa entre o grupo bicarbonato e o placebo nos dois estudos.

Os estudos apresentavam protocolos de infusão de bicarbonato bem estabelecidos e com controles frequentes de eletrólitos, de pH e de balanço hídrico. O uso acima da dose recomendada pelos protocolos pode estar associado a um maior risco de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3702227/).

Uso do bicarbonato em intoxicações

Intoxicação por Aspirina

O uso de bicarbonato é recomendado em pacientes com intoxicação por aspirina independentemente da presença de acidose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32579814/). A alcalinização auxilia na excreção urinária do salicilato ao aumentar a forma dissociada do salicilato.

Alcalose respiratória, comum na intoxicação por aspirina, não é contraindicação ao uso de bicarbonato.

O bicarbonato de sódio 8,4% pode ser feito na dose de 1 mL/kg (1 mEq/kg) em bolus seguido de uma solução bicarbonatada de manutenção na infusão de 200 a 250 mL/h com objetivo de pH urinário ≥ 7.5 sem ultrapassar pH sérico de 7,5 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32579814/). Potássio e cálcio séricos também devem ser monitorizados por serem frequentes durante a terapia de alcalinização.

A infusão deve ser continuada até uma concentração de salicilato sérica de < 40 mg/dL em duas medidas e paciente assintomático.

Intoxicação por Tricíclicos

O bicarbonato de sódio está indicado na intoxicação por tricíclicos na presença de QRS > 100 ms ou arritmias ventriculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37721023/).

Sugere-se um bolus inicial de 1 a 2 mEq/kg (ou 1 a 2 mL/kg do bicarbonato de sódio 8,4%). O objetivo é encurtar o QRS, reduzir a onda R na derivação aVR ou resolver a arritmia. A dose pode ser repetida em caso de ausência de resposta. Após as doses iniciais, recomenda-se manter uma infusão de manutenção de 2 a 3 mL/kg/h da solução bicarbonatada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11060957/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37721023/).

A monitorização deve ser realizada com eletrocardiograma e gasometria. A meta de pH sérico é de 7,45 a 7,55. Não é necessário monitorizar a alcalinização da urina, pois o benefício do bicarbonato neste contexto é reverter as alterações eletrocardiográficas e não aumentar a excreção urinária da droga.

Intoxicação por Metformina

Uso de bicarbonato é controverso na acidose láctica induzida por metformina. Seu uso pode ser considerado em casos de acidose metabólica grave com pH abaixo de 7,1 a 7,2, principalmente na presença de instabilidade hemodinâmica e como ponte para hemodiálise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38423865/). Hemodiálise é indicada se pH menor que 7,0 a 7,1 e lactato acima de 15 a 20 mmol/L (https://www.extrip-workgroup.org/metformin/).

Veja mais sobre o uso de bicarbonato em intoxicações em "Intoxicação por Metanol".

Edição #144

Como Fazer Cuidados Paliativos Geriatria Medicina Hospitalar Neurologia

Sialorreia em Cuidados Paliativos: Como Fazer Medidas Secativas

Criado em: 01 de Dezembro de 2025 Autor: Tiago Lima Arnaud Revisor: Nordman Wall

Sialorreia é uma manifestação clínica comum e debilitante em pacientes com distúrbios neurológicos crônicos, idosos frágeis ou pessoas em fase final da vida. Causa desconforto e riscos clínicos, como lesões cutâneas, infecções periorais e aumento do risco de pneumonia aspirativa [1]. Este tópico revisa e sistematiza a abordagem diagnóstica e terapêutica para o manejo dessa condição clínica.

Causas e consequências da sialorreia

A sialorreia (ou ptialismo) é o acúmulo excessivo de saliva e extravasamento involuntário para fora da cavidade oral (no sentido anterior ou posterior) [2]. Pode ocorrer em pacientes que perdem a capacidade de deglutição e de proteção das vias aéreas, por disfunções da musculatura orofacial e lingual, por perda do reflexo de tosse ou como evento adverso de medicamentos colinérgicos.

