Edição #148

Bulário Cardiologia Intensiva e Emergência

Noradrenalina: Bulário

Criado em: 05 de Janeiro de 2026 Autor: Luiza Axelrud Revisor: João Mendes Vasconcelos

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico [1,2]. Quando uma droga vasoconstritora é necessária no choque cardiogênico, a noradrenalina também é uma primeira escolha razoável [3-5]. Esse tópico aborda indicações, prescrição e efeitos adversos da noradrenalina.

Indicações e contraindicações

A noradrenalina é a primeira escolha de vasopressor no choque séptico [6]. Também é uma escolha inicial frequente em choques distributivos e choques indiferenciados com hipotensão grave, por reunir a melhor relação entre eficácia, segurança, disponibilidade e custo (tabela 1) [2,4,7]. A droga exerce vasoconstrição ativando os receptores α-1 adrenérgicos, com efeito β-1 moderado [8].

Tabela 1
Escolha de vasopressor e meta de pressão arterial média (PAM) em cada tipo de choque.
Escolha de vasopressor e meta de pressão arterial média (PAM) em cada tipo de choque.

O Surviving Sepsis Campaign (SSC) faz uma recomendação forte para utilizar a noradrenalina como primeiro vasopressor no choque séptico. Quando a noradrenalina não está disponível, adrenalina ou dopamina são alternativas [2]. Meta-análises indicam menor mortalidade e incidência de arritmias com a noradrenalina quando comparada à dopamina, sem diferença clara para outras drogas vasoativas [1,6,9,10].

A noradrenalina pode ser iniciada durante a ressuscitação volêmica. O objetivo é reduzir o tempo de hipotensão, especialmente quando há sinais de hipoperfusão claros apesar de um volume de fluidos inicial. O ensaio clínico CENSER encontrou maior controle do choque em 6 horas com início mais precoce de noradrenalina em baixa dose [11]. Uma revisão sistemática recente encontrou associação entre menor mortalidade e início precoce da droga, embora estudos adicionais sejam necessários para confirmar esse achado [12]. Veja mais em "Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância". 

No choque cardiogênico, as evidências e o consenso são menores que na sepse. Ainda assim, a noradrenalina é uma opção de primeira escolha como vasopressor quando há pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg e/ou sinais de hipoperfusão, habitualmente em associação com inotrópicos [4,13]. Veja mais em "Novo Consenso de Choque Cardiogênico". 

O uso de drogas vasoativas é menos definido nos outros tipos de choque (tabela 1). Nos choques séptico e cardiogênico, vasopressores integram o tratamento e podem ser mantidos por dias, com metas discutidas em diretrizes. Já nos choques hipovolêmicos e obstrutivos, o tratamento definitivo é corrigir a causa e a evidência de benefício de vasopressores é limitada. Quando há hipotensão grave e refratária, essas drogas podem ser usadas por curto período como ponte, para ganhar tempo até a correção da hipovolemia, hemorragia ou obstrução mecânica [7]. 

Estudos observacionais associam a noradrenalina com melhores desfechos no choque pós-parada, mas com dados sujeitos a confundimento [14-17]. 

As diretrizes não indicam um vasopressor específico nesse cenário, sendo o objetivo evitar hipotensão.

Contraindicações

Não há contraindicações formais na bula do Food and Drug Administration (FDA) [18]. Deve-se ter cautela quando o maior componente do choque é hipovolemia. Nesse contexto, a noradrenalina pode normalizar a pressão às custas de vasoconstrição intensa, piorando a perfusão tecidual. Ainda segundo a bula, o uso deve ser evitado na trombose mesentérica ou periférica, pela possibilidade de estender áreas de infarto.

No choque cardiogênico, existe preocupação teórica de aumento de pós-carga. Em um estudo pequeno em choque cardiogênico tratado ou pré-tratado com inotrópicos, elevar a pressão arterial média (PAM) de 65 para 85 mmHg com noradrenalina aumentou a resistência vascular sistêmica, mas não piorou débito cardíaco, lactato ou saturação venosa mista, sugerindo tolerabilidade desde que com suporte inotrópico [19]. Em outro estudo, a mesma estratégia se associou à melhora de marcadores de desempenho cardíaco e perfusão [20]. Outros trabalhos nesse cenário favorecem a noradrenalina em relação a outros vasopressores [1,5,20].

Usos fora do choque circulatório

Fora do choque, a noradrenalina pode ser usada para elevação sustentada da pressão arterial em cenários específicos, com monitorização contínua e titulação de dose (tabela 2):

[tabela id=1707 index=2]
  • Síndrome hepatorrenal: alternativa à terlipressina em pacientes em UTI. Também é o vasopressor preferencial em casos de choque nesse contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37939273/). Uma revisão sistemática de ensaios clínicos encontrou desfechos similares na comparação de terlipressina e noradrenalina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38285703/). Veja mais em "Droga Vasoativa na Síndrome Hepatorrenal".
  • Hipertensão induzida no tratamento de isquemia cerebral tardia (vasoespasmo sintomático) após hemorragia subaracnóidea aneurismática: elevar a PAS pode ser uma opção para tentar reduzir a gravidade da isquemia cerebral tardia (recomendação 2b pela diretriz de 2023) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28319954/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27737684/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/). Veja mais em "Diretriz de Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática da AHA/ASA".
  • Elevação da PAM após lesão aguda da medula espinhal: diretriz recente sugere manter PAM pelo menos entre 75–80 mmHg e não mais que 90–95 mmHg por 3–7 dias (recomendação fraca, evidência muito baixa), priorizando evitar hipotensão (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29088944/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38526923/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27271117/). 

Como prescrever

A principal apresentação de noradrenalina disponível no Brasil é a ampola de 4 ml do hemitartarato de norepinefrina 2 mg/mL, que corresponde a noradrenalina (base) 1 mg/mL. A dose deve ser sempre interpretada e registrada como noradrenalina base. Diferenças de rotulagem podem levar a erro e sociedades de terapia intensiva já abordaram isso como problema de segurança do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38908934/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38240498/).

