Edição #150

Artigo Original Intensiva e Emergência

Protocolo de Manejo Hemodinâmico na Sepse: Estudo ANDROMEDA-SHOCK-2

Criado em: 19 de Janeiro de 2026 Autor: Revisor: João Mendes Vasconcelos

O manejo hemodinâmico ideal segue em disputa no choque séptico. O Surviving Sepsis Campaign recomenda a meta de pressão arterial média de 65 mmHg e sugere o uso do lactato e sinais clínicos, reconhecendo as limitações [1]. Em 2019, o estudo ANDROMEDA-SHOCK trouxe o tempo de enchimento capilar para o centro dessa discussão [2]. Em outubro de 2025, o Journal of the American Medical Association (JAMA) publicou o ANDROMEDA-SHOCK-2, que testa um protocolo guiado por tempo de enchimento capilar nas primeiras horas do choque [3]. Este tópico discute o contexto e os resultados do estudo.

O estudo ANDROMEDA-SHOCK

O objetivo do manejo hemodinâmico no choque séptico é restaurar a perfusão adequada e limitar a progressão das disfunções orgânicas. O Surviving Sepsis Campaign recomenda a utilização do lactato sérico como marcador de hipoperfusão tecidual e alvo terapêutico no choque séptico [1]. Esse marcador possui limitações, como hiper­lactatemia por mecanismos além de hipoperfusão, resposta lenta após as intervenções e indisponibilidade em alguns serviços [4].

Nesse contexto, o tempo de enchimento capilar (TEC) ganhou interesse por ser um indicador simples, de baixo custo e com resposta rápida a intervenções. O ANDROMEDA-SHOCK de 2019 foi um ensaio clínico que avaliou se o TEC poderia ser um marcador de má perfusão e alvo terapêutico melhor que o lactato sérico [2].

Conduzido em UTIs da América Latina, o estudo incluiu 424 adultos com choque séptico precoce. Duas estratégias de ressuscitação precoce no choque séptico foram comparadas:

  • Intervenção: tinha como objetivo a normalização do TEC.
  • Controle: guiada pela normalização ou queda do lactato sérico (redução de 20% a cada 2 horas nas primeiras 8 horas).

O desfecho primário foi mortalidade em 28 dias. A estratégia guiada por TEC não reduziu a mortalidade com significância estatística quando comparada à estratégia guiada por lactato (34,9% vs 43,4%; hazard ratio 0,75; intervalo de confiança de 95% 0,55–1,02). Contudo, a intervenção apresentou menor disfunção orgânica em 72 horas e menor volume de fluidos administrados nas primeiras 8 horas. 

Entre as limitações do trabalho está o desenho não cego, que pode influenciar a maneira como os médicos assistentes manejavam os pacientes do grupo TEC. Além disso, o poder do estudo foi insuficiente para detectar uma diferença de mortalidade menor do que a esperada, mas que ainda seria relevante. Também foi apontada uma assimetria na vigilância dos pacientes. As reavaliações e ajustes de terapia no grupo guiado por TEC poderiam ser feitos a cada 30 minutos, já no grupo guiado por lactato o parâmetro era avaliado somente a cada 2 horas. 

Uma análise bayesiana posterior sugeriu probabilidade alta de superioridade da estratégia guiada por TEC em relação à guiada por lactato [5]. Outra análise indicou que insistir em clarear o lactato, mesmo quando a perfusão periférica já normalizou, poderia aumentar intervenções e danos por excesso de tratamento [6]. 

Apoiados nessas análises posteriores e na possibilidade de benefício com os resultados do ANDROMEDA-SHOCK, o mesmo grupo de pesquisadores realizou o ANDROMEDA-SHOCK 2, utilizando o TEC para guiar um protocolo personalizado nas primeiras horas do choque.

ANDROMEDA-SHOCK 2: hipótese e intervenção

O foco do estudo ANDROMEDA-SHOCK 2 foi testar um protocolo de manejo hemodinâmico objetivando normalizar o TEC. Avaliações sequenciais de diversos sinais eram utilizadas para personalizar a administração de fluidos, vasopressores e inotrópicos (fluxograma 1).

[tabela id=1732 index=1]

A intervenção era realizada por 6 horas. Após esse tempo, o tratamento do grupo intervenção e do grupo controle seguia conforme protocolos institucionais. 

Os critérios de inclusão e exclusão resumidos foram os seguintes: 

  • Critério de inclusão: pacientes com choque séptico, definido como infecção confirmada ou suspeita, hiperlactatemia (lactato acima de 18 mg/dL ou 2 mmol/L) e necessidade de noradrenalina para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg após pelo menos 1000 mL de cristalóides.
  • Critérios de exclusão: os principais foram choque séptico com diagnóstico há mais de 4 horas, hemorragia ativa, diretivas antecipadas de limitação de suporte e previsão de cirurgia ou diálise nas próximas 6 horas.

O algoritmo foi organizado em dois níveis progressivos de complexidade, com progressão quando o TEC permanecia alterado (fluxograma 1). Todos os participantes já haviam recebido pelo menos 1000 ml de fluidos e toda administração adicional de fluidos foi precedida por avaliação de fluido-responsividade, evitando bolus empíricos. 

As etapas mais determinantes do protocolo estão a seguir.

Tempo de enchimento capilar

A primeira avaliação do paciente era o TEC. Esse parâmetro era avaliado em ambos os grupos, mas a sua normalização era perseguida somente no grupo intervenção.

A mensuração foi padronizada. Utilizava-se uma pressão firme na superfície ventral (polpa) da falange distal de um dedo com uma lâmina de microscópio. A pressão era aumentada até que a pele ficasse com palidez completa, mantida por 10 segundos e então liberada. Um TEC superior a 3 segundos foi considerado anormal.