Está presente em quase um terço dos pacientes em fase final de vida, contribuindo para os estertores também chamados death rattles (sororoca ou respiração ruidosa) [3]. Sua prevalência é maior em condições neurológicas. Cerca de metade dos indivíduos com esclerose lateral amiotrófica (ELA), 10% a 58% na paralisia cerebral (PC), e 70% a 84% dos pacientes com doença de Parkinson (DP) em estágios moderados a avançados [4-6]. Veja mais sobre os sinais de fim de vida no tópico "Cuidados Paliativos: Indicação, Critérios de Terminalidade e Escalas Prognósticas".

Se não tratada adequadamente, a sialorreia pode causar lesões locais periorais, complicações respiratórias e diminuição da qualidade de vida. Em pacientes com dificuldade de higienização local, o excesso de saliva pode contribuir para a desidratação, favorecendo o surgimento de dermatite perioral, candidíase oral e odor desagradável [1]. 

O risco de aspiração é elevado em pacientes com hipersalivação associada à disfagia. Como exemplo, cerca de 80% dos pacientes com demência por corpos de Lewy apresentam aspiração documentada devido à dificuldade de deglutição salivar [7]. Broncoaspirações podem evoluir para pneumonia em cerca de 10% a 30% dos idosos frágeis, aumentando a morbidade nessa população [8]. Além disso, quando associada à disfagia, a sialorreia pode contribuir indiretamente para o desenvolvimento de delirium em pacientes hospitalizados [9].

A abordagem inicial ao paciente com sialorreia excessiva começa com o entendimento do mecanismo subjacente ao sintoma. As causas da sialorreia podem ser divididas em (veja tabela 1) [1]:

  • Falha no clearance de saliva (mecanismo mais frequente): principal mecanismo da sialorreia em pacientes com distúrbios neurológicos ou em idosos frágeis. Ocorre devido ao acúmulo de saliva associado à disfagia. A dificuldade na coordenação dos músculos da língua, do palato e da face compromete a fase oral da deglutição.
  • Hipersalivação verdadeira: decorrente de quadros inflamatórios na cavidade bucal (como gengivite) ou associada a efeitos colaterais medicamentosos. Fármacos como os antipsicóticos, anticonvulsivantes, anticolinesterásicos, agonistas colinérgicos e lítio são causas frequentes de sialorreia induzida por medicamentos.
  • De origem anatômica: pacientes com defeitos ortodônticos (como má oclusão bucal) ou alterações de cabeça e pescoço (macroglossia ou deformidades anatômicas pós-cirúrgicas ou associadas à neoplasia) podem apresentar sialorreia por alterações anatômicas.
Tabela 1
Causas de sialorreia.
Causas de sialorreia.

Avaliação inicial

A avaliação clínica da sialorreia deve cumprir três objetivos:

  1. Esclarecer o mecanismo e as causas do quadro. Inclui distinguir a hipersalivação verdadeira da dificuldade no controle das secreções.
  2. Graduar a gravidade e o risco de complicações (aspiração, infecções respiratórias, lesão da pele, impacto psicossocial).
  3. Alinhar a necessidade de intervenções com o prognóstico e as metas de cuidado do paciente.

Fonoaudiologia e odontologia auxiliam em todo esse processo e devem estar envolvidas na avaliação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40962467/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32279509/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15202698/).

O primeiro passo é a investigação de causas potencialmente reversíveis da hipersalivação verdadeira e da piora súbita do quadro. Infecções orais, doença periodontal, próteses mal adaptadas, refluxo ácido intenso, náuseas e medicamentos que alteram o fluxo salivar devem ser considerados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36828290/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39034828/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26699170/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26516310/). Excesso de hidratação venosa ou enteral também deve ser considerado, especialmente em pacientes com reserva cardíaca ou renal limitada.