Diluições comuns usam volume final de 250 mL de NaCl 0,9% ou glicose 5%, por exemplo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38498164/):

  • 2 ampolas (8 mL = 8 mg de noradrenalina base) mais 242 mL. Concentração de 32 mcg/mL.
  • 4 ampolas (16 mL = 16 mg de noradrenalina base) mais 234 mL. Concentração de 64 mcg/mL.
  • 8 ampolas (32 mL = 32 mg de noradrenalina base) mais 218 mL. Concentração de 128 mcg/mL (útil em doses altas, reduzindo volume infundido).
[tabela id=1708 index=3]

As doses devem ser expressadas em mcg/kg/min. Uma mesma vazão em ml/h na bomba de infusão pode resultar em doses muito diferentes conforme a diluição da solução e o peso do paciente (tabela 3 e tabela 4). Prescrever ou titular em mL/h aumenta o risco de erro, especialmente em transições de bomba e mudanças de concentração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40700570/). 

[tabela id=1709 index=4]

Uma fórmula para converter de ml/h para mcg/kg/min é a seguinte:

Dose (mcg/kg/min) = [vazão (mL/h) × concentração (mcg/mL)] ÷ [peso (kg) × 60]

Por exemplo, em um paciente de 70 kg recebendo 5 ml/h da solução de 64 mcg/mL:

Dose = (5 × 64) ÷ (70 × 60) = 0,076 mcg/kg/min.

A solução deve ser administrada em bomba de infusão. A bula do FDA recomenda fotoproteção durante a administração. Alguns estudos sugerem estabilidade da droga na luz ambiente por períodos habituais (https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm/?setid=52e22892-4fc3-4f53-9f39-0b5c66da3040, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22613065/). Na prática, o início da noradrenalina não deve ser atrasado pela fotoproteção. Pode-se proteger o frasco e o equipo após o início.

A noradrenalina pode ser iniciada em acesso venoso periférico para evitar atraso no controle da hipotensão. O SSC sugere iniciar vasopressores em acesso periférico ao invés de atrasar a infusão até a obtenção de acesso venoso central. Quando usada nessa localização, o período deve ser curto e em veia na fossa cubital ou mais proximal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/).

Um protocolo institucional com dados de segurança publicados preconiza cateter de maior calibre (por exemplo, 16–20G), em veias do antebraço proximal a braço médio/superior, com linha exclusiva para noradrenalina e vigilância frequente do sítio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37406335/). Em estudos observacionais, a incidência de extravasamento costuma ser baixa quando medidas de segurança são seguidas, inclusive com uso por até 24 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31698544/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39411928/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37536012/). Em uma análise secundária do estudo CLOVERS, complicações por vasopressor periférico foram raras (0,6%) e leves. Nesse mesmo estudo, complicações associadas à passagem de cateter venoso central nas primeiras 72 horas ocorreram em 3,7% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40864467/).

Deve-se transicionar a infusão para um acesso central quando há expectativa de uso por tempo prolongado, necessidade de doses crescentes, associação de vasopressores ou acesso periférico não ideal.

Alvos de pressão arterial

No choque séptico, o alvo inicial de PAM é ≥ 65 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/). Ensaios clínicos não mostraram benefícios consistentes com alvos de PAM maiores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15818105/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24635770/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26891677/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40358717/). No estudo SEPSISPAM, o alvo mais alto não reduziu mortalidade no geral e se associou a mais arritmias. Uma análise de subgrupo desse estudo levanta a hipótese de benefício renal com alvos mais elevados em pacientes previamente hipertensos, porém esse achado não foi confirmado em meta-análises posteriores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24635770/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28497426/). Se persistirem sinais de hipoperfusão com PAM ≥ 65 mmHg ou houver necessidade de pressão mais elevada por um contexto específico (tabela 1), é possível individualizar o alvo.

Nos outros tipos de choque, as metas de pressão arterial derivam principalmente de consensos e estudos observacionais. Em geral, um alvo de PAM em torno de 60 mmHg é razoável, com ajuste conforme a resposta e o contexto clínico (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/).  

Fora do choque, os alvos de PAM variam conforme a indicação (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37939273/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/). Na síndrome hepatorrenal, estudos e diretrizes preconizam elevar a PAM em 10 mmHg acima da basal, com ajuste guiado pela resposta renal ou por até 15 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30178092/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17560680/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38285703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38527522/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36075500/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942342/). 

Ajuste de dose, refratariedade e desmame

A dose inicial de noradrenalina descrita em bula é de 8 a 12 mcg/min (https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm/?setid=6363e9b4-29df-4553-904d-a563e5adda6e). Em um adulto de 70 kg, 8 a 12 mcg/min correspondem aproximadamente a 0,1 a 0,2 mcg/kg/min. Na diluição de 64 mcg/mL (preparo com 4 ampolas), isso corresponde a 7,5 a 11,25 mL/h. 

Não existe um esquema único de titulação. A bula descreve que o ajuste pode ser feito a cada 2 minutos (https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm/?setid=6363e9b4-29df-4553-904d-a563e5adda6e). Alguns protocolos fazem incrementos de 0,02 mcg/kg/min por vez, o que corresponde a cerca de 1 a 2 mL/h da solução de 64 mcg/ml em um paciente de 70 kg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20200382/). Deve-se considerar monitorar a pressão arterial de forma invasiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/).

Não existe uma dose máxima clara (https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm/?setid=6363e9b4-29df-4553-904d-a563e5adda6e). Em um estudo retrospectivo, doses acima de 1,1 mcg/kg/min se associaram a maior mortalidade precoce, provavelmente como marcador de gravidade/refratariedade e não como toxicidade por dose elevada isoladamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39193888/). Doses em escalada rápida ou muito altas devem levar à reavaliação do diagnóstico e do tratamento (como hipovolemia oculta, acidose/hipóxia e disfunção ventricular), em vez de somente elevar a noradrenalina.

O ajuste dos vasopressores deve considerar também outros aspectos de micro e macro-hemodinâmica além da PAM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31646370/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/). Normalizar a pressão arterial não garante melhora de microcirculação e oxigenação tecidual. 

