Edição #145

Intensiva e Emergência Neurologia

Abordagem Inicial da Suspeita de Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Criado em: 08 de Dezembro de 2025 Autor: Revisor: Pedro Rafael Del Santo Magno

O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda causa mais comum de morte e uma das principais causas de dependência funcional em adultos no Brasil. Estudos em cidades brasileiras estimam uma incidência anual ajustada em torno de 60–100 casos por 100.000 habitantes [1,2]. A organização de linhas de cuidado com protocolos na suspeita de AVC aumenta a proporção de pacientes tratados com terapias de reperfusão e se associa a maior chance de sobrevida e independência funcional [3-5]. Este tópico foca na abordagem do paciente com suspeita de AVC nos primeiros momentos do atendimento na emergência.

Aspectos como diagnóstico etiológico detalhado, estratégias específicas de trombólise e trombectomia e outras condutas são discutidos em tópicos próprios Guia: "Abordagem do Paciente com Ataque Isquêmico Transitório", "Trombectomia Mecânica no AVC", "AVC Isquêmico Maligno", "Trombólise no AVC Isquêmico e Tenecteplase", "Antiagregação Plaquetária no AVC isquêmico e Tirofiban", "AVC Isquêmico: Etiologias e Manejo do Forame Oval Patente" e "Quando Iniciar Anticoagulação de Fibrilação Atrial Após AVC?".

Protocolo AVC

“Protocolo AVC” ou “Código AVC” é um fluxo de atendimento rápido para a suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) de início recente. A intenção é organizar desde o reconhecimento até a decisão sobre terapias de reperfusão. Estudos de implementação relatam redução nos tempos de atendimento, maior taxa de trombólise/trombectomia e, em alguns cenários, melhor desfecho funcional [6-9].

Toda a equipe envolvida no cuidado (incluindo recepção, transporte de pacientes e serviço pré-hospitalar) deve ser treinada para reconhecer sinais de alerta, acionar o protocolo e conhecer seu papel no fluxo [6]. Manter o paciente na maca do serviço pré-hospitalar até o exame e registrá-lo inicialmente como “desconhecido” antes da identificação completa pode reduzir o tempo até a administração de trombolítico. Isso ilustra como pequenos ajustes em setores administrativos e logísticos impactam no tempo de atendimento.

A triagem para abertura do protocolo deve priorizar a sensibilidade. O objetivo é incluir todo paciente com possível AVC e reduzir falsos negativos, mesmo ao custo de ativar o protocolo para casos que depois se mostram com explicações alternativas (mimetizadores de AVC ou stroke mimics). Entre os mimetizadores de AVC que levam à ativação do protocolo, destacam-se vertigens periféricas, causas tóxico-metabólicas, crises epilépticas, transtornos neurológicos funcionais e enxaqueca. Esses diagnósticos costumam ser esclarecidos ao longo do atendimento (tabela 1) [10].

Tabela 1
Principais diagnósticos diferenciais de acidente vascular cerebral (AVC).
Principais diagnósticos diferenciais de acidente vascular cerebral (AVC).

Quando abrir o protocolo de suspeita de AVC

A regra geral é abrir o protocolo de AVC diante de qualquer déficit neurológico focal de início súbito, mesmo sem confirmação diagnóstica, incluindo suspeita de AVC e de ataque isquêmico transitório (AIT). Exemplos comuns de apresentações que levam à abertura incluem:

  • Fraqueza assimétrica de face, braço e/ou perna.
  • Hipoestesia assimétrica.
  • Dificuldade de fala (afasia ou disartria).
  • Defeitos de campo visual (por exemplo, hemianopsia).
  • Sinais de comprometimento de nervos cranianos ou tronco encefálico (como diplopia, amaurose monocular súbita, síndrome vestibular aguda e disfagia).

Instrumentos de triagem podem auxiliar a reconhecer esses quadros precocemente no ambiente pré-hospitalar ou no primeiro contato com o hospital. A escala pré-hospitalar de AVC de Cincinnati, traduzida e validada para o português brasileiro, avalia paralisia facial, queda de braço e alteração de fala (tabela 2) [11,12].

Tabela 2
Escala pré-hospitalar de acidente vascular cerebral (AVC) de Cincinnati validada para o português.
Escala pré-hospitalar de acidente vascular cerebral (AVC) de Cincinnati validada para o português.

De maneira geral, o protocolo AVC não é acionado nas seguintes situações [13]:

  • Sintomas atribuíveis a um déficit focal estável de AVC prévio (sem novo componente agudo).
  • Início dos sintomas há mais de 24 horas (conforme janela definida pelo protocolo local).
  • Quadro inespecífico, sem sinais focais.

Uma parcela das ativações de protocolo AVC pode não preencher critérios institucionais de abertura, com impacto no cuidado de outros pacientes e no uso de recursos [14]. Revisão dos acionamentos, treinamento periódico e envolvimento do time de AVC em casos duvidosos podem minimizar essa ocorrência. Apesar desses cuidados, é esperado que parte dos pacientes tenha diagnóstico alternativo ao AVC e saia do fluxo após a avaliação inicial e a neuroimagem. Essa margem é aceitável e faz parte da estratégia de alta sensibilidade na triagem.

Tarefas após o acionamento do protocolo AVC

As ações desencadeadas pela abertura do protocolo AVC são:

  1. ⁠Acionamento do time de AVC e aviso imediato à radiologia e ao laboratório.
  2. Condutas iniciais em paralelo (monitorização, sinais vitais, acesso venoso e glicemia capilar).
  3. Encaminhamento rápido para neuroimagem (meta de tempo porta-imagem ≤ 25 minutos).
  4. ⁠Interpretação da imagem e cálculo do NIHSS (meta de tempo porta-interpretação/NIHSS ≤ 45 minutos).
  5. Decisão sobre reperfusão (trombólise e/ou trombectomia) e unidade de destino, com tempo porta-agulha idealmente ≤ 60 minutos para pacientes tratados com trombólise intravenosa.

As metas de tempo são baseadas em iniciativas de qualidade e diretrizes [9,15].

Condutas iniciais na sala de emergência

A avaliação inicial do paciente com suspeita de AVC deve ser realizada na sala de emergência com monitorização de sinais vitais e pronta realização da glicemia capilar. 