Anamnese e exame físico devem determinar o diagnóstico neurológico de base, padrão de disfagia (transferência ou condução), postura, controle cefálico, capacidade cognitiva, consciência do escape de saliva e sobrecarga dos cuidadores. O exame deve ser direcionado para a cavidade oral, estruturas craniofaciais e ausculta pulmonar.

Consensos orientam a diferenciar sialorreia anterior (escape de saliva pela boca) de sialorreia posterior, em que o problema dominante é o acúmulo de saliva na orofaringe e a dificuldade de deglutição (https://www.rightdecisions.scot.nhs.uk/tam-treatments-and-medicines-nhs-highland/adult-therapeutic-guidelines/stroke-single-point-of-contact-07974123503-9-4pm/integrated-patient-pathway-for-chronic-sialorrhea-in-adults-guidelines/). Estudos com escalas endoscópicas encontram que secreções retidas em faringe e laringe se associam a maior risco de aspiração e pneumonia, independentemente da visualização de aspiração de alimentos durante o exame (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28831578/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20621518/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37696043/).
Esses dados sugerem que pacientes com sialorreia posterior podem ter maior risco respiratório, e a investigação de disfagia e medidas de prevenção de aspiração devem ser priorizadas. Por outro lado, quadros restritos à sialorreia anterior tendem a ter impacto predominantemente funcional e psicossocial.

Escalas padronizadas podem auxiliar a documentar a gravidade e acompanhar a resposta ao tratamento. A escala de avaliação clínica Drooling Rate Scale (DRS) e a escala endoscópica New Zealand Secretion Scale (NZSS) podem ser utilizadas (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3271655/). Maiores valores nessas escalas estão associados a maior risco de pneumonias por aspiração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28831578/).

[tabela id=1667 index=2]

Deve-se avaliar explicitamente o impacto na qualidade de vida do paciente e da família. Instrumentos como o DRS, traduzido e validado para o português do Brasil, ajudam a quantificar essa carga (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33272833/). Pacientes com maior repercussão do quadro podem ser considerados para medidas farmacológicas ou intervencionistas mais precoces, enquanto quadros leves, com baixo impacto funcional, podem ser manejados inicialmente com medidas não farmacológicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40962467/).

Medidas não farmacológicas

Medidas não farmacológicas são a primeira linha na sialorreia crônica em doenças neurológicas e cuidados paliativos. Parte dos pacientes apresenta melhora com ajustes de postura, reabilitação e correção de fatores mecânicos, sem necessidade de medicamentos ou procedimentos.

As evidências de benefício das intervenções não farmacológicas para secreções e sialorreia em cuidados paliativos são limitadas e baseiam-se principalmente na experiência clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31318993/). Essas intervenções são recomendadas principalmente por serem de baixo risco, de fácil implementação, por preservarem a dignidade do paciente e por oferecerem apoio aos cuidadores por meio de educação e orientação antecipatória.

Entre as principais medidas não farmacológicas estão as seguintes:

  • Reabilitação e fonoaudiologia.
  • Posicionamento e adaptações.
  • Medidas odontológicas e higiene oral.
  • Revisão de medicamentos, dieta e hidratação.

Reabilitação e fonoaudiologia

Fonoaudiologia e terapia ocupacional devem ser envolvidas precocemente. Documentos sobre sialorreia neurológica indicam a reabilitação oromotora como primeira linha em crianças com paralisia cerebral e em adultos com doença de Parkinson e ELA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39207520/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32526840/).

Os programas de reabilitação oromotora costumam combinar treino de vedamento labial, fortalecimento da musculatura perioral e lingual, aumento da frequência de deglutição voluntária e estratégias para melhorar mastigação e manejo de saliva (https://www.jimc.ir/article_207773.html/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27155820/). Estratégias comportamentais e de biofeedback também podem auxiliar, como lembretes visuais para engolir com mais frequência.