Choque séptico refratário

Um limiar utilizado com frequência para definir choque refratário é a necessidade de noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min para manter a PAM alvo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24151551/). Antes de assumir refratariedade, deve-se excluir erros de aferição e reavaliar causas reversíveis de hipotensão ou necessidade desproporcional de vasopressor (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29329694/) (fluxograma 1). 

[tabela id=1710 index=5]

A diretriz da SSC de 2021 sugere associar vasopressina quando a PAM permanece inadequada apesar de noradrenalina. O documento cita como faixa prática iniciar vasopressina quando a noradrenalina estiver em 0,25–0,5 mcg/kg/min (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/). No ensaio clínico VASST, adicionar vasopressina em baixa dose à noradrenalina não reduziu mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18305265/). Houve um sinal de benefício no subgrupo com menor necessidade de noradrenalina no momento da randomização, definido como < 15 mcg/min (dose não ajustada por peso). Em sínteses posteriores, não houve efeito consistente em mortalidade, e o principal sinal de segurança foi um aumento de isquemia digital, porém com menos arritmias, em comparação com estratégias sem vasopressina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29801010/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31062052/). A adrenalina também pode ser utilizada em choques refratários, principalmente nos pacientes com disfunção miocárdica associada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/).

O SSC sugere hidrocortisona 200 mg/dia em adultos com choque séptico com necessidade persistente de vasopressor. Na prática, isso significa necessidade de noradrenalina ≥ 0,25 mcg/kg/min por pelo menos 4 horas para manter a PAM alvo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/). Ensaios clínicos e meta-análises apontam menor tempo para reversão do choque com essa conduta, com aumento de hiperglicemia e hipernatremia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29761216/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38250247/). Veja mais em  "Vasopressores e Corticoide no Choque Séptico".

Desmame

O desmame de noradrenalina deve ser considerado quando a PAM estiver no alvo e houver sinais de perfusão adequada. Não há um protocolo universal validado de desmame (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31646370/).

Quando há combinação de vasopressores, estudos sugerem menor risco de hipotensão se a noradrenalina for reduzida antes da vasopressina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31126701/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34404892/).

Cuidados e efeitos adversos

A vasoconstrição periférica pode levar à isquemia tecidual. A incidência de isquemia digital, mesentérica ou coronariana fica em torno de 2% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31062052/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24635770/). A isquemia digital associada à noradrenalina costuma ser bilateral e simétrica, principalmente nos pododáctilos, e se associa a hipotensão prolongada, doença arterial periférica e doses elevadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28781738/). 

A incidência de arritmias é de cerca de 10-15% em pacientes em uso de noradrenalina, variando conforme a população estudada e a gravidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20200382/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31088524/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31062052/). Fibrilação atrial é a mais frequente, sendo mais comum com doses mais elevadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24635770/).

Extravasamento

O extravasamento da droga para o subcutâneo é incomum. Em coortes recentes, com práticas de segurança para infusão em acesso periférico, a incidência é de 0,1% a 2,3% das administrações de noradrenalina em veia periférica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32925324/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38180886/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39411928/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37611862/).

O sítio pode apresentar edema, palidez, dor e pele fria. Em casos mais extensos, pode haver descoloração purpúrica e formação de bolhas em até 48 horas. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24420913/). 

A conduta imediata envolve (fluxograma 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24420913/):

  • Interromper a infusão no acesso suspeito e garantir suporte hemodinâmico por outro acesso.
  • Manter o cateter no lugar inicialmente e aspirar o que for possível, sem lavar.
  • Administrar fentolamina (antagonista alfa-adrenérgico) o mais cedo possível: diluir 5–10 mg em 10–20 mL de NaCl 0,9% e infiltrar em pequenas alíquotas ao redor da área afetada (e, quando viável, pela própria cânula antes de removê-la). O efeito costuma ser rápido e a aplicação é mais eficaz quando realizada nas primeiras horas, idealmente dentro de uma janela de até 12 horas.
  • Se a fentolamina não estiver disponível, alternativas são nitroglicerina tópica 2% (por exemplo, a cada 8 horas) e terbutalina intradérmica (por exemplo, 1 mg diluída em 10 mL de NaCl 0,9% e aplicada de forma semelhante à fentolamina). A evidência dessas alternativas é limitada e baseada em séries e relatos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28890646/).
  • Elevar o membro e aplicar compressas mornas.
  • Se houver progressão para necrose ou comprometimento extenso, considerar avaliação cirúrgica para desbridamento. 
[tabela id=1711 index=6]

Interações medicamentosas

A noradrenalina pode interagir com inibidores da monoamina oxidase (MAO) ou drogas com ação semelhante (como linezolida) e com antidepressivos tricíclicos, causando hipertensão prolongada e grave (https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm/?setid=52e22892-4fc3-4f53-9f39-0b5c66da3040). Anestésicos halogenados (como isoflurano ou sevoflurano) podem aumentar a irritabilidade miocárdica e, em associação com noradrenalina, elevar o risco de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. A recomendação prática é monitorar o ritmo durante o uso concomitante (https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm/?setid=52e22892-4fc3-4f53-9f39-0b5c66da3040).

Edição #148

Infectologia MFC e Ambulatório

Vacinação no Adulto: Pneumococo, Vírus Sincicial Respiratório, Dengue e Chikungunya

Criado em: 05 de Janeiro de 2026 Autor: Ingrid Fröehner Revisor: João Mendes Vasconcelos

A vacinação do adulto reduz o risco de doenças graves e hospitalizações por infecções respiratórias e arboviroses. O benefício é maior em idosos e pessoas com comorbidades ou imunossupressão. Ensaios clínicos randomizados recentes reforçaram a evidência de benefício de várias novas vacinas [1-3]. Este tópico aborda indicações, esquemas e pontos de atenção das vacinas contra pneumococo, vírus sincicial respiratório, dengue e chikungunya.

