Edição #149

Como Fazer Cuidados Paliativos Geriatria Medicina Hospitalar

Rotação de Opioides: Como Fazer

Criado em: 12 de Janeiro de 2026 Autor: Revisor: Marcela Belleza

Pacientes com uso crônico de opioides podem desenvolver tolerância ao medicamento ao longo do tempo. A rotação de opioides engloba a troca de via de administração de um opioide ou a mudança do tipo de opioide para melhor eficácia do controle da dor. Este tópico revisa essa abordagem em etapas e orienta seu uso.

Por que fazer a rotação de opioides?

A rotação de opioides (ou troca de opioides) é uma abordagem definida como a substituição de um opioide por outro e/ou a mudança da via de administração dentro da classe, com o objetivo de melhorar desfechos clínicos [1]. Deve ser considerado para pacientes com experiência inadequada no controle da dor, apesar do uso do medicamento, o que ocorre em cerca de um terço dos pacientes com dor oncológica crônica [2].

O raciocínio da substituição de um opioide por outro medicamento da mesma classe baseia-se no conceito de tolerância cruzada incompleta entre opioides. O corpo possui diversos subtipos de receptores opioides (receptores mu) que podem ser dessensibilizados pelo uso de um opioide em particular, enquanto permanecem responsivos a outro. Esse mecanismo é explorado ao substituir um medicamento por outro da mesma classe, em doses menores, porém com maior eficácia analgésica [3].

A rotação de opioides deve ser considerada nas seguintes situações [1,2,4]:

  • Preferência ou necessidade de uma via de administração diferente (impossibilidade de via oral, por exemplo);
  • Mudança do quadro clínico ou transição de cuidados, com possível benefício ao utilizar um opioide com propriedades farmacocinéticas diferentes (escolha por opioides que não possuem depuração renal em pacientes com doença renal crônica, ou via oral com liberação prolongada para pacientes com dificuldade na adesão);
  • Barreiras financeiras ou de acesso ao medicamento;
  • Eventos adversos intoleráveis.

O uso desta estratégia melhora a qualidade de vida e o alívio da dor em pacientes com dor crônica [5]. O seu sucesso está relacionado a uma abordagem estruturada que leve em consideração a equivalência analgésica entre os opioides, a redução da dose estipulada e a prescrição de doses de resgate. A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sugere uma abordagem em etapas [6]:

  1. Cálculo da dose diária do opioide atual
  2. Conversão para dose equivalente do novo opioide
  3. Ajuste com redução da dose total
  4. Prescrição do novo opioide com uso de doses de resgate, se necessário.

Equivalências entre opioides

Nenhum opioide em específico é superior aos demais em potência analgésica e não há um medicamento considerado ideal para todos os pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19445735/). A escolha do opioide a ser substituído deve levar em consideração questões como a facilidade de acesso ao medicamento, sua farmacocinética e posologia.

A NCCN e sociedades norte-americanas e italianas de oncologia e cuidados paliativos reforçam que a rotação de opioides deve se basear na avaliação individualizada do paciente, utilizando tabelas de conversão de opioides e monitoramento próximo após a troca do medicamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40029420/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40639401/).

Conceitos gerais sobre equivalência entre opioides

Para substituir um fármaco opioide por outro, é preciso converter a dose diária total do opioide em uso para o novo opioide escolhido (tabela 1). Há diferentes tabelas de equivalência analgésica disponíveis na literatura para consulta. Uma revisão sistemática avaliou que, embora existam limitações metodológicas no cálculo preciso das doses, o uso de tabelas de equivalência garante segurança e é uma boa forma de padronizar condutas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21708857/). 

[tabela id=1728 index=1]

A via de administração do opioide influencia sua potência analgésica. As vias parenterais (subcutânea ou intravenosa) têm potência similar entre si e são mais potentes do que a via oral. Como exemplo, uma dose de 10 mg de morfina administrada por via intravenosa tem eficácia analgésica equivalente a 10 mg por via subcutânea ou 30 mg por via oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735902/). 

Deve-se atentar ao tempo de meia-vida e à farmacocinética dos medicamentos no momento da escolha de transição. A metadona e a buprenorfina são opioides que apresentam características distintas dos demais, a serem consideradas no processo de titulação de dose e de rotação de opioides. 

A metadona possui meia-vida longa e altamente variável, podendo oscilar entre 8 e 120 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12405865/). Essa meia-vida imprevisível aumenta o risco de intoxicação após titulações de dose rápidas. Por isso, recomendam-se intervalos de 3 a 5 dias entre cada mudança de dose, a fim de permitir o tempo necessário para atingir níveis plasmáticos estáveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38683591/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24189172/). A NCCN recomenda intervalos ainda maiores, de 5 a 7 dias. A diretriz comenta que o alívio dos sintomas em menos de 48 horas após ajuste da dose sugere maior risco de intoxicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40639401/). A equivalência analgésica da metadona é não linear; ou seja, o fator de conversão para outros opioides varia conforme a dose do medicamento em uso ou as características do indivíduo (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24685458/). Um dos motivos dessa não linearidade é a atuação adjuvante da metadona sobre receptores glutamatérgicos, o que contribui para o manejo da dor neuropática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28792784/).