Posicionamento e adaptações

Pacientes que se alimentam no leito devem ter a cabeceira elevada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31318993/). Pode-se adotar um leve decúbito lateral se houver acúmulo excessivo de secreção na orofaringe. Para quem se alimenta na cadeira de rodas, a postura recomendada é com o tronco ereto, a cabeça alinhada e o apoio cervical. Deve-se evitar retroversão pélvica e flexão acentuada do pescoço.

Babadores, lenços discretos e toalhas macias devem ser de fácil acesso e ser trocados frequentemente. A comunicação com o paciente deve ser gentil, orientando a deglutição e outras ações, evitando comunicação punitiva.

Medidas odontológicas e saúde oral

Higiene oral sistemática é um componente da abordagem não farmacológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31318993/). Boa higiene oral e peri-oral reduz irritação, halitose e infecções e pode diminuir estímulos inflamatórios que aumentam o fluxo salivar.

Cáries, doença periodontal, próteses mal adaptadas e dor oral tendem a intensificar a sialorreia. A avaliação odontológica é necessária para a resolução desses fatores.

Revisão de medicamentos, dieta e hidratação

A necessidade de drogas que podem agravar a sialorreia deve ser revista (tabela 3). Diversos medicamentos podem se associar a alterações de fluxo salivar, tanto para menos quanto para mais. Quando houver relação temporal e clínica plausível, ajustes de dose, trocas de fármaco ou mudanças de horário devem ser considerados.

[tabela id=1668 index=3]

Alguns pacientes relatam piora com alimentos muito ácidos ou condimentados, bem como com balas duras ou mastigáveis que estimulam a salivação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31318993/). Ajustes desses gatilhos e o fracionamento das refeições podem auxiliar nesses casos.

Medidas farmacológicas

As possíveis medidas farmacológicas para redução de sialorreia são:

  • Anticolinérgicos orais e tópicos: escopolamina, atropina, triexifenidil, propantelina e glicopirrônio.
  • Antihistamínicos: difenidramina, clorfeniramina.
  • Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina.    
  • Toxina botulínica: tipos A e B.

Anticolinérgicos orais e tópicos

Pacientes com sialorreia decorrente de distúrbios neurológicos possuem recomendação de introduzir medicações anticolinérgicas orais como primeira linha farmacológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36921894/). Em caso de resposta positiva, o American College of Chest Physicians (ACCP) sugere manutenção da terapia quando os benefícios superam os riscos de efeitos adversos, como constipação, retenção urinária e confusão mental, especialmente em idosos.

Entre os anticolinérgicos orais, as opções disponíveis no Brasil são a escopolamina e o cloridrato de triexifenidil. A escopolamina costuma ser a opção de escolha para pacientes idosos e frágeis, devido ao seu perfil de segurança (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31495925/). O glicopirrônio é a opção descrita na literatura com maior eficácia e segurança; no entanto, não possui formulação disponível no país e deve ser manipulado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31495925/). 

Anticolinérgicos tópicos, como o colírio de atropina via sublingual e a inalação com brometo de ipratrópio, possuem eficácia comprovada na sialorreia induzida por medicamentos. A atropina apresenta eficácia superior em comparação ao ipratrópio e foi estudada na formulação de colírio a 1%, com administração sublingual de 2 gotas a cada 8 horas ao dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38100776/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28591387/).

A propantelina possui redução significativa da sialorreia quando comparada ao placebo (1 a cada 3 pacientes apresentam melhora clinicamente significativa na escala DRS), no entanto, possui altas taxas de constipação associada ao seu uso (NNH de 9) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30758782/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37821573/). Sua apresentação no Brasil ocorre apenas por meio de fórmulas manipuladas. Os estudos que avaliaram seu uso no tratamento da sialorreia foram com a medicação por via oral, sendo o seu uso tópico proveniente dos estudos relacionados ao tratamento de hiperhidrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30758782/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30589249/).