Pneumocócica

Tipos de vacina

Atualmente, a imunização contra o Streptococcus pneumoniae pode ser feita com vacinas pneumocócicas conjugadas (VPC) e com a vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (VPP23), com cobertura para diferentes sorotipos (tabela 1). Há quatro vacinas conjugadas disponíveis no Brasil: VPC10, VPC13, VPC15 e VPC20. A vacina polissacarídica é somente a VPP23 [4,5].

Tabela 1
Vacinas disponíveis contra S. pneumoniae.
Vacinas disponíveis contra S. pneumoniae.

Na prática do adulto, VPC13, VPC15 e VPC20 e a VPP23 são as formulações mais utilizadas. No SUS, a VPC13 é ofertada nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para pessoas com condições de risco, em esquema sequencial com a VPP23. A VPC10 integra o Calendário Nacional de Vacinação Infantil e não é utilizada de rotina no adulto.

Recomendações e oferta no Brasil

A Instrução Normativa do Calendário Nacional de Vacinação de 2025 detalha a indicação da VPP23 para idosos acamados/institucionalizados e para povos indígenas [6]. O manual dos CRIEs define as indicações de vacinação pneumocócica em condições especiais, incluindo a disponibilidade de VPC13 para pessoas ≥ 5 anos com condições de risco, em esquema sequencial com VPP23 [7]. A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) publica recomendações para a prática clínica, em geral aplicadas à rede privada/saúde suplementar (figura 1) [8,9].

Figura 1
Esquema vacinal do adulto - Pneumococo, vírus sincicial respiratório e dengue.
Esquema vacinal do adulto - Pneumococo, vírus sincicial respiratório e dengue.

As situações mais frequentes em que a vacina está indicada são:

  • Vacinação universal infantil (SUS): realizada com a VPC10.
  • Condições de risco (SUS/CRIE): esquema sequencial com VPC13 seguida de VPP23, para grupos selecionados conforme o Manual dos CRIEs. 
  • Idoso acamado/institucionalizado (SUS): VPP23 para pessoas a partir de 60 anos que não foram vacinadas e vivem acamadas e/ou institucionalizadas.
  • Povos indígenas (SUS): VPP23 para pessoas a partir de 5 anos, sem comprovação vacinal com vacinas pneumocócicas conjugadas.
  • Rede privada/saúde suplementar (SBIm): recomendação de rotina a partir de 60 anos. Entre 50 e 59 anos, a indicação pode ser a critério médico. Em adultos de qualquer idade com algumas comorbidades, a vacinação também é recomendada. 

Eficácia

O estudo CAPiTA foi o primeiro ensaio clínico randomizado a demonstrar eficácia clínica de uma vacina pneumocócica conjugada em adultos [10]. O trabalho avaliou a vacina VPC13 em pacientes acima de 65 anos e evidenciou 75% de eficácia em prevenir o primeiro episódio de doença pneumocócica invasiva e 45% de eficácia contra pneumonia pneumocócica não invasiva nos sorotipos vacinais. O licenciamento de vacinas mais recentes, como VPC15, VPC20 e VPC21, foi baseado em eficácia inferida por imunogenicidade (não inferioridade imunológica) e segurança em comparação às vacinas previamente licenciadas [11-14]. 

Para a VPP23, uma meta-análise de 2017 estimou uma eficácia/efetividade de 73% contra doença pneumocócica invasiva em adultos ≥ 60 anos, com resultados menos consistentes para pneumonia [15]. A proteção contra pneumonia adquirida na comunidade na população geral permanece variável entre estudos e depende do desfecho analisado (pneumonia por qualquer causa em relação à pneumonia pneumocócica/por sorotipo vacinal)
[15,16].

Esquema vacinal

No Brasil, os esquemas vacinais disponíveis para adultos são:

  • Dose única com VPC20 (Prevenar 20®) OU 
  • Esquema sequencial com VPC13 (Prevenar 13®) ou VPC15 (Vaxneuvance®) seguido de VPP23 (Pneumovax 23®), conforme indicação clínica e histórico vacinal (fluxograma 1).
Fluxograma 1
Fluxograma de vacinação para S. pneumoniae.
Fluxograma de vacinação para S. pneumoniae.

As vacinas conjugadas (VPC13/VPC15/VPC20) induzem resposta imune T-dependente e memória imunológica. A VPP23 amplia a cobertura para sorotipos adicionais, mas com resposta menos duradoura. Quando se opta por VPC13 ou VPC15, recomenda-se complementar com VPP23 para ampliar a cobertura (fluxograma 1).

As vacinas VPC20 e VPC21 podem ser utilizadas em dose única [17]. A VPC21 não está disponível no Brasil, mas passou a ser recomendada nos Estados Unidos em 2024. Essa vacina adiciona oito sorotipos não presentes nas vacinas previamente usadas, mas não inclui o sorotipo 4. Em comunidades em que ≥ 30% da doença pneumocócica invasiva é causada por sorotipo 4, recomenda-se preferir vacinas que incluam esse sorotipo (VPC20 isolada ou VPC13 ou 15 + VPP23) [11].

A incorporação de vacinas pneumocócicas em calendários públicos depende de sorotipos locais e análises de custo-efetividade. Em 2022, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) avaliou expandir o uso da VPP23 para a vacinação universal de pessoas ≥ 60 anos e recomendou não incorporar a estratégia, citando, entre outros pontos, impacto orçamentário e necessidade de priorização de outras ações [18].

Os sorotipos mais comuns em adultos no Brasil, de acordo com o SIREVA de 2024, são 3 e 19A. Pode existir variação conforme a região do país e ao longo do tempo [19].

Segurança

As vacinas pneumocócicas têm bom perfil de segurança. As reações mais comuns são locais. Dor é frequente, tipicamente em metade ou mais dos vacinados com vacinas conjugadas e em torno de 60% com a VPP23. Sintomas sistêmicos (fadiga, mialgia, cefaleia e febre) podem ocorrer, em geral leves e autolimitados. Eventos adversos graves são raros [20-22]. 