O primeiro objetivo da anamnese é definir o tempo de início do déficit neurológico focal.  Quando o paciente acorda com sintomas ou não sabe relatar o momento exato, utiliza-se o último momento em que foi visto sem déficit e esse é o tempo que determina a elegibilidade para terapias de reperfusão. Em paralelo, contraindicações à trombólise devem ser perguntadas diretamente ao paciente e/ou acompanhante (tabela 3).

[tabela id=1674 index=3]

O exame clínico inicial deve descartar síndromes ameaçadoras à vida (choque, arritmias graves e insuficiência respiratória) e avaliar simetria de pulsos, ausculta cardíaca e presença de febre. Alterações nessa etapa podem sugerir contraindicações à trombólise, como dissecção de aorta e endocardite infecciosa. Após, a tarefa principal é estimar o déficit neurológico com a escala NIHSS.

Anamnese e exame clínico não precisam ser finalizados na sala de emergência. Ambos podem ser realizados em paralelo a outras medidas, como durante o transporte para a tomografia computadorizada (TC) de crânio. 

Decúbito

O decúbito a 0º (maca totalmente na horizontal) pode ter benefício em melhorar a estabilidade neurológica em pacientes com oclusão proximal de grandes vasos antes da realização da trombectomia. Em pacientes sem oclusão proximal de grandes vasos, não parece existir benefício da posição horizontal quando comparada à elevação da cabeceira a 30º (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40465238/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28636854/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24993471/). Fora do contexto de AVC isquêmico de grande vaso aguardando trombectomia, a cabeceira pode ficar entre 0–30°, ajustada conforme conforto, saturação de O₂ e risco de aspiração. 

Via aérea

Algumas situações no AVC agudo podem necessitar de intubação. O mais comum é o AVC extenso com rebaixamento de nível de consciência por síndrome de hipertensão intracraniana. Após a realização da trombólise, transformações hemorrágicas com síndrome de hipertensão intracraniana ou angioedema orolingual secundário a alteplase também podem ameaçar a via aérea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/). 

Suplementação de oxigênio é recomendada para manter a saturação acima de 94% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28973619/). Não há benefício de administração de O₂ na ausência de hipoxemia.

Pacientes com AVC extenso que serão intubados com frequência desenvolvem pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Antibióticos profiláticos durante a intubação podem reduzir a incidência de PAV com confirmação microbiológica, porém a indicação dessa intervenção ainda é debatida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38262428/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40152643/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37715208/). Serviços que optarem por incorporar essa medida devem fazê-lo dentro de uma estratégia protocolizada e em discussão com a comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH). Veja mais em "Ceftriaxona para Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica".

Pressão arterial

As metas de pressão arterial (PA) no AVC isquêmico dependem da elegibilidade às terapias de reperfusão (tabela 4):

  • Antes da trombólise: reduzir a PA para ≤ 185/110 mmHg.
  • Nas primeiras 24 horas após trombólise ou trombectomia: meta de PA < 180/105 mmHg, com monitorização frequente.
  • Paciente sem terapia de reperfusão: se PA sistólica > 220 mmHg ou PA diastólica > 120 mmHg, pode-se reduzir a PA em torno de 15% nas primeiras 24 horas, evitando reduções maiores.
[tabela id=1675 index=4]

As primeiras escolhas de fármacos por diretrizes internacionais são o labetalol ou a nicardipina, indisponíveis no Brasil. Um substituto geralmente utilizado é o nitroprussiato de sódio. Hipotensão é prejudicial e deve ser evitada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/).

Glicemia

Glicemias < 60 mg/dl devem ser prontamente corrigidas. Hiperglicemia > 180 mg/dl durante as primeiras 24 horas é relacionada a piores desfechos neurológicos. Recomenda-se tratamento de hiperglicemia com alvo entre 140–180 mg/dL durante a fase aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12221155/). O ensaio clínico SHINE testou um controle mais intensivo (80 a 130 mg/dL) e não encontrou benefícios, porém com mais hipoglicemias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31334795/). 

Imagem de crânio

Todo paciente com suspeita de AVC deve realizar imagem de crânio na admissão, habitualmente uma TC. O objetivo imediato é descartar hemorragia intracraniana e outras lesões estruturais que mudam a linha de cuidado. Veja mais em "Diretriz de AVC Hemorrágico de 2022".

A coleta de troponina, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa), hemograma, função renal, eletrólitos e a realização de eletrocardiograma são recomendadas, mas devem ocorrer em paralelo ao fluxo de imagem e decisão sobre reperfusão. De maneira geral, esses exames complementares não devem atrasar o atendimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/).

A TC sem contraste é rápida, amplamente disponível e suficiente para:

  • Excluir hemorragia intracraniana.
  • Identificar sinais precoces de isquemia extensa (por exemplo, com a escala ASPECTS), que podem contraindicar trombólise.
  • Detectar diagnósticos alternativos (como neoplasias e hematoma subdural).

Em pacientes que chegam dentro de 4,5 horas do início dos sintomas, uma TC de crânio sem contraste normal (ou com sinais isquêmicos precoces discretos) é suficiente para indicar trombólise intravenosa, desde que os demais critérios sejam atendidos.

Angio-TC arterial de vasos cervicais e intracranianos

Nos serviços que dispõem de trombectomia mecânica ou possibilidade de transferência rápida para um centro com esse recurso, recomenda-se realizar angio-TC arterial de vasos cervicais e intracranianos na mesma ida ao tomógrafo, logo após a TC sem contraste. O objetivo é identificar oclusão de vasos grandes (carótida interna, segmento M1 da artéria cerebral média ou artéria basilar). Esse achado muda a estratégia de reperfusão, conforme o fluxograma 1.

[tabela id=1676 index=5]

Métodos adicionais de neuroimagem

Métodos de imagem avançados podem fazer parte da avaliação para duas decisões:

  • Trombólise guiada por imagem em janela estendida: para pacientes com início dos sintomas entre 4,5 e 9 horas ou com início desconhecido (incluindo wake-up stroke). Pode existir benefício de trombólise se ainda houver tecido com potencial de salvamento à imagem. Essa avaliação pode ser feita com ressonância magnética (RM) evidenciando incompatibilidade (mismatch) entre difusão e FLAIR ou com imagem de perfusão (RM ou TC) com mismatch entre núcleo isquêmico e área de penumbra (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29766770/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31067369/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31128925/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33137171/).  
  • Trombectomia em janela estendida (6–24 horas do início dos sintomas): em pacientes com oclusão de vasos grandes, TC com estudo de perfusão ou RM (perfusão ou difusão) podem ser utilizadas para avaliar a relação entre área de núcleo isquêmico e área de penumbra e selecionar os que ainda têm benefício com trombectomia. Veja mais em "Trombectomia Mecânica no AVC".