Antidepressivos tricíclicos e antihistamínicos

Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) também demonstraram efeito positivo em pacientes com sialorreia secundária à clozapina quando comparados a placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37821573/). Antihistamínicos (como difenidramina e clorfeniramina) também reduzem a secreção salivar, mas apresentam maior risco de sedação e efeitos anticolinérgicos, devendo-se evitar seu uso em idosos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37821573/). 

As doses e o manejo das medicações utilizadas estão resumidos na tabela 4.

[tabela id=1669 index=4]

Toxina botulínica e radioterapia

Uma revisão sistemática da Cochrane evidenciou que a toxina botulínica do tipo B é o tratamento de maior eficácia e segurança para a sialorreia crônica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35593746/). A injeção da toxina em glândulas parótidas está reservada para os casos de sialorreia crônica que não tiveram resposta ao tratamento anticolinérgico ou que apresentam intolerância aos seus efeitos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36921894/). 

Cerca de 70% dos pacientes apresentam redução objetiva da sialorreia na escala DRS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35593746/). A toxina botulínica do tipo A também parece ter eficácia, embora os estudos avaliados apresentem maior risco de vieses metodológicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35593746/).

É um procedimento minimamente invasivo, com mínimas reações e sem os efeitos colaterais sistêmicos. No entanto, o efeito é temporário e dura de três a quatro meses, exigindo reaplicação.

Como terapia adjuvante, a ACCP sugere o uso de radioterapia das glândulas salivares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36921894/). Sua eficácia parece ser similar aos efeitos da toxina botulínica, sendo uma opção reservada para casos refratários a depender dos recursos disponíveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35593746/).

O fluxograma 1 resume a abordagem ao paciente com sialorreia e o manejo das medidas secativas.

[tabela id=1670 index=5]

Secreções na fase final de vida

Na fase final da vida, o aumento das secreções na via aérea é uma condição comum que pode contribuir para os estertores da respiração ruidosa (death rattle ou sororoca). O entendimento dessa condição na fase ativa de morte e o seu manejo são essenciais para promover conforto ao paciente, seus cuidadores e familiares.

O death rattle não está associado a uma maior percepção de desconforto respiratório por parte dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38073292/). No entanto, esse sintoma pode ser um gatilho para o sofrimento emocional de familiares e cuidadores. Em um estudo qualitativo com pessoas em luto por seus familiares, cerca de 66% dos participantes relataram um alto grau de angústia ao presenciar a respiração ruidosa, e metade dos participantes desejava maior suporte por parte da equipe de saúde (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24161372/).

Educar os familiares e cuidadores sobre o processo do fim de vida pode amenizar o sofrimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38073292/). A comunicação envolve explicar a causa da respiração ruidosa e assegurar que ela não está relacionada a sintomas de dor ou desconforto. Deve-se priorizar medidas não-farmacológicas, como o reposicionamento do paciente, além de cuidados locais na boca e nas secreções. 

A aspiração das secreções com dispositivo de sucção pode gerar desconforto ao paciente e aos familiares, sem benefício a longo prazo para os cuidados locais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38073292/). O uso do aspirador, associado a anticolinérgicos, também não parece proporcionar conforto. Deve-se evitar seu uso rotineiro. 

O excesso de hidratação parenteral ou subcutânea também parece contribuir para a respiração ruidosa. Não há evidências de que estimular a diurese ou manter o paciente em um estado de hipovolemia possa auxiliar no manejo das secreções (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38073292/).

O momento de introduzir terapias farmacológicas com anticolinérgicos deve ser ponderado em relação aos riscos de seus efeitos adversos.