Vírus sincicial respiratório

Tipos de vacina e indicações

Três vacinas contra o vírus sincicial respiratório (VSR) foram licenciadas nos Estados Unidos pela FDA: Abrysvo® (Pfizer), Arexvy® (GSK) e mResvia® (Moderna). No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) registrou Abrysvo® e Arexvy®. Ambas são aplicadas em dose única intramuscular (tabela 2) (https://familia.sbim.org.br/vacinas/vacinas-disponiveis/vacinas-vsr-virus-sincicial-respiratorio/).

[tabela id=1713 index=2]

A Abrysvo® é indicada para imunização materna, com o objetivo de proteger lactentes nos primeiros meses de vida. Para essa indicação, é fornecida pelo SUS a partir de 28 semanas de gestação em dose única (https://www.gov.br/saude/pt-br/vacinacao/publicacoes/estrategia-de-vacinacao-contra-o-virus-sincicial-respiratorio-em-gestantes.pdf). Essa vacina teve ampliação de uso para adultos de 18–59 anos com alto risco de doença grave (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2024/anvisa-registra-vacina-para-prevencao-de-bronquiolite-em-bebes/, https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/abrysvo-r-vacina-do-virus-sincicial-respiratorio-a-e-b-recombinante-ampliacao-de-uso/).

Abrysvo® e Arexvy® são indicadas pela SBIm a partir dos 50 anos em pacientes de risco e a partir dos 70 anos para todos (tabela 2, figura 1).

Eficácia

Uma revisão sistemática da Cochrane de setembro de 2025 avaliou os ensaios clínicos randomizados de vacinas contra VSR em pacientes idosos (aproximadamente 100 mil participantes). Houve redução relativa de 77% em doença do trato respiratório inferior associada ao VSR (4 casos a menos por 1.000 vacinados) e de 67% em doença respiratória aguda associada ao VSR (6 casos a menos por 1.000 vacinados). A evidência para desfechos graves, como hospitalização e morte, é mais limitada, em parte porque esses eventos foram raros e os ensaios não foram dimensionados para capturar diferenças com precisão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41016728/).

Segurança

Os eventos adversos mais comuns são reações locais e sintomas sistêmicos leves a moderados, como dor no local, fadiga, mialgia e cefaleia. 

Na farmacovigilância, houve sinal de aumento de síndrome de Guillain-Barré nas seis semanas após a vacinação em adultos ≥ 60 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40343698/). Em um estudo observacional pós-licenciamento, estimou-se um excesso de 18,2 casos por 1.000.000 de doses para a Abrysvo® e de 5,2 casos por 1.000.000 de doses para a Arexvy®. Para a Arexvy®, o intervalo de confiança incluiu ausência de aumento de risco. As estimativas dependem de diagnóstico em prontuário e devem ser interpretadas como sinalização. Com base no conjunto de evidências, a FDA determinou a inclusão de um alerta nas bulas de Abrysvo® e Arexvy®, ainda sem estabelecer relação causal definitiva (https://www.fda.gov/safety/medical-product-safety-information/fda-requires-guillain-barre-syndrome-gbs-warning-prescribing-information-rsv-vaccines-abrysvo-and/).

Dengue

Tipos de vacinas e indicação

No Brasil, há três vacinas contra dengue com registro na Anvisa (figura 1):

  • TAK-003 (Qdenga®, Takeda): vacina tetravalente de vírus vivo atenuado, indicada para pessoas de 4 a 60 anos, em duas doses (0 e 3 meses), independentemente de infecção prévia (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2023/anvisa-aprova-nova-vacina-para-a-dengue/). No SUS, a oferta segue estratégia com foco na população de 10 a 14 anos em localidades prioritárias, com expansões temporárias em contextos específicos (https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2025/fevereiro/saude-amplia-recomendacao-da-vacina-de-acordo-com-vencimento/).
  • Butantan-DV (Instituto Butantan): vacina de vírus vivo atenuado, indicada para 12 a 59 anos, em dose única. O registro foi publicado pela Anvisa em dezembro de 2025 (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2025/anvisa-publica-registro-da-vacina-contra-a-dengue-do-butantan/). O Ministério da Saúde anunciou aquisição e planejamento para oferta pelo SUS a partir de 2026, com implementação progressiva (https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2025/dezembro/vacina-100-nacional-contra-a-dengue-comeca-a-chegar-ao-sus-com-compra-das-primeiras-3-9-milhoes-de-doses/).
  • CYD-TDV (Dengvaxia®, Sanofi): vacina tetravalente atenuada (recombinante) indicada apenas para aqueles com infecção prévia documentada, em três doses (0, 6 e 12 meses). Um comunicado emitido pela fabricante em 2025 informa sobre a descontinuação definitiva da vacina (https://www.sanofi.com.br/pt/noticias/informacoes-de-produtos/2025-2-28-comunicado-sobre-a-descontinuacao-definitiva-da-fabricacao-importacao-do-medicamento-dengvaxia-vacina-dengue-1-2-3-e-4-recombinante-e-atenuada/). 

As vacinas disponíveis contra a dengue são de vírus vivos atenuados, sendo contraindicadas na gestação e em imunodeficiência/imunossupressão (https://sbim.org.br/images/files/notas-tecnicas/perguntas-respostas-qdenga-240229.pdf). 

Eficácia

As vacinas Qdenga® e Butantan-DV foram avaliadas em ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo. Em ambos, o desfecho primário foi dengue sintomática confirmada virologicamente ocorrendo >28–30 dias após a vacinação, e a análise considerou apenas o primeiro episódio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32197105/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38294972/). Os estudos publicaram análises interinas dos resultados.

A evidência mais robusta da Qdenga® vem do estudo TIDES, realizado em crianças e adolescentes. A eficácia global foi de 80% no período primário pós-esquema, com queda ao longo do seguimento. Em 3 anos, a eficácia cumulativa foi de 62,0% contra dengue confirmada e 83,6% contra dengue com necessidade de hospitalização. Em 4,5 anos, os valores permaneceram semelhantes. A eficácia foi menor naqueles sem evidência de infecção prévia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32197105/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34606595/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38245116/).