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

A NIHSS é uma escala padronizada que quantifica o déficit neurológico no AVC agudo (veja aqui a escala de NIHSS completa). Ela foi desenvolvida para uso em ensaios de terapias de reperfusão, como o estudo NINDS rt-PA, e se consolidou como a escala de gravidade mais utilizada no AVC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7477192/). A pontuação se associa ao volume do infarto e ao prognóstico funcional em 90 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15534178/).

São avaliados 11 domínios do exame neurológico (15 itens pontuados ao todo). O tempo médio para realização da escala por médicos treinados é de menos de 8 minutos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2749846/). Ela possui alta confiabilidade para avaliações intraobservador e interobservador (coeficiente de correlação intraclasse de 0,93 e 0,95, respectivamente), desde que os avaliadores sejam treinados na realização da escala (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16781990/). 

Todo médico que atende pacientes com AVC deve realizar treinamento estruturado de NIHSS e, idealmente, certificação oficial. Programas baseados em vídeo aumentam a padronização da aplicação e reduzem a variabilidade entre examinadores. No Brasil, a certificação pode ser feita pelo site da Sociedade Brasileira de AVC e tem duração de 90 minutos.

Os principais erros de aplicação da escala estão relacionados à ausência de treinamento e capacitação. Como regras gerais, a aplicação da escala deve ser realizada na ordem apresentada e não se deve voltar para “ajustar” pontuações após seguir adiante. Deve-se pontuar o que o paciente faz na primeira tentativa e não o que o examinador supõe que o paciente consegue realizar. A pontuação total deve ser documentada e, quando possível, guardar o escore item a item para comparação em reavaliações.

Entre as limitações da escala estão:

  • Subestimar AVC de circulação posterior: acometimento da circulação posterior (vertebrobasilar) causa lesões em território de tronco encefálico, tálamo e/ou lobos occipitais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34905944/). Disfagia, disautonomia, síndrome de Horner e vertigem podem fazer parte da apresentação e não são representadas na escala (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16781990/).
  • Diferenças entre hemisférios cerebrais: vários pontos são atribuídos a distúrbios de linguagem (mais típicos do hemisfério esquerdo) e poucos pontos à negligência espacial (mais típica do hemisfério direito). Ao comparar AVCs com a mesma pontuação de NIHSS, o volume médio de acometimento do hemisfério direito é maior quando comparado ao hemisfério esquerdo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10548670/). Na prática, baixa pontuação na NIHSS não afasta AVC potencialmente extenso, especialmente no hemisfério direito ou circulação posterior.

Aplicar a NIHSS é uma prioridade no atendimento inicial. A ferramenta é central para a tomada de decisão de terapias de reperfusão e para acompanhar a resposta ao tratamento, mas não substitui o exame neurológico. As síndromes típicas de cada território vascular devem ser reconhecidas (tabela 5).

[tabela id=1677 index=6]

Terapias de reperfusão e manejo posterior

Após a avaliação inicial, a equipe decide se o paciente é elegível para trombólise e/ou trombectomia. Para indicar trombólise intravenosa, a única exigência é a combinação de TC de crânio sem contraste e glicemia capilar. Outros exames laboratoriais podem ser colhidos em paralelo e não devem atrasar a decisão de reperfusão, exceto se houver suspeita de discrasia sanguínea ou uso prévio de anticoagulantes. Os pacientes que forem elegíveis para trombólise e trombectomia mecânica deverão receber ambas as terapias.

Durante e após a infusão de trombolítico, deve-se monitorar a PA e o NIHSS de maneira seriada. Diante de piora neurológica aguda, cefaleia intensa ou náuseas e vômitos, a infusão deve ser interrompida e realizada nova TC de crânio de urgência para afastar transformação hemorrágica. Se houver sangramento intracraniano sintomático, habitualmente definido como hemorragia em nova imagem associada a piora ≥ 4 pontos no NIHSS, deve-se seguir o protocolo de reversão da trombólise (tabela 6). Veja mais em "Trombólise no AVC Isquêmico e Tenecteplase".

[tabela id=1678 index=7]

Após a trombólise, a introdução de qualquer terapia antitrombótica (antiagregante ou anticoagulante) deve ser postergada por pelo menos 24 horas, aguardando TC ou RM de controle sem hemorragia. Em AVC isquêmico aterotrombótico, o ácido acetilsalicílico pode ser iniciado após esse período, em dose usual de 100 mg/dia. Nos AVCs cardioembólicos por fibrilação atrial, o momento de início do anticoagulante oral depende da gravidade do AVC, risco hemorrágico e achados de imagem. Veja mais em "Quando Iniciar Anticoagulação de Fibrilação Atrial Após AVC?".

A escolha e a duração da terapia antiplaquetária, incluindo dupla antiagregação e decisão no AIT, podem ser vistas em "Antiagregação Plaquetária no AVC isquêmico e Tirofiban" e "Abordagem do Paciente com Ataque Isquêmico Transitório".

Pacientes em uso de varfarina podem ser submetidos à trombólise intravenosa se houver dosagem de INR à beira do leito com resultado < 1,7 ou TAP < 15 segundos. Aqueles em uso de anticoagulantes orais diretos com última dose há menos de 48 horas não devem ser submetidos à trombólise intravenosa. Não há recomendação para reversão de anticoagulação com o objetivo de indicar trombólise  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/). A profilaxia de tromboembolismo com enoxaparina deve ser prescrita 24 horas após a terapia com trombólise. Compressão pneumática intermitente pode ser utilizada em pacientes com pouca mobilidade. Meias compressivas não são recomendadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/).

A triagem de disfagia deve ser realizada antes da liberação de dieta ou líquidos. Os principais preditores de disfagia grave são NIHSS > 9, idade > 69 anos, AVC de circulação posterior e paralisia facial. Como medida inicial, o teste de deglutição com 50 ml de água é uma maneira prática de avaliar a beira do leito. A presença de tosse durante o teste foi um preditor de risco de aspiração. Caso ocorra, engasgos ou alteração da voz, o paciente deve ser mantido em dieta zero até passar por uma avaliação da fonoaudiologia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41271197/). Deve-se evitar a passagem de sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas após a trombólise.