A buprenorfina também é um opioide com perfil farmacológico distinto, pois atua parcialmente como agonista do receptor mu, o que torna sua equivalência analgésica não linear (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39873915/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15966752/). Além disso, é um dos poucos opioides fortes que não apresentam metabolismo renal significativo, juntamente com a metadona e o fentanil. As diretrizes da NCCN atualizaram em 2025 as recomendações sobre as doses de buprenorfina como adjuvante ou substituto da morfina na dor oncológica (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40639401/).

Como fazer a rotação

A rotação de opioides deve ser realizada de forma sistemática. As recomendações da NCCN e de outros painéis de especialistas sugerem uma abordagem em etapas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735902/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40029420/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40639401/).

1º passo: cálculo da dose diária e conversão para novo opioide

O primeiro passo é converter a dose diária do opioide em uso em uma dose diária equivalente de morfina oral. Essa recomendação facilita o uso das tabelas conversoras, pois algumas delas não incluem o cálculo direto da conversão entre outros tipos de opioides (por exemplo, da dose de metadona para oxicodona).

Após o cálculo da dose diária em equivalente de morfina, deve-se utilizar a tabela conversora para determinar a dose diária do novo opioide (tabela 1). Deve-se atentar para a diferença na potência analgésica conforme a via de administração. Como mencionado anteriormente, a conversão de metadona e buprenorfina apresenta particularidades conforme a dose total equivalente de morfina.

2º passo: ajuste com redução da dose atual 

Devido ao conceito de tolerância cruzada incompleta, deve-se reduzir a dose total diária de 25 a 50% durante uma rotação de opioides. Essa medida é chamada de redução automática de dose. Reduções mais próximas de 50% são preferidas em pacientes com risco aumentado de intoxicação, como pessoas em uso de doses elevadas de opioides, idosos ou com síndrome de fragilidade. Por outro lado, reduções mais próximas de 25% podem ser utilizadas na ausência desses fatores de risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735902/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735903/). 

Exemplo de redução automática de dose: troca de morfina intravenosa 2,5 mg a cada 4 horas para oxicodona. 

  • Passo 1: a dose total diária de 15 mg de morfina intravenosa corresponde a aproximadamente 45 mg/dia de morfina oral. Por sua vez, essa dose equivale a cerca de 30 mg/dia de oxicodona (tabela 1).
  • Passo 2 (redução automática de dose de 25 a 50%): devem ser prescritos 15 a 22,5 mg/dia de oxicodona. Ao final deste passo, uma possibilidade de prescrição segura seria: oxicodona 10 mg a cada 12 horas.  

No caso da metadona, devido ao risco de intoxicação, alguns painéis de especialistas sugerem taxas de redução automáticas mais altas (50% - 90%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735902/). A tabela de conversão da NCCN já considera o cálculo de redução automática e dispensa essa etapa na conversão de morfina para metadona (tabela 1). A conversão de outros opioides para fentanil transdérmico também já possui essa redução automática no cálculo e pode ser utilizada diretamente conforme as instruções da bula do medicamento. 

Em alguns casos, pode-se indicar uma redução adicional da dose de 15 a 30%. Alguns exemplos de condições que podem levar à individualização adicional da dose são: disfunção renal, disfunção hepática, idade avançada, polifarmácia, baixo suporte social, dor bem controlada, sensibilidade individual elevada a efeitos adversos e baixa vigilância (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735902/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735903/). 

3º passo: doses de resgate e monitoramento

Como o novo opioide pode ser insuficiente para analgesia adequada em um primeiro momento, é indicada a prescrição preemptiva de doses de resgate para dor não controlada. 
As doses de resgate devem corresponder a 5 a 15% da dose total diária do novo opioide e devem ser preferencialmente administradas com opioides de ação rápida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19735902/). Para facilitar a posologia, algumas referências, como o Manual de Cuidados Paliativos do Hospital Sírio Libanês, recomendam que a dose do resgate corresponda de 1/10 a 1/6 da dose total diária (https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-e-manuais/2023/manual-de-cuidados-paliativos-2a-edicao/view/). 