A escopolamina subcutânea pode ser utilizada de forma antecipatória para reduzir a formação de secreções e a intensidade da respiração ruidosa. Em um ensaio clínico randomizado publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) sobre pacientes em fim de vida com respiração ruidosa, o uso da escopolamina subcutânea profilática mostrou redução do sintoma quando comparado a placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34609452/). A dose utilizada foi de 20 mg subcutânea, 4 vezes ao dia. A retenção urinária foi mais comum no grupo intervenção.

O fluxograma 2 sugere uma abordagem aos cuidados com as secreções na fase final da vida.

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Edição #144

Diretrizes e Consensos MFC e Ambulatório Pneumologia

Doenças do Interstício Pulmonar: Abordagem Inicial e Novas Classificações de 2025

Criado em: 01 de Dezembro de 2025 Autor: Revisor: João Mendes Vasconcelos

Duas publicações atualizaram a classificação e a investigação de intersticiopatias pulmonares em 2025. A American Thoracic Society (ATS) publicou uma atualização dedicada às anormalidades intersticiais identificadas na tomografia de tórax [1]. Posteriormente, junto à European Respiratory Society (ERS), foi lançado um novo documento revisando a classificação das doenças pulmonares intersticiais [2]. Este tópico revisa os principais pontos das publicações, incluindo as novas definições, os critérios diagnósticos e as orientações mais recentes para o manejo destas condições.

Classificação ERS/ATS de doenças intersticiais de 2025

Pneumonia intersticial é um termo que abrange cerca de 200 doenças que afetam primariamente o interstício e/ou as pequenas vias aéreas e os alvéolos. O termo doença pulmonar intersticial (DPI) também pode ser utilizado.

A nova classificação define um sistema único para todas as DPIs, que incorpora as causas secundárias. Duas justificativas para a mudança são: alguns diagnósticos tradicionalmente rotulados como idiopáticos podem ter causas subjacentes (como a fibrose pulmonar idiopática e a DPI relacionada à bronquiolite respiratória) e, na prática, muitas vezes não é possível definir a causa exata ao início da investigação. 

A classificação é baseada em padrões radiológicos e histológicos. As doenças são divididas em dois grandes grupos: as de padrão intersticial e as de preenchimento alveolar, definidos pelo compartimento predominante [2].

Padrão intersticial

Predomínio de espessamento e inflamação/fibrose do interstício. Subdividem-se ainda em fibrosantes e não-fibrosantes. As doenças intersticiais fibrosantes estão associadas a um comportamento mais crônico e progressivo, enquanto as intersticiais não-fibrosantes tendem a ser mais inflamatórias e potencialmente reversíveis [3].

  • Padrão intersticial fibrosante: histologicamente, ocorre fibrose com espessamento intersticial, levando ao remodelamento e à desorganização da arquitetura pulmonar. Na tomografia computadorizada (TC), podem ser observados padrão reticulado, bronquiectasias por tração, distorção arquitetural e faveolamento.  Engloba os padrões de pneumonia intersticial usual (PIU), pneumonia intersticial não específica (PINE), fibrosante, pneumonia intersticial bronquiolocêntrica (PIB) fibrosante (padrão encontrado na pneumonite de hipersensibilidade), dano alveolar difuso (DAD) e outros. O benefício dos antifibróticos nesse grupo se estende para além da fibrose pulmonar idiopática. Nas DPIs com padrões fibrosantes progressivos nintedanibe e pirfenidona são capazes de retardar o declínio da capacidade vital forçada (CVF), independente da etiologia [4-6].
  • Padrão intersticial não-fibrosante: histologicamente, caracterizado por inflamação ou infiltrado celular intersticial, sem fibrose significativa. Há maior preservação da arquitetura pulmonar e possibilidade de reversão. Na imagem, predominam opacidades em vidro fosco, espessamento interlobular e pouca ou nenhuma distorção arquitetural. Incluem PINE celular, PIB celular e pneumonia intersticial linfocítica (PIL).