Edição #145

Diretrizes e Consensos Infectologia Intensiva e Emergência

Fasciíte Necrosante: Novo Consenso de Diagnóstico e Tratamento

Criado em: 08 de Dezembro de 2025 Autor: Revisor: Frederico Amorim Marcelino

A fasciíte necrosante é uma infecção rara e grave, caracterizada pela necrose rápida de fáscia profunda e tecido subcutâneo. A mortalidade é de 20–23% [1,2]. Este tópico revisa a abordagem diagnóstica e o tratamento desta condição, baseado em um novo consenso publicado em 2025 [3].

Diagnóstico e abordagem de fasciíte necrosante

Infecções necrosantes de pele e partes moles são caracterizadas por necrose de tecido subcutâneo (celulite necrosante), fáscia (fasciíte necrosante) e/ou músculo (mionecrose). Na prática clínica, costuma-se utilizar “fasciíte necrosante” para qualquer infecção necrosante de pele e partes moles, pois todas compartilham a necessidade de manejo cirúrgico emergencial.

Quando suspeitar e exames laboratoriais iniciais

Infecções de pele e partes moles com piora em horas a poucos dias, dor intensa e sinais sistêmicos devem ser manejadas como fasciíte necrosante presumida até prova em contrário [4,5]. O diagnóstico é frequentemente atrasado. Três em cada quatro pacientes podem receber uma explicação alternativa nos estágios iniciais da doença, costumeiramente rotulados com o diagnóstico de celulite ou abscesso cutâneo até a hipótese de uma infecção necrosante ser considerada [6].

A apresentação inicial pode ser dificilmente distinguível de uma infecção de pele não necrosante, com eritema, edema e dor local. Alguns achados aumentam a suspeita de infecção necrosante [3,7-9]:

  • Dor desproporcional à lesão cutânea ou dor à palpação além da margem do eritema.
  • Progressão rápida da área acometida (por exemplo, ampliação perceptível em menos de 24 horas) ou ausência de estabilização ou melhora após 24 a 48 horas de antibiótico adequado.
  • Sintomas sistêmicos ou sepse.
  • Fatores de risco como diabetes, doença renal crônica, cirrose, etilismo, obesidade, trauma de pele, uso de drogas injetáveis, imunossupressão ou malignidade.

Com a progressão, podem surgir pele violácea ou acinzentada, bolhas, áreas visíveis de necrose, crepitações e secreção fétida. Hipoestesia da pele comprometida também é descrita e costuma ser um achado tardio.

A escolha dos exames laboratoriais iniciais não é consensual. Alinhado ao consenso de 2025 e outras referências, em todo paciente com suspeita de infecções necrosantes de pele e partes moles, recomenda-se solicitar os seguintes exames para a avaliação de gravidade e aplicação de escores de risco [3,10,11]:

  • Hemograma.
  • Glicemia.
  • Creatinina e eletrólitos, especialmente sódio.
  • Lactato.
  • Proteína C reativa e procalcitonina.
  • Hemoculturas periféricas.

Confirmação diagnóstica, escores de risco e exames de imagem

O diagnóstico de certeza das infecções necrosantes de pele e partes moles é feito com a exploração cirúrgica, com avaliação macroscópica da fáscia e coleta de amostras para exame histológico. A decisão de explorar cirurgicamente é tomada com base em suspeita clínica alta, o que pode ser favorecido por dados laboratoriais e de imagem em casos de dúvida. Os exames ajudam a identificar pacientes de alto risco de infecções necrosantes, mas não substituem a avaliação cirúrgica.

Considerando a incerteza diagnóstica sem a exploração cirúrgica e a piora de desfechos se o procedimento for adiado, foram desenvolvidas ferramentas para estimar o risco de fasciíte necrosante e auxiliar a decisão de abordagem. Entre os mais estudados estão (tabela 1):

  • LRINEC: Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis [12,13].   
  • SIARI: Site other than the lower limb, Immunosuppression, Age, Renal impairment, Inflammatory markers [14]. 
  • LARINF: Laboratory and Anamnestic Risk Indicators for Necrotizing Fasciitis [15]. 
  • NECROSIS: escore prospectivo recente que combina pressão arterial sistólica ≤120 mmHg, leucócitos ≥ 15.000/µL e pele violácea [16]. No trabalho, a presença dos três fatores teve especificidade de 100%.
Tabela 1
Escores para estratificação de risco em pacientes com suspeita de fasciíte necrosante.
Escores para estratificação de risco em pacientes com suspeita de fasciíte necrosante.

Nenhum dos escores possui sensibilidade maior que 90% e não devem ser utilizados para excluir o diagnóstico [3]. A melhor aplicação é levar a uma avaliação cirúrgica e exame de imagem precoces quando os valores estão elevados, além de reforçar a suspeita diagnóstica de forma estruturada.

A tomografia computadorizada (TC) com contraste é um exame relativamente disponível e estudado nesse contexto. A sensibilidade de 89% e especificidade de 92% para diagnóstico de fasciite necrosante [13]. Achados que sugerem infecção necrosante incluem espessamento e realce anômalo da fáscia, gás em planos profundos e coleções líquidas ao longo da fáscia [17]. O exame de imagem não deve atrasar o desbridamento quando a suspeita é elevada.

A ultrassonografia à beira-leito (POCUS) pode ser utilizada para reforçar a suspeita, por exemplo, com o protocolo sonographic exploration for fascial exploration (SEFE). Veja mais em "Ultrassom à Beira Leito para Diagnóstico de Fasciíte Necrosante".

O fluxograma 1 resume a abordagem da fasciíte necrosante. 

Fluxograma 1
Manejo de fasciíte necrosante.
Manejo de fasciíte necrosante.

Metas do manejo

O manejo da fasciíte necrosante tem cinco metas, descritas no consenso de 2025 [3]:

  1. Diagnóstico precoce associado a desbridamento cirúrgico extenso.
  2. Antibioticoterapia de amplo espectro.
  3. Ressuscitação hemodinâmica (veja mais em "Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância" e "Vasopressores e Corticoide no Choque Séptico").
  4. Reavaliações clínicas sequenciais.
  5. Suporte nutricional (veja mais em "Nutrição Enteral no Paciente Crítico") e controle glicêmico (veja mais em "Nova Diretriz de Hiperglicemia no Paciente Internado").