Como exemplo, um paciente em uso de morfina oral de 10 mg a cada 4 horas (ou seja, 60 mg/dia), deve ser prescrito um resgate de 3 a 9 mg de morfina oral a cada 4 horas, se necessário (considerando a regra de 5-15%), ou 6 a 10 mg de morfina oral a cada 4 horas, se necessário (considerando a regra de 1/10 a 1/6). 

A abordagem sistemática de rotação de opioides inclui o monitoramento precoce dos pacientes após ajuste da prescrição. Apesar da melhora no alívio da dor, é comum que o paciente necessite de incrementos graduais de dose ao longo do acompanhamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29563006/). A NCCN também recomenda a avaliação da função renal e hepática durante seguimento para ajuste de dose, se necessário. 

Esse vídeo 1 exemplifica como realizar rotação de opioide.  

[video id=33 index=1 vimeo-id=1153670655 tag=V%C3%ADdeo%201 title=Exemplo%20de%20rota%C3%A7%C3%A3o%20de%20opioides]

Edição #149

Medicina Hospitalar Nefrologia

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Criado em: 12 de Janeiro de 2026 Autor: Revisor: Pedro Rafael Del Santo Magno

A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é uma condição de baixa prevalência, que ocorre em cerca de 2 a 4% dos casos de glomerulonefrite, mas com alto impacto clínico, pelo risco de progressão para doença renal crônica em questão de dias, se não for tratada adequadamente [1,2]. Este tópico revisa os conceitos e a abordagem de um paciente com suspeita de GNRP.

Definição e causas

A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é uma síndrome clínica caracterizada pela piora ≥ 50% da função renal em um período de dias a semanas, com duração inferior a três meses [3]. 

A presença de crescentes glomerulares é um marcador histopatológico clássico da GNRP, caracterizada por proliferação celular extracapilar no espaço de Bowman. Quando há mais de 50% de glomérulos crescentes, é chamado de glomerulonefrite crescentica, porém GNRP pode ocorrer mesmo com percentuais menores de crescentes [4]. Em uma série brasileira com 4619 pacientes com glomerulopatias primárias, o diagnóstico histopatológico de glomerulonefrite crescêntica foi estabelecido em 1,7% dos casos [5]. Nesses pacientes, os principais motivos para a realização da biópsia renal foram a síndrome nefrítica e a injúria renal aguda.

A velocidade no diagnóstico é essencial para reduzir as complicações. O atraso no diagnóstico e no início da terapia aumenta o risco de doença renal terminal. Em uma série de casos do Reino Unido envolvendo pacientes com glomerulonefrite por anticorpo anti-membrana basal glomerular, 92% dos que necessitaram de diálise já na apresentação inicial permaneceram dialíticos após 1 ano. [6].

Do ponto de vista etiológico, a GNRP é classicamente dividida em três grandes grupos com base no padrão de imunofluorescência (tabela 1) [3]: 

Tabela 1
Características da glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) conforme o padrão clássico da imunofluorescência.
Características da glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) conforme o padrão clássico da imunofluorescência.

  1. Mediada por anticorpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG);
  2. Mediada por imunocomplexos, como lúpus eritematoso sistêmico e nefropatia por IgA
  3. Pauci-imune, como a granulomatose com poliangiíte e a poliangiíte microscópica. 

O grupo que mais causa GNRP é o das causas medidas por imunocomplexo (47%), seguido por pauci-imune (32%) e, por anti-MBG, a menos frequente (20%) [7]. Outras etiologias que não são classicamente associadas à GNRP também podem ocorrer, como a glomerulonefrite por C3, associada a imunoglobulinas monoclonais [4].

Manifestações clínicas

A GNRP manifesta-se como uma síndrome nefrítica, associada à rápida perda da função renal. Os achados urinários são hematuria (frequentemente com dismorfismo eritrocitário ou cilindros hemáticos) e proteinúria geralmente subnefrótica (1 a 3 g/24h) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556256/). Veja mais sobre os diferenciais de hematúria no tópico "Diretriz de Investigação de Hematúria".

A oligúria está presente em mais da metade dos casos e apresenta forte associação com a progressão para doença renal terminal. GNRP causada pelo grupo pauci-imune apresenta menor chance de desenvolver oligúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38500101/). 

Em adultos, a evolução é mais comumente subaguda, com manifestações iniciais pouco exuberantes como astenia, inapetência, hipertensão e febre baixa. Edema pode estar presente, principalmente em pacientes que já se apresentam com necessidade de diálise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38500101/).

As manifestações extrarrenais da GNRP variam amplamente conforme a etiologia e frequentemente oferecem pistas diagnósticas importantes, devendo ser ativamente investigadas. A tabela 1 também apresenta exemplos de manifestações sistêmicas associadas aos principais subtipos.