Padrão de preenchimento alveolar

Histologicamente, há predomínio de material ocupando o espaço alveolar (macrófagos, células inflamatórias, exsudato fibrinoso, material proteináceo, gordura ou debris celulares). A TC evidencia consolidações, opacidades em vidro fosco ou densidades focais. Normalmente, há preservação relativa da arquitetura intersticial (embora possa haver algum grau de inflamação intersticial associada). Incluem pneumonia em organização (PO, antiga BOOP), DPI relacionada à bronquiolite respiratória e outras. 

Tabela 1
Principais padrões das doenças intersticiais pulmonares.
Principais padrões das doenças intersticiais pulmonares.

A tabela 1 resume os principais padrões de DPI e suas características, com achados tomográficos exemplificados na figura 1. O guia já abordou pneumonia em organização e seu manejo em "Pneumonia em Organização Criptogênica".

Figura 1
Padrões de imagem tomográfica nas doenças pulmonares intersticiais.
Padrões de imagem tomográfica nas doenças pulmonares intersticiais.

Anormalidades do interstício pulmonar na TC

As anomalias pulmonares intersticiais ou interstitial lung abnormalities (ILAs) são achados encontrados em TCs de tórax que se caracterizam por anormalidades parenquimatosas envolvendo pelo menos 5% de uma zona pulmonar, bilaterais e não dependentes. Podem incluir vidro fosco, reticulações, distorção da arquitetura pulmonar, bronquiectasias de tração e até faveolamento. Essas alterações podem ser encontradas incidentalmente ou por rastreio nas populações de alto risco, como portadoras de doença do tecido conjuntivo.

As ILAs são divididas em três subtipos:

  • Subpleurais fibrosantes: envolvimento subpleural, incluindo reticulações associadas à tração brônquica ou distorção pulmonar. Associada a maior risco de progressão. A figura 2 traz um exemplo.
  • Subpleurais não-fibrosantes: envolvimento subpleural, mas sem características de fibrose.
  • Não subpleurais: preservam as regiões subpleurais. Possuem melhor prognóstico.
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Quando a TC identifica uma ILA, o laudo deve conter tipo, distribuição e extensão do acometimento. Essas informações influenciam no risco de progressão, prognóstico e acompanhamento. Veja mais em 'Seguimento e encaminhamento'. A extensão do acometimento deve ser idealmente estimada em porcentagem do parênquima ou em faixas de gravidade (por exemplo, < 5%, 5–30% ou >30% de comprometimento) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32649920/).

A ILA é um achado de imagem, no entanto, pode passar a representar uma doença pulmonar intersticial estabelecida quando pelo menos um dos quatro critérios abaixo é preenchido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40387336/):

  • Sintomas atribuíveis à doença intersticial, como dispneia e tosse. Testes que avaliam a saturação ao esforço (como por exemplo, testes de caminhada e degrau em 6 minutos) podem ser também uma ferramenta clínica útil na prática, já que pacientes podem não relatar sintomas devido adaptação à hipoxemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40969915/).  Em diversos estudos, a queda da saturação no exercício associa-se à redução da capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11451821/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26339893/), e pior prognóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12917227/), sendo também alternativa quando esse exame não está disponível.  
  • Função pulmonar anormal ou em declínio. Inclui qualquer anormalidade de CVF, CPT ou DLCO atribuível à doença. 
  • Padrão radiológico fibrótico típico de DPI. Caracterizado se atender às definições das diretrizes, se houver progressão radiológica durante o seguimento ou se faveolamento e/ou reticulação com bronquiectasia de tração envolverem > 5% do volume pulmonar total.
  • Achado histológico de padrão típico de DPI (ex: PIU, PINE fibrótica, BIP fibrótica).

Em quem rastrear anormalidades intersticiais?

Mais da metade dos indivíduos com ILAs apresenta progressão radiológica em até cinco anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37590877/), geralmente acompanhada pelo surgimento de sintomas, redução da capacidade funcional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32011901/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39227075/) e piora da função pulmonar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27314401/). Além disso, alguns estudos encontraram mortalidade maior nessa população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35638925/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39133466/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30673508/). 