Abordagem cirúrgica

A suspeita de fasciíte necrosante deve ser tratada como emergência cirúrgica. A recomendação do consenso de 2025 é solicitar avaliação imediata do serviço de cirurgia assim que o diagnóstico for considerado provável, sem aguardar completo esclarecimento laboratorial ou de imagem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/).

Estudos observacionais sugerem menor mortalidade em pacientes abordados em menos de 24 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24086868/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7748037/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9585771/). Naqueles em choque séptico, um tempo maior que 14 horas para a cirurgia esteve associado a um aumento significativo de mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19099288/). Uma metanálise encontrou menor mortalidade em pacientes operados ainda mais precocemente, em menos de seis horas da admissão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31921330/).

No intraoperatório, o objetivo é controlar o foco e obter material para diagnóstico. O desbridamento deve ser extenso o suficiente para remover todo o tecido desvitalizado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/). Os tecidos necrosados devem ser removidos até que tecido saudável seja encontrado, ou seja, visualizar músculo contrátil, gordura amarela brilhante e tecido que sangra a incisão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/). Uma segunda avaliação cirúrgica em 24–48 horas é recomendada para todos os pacientes com doença extensa ou com suspeita de controle inadequado do foco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/).

Após retirada de tecido necrótico, é possível realizar biópsia do tecido saudável (leito da lesão, bordas e tecidos adjacentes) com envio para culturas e avaliação histológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9386043/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17278065/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/). A abordagem cirúrgica deve ser feita em serviços com cirurgiões experientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/). Pacientes com gangrena de Fournier tratados em hospitais que recebem mais de dez casos por ano tiveram menor mortalidade comparado a outros hospitais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19837424/).

Teste do dedo

Método que pode ser realizado tanto no centro cirúrgico quanto à beira-leito e auxilia na diferenciação entre infecção necrosante e não necrosante. Após anestesia adequada, é realizada uma incisão de 2 cm até a fáscia profunda. Faz-se então uma delicada dissecção romba do plano fascial.

O teste é considerado alterado quando (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11252099/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17278065/):

  • Há pouca ou nenhuma resistência à dissecção pelo dedo.
  • Há ausência ou escassez de sangramento.
  • Nota-se tecido cinzento ou necrótico.
  • Há drenagem de líquido turvo acinzentado (“água suja”).

Amputação de membros

Cerca de 8% dos pacientes terão necessidade de amputação de membros para controle da infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25999758/). Em uma coorte tailandesa, alguns fatores de risco para amputação foram gangrena (necrose de pele por isquemia), diabetes mellitus e injúria renal à admissão.

O consenso chinês de 2025 recomenda reservar a amputação para situações em que há necrose muscular extensa com inviabilidade do membro, sem expectativa de recuperação da função, ou quando a infecção continua a progredir apesar de desbridamentos agressivos e suporte adequado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/).

Pacientes com bolhas hemorrágicas, doença vascular periférica, escore LRINEC > 8 e bacteremia têm maior mortalidade se forem amputados tardiamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30302124/). A amputação precoce deve ser considerada para esses casos.

Tratamento antimicrobiano

O tratamento antimicrobiano empírico deve ser de amplo espectro, considerando a gravidade e a alta prevalência de infecções polimicrobianas (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/).

[tabela id=1686 index=3]

Os microorganismos mais comuns nas infecções necrosantes são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34362585/) (tabela 3):

  • Staphylococcus aureus (18,9%), com MRSA representando 18,8% destes isolados
  • Outros Staphylococcus spp. (18%)
  • Streptococcus pyogenes (14,6%)
  • Enterococcus spp (13,3%)
  • Outros Streptococcus spp (11,5%).
[tabela id=1687 index=4]

Outros patógenos isolados incluem Escherichia coli (10,8%), Bacteroidetes spp. (8,75%), Klebsiella pneumoniae (8%), Pseudomonas aeruginosa (7,64%) e fungos (4,12%). A prevalência destes microrganismos varia conforme a localização geográfica. Anaeróbios costumam ser sub-representados pelas dificuldades de isolamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34362585/).

As infecções polimicrobianas são mais comuns que as monomicrobianas (prevalência de 53% contra 37,9%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34362585/). As infecções localizadas em abdome, períneo e tronco tendem a ser causadas por múltiplos microrganismos e a obesidade é um fator de risco independente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31440795/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34362585/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26110633/). Infecções em extremidades estão mais associadas à etiologia monomicrobiana, mais comumente por Streptococcus spp. (ex.: S. pyogenes), seguidos pelo S. aureus e E. coli.  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31440795/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34362585/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26110633/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21545997/). Apesar disso, a localização não é suficiente para modificar a escolha dos antibióticos empíricos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/).

Quando o paciente relata história de trauma ou exposição a água (rio, mar, água salobra) ou consumo de frutos do mar, deve-se suspeitar de infecção por Vibrio vulnificus e Aeromonas spp. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39858896/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32382057/). Nessas situações, a terapia antimicrobiana empírica precisa ser modificada para cobertura desses agentes (tabela 2).

Uso de clindamicina/linezolida

Nas fasciítes necrosantes em que se suspeita de infecção por Streptococcus spp., as diretrizes sugerem associar clindamicina ou linezolida de forma adjuvante a um β-lactâmico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/). Essas drogas inibem a síntese proteica e reduzem a produção de exotoxinas e de proteínas de superfície envolvidas em invasão tecidual. Estudos in vitro mostram queda da produção de toxinas com clindamicina e linezolida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11691576/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12709354/).

Não existem ensaios clínicos randomizados testando a eficácia desta intervenção, mas séries observacionais sugerem benefício. Em um estudo com infecções invasivas por Streptococcus spp. foi relatada menor mortalidade naqueles tratados com clindamicina adjuvante, mesmo em pacientes sem fasciíte necrosante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33333013/). Outros estudos reforçam essa associação, sugerindo inclusive que o efeito é independente da sensibilidade do Streptococcus spp. à clindamicina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36056891/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27247345/). 

A diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES) recomenda a associação destes medicamentos quando houver suspeita de infecção também por outros Gram-positivos produtores de toxinas (como S. aureus resistente a meticilina e espécies de Clostridium). A extrapolação desse possível efeito para outras infecções por agentes produtores de toxina é teórica e baseada em plausibilidade biológica e em pequenos relatos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/).