Alguns quadros de GNRP podem evoluir para hemorragia alveolar, configurando a síndrome pulmão-rim. As principais etiologias relacionadas são as mediadas por anticorpos antimembrana basal glomerular ou associadas a vasculites. Na GNRP pauci-imune associada a vasculites ANCA, manifestações em vias aéreas superiores, neuropatia periférica e púrpura palpável podem ocorrer. Já nos casos associados ao lúpus eritematoso sistêmico, serosites e alterações cutâneas são achados comuns (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35461559/).

Diagnóstico

Diante da suspeita clínica de GNRP, deve-se proceder para internação hospitalar imediata. A investigação diagnóstica deve ser orientada por dois objetivos principais (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556256/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35461559/):

  • Avaliar a gravidade do quadro e a presença de urgências dialíticas;
  • Definir a etiologia, que guiará o tratamento específico.
[tabela id=1730 index=2]

O KDIGO orienta que a investigação etiológica deve ocorrer paralelamente ao manejo inicial, que inclui: iniciar terapia renal substitutiva (hemodiálise) quando indicado, realizar biópsia renal e iniciar tratamento imunossupressor imediatamente na suspeita de GNRP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556256/).

Avaliação inicial e determinação de gravidade

A avaliação laboratorial inicial deve incluir exames destinados à quantificação da disfunção renal e à identificação de distúrbios metabólicos que indiquem necessidade de suporte dialítico. Deve-se pedir hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos séricos e gasometria. Veja mais em "Urgências Dialíticas".

O exame de urina com microscopia é necessário para confirmação da hematúria padrão glomerular, enquanto a quantificação da proteinúria pode ser realizada por meio de coleta de 24 horas ou da relação proteinúria/creatininúria em amostra isolada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556256/).

O KDIGO sugere que o exame de urina seja realizado para o diagnóstico e o monitoramento da glomerulonefrite. A persistência e a magnitude da hematúria têm valor prognóstico, e a presença de hemácias dismórficas está presente em 50 a 80% dos pacientes com glomerulonefrite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556256/).

Investigação etiológica inicial

A identificação do mecanismo fisiopatológico subjacente é determinante para a escolha do tratamento. A base da investigação laboratorial inicial inclui marcadores inflamatórios e autoimunes, com:

  • Proteína C reativa
  • FAN, anti-DNA, complemento (C3 e C4) e ANCA
  • Anticorpo anti-MBG
  • Sorologias para HIV, sífilis e hepatites B e C.

Exames dirigidos conforme contexto clínico

O KDIGO sugere a dosagem de crioglobulinas e do fator reumatoide em pacientes com manifestações sugestivas de crioglobulinemia, como púrpura palpável, neuropatia periférica, artrite ou consumo de complemento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556256/). 

Em pacientes com idade superior a 50 anos ou com achados sugestivos de doença monoclonal, a investigação por eletroforese e imunofixação de proteínas séricas e urinárias deve ser considerada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35461559/). 

Quando a história clínica e o exame físico sugerem etiologia infecciosa, deve-se realizar exames de imagem e coletar culturas antes do início empírico de imunossupressão. Pacientes com dispositivos invasivos, úlcera associada a diabetes mellitus ou fatores de risco para endocardite devem ser avaliados quanto à possibilidade de possuírem infecção ativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31399725/). 

Biópsia renal

Todo paciente com suspeita de GNRP deve realizar biópsia renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556256/). O exame fornece informações diagnósticas e prognósticas, com impacto direto nas decisões terapêuticas, incluindo a escolha do esquema imunossupressor, a indicação de terapias adjuvantes e a estimativa de recuperação da função renal. A figura 1 mostra achados de biópsia renal vistos em pacientes com GNRP.

[tabela id=1731 index=3]

Sempre que possível, a biópsia deve ser realizada precocemente, inclusive em pacientes que já necessitam de terapia dialítica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556256/). Apesar de sua importância diagnóstica, a gravidade do quadro clínico frequentemente exige início rápido do tratamento, de modo que medidas terapêuticas não devem ser adiadas à espera do resultado da biópsia quando há forte suspeita clínica de GNRP.

O achado histopatológico característico da GNRP é a presença de crescentes, especialmente quando presentes em ≥ 50% dos glomérulos. Os crescentes ainda podem ser divididos, conforme sua composição, em crescentes celulares (>50% de células), fibrocelulares (<50% de células e <90% de matriz extracelular) e fibrosos (>90% de matriz extracelular). Essa classificação fornece informações relevantes sobre a atividade da doença e sua temporalidade, sendo os crescentes celulares associados a lesões mais recentes e maior potencial de reversibilidade, enquanto os crescentes fibrosos refletem dano crônico e pior prognóstico renal a longo prazo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35461559/).