A Butantan-DV, em estudo de fase 3 com dose única, mostrou 79,6% de eficácia em 2 anos contra dengue sintomática confirmada (73,6% em participantes sem evidência de exposição prévia e 89,2% em previamente expostos) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38294972/). No período observado, não houve casos por DENV-3 e DENV-4, impedindo estimar a eficácia específica para esses sorotipos nesse ensaio.

Segurança

A vacina CYD-TDV (Dengvaxia®) aumenta o risco de dengue grave em soronegativos quando ocorre a primeira infecção natural após a vacinação. Entre soronegativos de 2 a 16 anos, a incidência cumulativa de hospitalização por dengue foi maior no grupo vacinado do que no placebo (3,06% vs 1,87%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29897841/). Por isso, a Dengvaxia® deve ser usada apenas em pessoas com evidência de infecção prévia por dengue.

Para TAK-003 (Qdenga®), os ensaios clínicos não identificaram sinais importantes de risco de segurança. Os eventos adversos são leves a moderados (dor no local, cefaleia, mialgia e febre), e a taxa de eventos adversos graves foi semelhante entre vacina e placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34606595/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38245116/). Na vacina Butantan-DV, eventos adversos foram mais frequentes do que no placebo nas primeiras semanas após a dose, mas em geral foram autolimitados. Eventos adversos graves foram raros (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38294972/).

Chikungunya

Tipos de vacinas disponíveis e indicação

Até o momento, existem duas vacinas licenciadas internacionalmente contra chikungunya, ambas em dose única intramuscular:

  • IXCHIQ® (CHIKV-LA; vírus vivo atenuado; Valneva/Instituto Butantan): indicada para pessoas ≥ 18 anos com risco aumentado de exposição ao vírus chikungunya. No Brasil, a Anvisa registrou a vacina em abril de 2025 (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/ixchiq-vacina-chikungunya-novo-registro/, https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2025/anvisa-aprova-primeira-vacina-para-chikungunya/). Até janeiro de 2026, não há comunicado oficial confirmando início de comercialização ampla no país ou oferta pelo SUS. Essa vacina foi aprovada pelo FDA em novembro de 2023. Em 2025, a FDA publicou atualizações de segurança e suspendeu a licença de uso nos EUA (ver mais em “Segurança”).
  • VIMKUNYA™ (CHIK-VLP; vacina recombinante de partícula semelhante a vírus; Bavarian Nordic): indicada para pessoas ≥ 12 anos. Nos Estados Unidos, foi aprovada por via acelerada, com base em níveis de anticorpos neutralizantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40158526/).   

A IXCHIQ® é uma vacina de vírus vivo atenuado. Por esse motivo, é contraindicada na gestação e em imunodeficiência/imunossupressão.

Eficácia

Até o momento, não há ensaios de fase 3 com desfecho clínico (redução de casos de chikungunya). A proteção foi inferida por imunogenicidade, com títulos de anticorpos neutralizantes como desfecho principal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40158526/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37321235/). A CHIK-VLP demonstrou resposta sorológica de 96,6% e a CHIKV-LA de 98,9%.

Segurança

Na vacina CHIK-VLP, a frequência de eventos adversos foi semelhante ao placebo. Os mais comuns foram dor no local da injeção, fadiga, cefaleia e mialgia, em geral leves e autolimitados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40158526/). 

Na CHIKV-LA, ensaios clínicos mostraram reatogenicidade esperada para vacina viral e ocorrência de eventos chikungunya-like em pequena proporção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39243794/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37321235/). Após a introdução em programas de vacinação, relatos pós-comercialização motivaram medidas regulatórias. A Agência Europeia de Medicamentos recomendou restrição temporária em ≥ 65 anos em maio de 2025 e orientou uso apenas quando houver risco significativo de infecção, com avaliação individual de benefício e risco (https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-starts-review-ixchiq-live-attenuated-chikungunya-vaccine/, https://www.ema.europa.eu/en/news/ixchiq-temporary-restriction-vaccinating-people-65-years-older-be-lifted-0/). Nos Estados Unidos, a FDA suspendeu a licença da CHIKV-LA em agosto de 2025 com base em relatórios de eventos adversos graves, muitos compatíveis com doença chikungunya-like, em alguns com evidência de replicação/detecção do vírus vacinal (https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/fda-update-safety-ixchiq-chikungunya-vaccine-live/).

Edição #148

Intensiva e Emergência Medicina Hospitalar

POCUS: Avaliação Pulmonar e Protocolo BLUE

Criado em: 05 de Janeiro de 2026 Autor: Amyr Chacar Revisor: João Mendes Vasconcelos

A ultrassonografia à beira do leito (POCUS) é uma ferramenta capaz de otimizar o diagnóstico e manejo de pacientes com dispneia. Este tópico revisa a utilização do POCUS pulmonar na abordagem da dispneia.

Técnica do POCUS pulmonar

Isoladamente, o exame físico tem valor diagnóstico limitado na avaliação diagnóstica de dispneia no contexto hospitalar [1,2]. A adição da ultrassonografia à beira do leito (POCUS) pode reduzir o tempo para o diagnóstico final e aumentar a acurácia da avaliação [3-5]. Em consensos internacionais, o POCUS pulmonar é tratado como exame à beira do leito para pacientes com dispneia e sintomas torácicos, com técnica ajustada ao cenário e à pergunta clínica [6,7].

Comparado à radiografia de tórax, a ultrassonografia pulmonar tem maior sensibilidade no diagnóstico de derrame pleural, pneumonia, pneumotórax e insuficiência cardíaca descompensada, com especificidade semelhante [8]. Outras vantagens do POCUS incluem a ausência de radiação, interpretação imediata pelo operador, possibilidade de repetição e acompanhamento seriado.