Duração do tratamento

Não há consenso sobre a duração do tratamento. As recomendações se baseiam na opinião de especialistas. Algumas referências sugerem manter por até 48–72 horas após o último desbridamento efetivo, se o paciente estiver estável e afebril (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/). Um estudo não encontrou associação de cursos mais curtos de antibióticos com mortalidade ou recorrência da infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28538648/).
 

Terapias adjuvantes

Curativos com pressão negativa (curativos a vácuo) pode auxiliar no manejo das feridas após o desbridamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/). As evidências para o uso em pacientes com fasciíte necrosante são limitadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16877210/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18389219/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39283081/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30243707/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40583835/), porém um ensaio clínico randomizado está em andamento (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05071443/). O uso está indicado quando todo o tecido necrótico foi removido e a ferida tem baixo risco de sangramento e o paciente não tem coagulopatia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/).

Em situações com infecção confirmada por anaeróbios, o uso de curativos com antibiótico local (ex.: alginato, sulfadiazina de prata) é recomendado como alternativa ao curativo a vácuo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/).

Oxigenoterapia hiperbárica (OHB) possui pouca evidência clínica que dê suporte para seu uso em infecções necrosantes. As diretrizes recomendam considerar em pacientes estáveis caso esteja disponível no hospital, porém a OHB não deve atrasar o tratamento cirúrgico adequado, nem deve ser o motivo para transferência entre hospitais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/). As evidências são conflitantes, baseadas em estudos observacionais e com risco de viés (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22527074/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18991520/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33761539/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35932075/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25879088/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/).

A imunoglobulina intravenosa (IGIV) pode ser considerada uma terapia adjuvante em pacientes com infecções necrosantes causadas por Streptococcus spp. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/). Em tese, a imunoglobulina neutralizaria as exotoxinas e antígenos bacterianos, exercendo efeito anti-inflamatório e imunomodulador. Uma metanálise de 2018 com um estudo randomizado (interrompido prematuramente por baixo recrutamento) e quatro não randomizados encontrou menor mortalidade nos pacientes tratados com clindamicina e IGIV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29788397/). A dose testada foi de 1 g/kg no primeiro dia e 0,5 g/kg nos dias 2 e 3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12884156/). A diretriz da WSES sugere usar em pacientes com sepse/choque séptico mesmo os causados por Staphylococcus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/), porém para esta bactéria as evidências são mais limitadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/). Corticoides não são recomendados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/).

Outra medida recomendada é a atualização vacinal para tétano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40612051/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/).

Edição #145

Síndromes e Cenários Hematologia MFC e Ambulatório

Síndrome de von Willebrand

Criado em: 08 de Dezembro de 2025 Autor: Luciano Moura de Assunção Revisor: João Mendes Vasconcelos

A doença de von Willebrand (DvW) é a coagulopatia hereditária mais comum [1]. A prevalência populacional varia entre 0,8% e 2%, embora muitos não apresentem sangramentos clinicamente relevantes [2,3]. Acredita-se que a condição seja subdiagnosticada no Brasil [4]. Este tópico revisa definição, diagnóstico e manejo da DvW.

Definição e tipos

A doença de von Willebrand (DvW) ocorre por deficiência quantitativa ou disfunção qualitativos do fator de von Willebrand (FvW), levando à tendência hemorrágica [5]. O FvW é uma glicoproteína multimérica que participa na hemostasia primária e secundária. As funções centrais do FvW são [5-7]:

  • Adesão e agregação plaquetária: ocorre em áreas de lesão vascular, ligando plaquetas ao colágeno subendotelial, mediada pela glicoproteína Ib (GPIb).
  • Carreamento e estabilização do fator VIII (FVIII): evita depuração precoce desse fator.

Defeitos do FvW causam habitualmente sangramentos de mucocutâneos, devido à falha na adesão plaquetária. No entanto, quadros semelhantes à hemofilia A também podem ocorrer, quando a estabilização do FVIII está significativamente comprometida [8,9].

Tipos de DvW

A DvW é classificada, nas formas hereditárias, de acordo com a quantidade e a função do FvW (tabela 1) [5,10,11]. São três grupos principais [5,10,11]:

  • Tipo 1: deficiência quantitativa parcial do FvW (inclui o subtipo 1C ou “Vicenza”, com depuração acelerada).
  • Tipo 2: defeitos qualitativos do FvW, subdivididos em 2A, 2B, 2M e 2N (o tipo 2N compromete a ligação ao FVIII e pode simular hemofilia A).
  • Tipo 3: deficiência quase total do FvW, associada a fenótipo mais grave.
Tabela 1
Classificação da doença de von Willebrand.
Classificação da doença de von Willebrand.

A maioria dos casos de DvW (cerca de 75%) são do tipo 1, o tipo mais leve. O tipo 3, mais grave, representa menos de 5% [5,12]. Homens e mulheres são igualmente afetados. O diagnóstico é mais frequente nas mulheres por conta dos desafios hemostáticos da menstruação e do parto [13].

Síndrome de von Willebrand adquirida

A DvW pode ser adquirida, sendo denominada nesses casos de síndrome de von Willebrand adquirida (SvWA). Entre as causas descritas estão doenças linfoproliferativas, mieloproliferativas, cardiovasculares e autoimunes (tabela 2). Na SvWA, a deficiência de FvW também pode ser quantitativa ou qualitativa [6,10,11]. 

Tabela 2
Causas da síndrome de von Willebrand adquirida (SvWA).
Causas da síndrome de von Willebrand adquirida (SvWA).

Alguns elementos auxiliam a distinguir SvWA (adquirida) de DvW (hereditária). A SvWA é mais provável quando o início dos sangramentos ocorre após os 50 anos, especialmente em indivíduos que já passaram por cirurgias ou procedimentos invasivos sem sangramento anormal, em geral no contexto de uma doença associada (tabela 2) e com história familiar negativa [14]. A DvW costuma se apresentar com sangramentos na infância, adolescência ou início da vida adulta, muitas vezes sem necessidade de exposições de risco prévias, com história familiar positiva e habitualmente sem outra doença sistêmica que explique o quadro [15,16].

Uma causa clássica de SvWA é a síndrome de Heyde. Nessa situação, o estresse de cisalhamento em uma valva aórtica com estenose promove a quebra dos multímeros do FvW [17]. A condição é reconhecida pela associação de estenose aórtica, angiodisplasia gastrointestinal e sangramento digestivo [18]. O tratamento definitivo é a substituição valvar aórtica, que pode corrigir o distúrbio da coagulação [19].