O tempo necessário para o retorno à coloração normal da pele foi medido com um cronômetro. Utilizar um cronômetro é mais confiável do que a estimativa visual isolada, que é subjetiva e pode comprometer o poder discriminatório do TEC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38042855/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31308133/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32507474/).

Se o TEC estivesse normal, o protocolo mantinha monitorização seriada a cada uma hora. Se estivesse anormal, a etapa seguinte era definir o tipo de intervenção guiada pelo fluxograma (nesse momento, mais volume ou elevar o vasopressor).

Pressão de pulso e pressão diastólica

A pressão de pulso é a diferença entre a pressão arterial sistólica (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD). No protocolo, foi utilizada para sugerir baixo volume sistólico quando menor que 40 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40537864/).

Aqueles com pressão de pulso menor que 40 mmHg recebiam 500 ml de fluido em 30 minutos se tivessem sinais de fluido-responsividade. Se o TEC permanecesse alterado e o paciente continuasse fluido-responsivo, um segundo bolus de 500 mL poderia ser feito.

Pacientes com a pressão de pulso normal tinham a PAD avaliada antes de testar fluido-responsividade. Uma PAD menor que 50 mmHg era interpretada como vasoplegia, e a conduta era aumentar a dose de noradrenalina até a PAD ficar maior que 50 mmHg.

A relação entre pressão de pulso e volume sistólico sofre interferência da complacência arterial, limitando esse parâmetro como substituto direto do volume sistólico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40537864/). A PAD se associa ao tônus vascular e pode sugerir vasoplegia e orientar o uso de vasopressores no choque séptico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32148928/). 

Fluido-responsividade

Fluido-responsividade pode ser definida pela elevação do débito cardíaco em 10 a 15% após a expansão volêmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35633423/). O estudo não padronizou o método de avaliação da fluido-responsividade. A expansão era feita com bolus, sempre com reavaliação após cada alíquota.

Veja mais em "Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância".

Ecocardiografia

Quando o TEC permanecia alterado após as medidas anteriores, o protocolo progredia para a realização de ecocardiograma. O exame era feito em busca de disfunção do ventrículo esquerdo (VE) ou direito (VD), com indicação de terapia específica caso fosse encontrado um achado compatível.

Disfunção sistólica do VE foi definida como fração de variação de área ventricular <40% associada a integral velocidade-tempo (VTI) aórtica < 14. Falência do VD foi definida como dilatação do VD com relação VD/VE > 1 associada a pressão venosa central > 8 mmHg. Veja mais em "POCUS - Uso da Ultrassonografia no Diagnóstico do Choque", "POCUS: Avaliação do Ventrículo Direito, Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco" e "Avaliação do Ventrículo Esquerdo pelo Ultrassom (POCUS)".

A conduta sugerida conforme os achados era a seguinte:

  • Disfunção de VE: considerar baixa dose de dobutamina, iniciando com 5 µg/kg/min, sem ultrapassar 7,5 µg/kg/min. Deveria-se ponderar interromper a infusão se a frequência cardíaca aumentasse > 20% da basal e ultrapassasse 120 bpm ou se surgissem arritmias, isquemia ou hipotensão.
  • Disfunção de VD: considerar inicialmente reduzir a pressão positiva expiratória final (PEEP) para abaixo de 10 cmH₂O e limitar a pressão de platô (Pplatô) abaixo de 28 cmH₂O. Do ponto de vista hemodinâmico, não administrar fluidos e considerar aumentar a dose de noradrenalina.

Se o ecocardiograma não sugerisse disfunção ou o paciente não respondesse à terapia específica, uma nova avaliação de fluido-responsividade era feita. Nesse momento, o fluido era administrado até um dos três critérios ser atingido: 1) melhora do TEC, 2) o paciente não ser mais fluido-responsivo ou 3) evidência de evento adverso associado ao fluido, como edema pulmonar.

Elevação de PAM e teste de dobutamina

Quando o TEC permanecia alterado após as etapas anteriores, o protocolo previa dois testes hemodinâmicos, cada um com reavaliação após 1 hora.

Em pacientes com hipertensão arterial crônica, o protocolo orientava um teste com vasopressor, elevando a PAM para 80–85 mmHg por ajuste progressivo de noradrenalina. Se houvesse melhora do TEC após 1 hora, o novo alvo de PAM era mantido até o fim do período da intervenção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24635770/). 

Se o paciente não respondesse ou não fosse previamente hipertenso, a etapa final era a realização de um teste com dobutamina na dose de 5 µg/kg/min por uma hora. Caso o TEC não melhorasse, a dobutamina era descontinuada.

ANDROMEDA-SHOCK 2: resultados

Nas 6 horas do protocolo, o grupo intervenção recebeu menos volume de fluidos (595 mL contra 847 mL) e usou mais dobutamina (12% contra 5%). Ao final desse período, mais pacientes haviam normalizado o TEC no grupo intervenção (85% vs 61%). Entre os que normalizaram o TEC no grupo intervenção, 65% o fizeram ainda na etapa inicial do algoritmo, antes da realização do ecocardiograma.

Foram randomizados 1501 pacientes e 1467 entraram na análise primária. O desfecho primário foi composto e hierárquico, com três desfechos individuais, na seguinte ordem de importância:

  • Mortalidade por todas as causas, em 28 dias.
  • Duração de terapias de suporte (drogas vasoativas, ventilação mecânica e terapia de substituição renal).
  • Duração da internação hospitalar.

A comparação entre os grupos foi feita com o método de razão de vitórias (win ratio). 

O resultado do desfecho primário favoreceu a intervenção, com win ratio 1,16 (IC 95% 1,02–1,33). A maior contribuição foi do componente “duração de suporte orgânico”. 

Entre os desfechos secundários, não houve diferença em mortalidade em 28 dias (26,5% vs 26,6%; hazard ratio 0,99; IC 95% 0,81–1,21).