Outros achados histopatológicos contribuem para a definição etiológica e prognóstica, como a presença de necrose fibrinoide, mais frequentemente observada em vasculites, e a hipercelularidade endocapilar, típica de formas mediadas por imunocomplexos. Além disso, o percentual de glomérulos esclerosados, a proporção de glomérulos com crescentes celulares e o grau de atrofia tubular e fibrose intersticial são incorporados em sistemas prognósticos, como a classificação da Mayo Clinic para vasculites associadas ao ANCA  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30124958/). 

Diagnóstico Diferencial

A disfunção renal com evolução rápida não é exclusiva da GNRP e pode estar presente em outras patologias.

As microangiopatias trombóticas, como a síndrome hemolítico-urêmica, podem cursar níveis variáveis de proteinúria e hematúria, além de aumento da creatinina sérica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36272423/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29582550/). Nesses casos, a presença de achados sistêmicos, particularmente anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia, constitui a principal pista clínica para diferenciação em relação à GNRP. Veja mais em "Microangiopatias Trombóticas".

A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) colapsante se apresenta clinicamente com intensa proteinúria e pode estar associada a perda de função renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35308512/). Contudo, quadros de GESF colapsante costumam apresentar hematúria insuficiente ou ausente e se manifestam como síndrome nefrótica, o que é incomum, embora possível, nas GNRP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35461559/). 

A nefrite intersticial aguda também deve ser considerada no diagnóstico diferencial. Ela pode cursar com perda significativa da função renal, proteinúria e alterações nos exames de urina, incluindo hematúria e leucocitúria. A presença de outros sinais clínicos podem auxiliar na diferenciação, embora a tríade clássica de febre, rash e eosinofilia ocorra em <10% dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38572500/). 

A pielonefrite aguda e trombose de veia renal também podem ser mimetizadores. Ambas podem cursar com hematúria, tanto macroscópica quanto microscópica, associada à perda de função renal. Entretanto, a presença de dor lombar e achados sugestivos em exames complementares, como urocultura positiva ou alterações em métodos de imagem, geralmente auxiliam na diferenciação diagnóstica.

Para diferenciação diagnóstica adequada de todas essas condições, a biópsia renal é necessária e deve ser realizada.

Tratamento

O tratamento geral da GNRP envolve uma combinação de imunossupressores, frequentemente associada à plasmaférese. Na suspeita diagnóstica, mesmo antes da confirmação, o tratamento com pulsoterapia com corticoide deve ser considerado. A dose comumente prescrita é de 1 g por dia, por até 3 dias. Apesar de amplamente adotada, essa conduta baseia-se predominantemente em consenso de especialistas, não havendo ensaios clínicos robustos que comparem diferentes doses ou esquemas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556256/).Veja mais em "Pulsoterapia com Corticoides".

Quando indicar plasmaférese?

A plasmaférese é indicada para casos de confirmação de doença anti-MBG, devendo ser realizada até a negativação dos títulos dos anticorpos. Em pacientes com GNRP secundária a vasculite por IgA, o KDIGO de IgA de 2025 também reforça a possibilidade, apesar de ser baseado em uma série de casos, com baixo nível de evidência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22300649/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975564/).

Para outros casos, contudo, não há uniformidade na indicação de plasmaférese. Em pacientes com vasculites ANCA-associadas, o KDIGO recomenda considerar plasmaférese em casos de GNRP, creatinina > 3,4 mg/dL, necessidade de suporte dialítico ou hemorragia alveolar difusa com hipoxemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38388102/). A diretriz da Sociedade Europeia de Reumatologia recomenda apenas para pacientes com apresentação clínica compatível com GNRP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36927642/). De forma mais restritiva, a diretriz da Sociedade Americana de Reumatologia recomenda contra o uso rotineiro em qualquer situação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34235894/). 

Essas divergências decorrem dos resultados do estudo PEXIVAS, publicado em 2020 no New England Journal of Medicine, que não demonstrou redução de mortalidade ou progressão para doença renal terminal com o uso de plasmaférese em pacientes com vasculite ANCA e acometimento renal ou pulmonar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32053298/). Por outro lado, uma meta-análise de 2022, publicada no BMJ, sugeriu uma possível redução da dependência de diálise em 12 meses, à custa de maior risco de infecções graves, reforçando a incerteza quanto ao seu benefício clínico real (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35217545/). 

Na prática clínica, a decisão de iniciar plasmaférese nem sempre pode aguardar a confirmação etiológica, especialmente devido à disponibilidade limitada de testes para anti-MBG. Assim, em pacientes que se apresentam com GNRP associada à hemorragia alveolar, é razoável considerar o início de plasmaférese enquanto a investigação diagnóstica está em andamento. Nos casos em que a etiologia já é conhecida, como vasculite ANCA-associada ou vasculite por IgA, a decisão deve ser individualizada, ponderando gravidade clínica, potencial benefício renal e risco de complicações infecciosas.