Quando suspeitar

O padrão de sangramento na DvW é predominantemente mucocutâneo. Os pacientes relatam epistaxe recorrente, equimoses fáceis, sangramento gengival, menorragia, sangramento prolongado após pequenos cortes, procedimentos odontológicos ou cirurgias e hemorragia pós-parto.

A gravidade varia entre os tipos. Em geral, o tipo 1 cursa com sangramentos leves a moderados, o tipo 2 tem expressão intermediária e mais heterogênea e o tipo 3, mais grave, pode ter hemartroses e hematomas musculares semelhantes ao das hemofilias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22918553/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25696905/).

A menorragia é uma das apresentações mais frequentes em mulheres com DvW e muitas vezes é o motivo da investigação que leva ao diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20584085/). Deve-se considerar DvW em mulheres com (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40955497/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31624107/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31441825/):

  • Menstruações desde a menarca com duração > 7 dias, coágulos grandes, troca de absorvente ≤ 2 horas ou extravasamento intenso para roupas.
  • Menorragia sem mioma, pólipo ou outra lesão estrutural que justifique o quadro.
  • Anemia ferropriva recorrente ou refratária às reposições habituais.
  • Falha de tratamento de primeira linha para sangramento uterino intenso.
  • Associação com outros sangramentos de mucosa ou história familiar sugestiva de distúrbio hemorrágico.

Hemorragia de cisto ovariano pós-ovulação é uma possível manifestação da DvW. Pode ocorrer com dor abdominal súbita, instabilidade hemodinâmica ou queda abrupta da hemoglobina, especialmente quando há ruptura e hemoperitônio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17482662/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19187196/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19187196/).

Fora do contexto ginecológico, a DvW costuma ser descoberta após um desafio hemostático, como sangramento desproporcional após pequenos traumas, extração dentária, tonsilectomia, adenoidectomia ou cirurgias de pequeno e médio porte, ou hemorragia pós-parto excessiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3492222/). Hemorragia gastrointestinal, especialmente por angiodisplasias, pode ocorrer especialmente em idosos ou naqueles com os tipos 2 ou 3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25381842/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22918553/).

Ferramenta de avaliação de sangramentos - Bleeding assessment tool (ISTH-BAT)

A bleeding assessment tool (BAT), da International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), conhecida como ISTH-BAT, é um questionário padronizado que atribui uma pontuação à ocorrência, frequência e gravidade de diferentes tipos de sangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20626619/). A BAT-ISTH considera a ocorrência, frequência e gravidade de sintomas hemorrágicos por um sistema padronizado de pontuação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40845253/).

Essa ferramenta é recomendada como triagem em pacientes com baixa probabilidade de DvW, como mulheres com queixa de sangramento menstrual intenso na atenção primária, para selecionar quem deve seguir para investigação laboratorial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570651/). Em indivíduos com probabilidade intermediária ou alta, como aqueles encaminhados ao hematologista por sangramento anormal, TTPa prolongado ou familiares de primeiro grau afetados, o BAT não deve ser usado para decidir se há necessidade de investigação. Nesses casos, os testes de laboratoriais devem ser realizados independentemente da pontuação, e o BAT pode ser usado para documentar e quantificar a gravidade do sangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570651/).

Exames: o que solicitar, como interpretar e como classificar

O fluxograma 1 apresenta o algoritmo diagnóstico baseado nas diretrizes atuais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570651/).

[tabela id=1681 index=3]

Exames de primeira linha - diagnóstico de DvW

Na investigação inicial da suspeita de DvW, devem ser realizados hemograma, tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa). O hemograma avalia anemia secundária a sangramentos crônicos e plaquetopenia. O TP costuma ser normal, enquanto o TTPa pode estar normal ou prolongado, especialmente quando o fator VIII está reduzido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570651/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40845253/).

O PFA-100/200 (Platelet Function Analyzer) é uma opção adicional de triagem, sendo sensível à deficiência moderada/grave de FvW e a outros distúrbios de função plaquetária. Este exame não é específico e pode ser normal em formas leves. Um resultado normal não afasta DvW (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570651/).

TTPa e/ou PFA alterados são compatíveis com DvW, mas nenhum deles confirma ou exclui o diagnóstico. No paciente com história sugestiva, exames normais não afastam a doença, e a investigação deve prosseguir com os testes específicos de FvW (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570651/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40845253/).

O diagnóstico e a classificação da DvW exigem a realização de exames específicos para a doença. Os testes podem ser de primeira linha (para confirmar ou excluir o diagnóstico) ou de segunda linha (para definir o subtipo). Os testes de primeira linha são (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31353031/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31808831/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570651/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40845253/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27959741/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39054329/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37601016/):

  • Dosagem do antígeno do fator de von Willebrand (FvW:Ag): quantifica o FvW plasmático. Para DvW tipo 1, valores de FvW < 0,30 UI/mL em pacientes sem sangramento, e níveis < 0,50 UI/mL na presença de sangramento, são considerados diagnósticos da doença. No tipo 3, os níveis são muito mais baixos ou até indetectáveis.
  • Atividade do FvW dependente de plaqueta (FvW:R): tradicionalmente medida pelo cofator da ristocetina (FvW:RCo). Existem métodos automatizados mais modernos que também fazem essa aferição, como os ensaios baseados em ristocetina que utilizam GPIb recombinante (VWF:GPIbR) ou em GPIb recombinante mutado com ganho de função (VWF:GPIbM).
  • Relação entre atividade do FvW e quantidade do FvW (FvW:R/FvW:Ag) avalia a proporção entre a função do FvW e sua quantidade. Valores menores que 0,7 indicam perda de função desproporcional à quantidade do FvW e sugerem defeitos qualitativos, típicos dos tipos 2A, 2B e 2M.
  • Atividade do FVIII (FVIII:C): como o FvW estabiliza o FVIII, sua atividade pode estar reduzida, especialmente nos tipos 2N (defeito funcional exclusivo da ligação FvW-FVIII).
[tabela id=1682 index=4]

Interferências e exames de segunda linha (classificação da DvW)

Os principais testes de segunda linha utilizados na confirmação dos subtipos da DvW estão na tabela 3. Idealmente, a testagem do FvW deve ser realizada em condições fisiológicas basais. Diversos modificadores fisiológicos e genéticos influenciam os exames que avaliam o FvW, impactando no diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570651/).