Limitações e perspectivas

Limitações

A diferença de terapias entre os grupos pode ser considerada discreta em relação à complexidade da intervenção. Em termos absolutos, foram cerca de 250 mL a menos de volume no grupo intervenção. Isso dificulta atribuir o efeito observado a uma parte específica do protocolo e mantém em aberto qual componente, se algum, é o principal mediador dos achados.

A implementação exige recursos com disponibilidade variável. A adoção do POCUS encontra barreiras recorrentes, como treinamento formal heterogêneo e falta de auditoria de qualidade. Em sistemas com ampla variação de infraestrutura e equipe, como no Brasil, esses desafios são maiores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37728442/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39158704/).

A meta de elevar a PA em pacientes previamente hipertensos conflita com uma evidência recente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40358717/). O ensaio OPTPRESS, realizado em população idosa com alta prevalência de hipertensão, encontrou maior mortalidade ao objetivar 80–85 mmHg em comparação ao alvo usual. Isso aumenta a incerteza sobre a segurança de extrapolar essa parte do protocolo.

A ausência de padronização dos critérios de início e de desmame das terapias de suporte orgânico deixa espaço para viés de desempenho. O desfecho primário foi positivo principalmente por esse componente no win ratio. As decisões de iniciar ou retirar um suporte orgânico têm subjetividade e podem variar entre centros. Como o estudo foi não cego, as decisões no grupo intervenção podem ter sido contaminadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39405050/).

O foco infeccioso principal foi abdominal (47%), seguido de pulmonar (19%) e urinário (19%). Em grandes coortes de sepse, pneumonia costuma ser o foco mais frequente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23917761/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19952319/). Além disso, a inclusão exigiu choque séptico muito precoce (até 4 horas) e hiperlactatemia. Esses fatos selecionam um subgrupo específico de sepse, com dúvidas sobre a generalização para outros perfis de pacientes.

Perspectiva

O ANDROMEDA-SHOCK 2 reforça um ponto já mencionado no Surviving Sepsis Campaign de 2021, que sugere utilizar o TEC como medida adicional para guiar o manejo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/). Ao ser adicionado como meta, a técnica do TEC deve ser padronizada, idealmente com cronômetro. Após alcançar uma PAM de 65 mmHg, considerar o TEC antes de intervenções adicionais pode dar mais nuance e evitar condutas imediatas baseadas somente em clarear o lactato.

A história da terapia precoce guiada por metas (early goal directed therapy ou EGDT), originada no estudo de Rivers et al. de 2001, é um exemplo sobre a interpretação de estudos que envolvem protocolos e metas terapêuticas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11794169/). Esse trabalho encontrou benefício de um protocolo para sepse que envolvia múltiplos itens e norteou as diretrizes nos anos seguintes. Mais de uma década depois, novos estudos não encontraram redução de mortalidade com a reprodução do protocolo inteiro, em uma realidade em que o cuidado usual (o grupo controle) já havia incorporado as intervenções centrais de benefício do protocolo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28320242/).

Os componentes específicos do algoritmo que podem ser benéficos ou prejudiciais não são claros ainda. Análises subsequentes devem procurar essa resposta. Um componente do protocolo difícil de isolar e medir é o efeito de trazer o médico à beira do leito periodicamente, com intervenções e reavaliações. Esse pode ter sido o maior mediador do benefício encontrado. 

Edição #150

Síndromes e Cenários Infectologia Medicina Hospitalar

Tuberculose Pleural

Criado em: 19 de Janeiro de 2026 Autor: Revisor: João Mendes Vasconcelos

Tuberculose pleural é uma das apresentações mais comuns de tuberculose extrapulmonar. O diagnóstico tem incertezas em muitos casos, com baixo rendimento de exames microbiológicos no líquido pleural e necessidade frequente de biópsia. Esse tópico revisa a apresentação clínica, diagnóstico e tratamento de tuberculose pleural.

Definições, quadro clínico e imagem

A tuberculose pleural é uma forma comum de tuberculose extrapulmonar, podendo chegar a 40% dos casos de tuberculose extrapulmonar [1]. Tuberculose pulmonar simultânea é frequente, presente em mais de 50% dos pacientes [2]. Em pacientes com derrame pleural, a probabilidade de tuberculose varia conforme a epidemiologia local, chegando a 25—50% em locais de alta prevalência [3].

O consenso da literatura atual é que a forma típica de tuberculose pleural provavelmente é uma reação de hipersensibilidade tardia ao Mycobacterium tuberculosis, também chamada de pleurite por tuberculose [4]. Isso explica as características inflamatórias do líquido pleural, com aumento de celularidade, especialmente de linfócitos, ao mesmo tempo em que evidências microbiológicas do M. tuberculosis são incomuns (uma forma paucibacilar). 

O empiema pleural por tuberculose é uma apresentação rara, em que há infecção do espaço pleural pelo M. tuberculosis, com líquido purulento. Nessa forma, é frequente identificar o bacilo no líquido. Essa manifestação pode ocorrer por ruptura de uma cavidade para o espaço pleural ou por fístula broncopleural. Em alguns casos, o empiema pode invadir a parede torácica e causar extravasamento de pus pela pele, situação conhecida como empiema necessitans.  

Os sintomas de tuberculose pleural são semelhantes aos de tuberculose pulmonar, sendo os mais comuns febre, tosse, dor torácica/pleurítica, sudorese noturna e perda de peso [5,6]. O derrame pleural é unilateral em mais de 90% das vezes, sem predileção para um lado e raramente ultrapassa mais de 2/3 do hemitórax [5,7,8]. 

Exames de imagem

Alguns achados de imagem aumentam a suspeita de que um derrame pleural seja por tuberculose. A radiografia de tórax isoladamente é insuficiente para avaliar se existe doença do parênquima pulmonar associada (figura 1). A tomografia computadorizada (TC) de tórax encontra alterações parenquimatosas em uma fração maior dos pacientes [2,7,9,10]. 