Associada a infecção

Nos casos em que a GNRP está associada à infecção ativa, seja bacteriana ou viral, o papel da imunossupressão permanece controverso. As diretrizes do KDIGO sugerem priorizar os casos com o uso de corticosteroide no controle da infecção, uma vez que os dados disponíveis são conflitantes e há risco aumentado de eventos adversos nesse contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556256/). Em situações selecionadas, a imunossupressão pode ser considerada como terapia adjuvante após controle infeccioso inicial.

Outras terapias

Outras medicações imunossupressoras são frequentemente utilizadas de acordo com a etiologia da GNRP. A ciclofosfamida possui papel estabelecido em quadros mediados por anticorpo anti-membrana basal glomerular, vasculites ANCA-associadas e em algumas formas de nefrite lúpica ou vasculite por IgA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34556256/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38182286/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38388102/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975564/). O esquema de administração varia conforme a doença de base.

O rituximabe é outra opção para indução terapêutica, com evidência mais consistente em vasculites associadas a ANCA. Ele pode ser utilizado isoladamente ou em associação à ciclofosfamida. Eculizumabe já foi avaliado para GNRP, mas ainda não possui recomendação do seu uso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41042233/).

Edição #149

Como Fazer Gastroenterologia Medicina Hospitalar

Paracentese: Como Fazer

Criado em: 12 de Janeiro de 2026 Autor: Julia Miranda Revisor: Frederico Amorim Marcelino

A paracentese é um procedimento com finalidade diagnóstica e terapêutica em pacientes com ascite. Dois estudos recentes avaliaram o tempo ideal para realizar essa intervenção e o melhor sítio para punção [1,2]. Este tópico aborda a indicação, preparação, técnica adequada e possíveis complicações associadas à paracentese.

Indicações e contraindicações

As principais indicações do procedimento são [3,4]:

  • Paracentese diagnóstica (retirada de líquido para estudo).
    • Determinar a causa de ascite nova.
    • Avaliar presença de peritonite bacteriana espontânea (PBE).
  • Paracentese terapêutica (retirada de líquido para alívio sintomático).

Paracentese diagnóstica

A paracentese com análise do líquido ascítico é recomendada em todos os pacientes com ascite nova para determinar a causa da ascite [5-7]. Mesmo em pacientes com doenças que podem explicar a ascite, como insuficiência cardíaca e síndrome nefrótica, o procedimento segue indicado, pois a ascite pode ter outra causa ou um mecanismo misto [8,9]. A investigação de ascite foi abordada no "Caso Clínico #18".

A investigação de PBE é recomendada em todo paciente com cirrose e ascite que desenvolve sinais de descompensação clínica, como febre, dor/desconforto abdominal, encefalopatia hepática, leucocitose periférica, piora de função renal ou acidose metabólica [4,10,11]. 

Além disso, alguns autores também sugerem que a paracentese deve ser realizada em todos os pacientes com cirrose hospitalizados, no momento da admissão, independentemente do motivo de internação. Essa recomendação é baseada em três pontos:

  • Baixa acurácia da avaliação clínica: a impressão clínica não possui boa acurácia para excluir PBE e alguns pacientes podem ser assintomáticos [12,13].
  • Alta prevalência em pacientes internados: alguns estudos sugerem prevalência superior a 10% de PBE em pacientes internados com cirrose e ascite [14,15]. 
  • Piores desfechos com atraso no diagnóstico: uma metanálise publicada em 2024 mostrou que a paracentese realizada em até 24 horas da admissão está associada a menor mortalidade, com maior benefício quando feita nas primeiras 12 horas em comparação a tempos mais tardios [1]. 

O benefício de realizar paracentese para pacientes com ascite associada a neoplasia ou síndrome nefrótica é incerto.

Paracentese terapêutica

A paracentese de alívio ou terapêutica visa reduzir os sintomas associados à ascite. Esses sintomas incluem dor abdominal, saciedade precoce e desconforto respiratório [10]. 

Na ascite por cirrose, é recomendada a reposição de albumina na dose de 6-8 g por litro retirado quando o volume removido ultrapassar os 5 litros totais [16-18]. O objetivo dessa medida é reduzir a disfunção circulatória pós-paracentese, que pode ocorrer nos dias seguintes e se associar à hipovolemia, instabilidade hemodinâmica, disfunção renal, hiponatremia e encefalopatia hepática [19,20]. A qualidade das evidências que fundamentam essa recomendação é baixa [21]. Não há indicação formal para reposição de albumina em ascite de outras etiologias. 