A ATS sugere rastrear os achados intersticiais com TC de tórax em três grupos de pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40387336/):

  • Tabagistas submetidos a TC de tórax para rastreio de câncer de pulmão. Veja mais em "Rastreamento de Neoplasias".
  • Portadores de doenças do tecido conjuntivo associadas a risco aumentado de DPI. Inclui artrite reumatoide, esclerose sistêmica, dermatomiosite, síndrome anti-sintetase, doença mista do tecido conjuntivo, síndrome de Sjogren ou síndromes de sobreposição.
  • ≥ 50 anos e familiares de 1º grau com fibrose pulmonar familiar. 

Quando identificadas na TC convencional, devem ser confirmadas pela TC de alta resolução. Além do rastreio ativo, as ILAs também podem ser detectadas incidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos. Em todos os casos, devem ser submetidas a avaliação pormenorizada.

Abordagem inicial do achado tomográfico

O primeiro passo ao encontrar anormalidades do interstício pulmonar é descartar a possibilidade de achados artefatuais ou outras condições, como infecção e insuficiência cardíaca. Confirmada a ILA, a recomendação para o diagnóstico é a realização de avaliação de sintomas e de provas de função pulmonar, para descartar DPI estabelecida e definir uma “linha de base” para comparação durante o seguimento.

Os sintomas a serem avaliados incluem tosse ou dispneia, inclusive aos esforços. Para avaliação da função pulmonar, sugere-se espirometria, medida dos volumes pulmonares (comumente por pletismografia) e teste de difusão de monóxido de carbono (DLCO). A DLCO costuma ser o exame mais precocemente alterado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35930450/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39133466/).

Além disso, deve-se avaliar causas potenciais e fatores de risco, como sinais e sintomas sugestivos ou diagnóstico de doenças do tecido conjuntivo, histórico familiar, exposições ambientais e ocupacionais. A investigação laboratorial pode incluir anticorpos relacionados às doenças autoimunes, conforme o padrão de acometimento pulmonar e a presença de sinais clínicos de doenças tipicamente associadas (como artrite reumatóide, miopatias inflamatórias e esclerose sistêmica). Em apresentações subagudas ou febris, deve-se considerar infecções crônicas ou atípicas no diagnóstico diferencial. Sugere-se também o encaminhamento precoce ao pneumologista.

Ao final desta abordagem, os pacientes poderão ser reclassificados como: portadores de DPI estabelecida, portadores de ILA de baixo risco ou portadores de ILA de alto risco para progressão. As características que conferem a classificação de ILA de alto risco estão descritas na tabela 2, e se ausentes, definem a ILA como baixo risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40387336/). 

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Toda ILA identificada na população de rastreio já se configura como de alto risco. Naquelas identificadas em tomografias acidentais deve-se avaliar as características da tabela 2 para classificação. Apesar de serem considerados fatores genéticos de alto risco, o documento se posiciona contra a realização de testes para identificação do gene MUC5B ou mensuração do comprimento do telômero para avaliar a ILA.

Seguimento e encaminhamento

Todos os pacientes com achado de ILA devem ser submetidos à uma redução de risco, isso inclui: cessação do tabagismo (cigarros convencionais, cigarros eletrônicos, maconha), afastamento de exposições (ocupacionais, medicamentos) e vacinação apropriada conforme recomendações.

A ATS sugere que pacientes com ILA consideradas de baixo risco devem ser avaliados a cada 2-3 anos com nova TC, prova de função pulmonar e avaliação de sintomas. Enquanto os pacientes com ILA de alto risco devem ser reavaliados a cada 6 a 12 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40387336/).

O fluxograma 1 resume a abordagem completa dos achados de anormalidades pulmonares intersticiais.

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