Figura 1
Radiografia de tórax na tuberculose pleural.
Radiografia de tórax na tuberculose pleural.

Na ultrassonografia, a presença de múltiplas septações no derrame foi encontrada em um estudo com 20 pacientes [11]. O achado de loculações ao ultrassom pode aumentar a probabilidade de cultura positiva para M. tuberculosis no líquido pleural [12]. Espessamento pleural e nodulações também são descritos, mas todos esses achados também ocorrem em outros derrames inflamatórios.

Veja mais sobre a ultrassonografia à beira do leito (POCUS) no exame do tórax em "Ultrassonografia (POCUS) Pulmonar e Protocolo BLUE" e "POCUS no Derrame Pleural".

A TC de tórax pode demonstrar achados de tuberculose pulmonar, como micronódulos centrolobulares e cavidades. Veja mais em "Tuberculose Pulmonar". Espessamento interlobular e nódulos subpleurais estão mais associados à tuberculose pleural [13-15].

Análise do líquido pleural

A abordagem geral aos derrames pleurais, incluindo a avaliação de exsudato e transudato e formas de investigação, foi discutida no "Caso Clínico #23". Características da análise do líquido da tuberculose pleural estão dispostas a seguir. A tabela 1 agrupa os principais achados clínicos, radiológicos e laboratoriais associados à tuberculose pleural. 

[tabela id=1734 index=2]

Celularidade

A maioria dos derrames pleurais por tuberculose são exsudatos com predomínio linfocítico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9778201/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29801681/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34909921/). Em algumas séries de casos, mais de 10% dos pacientes apresentavam predomínio neutrofílico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9778201/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29801681/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34909921/). Quando a suspeita de tuberculose é elevada e uma primeira punção mostrou predomínio neutrofílico, uma segunda análise dias depois pode mostrar mudança de padrão para predomínio linfocítico em uma parcela dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23164256/).

A porcentagem de mesoteliócitos é menor em pacientes com tuberculose, comumente menor que 5% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13833465/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7404059/). Contudo, esse dado não pode ser usado para excluir tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20610147/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2752834/).

Bioquímica

A análise bioquímica costuma confirmar um exsudato. Proteína e lactato desidrogenase (DHL) estão aumentadas na maioria dos casos, com média de 5 g/dL e 700 a 800 U/L, respectivamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1901261/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9778201/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29801681/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34909921/). A glicose costuma ser pouco reduzida. Consumo de glicose e diminuição do pH sugerem maior componente inflamatório e estão mais associados a empiema por tuberculose. 

O colesterol também pode estar aumentado. Pacientes com derrames crônicos podem se apresentar com colesterol muito alto (> 200 mg/dL) e líquido com aspecto leitoso, condição chamada de pseudoquilotórax (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27621864/). Se o líquido tiver esse aspecto, é necessário diferenciá-lo de quilotórax verdadeiro com dosagem de triglicerídeos. Triglicerídeos > 110 mg/dL e colesterol < 200 mg/dL indicam quilotórax verdadeiro e direcionam para causas de lesão do ducto torácico, incluindo neoplasias (especialmente linfoma) e lesões traumáticas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36337134/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38505027/). Colesterol elevado com triglicerídeos mais baixos ocorrem no pseudoquilotórax e as causas mais frequentes são tuberculose e artrite reumatóide (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27621864/).

Adenosina deaminada (ADA)

A ADA é uma enzima relacionada à ativação de linfócitos e macrófagos. No derrame pleural por tuberculose, costuma estar elevada e sustenta o diagnóstico quando o líquido é um exsudato com predomínio linfocitário.

O ponto de corte mais usado é ADA > 40 UI/L (com variação de ± 4 UI/L). Esse corte tem sensibilidade de 93% e especificidade de 90% para o diagnóstico de tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30913213/). Valores abaixo desse corte reduzem a probabilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30612601/). 

A ADA pode estar aumentada em outras condições, como empiemas e derrames pleurais por linfoma (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36131272/). Valores de ADA > 150 UI/L parecem menos associados com tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38178065/). A diferenciação dos derrames pleurais com ADA aumentada é discutida em 'Diagnóstico e diagnóstico diferencial'.

[tabela id=1735 index=3]

Exames microbiológicos

A detecção do M. tuberculosis no líquido pleural confirma o diagnóstico. Contudo, a sensibilidade da baciloscopia, cultura para micobactérias e teste rápido molecular para tuberculose (TRM-Tb) no líquido pleural são baixas, chegando a 3%, 63% e 47%, respectivamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35816471/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22436167/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36245620/). Em um estudo, a confirmação microbiológica ocorreu em somente 15% dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30449728/).

Na prática, esses exames são solicitados no líquido pleural, mas poucas vezes entregam o diagnóstico e um resultado negativo não descarta a hipótese quando o quadro é sugestivo. Amostras de secreção respiratória podem auxiliar, considerando que acometimento pulmonar e pleural simultâneo é frequente.

Biópsia de pleura

A biópsia pleural deve ser considerada quando a análise do líquido pleural não caracteriza o diagnóstico com segurança. O material de biópsia deve ser encaminhado para histopatologia e para testes microbiológicos no tecido, incluindo cultura para micobactérias e TRM-Tb. Os exames microbiológicos são mais sensíveis em material de biópsia do tecido pleural quando comparados com o líquido pleural (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6696570/).

Na histopatologia, a presença de granulomas com necrose caseosa é um achado que sugere fortemente tuberculose pleural. Esse achado não é exclusivo de tuberculose e a confirmação por cultura e/ou TRM-Tb no tecido aumenta a confiança diagnóstica.

A técnica da biópsia pode ser às cegas, guiada por ultrassonografia ou por toracoscopia. Os métodos por toracoscopia e guiado por ultrassom parecem ter sensibilidade semelhante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30303950/). A técnica às cegas está associada a aumento de falsos negativos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41229768/). 