Os transdutores convexo e setorial são utilizados no POCUS pulmonar. O transdutor linear pode ser utilizado como auxiliar para melhor avaliar a linha pleural (tabela 1). O transdutor é posicionado paralelo à pele, na longitudinal, com o marcador apontando na direção cefálica. Também é possível posicionar na transversal, com o marcador apontando para a esquerda, para uma melhor visualização da linha pleural. A predefinição do aparelho deve ser configurada para o modo pulmonar e a profundidade e o ganho ajustados individualmente para visualização da pleura e do pulmão subjacente, em geral cerca de 10 a 15 cm [9-11].

Tabela 1
Tipos de transdutor utilizados na ultrassonografia pulmonar e suas características.
Tipos de transdutor utilizados na ultrassonografia pulmonar e suas características.

Protocolo BLUE e pontos pulmonares

O protocolo Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE) é um dos mais estudados na avaliação da insuficiência respiratória aguda com POCUS pulmonar [12]. Esse protocolo utiliza dois pontos anteriores padronizados em cada hemitórax (ponto pulmonar superior e ponto pulmonar inferior) e, quando necessário, um ponto posterolateral alveolar e/ou pleural (posterolateral alveolar and/or pleural syndrome, PLAPS). O objetivo é capturar rapidamente achados que configurem perfis diagnósticos específicos.

Para padronizar os locais de avaliação, uma mão é colocada sobre o tórax do paciente, imediatamente abaixo da clavícula, com as pontas dos dedos na linha média. A outra mão é colocada logo abaixo, sobreposta (figura 1). A partir disso, definem-se:

  • Ponto pulmonar superior: centro da mão superior.
  • Ponto pulmonar inferior: centro da mão inferior, próximo à região mamilar. Caso o coração ocupe esta zona, deve-se deslocar o ponto lateralmente.
  • Ponto PLAPS: interseção entre a linha axilar posterior e uma linha imaginária traçada a partir do ponto pulmonar inferior. Deve-se manter o ultrassom perpendicular à pele, o que pode exigir uma manobra de deslocamento lateral do paciente.
Figura 1
Pontos e zonas pulmonares definidos pelo protocolo BLUE.
Pontos e zonas pulmonares definidos pelo protocolo BLUE.

Perfis de imagem pulmonar no protocolo BLUE

O protocolo BLUE caracteriza oito perfis de imagem pulmonar, combinando a presença e a distribuição dos achados de imagem. Cada padrão tem o seu próprio diagnóstico diferencial (tabela 2).

[tabela id=1719 index=5]

Perfil A

Linhas A associadas ao deslizamento pleural em todas as zonas pulmonares anteriores. A presença de até duas linhas B por espaço intercostal associadas ao deslizamento pleural em uma ou mais zonas ainda caracteriza o padrão como A. O modo M pode auxiliar na identificação do perfil A, sendo percebido nesse modo como o “sinal da praia” (figura 4).

[tabela id=1720 index=6]

O perfil A está presente no pulmão em condições fisiológicas e em condições patológicas. Para auxiliar no processo diagnóstico, pode ser reclassificado em:

  • Perfil A-TVP: perfil A com pesquisa de trombose venosa profunda positiva, sugerindo tromboembolismo pulmonar.
  • Perfil A-PLAPS: apesar do perfil A, o ponto PLAPS apresenta consolidações subpleurais, hepatização ou derrame pleural, sugerindo o diagnóstico de pneumonia.
  • Perfil A isolado: perfil A com pesquisa de trombose venosa profunda negativa e pontos PLAPS negativos. Padrão esperado no pulmão em condições fisiológicas. Na dispneia aguda, é compatível com DPOC ou asma exacerbada. 

Perfil A’ (A linha)

Todas as zonas pulmonares com linhas A, porém o deslizamento pleural está ausente em uma ou mais zonas. O modo M revela o sinal do código de barras (figura 4).

O perfil A’ está presente em condições como pneumotórax, apneia, intubação seletiva e hiperinsuflação. 

Perfil B

Zonas com três ou mais linhas B por espaço intercostal associadas à presença do deslizamento pleural bilateralmente. O perfil B é encontrado nas síndromes intersticiais bilaterais, como edema agudo de pulmão, pneumonia viral e doença intersticial pulmonar.

Perfil B’ (B linha)

Determinado pela presença bilateral de zonas com mais de três linhas B por espaço intercostal, no entanto, com deslizamento pleural ausente. O perfil B’ é encontrado em situações como SDRA e pneumonia.

Perfil AB

Linhas B predominantes em um dos hemitórax e linhas A predominantes no outro. O perfil AB é mais frequentemente encontrado nas pneumonias. Também ocorre em síndromes intersticiais localizadas, como contusão pulmonar.

Perfil C

Presença de uma ou mais consolidações, independentemente do tamanho, em qualquer uma das zonas de qualquer um dos hemitórax. O perfil C, pelo protocolo, está relacionado à pneumonia. Outras entidades, como atelectasia e infarto pulmonar, também podem se apresentar desta maneira.

Perfis atípicos do protocolo

A interpretação é incerta quando os achados não são compatíveis com os perfis típicos. A tendência é se basear na zona predominante. Por exemplo, quando uma zona apresenta linhas A e as outras zonas mostram linhas B, considera-se um padrão B.

Achados de imagem

Uma série de sinais fisiológicos e patológicos é gerada com POCUS pulmonar. Algumas síndromes ultrassonográficas resultam da combinação desses achados e são utilizadas na abordagem diagnóstica.

Sinal do morcego

A janela intercostal adequada deve mostrar a sombra acústica de duas costelas adjacentes e, entre elas, a linha pleural como uma linha horizontal hiperecogênica logo abaixo dos tecidos moles. Esse conjunto forma o sinal do morcego (figura 2). Ele funciona como marco de qualidade da imagem. 

[tabela id=1717 index=3]

Deslizamento pleural

Em condições habituais, observa-se movimento da linha pleural durante a respiração (“deslizamento” dos folhetos pleurais). Várias condições patológicas interferem nesse achado.

Qualquer situação que reduza a mobilidade da pleura pode dificultar a percepção de deslizamento pleural no POCUS. Exemplos incluem pneumotórax, apneia, hiperinsuflação pulmonar, bolhas, cistos ou pleurodese. O ponto pulmonar, o pulso pulmonar e a presença de linhas B podem ajudar na diferenciação dessas condições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21103861/).