Não existe um volume máximo recomendado em diretrizes para ser retirado em uma paracentese. Em pacientes cirróticos, maiores volumes estão associados a maior risco de instabilidade hemodinâmica. A diretriz europeia e a britânica sugerem que a paracentese seja feita em uma única sessão ou até cessar a saída de líquido ascítico [6,7]. A diretriz dos Estados Unidos não se posiciona sobre o volume máximo, mas sugere que há aumento do risco de efeitos adversos após 8 litros [5].

As diretrizes guiam a reposição de albumina pelo volume drenado em cada sessão e não definem uma janela para somar volumes entre procedimentos. Se houver a necessidade de retirada de um volume que necessite da reposição de albumina, a orientação é retirar o volume apropriado e repor albumina, ao invés de realizar várias drenagens menores que 5 L em poucos dias na tentativa de evitar a reposição. Fracionar em múltiplas paracenteses de baixo volume não oferece benefício comprovado e pode aumentar o risco de complicações pelos procedimentos repetidos [6].

Contraindicações

A paracentese é um procedimento considerado seguro, com estimativa de complicações maiores em cerca de 1,5% dos casos [22]. No entanto, alguns cenários exigem cautela, listados na tabela 1 [5,11].

Tabela 1
Contraindicações e situações especiais relativas à paracentese.
Contraindicações e situações especiais relativas à paracentese.

Tempo de atividade da protrombina/relação normalizada internacional (TAP/RNI) elevado e trombocitopenia isoladamente não contraindicam o procedimento, e não é recomendada transfusão profilática de fatores de coagulação ou plaquetas [5,6]. Os estudos que embasam essa orientação são com pacientes com cirrose, em sua maioria. Valores extremos de INR e plaquetopenia, bem como coagulopatias de outras causas, foram sub-representados [22-24].

A anticoagulação profilática ou terapêutica não precisa ser interrompida antes do procedimento [25].

Materiais para o procedimento e uso de ultrassom

A paracentese pode ser realizada em pacientes hospitalizados ou em regime ambulatorial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15368454/).

Os materiais necessários para a realização da paracentese diagnóstica e terapêutica estão descritos na tabela 2.

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Na técnica baseada em marcos anatômicos, sem ultrassonografia, os sítios de punção indicados são (figura 1): 

  • Quadrante inferior esquerdo: cerca de dois dedos acima e dois dedos medialmente à espinha ilíaca ântero-superior.
  • Linha média infraumbilical: cerca de dois dedos abaixo da cicatriz umbilical.
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Esses sítios são preferenciais por apresentarem maior acúmulo de líquido ascítico, menor espessura da parede abdominal, baixa densidade vascular e menor risco de lesão visceral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16162157/). 

O uso do ultrassom está associado a menor risco de complicações e maiores taxas de sucesso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15915415/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23381318/). A ultrassonografia pode guiar o procedimento de dois modos: (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15915415/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29059269/)

  • Modo estático: o ultrassom é utilizado para marcar o sítio de punção e agulha não é visualizada durante o procedimento
  • Modo dinâmico: a agulha é visualizada em tempo real enquanto atinge o bolsão líquido na cavidade peritoneal. 

O modo dinâmico exige maior experiência com a manipulação do ultrassom e é preferível em casos de pequenas coleções líquidas. Mais detalhes a respeito dessa técnica podem ser encontrados no vídeo.

O transdutor curvilíneo é o ideal para identificação de líquido ascítico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16162786/). Já o transdutor linear, de alta frequência, pode ser utilizado para maior acurácia na identificação de vasos superficiais para evitar acidentes de punção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40902164/)

Um estudo retrospectivo com 1.798 pacientes, publicado em novembro de 2025, comparou a punção com uso do ultrassom no quadrante inferior esquerdo e na linha média infraumbilical. A escolha do sítio de punção na linha média esteve associada a menor incidência de complicações hemorrágicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41020659/). Uma explicação possível para esse achado é que alguns pacientes apresentam variações anatômicas que tornam os quadrantes inferiores abdominais propensos a lesão das artérias epigástrica inferior, circunflexa, ilíaca e subcostais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32742840/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32742840/). A abordagem pela linha média parece ser mais segura porque é realizada na linha alba, estrutura de tecido conjuntivo avascular.                                                   

Técnica da Paracentese

Posição: decúbito dorsal (supino), com a cabeceira do leito elevada a aproximadamente 45 graus para permitir que o líquido se acumule nos quadrantes abdominais inferiores. 

Sítio de punção: com o ultrassom, o sítio de punção adequado deve ser localizado e o local do procedimento marcado. Para isso, pode ser usado um marcador resistente a esterilização ou um objeto rombo, como a tampa de uma agulha, para ser feita uma depressão na pele. 