Outros exames 

A dosagem de interferon-gama livre e interleucina 27 parece superior ao ADA para diagnóstico de tuberculose pleural, mas são pouco disponíveis no Brasil (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34166463/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22792330/). 

Diagnóstico e diagnóstico diferencial

O diagnóstico de tuberculose pleural é confirmado com a detecção do M. tuberculosis no líquido pleural. Como o quadro é frequentemente paucibacilar, muitos pacientes ficam sem essa confirmação.

Quando o bacilo não é detectado, alguns cenários sugerem o diagnóstico de tuberculose pleural com um grau razoável de confiança (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34536698/):

  • Análise histopatológica da pleura com granulomas com necrose caseosa.
  • Diagnóstico de tuberculose pulmonar concomitante.
  • Derrame exsudativo com predomínio linfocítico e ADA > 40 UI/L (±4), em um contexto epidemiológico e sem sinais sugestivos de outras etiologias.

Derrame pleural parapneumônico, por linfoma e por neoplasia sólida podem ter apresentação clínica e exames do líquido pleural semelhantes à tuberculose, incluindo aumento de ADA. Para o diagnóstico diferencial de derrame pleural com ADA elevado, o cenário com mais incerteza dos expostos anteriormente, alguns estudos avaliaram cenários específicos a seguir.

Diferenciação de tuberculose pleural e derrame pleural parapneumônico

O quadro clínico é um primeiro fator diferenciador, com o derrame parapneumônico tendo um quadro inflamatório mais exuberante e curso mais agudo. O derrame pleural parapneumônico comumente tem predomínio neutrofílico, em contraste com o predomínio linfocítico e o ADA aumentado na tuberculose pleural. Esses achados não são definitivos, podendo ocorrer predomínio neutrofílico na tuberculose e aumento de ADA em um derrame parapneumônico.

Quando o quadro é mais ambíguo, algumas relações de exames séricos e pleurais podem auxiliar. Um estudo encontrou que a relação DHL pleural/ADA pleural < 16,2 apresentava sensibilidade e especificidade de 92% para o diagnóstico de tuberculose em relação a um derrame parapneumônico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29202740/). Outra relação estudada foi ADA pleural/proteína C reativa (PCR) sérica. Uma relação ADA pleural/PCR sérico > 5,62 teve sensibilidade de 89% e especificidade de 88% para tuberculose em comparação a um derrame parapneumônico em pacientes com celularidade com predomínio neutrofílico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27488820/). Essa relação utiliza PCR com a unidade de mg/dL.

Nos exames de imagem, lesões nodulares estão mais associadas à tuberculose pleural, enquanto um derrame pleural loculado está mais associado com derrame parapneumônico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25385057/). 

Diferenciação de tuberculose pleural e derrame pleural por linfoma

A apresentação clínica pode ser semelhante, com quadro progressivo de perda de peso, febre e sudorese noturna. Não possuem predileção por um lado e podem ter ADA aumentada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22576425/). 

Em uma coorte recente restrita a pacientes com ADA ≥ 40 UI/L, o corte de ADA ≥ 150 UI/L foi negativamente associado à tuberculose pleural e positivamente associado a derrame pleural maligno hematológico. No mesmo estudo, linfócitos ≥ 35% no líquido pleural e razão DHL/ADA < 18 se associaram à tuberculose pleural. A combinação de linfócitos ≥ 35%, DHL/ADA < 18 e ADA < 150 UI/L teve sensibilidade de 82% e especificidade de 93% para tuberculose pleural (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38178065/).

Apesar dessas pistas, a diferenciação segura das duas condições muitas vezes é feita através da citologia oncótica (pesquisa de células neoplásicas) no líquido, citometria de fluxo para imunofenotipagem ou do exame histopatológico.

Diferenciação de tuberculose pleural e derrame pleural por neoplasia sólida

Um estudo comparou pacientes com derrame pleural por tuberculose ou neoplasia sólida, todos com ADA entre 40 e 70 UI/mL. Dois aspectos se associaram mais com o diagnóstico de neoplasia: antígeno carcinoembrionário (CEA) do líquido pleural > 15,7 ng/mL e a presença de mais de 8 nódulos pleurais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40195924/).

Tratamento de tuberculose pleural

O tratamento medicamentoso de tuberculose pleural é o mesmo da tuberculose pulmonar. O esquema é rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por dois meses, seguido de rifampicina e isoniazida por quatro meses. Veja mais em "Tuberculose Pulmonar".

Um estudo randomizado com 60 pacientes comparou a drenagem de tórax com dreno de pigtail associado ao tratamento medicamentoso contra somente o tratamento medicamentoso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12554899/). Os pacientes tratados com drenagem de tórax apresentaram maior redução de dispneia, mas não houve diferença de espessamento pleural nem de capacidade vital forçada após tratamento. Outro estudo randomizado avaliou a realização de toracocentese terapêutica em associação com tratamento medicamentoso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23189098/). O procedimento se associou a um menor número de pacientes com espessamento pleural e com maiores valores de capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1).

Para o tratamento de empiema por tuberculose, alguns autores sugerem abordagem similar ao empiema por outras bactérias, com drenagem torácica além do tratamento antimicrobiano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38125799/). 

A tuberculose pleural não é considerada transmissível, mas é comum a presença de tuberculose pulmonar associada (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/controle-de-infeccao-por-m-tuberculosis-em-ambientes-de-saude-_-eletronico_leve.pdf). É prudente manter um paciente com suspeita ou confirmação de tuberculose pleural em isolamento de aerossóis até que o diagnóstico de tuberculose pulmonar seja excluído. 