Em processos inflamatórios, como pneumonias e na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), a pleura pode se tornar espessa e irregular. Esse achado pode auxiliar na diferenciação de um edema pulmonar não inflamatório (como insuficiência cardíaca), que isoladamente não deve resultar nesse tipo de alteração pleural (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30372119/). 

Linhas A

As linhas A são artefatos horizontais, hiperecogênicos e equidistantes, originados da linha pleural (figura 2). Elas indicam predomínio de ar naquele ponto e aparecem no pulmão normal. Também são esperadas na asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e pneumotórax. As linhas A precisam ser interpretadas junto do deslizamento pleural para orientar o raciocínio no algoritmo BLUE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24993976/). 

As linhas A surgem pela reflexão dos feixes ultrassônicos na interface pleuro-pulmonar, gerando múltiplos artefatos de reverberação.

Linhas B

Surgem com a redução da quantidade de ar no parênquima pulmonar, seja pela presença de transudato, exsudato ou sangue. Ocorre em condições que afetam o parênquima pulmonar (também nomeadas na literatura ultrassonográfica como síndromes intersticiais) como congestão, hemorragia alveolar, pneumonia, fibrose pulmonar e SDRA. 

São consideradas patológicas quando pelo menos três linhas B são encontradas por espaço intercostal. A distribuição em uma ou várias zonas pulmonares e o predomínio em bases ou ápices podem sugerir um diagnóstico específico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30372119/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24993976/).

As linhas B apresentam as seguintes características (figura 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24401163/):

  • Partem da linha pleural.
  • Se movimentam com o deslizamento pleural.
  • Forma de cauda de cometa.
  • Verticais e bem definidas, em padrão semelhante a lasers. 
  • Hiperecóicas.
  • Apagam as linhas A.
  • Se estendem com a mesma intensidade até o fim da tela do ultrassom.
[tabela id=1718 index=4]

Alguns artefatos sem significado clínico podem simular as linhas B, como as linhas Z. Apesar de também serem verticais, as linhas Z não se estendem até o fim da tela, não apagam as linhas A e podem ou não se mover com a respiração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19809049/,https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-319-15371-1/).

Consolidações

Presentes quando os alvéolos são preenchidos por fluido, reduzindo drasticamente o seu conteúdo de ar, aumentando a janela acústica pulmonar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30372119/). Na ultrassonografia, as consolidações podem se apresentar de maneiras distintas, com duas apresentações que merecem destaque (figura 3):

  • Consolidação subpleural: quando o processo ocorre em regiões periféricas, forma-se uma imagem hipoecoica subpleural. Se a imagem apresentar margens irregulares e interromper a continuidade da pleura, forma o “sinal do retalho” ou linhas C.
  • Hepatização: se a quantidade de fluido superar muito a de ar em uma região, por exemplo, em pneumonias lobares ou atelectasias extensas, aquela região se comporta como uma víscera sólida ao ultrassom. Neste cenário, podem ser vistos broncogramas estáticos. Esta apresentação pode gerar dúvida quanto à presença de uma atelectasia. A presença de broncogramas dinâmicos e a hiperemia vascular no modo Doppler sugerem consolidação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35993596/).

Derrame pleural

Se apresenta como uma imagem hipoecoica, habitualmente nas bases pulmonares, acima da linha diafragmática (figura 3). Septações ou conteúdo ecogênico aumentam a chance de exsudato/hemotórax, mas a caracterização etiológica depende do contexto e da análise do líquido. Veja mais em "POCUS no Derrame Pleural".

Algoritmo diagnóstico do protocolo BLUE

O fluxograma 1 esquematiza o protocolo BLUE. 

[tabela id=1721 index=7]

Antes da utilização e interpretação do protocolo, alguns cuidados devem ser tomados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26033127/): 

  • Seguir a ordem proposta para a correta construção dos perfis.
  • Integrar os achados com a história clínica e exames complementares pertinentes ao caso. 
  • Os diagnósticos finais do fluxograma foram os mais prevalentes encontrados na coorte original do estudo. Condições menos comuns foram excluídas, assim como a coexistência de dois diagnósticos simultâneos. 

O protocolo BLUE deve ser aplicado no paciente com dispneia e se inicia com a avaliação dos pontos pulmonares superiores e inferiores. Duas perguntas devem ser respondidas:

  • Existe deslizamento pleural?
  • Quais linhas são predominantes: A, B ou C?

Se houver deslizamento pleural, as possibilidades são:

  • Perfil A: seguir para a próxima etapa.
  • Perfil B: considerar edema agudo de pulmão como principal hipótese.
  • Perfil C: considerar pneumonia como principal hipótese.
  • Perfil A/B: considerar pneumonia como principal hipótese.

Se não houver deslizamento pleural, as possibilidades são:

  • Perfil A’: pesquisar ponto pulmonar (lung point). Se positivo, pneumotórax confirmado. Caso ausente, outros métodos diagnósticos devem complementar a investigação.
  • Perfil B’: considerar pneumonia como principal hipótese.
  • Perfil C: considerar pneumonia como principal hipótese.
  • Perfil A/B: considerar pneumonia como principal hipótese.

Caso o deslizamento pleural esteja presente e o padrão seja A, deve-se avaliar a próxima etapa nos membros inferiores. Nesse momento, utiliza-se o transdutor linear e a pergunta a ser respondida é se existe trombose venosa profunda. Se estiver presente, a suspeita é de tromboembolismo pulmonar. Se ausente, deve-se seguir para a próxima etapa.

Finalmente, caso deslizamento pleural esteja presente, o padrão seja A e pesquisa de trombose venosa seja negativa, a próxima etapa é retornar ao probe convexo ou setorial e investigar o ponto PLAPS. Se estiver alterado, a suspeita é de pneumonia. Se normal, as hipóteses principais são asma ou DPOC exacerbados.

O diagnóstico final pode ser modificado conforme a suspeita clínica, abrangendo mais diferenciais para o padrão de imagem encontrado.