Higienização: uma área de cerca de 10 cm de circunferência ao redor do sítio marcado deve ser esterilizada com clorexidina ou iodopovidona. Neste momento, devem ser utilizadas luvas estéreis após lavagem das mãos, máscara cirúrgica, gorro e óculos de proteção. Um campo estéril deve ser colocado sobre a área esterilizada.

Anestesia: uma pequena pápula anestésica com lidocaína a 1% ou 2% sem adrenalina é feita com uma agulha de 22 a 25 gauges no local marcado. Em seguida, a agulha é inserida na pele em um ângulo de 90 graus e deve ser feita aspiração e injeção do anestésico até a chegada ao peritônio, evidente pela aspiração de líquido ascítico. A aspiração também é importante para evitar administração do anestésico em vasos sanguíneos. 

Punção: após anestesia local, um cateter venoso periférico sobre agulha (Jelco®) de 14 ou 16 G é utilizado para punção da cavidade abdominal. Antes da inserção da agulha, deve ser feito o trajeto em “z”, em que a pele é deslocada caudal ou cranialmente com a mão não dominante enquanto a mão dominante realiza a penetração da agulha na pele. A agulha deve ser avançada através do tecido subcutâneo, conectada a uma seringa em contínua pressão negativa. Quando o líquido ascítico começa a ser aspirado, a agulha é mantida estática e o cateter é avançado sobre a mesma, e então a agulha é removida. 

Coleta de exames: caso a paracentese tenha fim diagnóstico, uma seringa de 50 ml pode ser conectada e o líquido aspirado para análise laboratorial. Se não houver tubos estéreis específicos para coleta, pode ser utilizado um frasco estéril de urina. Uma sugestão de exames a serem coletados está na tabela 3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33942342/). Na suspeita de PBE, o líquido pode ser colocado em frascos de hemocultura.

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Drenagem terapêutica: três métodos de drenagem são possíveis.

  • Frascos ou bolsas coletoras por gravidade: conectados ao cateter de paracentese por linha de infusão (equipo) ou tubo de drenagem com fluxo determinado pela gravidade.
  • Frascos com vácuo pré-formado: frascos semelhantes aos de hemocultura, porém com maior volume. São conectados ao cateter por equipos com extremidades perfurantes e o vácuo interno promove a drenagem.
  • Sistema de aspiração a vácuo hospitalar: utiliza a rede de vácuo hospitalar com frascos de sucção conectados em série. O cateter de paracentese é acoplado ao sistema por tubo de drenagem, geralmente com auxílio de seringa. Após o acionamento do vácuo de parede a 200 mmHg, o líquido ascítico é aspirado continuamente. Essa técnica está associada a menor tempo de drenagem, sem aumento no risco de complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25177365/). Veja um vídeo aqui.

Durante a drenagem terapêutica, caso ocorra diminuição ou cessação do fluxo de líquido, deve-se: 

  • Remover o equipo, reconectar a seringa e tentar aspirar, aplicando pressão negativa.
  • Injetar uma pequena quantidade de NaCl 0,9% estéril pelo cateter, na tentativa de deslocar alças intestinais ou omento que estejam obstruindo a ponta do cateter.
  • Reavaliar o bolsão de líquido com ultrassom.
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Quando houver drenagem de volume adequado, o cateter deve ser removido, com compressão do sítio de punção e curativo oclusivo em seguida. A tabela 4 resume um checklist sugerido para a realização do procedimento.

Complicações

Vazamento de líquido ascítico: é a complicação mais comum, com frequência estimada em 5% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19447197/). Está associada ao uso de agulhas calibrosas ou uso inadequado da técnica em Z (descrita acima). O decúbito no lado oposto à punção e a compressão local com curativo oclusivo são as medidas iniciais recomendadas. Se o vazamento persistir, pode-se considerar um adesivo tecidual (cianoacrilato). Em casos refratários, podem ser necessários selantes de fibrina, cianoacrilato, tamponamento com sangue autólogo (blood patch) e fechamento cirúrgico por planos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36647404/).

Sangramento: a incidência de hemorragia pós-paracentese diagnóstica varia entre 0,19% e 2,7% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19447197/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41020659/). Em casos leves, a compressão local é suficiente. Em casos mais graves, pode ser necessário suporte hemodinâmico, transfusão de hemocomponentes e intervenção radiológica (embolização) ou cirúrgica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23546486/). O risco dessa complicação parece ser maior em pacientes com disfunção renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29393567/).

Perfuração intestinal e infecção: ocorre em aproximadamente 0,8% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/146097/). O manejo costuma ser conservador, exceto quando o paciente desenvolve sintomas de infecção local, como febre e dor abdominal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3778046/).

Óbito em consequência do procedimento é raro. As duas maiores séries de casos relataram 9 óbitos em 5.244 procedimentos. Oito mortes ocorreram por sangramento e uma por infecção local (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15740535/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19447197/).