Caso haja alguma lesão com drenagem de secreção (seja por drenagem espontânea ou após um procedimento), o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda que o paciente seja mantido em isolamento de contato e por aerossol até que o paciente apresente melhora clínica e um dos seguintes critérios seja atingido (https://www.cdc.gov/infection-control/hcp/isolation-precautions/appendix-a-type-duration.html/):

  • Não haja mais saída de secreção.
  • Até três culturas da secreção sejam negativas. 

Essa não é uma recomendação do Ministério da Saúde (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/controle-de-infeccao-por-m-tuberculosis-em-ambientes-de-saude-_-eletronico_leve.pdf). As precauções de isolamento nesse cenário devem ser discutidas com a equipe de controle de infecções hospitalares de cada serviço. 

Edição #150

Síndromes e Cenários Geriatria MFC e Ambulatório

Fragilidade e Sarcopenia: Diagnóstico e Manejo

Criado em: 19 de Janeiro de 2026 Autor: Revisor: Raphael Coelho

Fragilidade e sarcopenia são prevalentes e associadas a declínio funcional, hospitalizações e mortalidade. O reconhecimento dessas condições permite melhor estratificação prognóstica e individualização de condutas, muitas vezes divergindo de recomendações para pacientes sem esses diagnósticos. Este tópico aborda ambas as condições, com repercussões práticas do diagnóstico.

Definição de fragilidade

Fragilidade é uma síndrome caracterizada pela redução das reservas fisiológicas e maior vulnerabilidade a estressores. Eventos como infecções, imobilização, introdução de um novo medicamento ou cirurgias podem provocar um impacto desproporcional. Pacientes com fragilidade têm maior mortalidade, maior taxa de internações e mais complicações pós-operatórias [1-3]. 

A fragilidade pode ser entendida como um gradiente de vulnerabilidade, compreendendo robustez, pré-fragilidade e fragilidade (tabela 1) [4]. Nos estágios iniciais, a condição é parcialmente reversível com intervenções em vários domínios e manejo de fatores modificáveis (veja mais em ‘Manejo de fragilidade e sarcopenia’).

Tabela 1
Espectro de fragilidade.
Espectro de fragilidade.

Em estágios avançados (“fragilidade avançada” ou end-stage frailty), intercorrências menores podem levar à perda funcional significativa e terminalidade. O cuidado costuma priorizar conforto, dignidade e decisões guiadas por valores do paciente e da família, com integração de cuidados paliativos quando apropriado [5]. A fragilidade é útil para uma avaliação mais precisa do risco e guiar decisões compartilhadas, com cuidado para não negar intervenções potencialmente eficazes mesmo nesse contexto. Veja mais em "Cuidados Paliativos: Indicação, Critérios de Terminalidade e Escalas Prognósticas".

Fatores de risco

A síndrome de fragilidade não é uma consequência direta do envelhecimento, apesar de a idade ser um fator de risco importante. Outros fatores de risco incluem baixo índice de massa corporal (IMC), sexo feminino, baixa escolaridade e renda, histórico de depressão, sedentarismo, multimorbidade, polifarmácia, consumo de álcool, histórico de tabagismo, desnutrição e deficiência de vitamina D [6,7].

A prevalência varia conforme o instrumento de avaliação e a população estudada (comunidade, internados ou institucionalizados). No Brasil, estudos encontraram prevalência de fragilidade de 9 a 38% em pessoas acima de 50 anos [8,9]. 

Suspeita, rastreio e diagnóstico de fragilidade

Suspeita e rastreio

A literatura não é consensual para embasar o rastreio universal da fragilidade em idosos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33587574/). Enquanto alguns serviços implementam rastreio universal a partir de uma certa idade, outros utilizam uma estratégia de busca ativa quando sinais de vulnerabilidade surgem ou quando o diagnóstico de fragilidade interfere na tomada de decisão (antes de uma grande cirurgia ou quimioterapia, por exemplo).

O impacto prognóstico motivou a implementação do rastreio de indivíduos frágeis na população acima de 65 anos na Inglaterra (https://www.england.nhs.uk/ourwork/clinical-policy/older-people/frailty/frailty-risk-identification/). Na Itália, estuda-se a efetividade do rastreio populacional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41257581/). O Ministério da Saúde recomenda aplicar o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVFC-20) a todos os pacientes idosos na Atenção Primária à Saúde, para manejo individualizado do cuidado. 

Fragilidade deve ser considerada quando surgirem sinais de perda de reserva fisiológica ou evidências de baixa tolerância a estressores. Exemplos incluem quedas, perda ponderal involuntária, anorexia, redução de atividades, declínio novo em atividades de vida diária (básicas ou instrumentais), delirium, internações repetidas, visitas frequentes ao pronto-socorro, polifarmácia e eventos adversos a medicamentos, piora cognitiva e humor deprimido. Uma estratégia possível é direcionar ferramentas de rastreio para pacientes com essas características (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33587574/). 

A avaliação geriátrica ampla (AGA) é a abordagem mais completa para identificar fragilidade. Como a AGA demanda tempo e equipe, instrumentos de rastreio podem ser usados para selecionar quem mais se beneficia de uma avaliação aprofundada. O IVCF-20 é um instrumento brasileiro com evidências de adequação para rastreio de vulnerabilidade em pessoas idosas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28099667/).

Várias condições tratáveis podem simular ou contribuir com fragilidade e devem ser consideradas. Neoplasias ocultas, disfunções orgânicas crônicas, distúrbios endocrinológicos, doenças disabsortivas, condições inflamatórias e neurodegenerativas entram nesse grupo.

Diagnóstico

A abordagem diagnóstica usa instrumentos que se baseiam nos modelos aceitos para entendimento da fragilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129215/): 

  • Físico/fenotípico: avalia sinais e sintomas associados à fragilidade, como perda ponderal, redução de velocidade de marcha e fraqueza; 
  • Acúmulo de déficits: entende a fragilidade como consequência do agrupamento de sintomas, comorbidades e incapacidades. 