O FvW é um reagente de fase aguda que se eleva em resposta a estresse, inflamação, exercício, sangramento, uso de estrogênios ou gestação. Nessas situações, podem ocorrer resultados falsamente aumentados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570651/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40845253/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39054329/).

O principal modificador genético fora do gene FvW é o grupo sanguíneo ABO. Indivíduos com sangue tipo O apresentam níveis mais baixos de FvW (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3495304/). Apesar disso, as diretrizes atuais para DvW não exigem intervalos de referência específicos para o sistema ABO (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570651/).

Manejo de sangramentos menores, menorragia e cuidados de rotina

O manejo da DvW envolve duas abordagens principais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570647/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41201390/):

  • Terapias que aumentam o FvW (e FVIII): desmopressina (DDAVP) e concentrados de FvW.
  • Terapias adjuvantes: antifibrinolíticos e medidas hormonais nas mulheres com menorragia.

Desmopressina (DDAVP)

O DDAVP promove a liberação endotelial do FvW armazenado, com aumento transitório de seus níveis circulantes e do FVIII. É a primeira linha em indivíduos com níveis basais suficientes para mobilizar esses estoques, especialmente no tipo 1. Pode ser útil nos subtipos 2A, 2M e 2N, que liberam FvW disfuncional, desde que a resposta ao medicamento tenha sido previamente verificada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570647/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41201390/). 

O teste de resposta ao DDAVP deve ser feito eletivamente. A dosagem de FvW e FVIII é realizada antes, 1 hora e 4 horas após a aplicação, para avaliar se há elevação adequada e identificar possível queda entre 1 e 4 horas, padrão que sugere depuração acelerada (tipo 1C) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570647/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41201390/).

As principais limitações e contraindicações do DDAVP são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570647/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41201390/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35199198/) :

  • DvW tipo 3 (ineficaz) e tipo 2B (risco de trombocitopenia e piora do sangramento).
  • Doença cardiovascular ativa (coronariana, cerebrovascular ou vascular periférica).
  • Risco de hiponatremia, exigindo restrição hídrica. Cautela adicional em crianças pequenas e pacientes com epilepsia. 
  • Seguro na gestação, porém evitar na pré-eclâmpsia.
  • Uso contínuo limitado a 2–3 dias, para reduzir o risco de hiponatremia e taquifilaxia.

Concentrados de FvW e antifibrinolíticos

Concentrados de FvW são utilizados quando o DDAVP é contraindicado ou ineficaz (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570647/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41201390/).

[tabela id=1683 index=5]

Ácido tranexâmico ou ácido aminocapróico são antifibrinolíticos que podem ser usados isoladamente ou associados às terapias que elevam FvW, conforme a intensidade do sangramento ou o tipo de procedimento. Isolados, são especialmente úteis em epistaxe, sangramentos de mucosa, menorragia e após extrações dentárias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570647/).

Manejo de sangramentos menores

Para sangramentos menores (mucocutâneos, epistaxe, sangramento gengival, pós-procedimento odontológico simples, pequenos traumas), o manejo habitual envolve (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570647/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41201390/):

  • DDAVP: nos pacientes previamente testados e respondedores, especialmente no tipo 1.
  • Concentrado de FvW: na ineficácia ou contraindicação do DDAVP, ou na previsão de necessidade de cobertura por mais de 2–3 dias.
  • Antifibrinolíticos (ácido tranexâmico ou aminocapróico): isolados ou associados às terapias acima nos sangramentos de mucosa.

Doses, vias de administração, metas de FvW/FVIII, duração do tratamento e efeitos adversos estão na tabela 4.

Menorragia e cuidados de rotina

Na menorragia, opções de primeira linha incluem terapia hormonal (contraceptivo combinado ou sistema intrauterino de levonorgestrel) e ácido tranexâmico, conforme o desejo reprodutivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24264714/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31441825/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570647/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41201390/).

Entre os cuidados de rotina em pacientes com DvW, destacam-se (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570647/, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tratamento_willebrand.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32496614/, https://www.haemophilia.org.au/HFA/media/Documents/von%20Willebrand%20Disorder/A-guide-for-people-living-with-von-Willebrand-disorder.pdf):

  • Rastrear e repor ferro nos sangramentos crônicos.
  • Evitar anti-inflamatórios não esteroidais e ácido acetilsalicílico, sempre que possível, por prejudicarem a função plaquetária.
  • Planejar procedimentos e cirurgias com antecedência e definir com a hematologia a necessidade de DDAVP, concentrado de FvW e/ou antifibrinolíticos.
  • Orientar sobre sinais de sangramento relevante e quando procurar atendimento médico.

Sangramentos maiores e profilaxia de sangramento para procedimentos

A profilaxia de sangramento em procedimentos invasivos depende do porte cirúrgico e do tipo de DvW. Em geral, o objetivo é manter atividade de FvW (e FVIII, quando aplicável) ≥ 50 IU/dL durante o período de risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570647/).

Procedimentos e cirurgias de pequeno porte

Incluem extrações dentárias simples, endoscopias sem biópsia extensa, histeroscopia diagnóstica, pequenas biópsias cutâneas e outros procedimentos de baixo risco de sangramento (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33496750/). A profilaxia de sangramento envolve terapias que elevam os níveis de FvW (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570647/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41201390/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32496614/): 

  • DDAVP: primeira opção nos pacientes previamente testados e respondedores. Associar ácido tranexâmico quando houver envolvimento de mucosa.
  • Concentrado de FvW: na contraindicação ao DDAVP ou quando há necessidade de cobertura por mais 24–48 horas. O objetivo é atingir FvW ≥ 50 UI/dL nas horas que antecedem o procedimento e nas primeiras 24–72 horas de pós-operatório.

Cirurgias de grande porte e sangramentos maiores

Nas cirurgias de grande porte (procedimentos ortopédicos extensos, neurocirurgias, cirurgias abdominais maiores ou cesariana complicada) e nos sangramentos maiores (hemorragia gastrointestinal significativa, hemorragia pós-parto, hemartroses extensas ou sangramento intracraniano), a terapia de escolha é a infusão de concentrados de FvW, com meta de atividade de FvW ≥ 100 IU/dL no pré-operatório imediato e no controle inicial do sangramento agudo (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33570647/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41201390/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32496614/).