A estratégia eFrailty agrupa alguns instrumentos de avaliação de fragilidade e auxilia na escolha das ferramentas conforme o objetivo (rastreio ou tomada de decisão) e informações disponíveis (avaliação física, cognitiva, dados de prontuário) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39134464/). A tabela 2 agrupa alguns instrumentos de avaliação de fragilidade.   

[tabela id=1737 index=2]

Os critérios de fragilidade de Fried (ou fenótipo de fragilidade) foram descritos em 2001 e incluem cinco características (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11253156/):

  • Redução de velocidade de marcha. Valores ajustados para altura e sexo.
  • Baixa atividade física, estimada em calorias gastas por semana (homens gastando < 383 kcal e mulheres < 270 kcal).
  • Sensação de exaustão. Resposta positiva a perguntas sobre o esforço necessário para a atividade.
  • Perda ponderal ≥ 5 kg no último ano.
  • Redução de força, medida pela diminuição da força de preensão palmar (valores ajustados para IMC e sexo).

A presença de pelo menos três critérios indica fragilidade. São considerados pré-frágeis os indivíduos que apresentam uma ou duas características (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11253156/). Limitações desse método são a necessidade da avaliação da força muscular com dinamômetro e aplicação do Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire para quantificar o gasto energético.  

Outro modelo para identificar fragilidade é o de acúmulo de déficits (Frailty Index - Rockwood/Mitnitski). Nessa proposta, a fragilidade é caracterizada pela proporção de déficits presentes (sintomas, doenças e limitações) em relação aos déficits pesquisados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12806071/). Esse instrumento pode ser utilizado para identificar fragilidade pelo prontuário médico, sem a necessidade de avaliar o paciente diretamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26944937/). 

Velocidade de marcha inferior a 0,8 m/s tem sensibilidade de 99% para identificação de indivíduos frágeis, quando comparada aos critérios de Fried (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25355618/). A redução da velocidade de marcha é um fator independente para piores desfechos, como piora de funcionalidade, aumento do risco de internações e mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21205966/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31779921/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10811152/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17916121/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23391194/). Esse é um parâmetro relativamente simples e com boa correlação com fragilidade.

Sarcopenia

Sarcopenia é uma condição progressiva caracterizada pela redução de função e massa muscular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31171417/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312372/). Pode ocorrer de forma secundária, como manifestação de outras doenças (como insuficiência cardíaca, doença renal crônica e câncer), ou primária. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/). A sarcopenia primária está associada ao envelhecimento, com contribuições de fatores genéticos e comportamentais (como sedentarismo) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312372/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/). A sarcopenia aumenta o risco de quedas, fraturas, declínio funcional, fragilidade e morte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312372/). 

Sarcopenia pode ocorrer em pessoas com excesso de adiposidade (obesidade sarcopênica) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312372/). A redução de massa muscular pode ser negligenciada, especialmente se o tratamento está centrado na perda ponderal. O atraso no diagnóstico da sarcopenia pode aumentar o risco de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31171417/). 

Uma classificação temporal categoriza a sarcopenia em aguda (quando ocorre em < 6 meses) e crônica (com duração ≥ 6 meses). A primeira é geralmente associada a trauma ou doença aguda, enquanto a sarcopenia crônica está usualmente atrelada a condições progressivas que aumentam a mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312372/). 

Caquexia e desnutrição devem ser diferenciadas de sarcopenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31171417/). 

  • Caquexia: síndrome metabólica associada a uma doença de base. Em adultos, a principal característica clínica é a perda ponderal. A fisiopatologia envolve inflamação crônica, anorexia e resistência insulínica. Não é totalmente reversível com suporte nutricional isoladamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18718696/). 
  • Desnutrição: combinação de um critério fenotípico (como perda de peso, baixo IMC e redução de massa muscular) e de um critério etiológico (redução de ingestão, absorção ou presença de inflamação/doença) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30920778/). 

Recomenda-se pesquisar sarcopenia em indivíduos que apresentem sinais ou sintomas compatíveis, como quedas, fraqueza, redução de velocidade de marcha ou perda muscular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31171417/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312372/). A investigação de sarcopenia recomendada pelo consenso europeu (EWGSOP2) está detalhada no fluxograma 1. 

[tabela id=1738 index=3]

Após a confirmação de sarcopenia, deve-se investigar causas secundárias e passíveis de tratamento específico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31171417/). 

Manejo de fragilidade e sarcopenia

Fragilidade e sarcopenia possuem fatores de risco, fisiopatologia e tratamento semelhantes. O objetivo do manejo é otimizar ou manter a qualidade de vida e a independência, mantendo função e idealmente a massa muscular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/).

Os pilares do tratamento incluem exercícios físicos e adequações nutricionais. O tratamento das causas secundárias, quando presentes, faz parte do arsenal terapêutico. O impacto do diagnóstico de fragilidade no manejo de comorbidade está em ‘Fragilidade e decisões terapêuticas’.

Exercícios físicos

Os principais exercícios recomendados são os programas de treinamento estruturado, que englobam fortalecimento muscular, equilíbrio, condicionamento aeróbico e flexibilidade.

Não há uma recomendação específica quanto à superioridade em relação ao tipo de exercício (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/). Idosos frágeis que iniciaram Yoga e Tai Chi tiveram melhora em testes como velocidade de marcha, força de membros inferiores, testes de função muscular (como o timed up-and-go test) e redução do número de quedas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36913687/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36223875/). 

Recomendações sobre intensidade e duração do exercício não são consensuais. Há evidências de benefício com um a dois treinos semanais de exercício resistido em intensidade de até 50% da carga máxima tolerada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35150587/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/). 

Nutrição

Pacientes frágeis e com sarcopenia devem ser acompanhados por um nutricionista. Como orientação geral, recomenda-se consumo diário de 30 kcal/kg/dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30005900/). 

Na presença de perda ponderal, deve-se avaliar causas de desnutrição, como comorbidades e dificuldades socioeconômicas. Medicamentos podem levar à diminuição de peso e devem ser revisados. Fármacos comumente prescritos podem reduzir o apetite (como metformina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina) ou causar náuseas e vômitos (antibióticos, agonistas dopaminérgicos). Xerostomia e disfagia devem ser questionadas como eventos adversos de anticolinérgicos e bisfosfonatos, respectivamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34264616/).  

O tratamento de indivíduos com obesidade sarcopênica é delicado, por conta do objetivo duplo de perda ponderal com preservação de massa muscular. Sugere-se um déficit de aproximadamente 500 kcal/dia, garantindo ingestão mínima de 1000–1200 kcal/dia, combinado a exercício físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38321142/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30005900/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24814383/). Não há recomendação atual de segurança para o uso de medicamentos nesse cenário, com a preocupação de perda de massa muscular associada a análogos de GLP1, por exemplo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38321142/). 

A ingestão proteica também deve ser avaliada. O consumo diário de proteína recomendado para idosos é de 1,0 a 1,2 g/kg/dia, mas pode ser aumentado até 1,5 g/kg/dia no contexto de doenças crônicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30005900/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35307982/). Suplementação proteica pode levar a aumento da força e massa muscular quando associada a exercícios físicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34673936/). Não há consenso sobre a melhor fonte proteica ou horário da ingesta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39300120/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32731580/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12197993/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23867520/).  

Avaliação Geriátrica Ampla e Plano de Cuidados

A AGA pode auxiliar na identificação de fatores de declínio funcional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40875720/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31950775/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39115063/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35524746/). Nesse aspecto, ressaltam-se:

  • Adequar medicamentos: rever fármacos potencialmente inapropriados.
  • Avaliar risco de quedas e necessidade de dispositivo auxiliar de marcha ou encaminhamento à fisioterapia.
  • Pesquisar alterações cognitivas e transtornos de humor, que podem impactar a adesão às terapias, apetite e mobilidade.
  • Abordar aspectos sociais. Insegurança alimentar e vulnerabilidade social podem ser perpetuadores de risco para fragilidade e sarcopenia. 

Nos casos de fragilidade avançada, declínio funcional progressivo e múltiplas internações, é apropriado incorporar um plano de cuidados baseado em decisões compartilhadas com o paciente e familiares. Podem ser consideradas estratégias de cuidados paliativos. Veja mais em "Cuidados Paliativos: Indicação, Critérios de Terminalidade e Escalas Prognósticas".

Outras intervenções

Até o momento, não há aprovação de terapias farmacológicas específicas para manejo de fragilidade e sarcopenia. 

Estudos com reposição hormonal (como testosterona, estrogênio, progesterona e hormônio do crescimento) demonstram resultados inconclusivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39115063/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31905375/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16274381/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17227934/). O uso não deve ser recomendado como rotina. 

Ensaios clínicos avaliando terapias personalizadas, transplante de células-tronco e inibidores de miostatina (bimagrumabe) estão em andamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40580805/). 

Fragilidade e decisões terapêuticas

Identificar pacientes frágeis permite a melhor individualização do plano de cuidados, especialmente em relação a metas terapêuticas, escolha sobre tratamentos com potenciais riscos e decisão de prosseguir com rastreios. 

Antes de intervenções com potencial maior de eventos adversos, como grandes cirurgias e quimioterapia, é prudente rastrear fragilidade. Existem ferramentas específicas para a tomada de decisão em alguns contextos que podem ser encontradas em eFrailty.

Metas terapêuticas em pacientes frágeis

O diagnóstico de fragilidade indica adequação de terapias, como o ajuste de alvos glicêmicos e pressóricos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651981/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40811516/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41294179/).

A American Diabetes Association cita que idosos com problemas de saúde complexos/intermediários devem ter alvo de hemoglobina glicada menos estrito (8,0 a 8,5%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651981/). A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda alvos semelhantes e reforça que o objetivo do tratamento em idosos muito comprometidos deve ser evitar sintomas de hiper ou hipoglicemia (https://diretriz.diabetes.org.br/metas-no-tratamento-do-diabetes/).

A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda que idosos sejam avaliados quanto à funcionalidade e fragilidade. Em pacientes frágeis, o início do tratamento anti-hipertensivo deve ser mais cauteloso, em monoterapia. O alvo pressórico nesses casos é individualizado como o menor valor tolerado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41294179/). 

Escolha de terapias com risco de complicações graves

American Heart Association e a World Society of Emergency Surgery ressaltam a importância de identificar fragilidade para guiar o manejo de intercorrências, como internações em UTI e cirurgias de grande porte (por exemplo, laparotomias) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31813278/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37355698/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23764209/). 

Em 2025, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) atualizou as diretrizes de recomendações para manejo oncológico em idosos. O documento ressalta que componentes associados à fragilidade (como comorbidades, funcionalidade, cognição e estado nutricional) devem ser avaliados antes de intervenções terapêuticas (https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/older_adult.pdf). Os critérios de Fried também são mencionados como ferramenta de escolha para estratificação de risco.  

Decisão sobre rastreios

Em indivíduos frágeis, manter um protocolo de rastreio pode expor o paciente a intervenções que levam à perda funcional significativa e terminalidade, sem o benefício do protocolo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20929471/). Veja mais em "Rastreamento de Neoplasias".

A United States Preventive Services Taskforce recomenda que medidas objetivas de prognóstico sejam associadas ao julgamento clínico para definir se há benefício em manter o rastreamento oncológico em indivíduos idosos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23054920/). Uma sugestão é calcular o índice de Lee Schonberg (disponível aqui), uma ferramenta que estima sobrevida geral em 10 anos a partir de análise de dados como idade, comorbidade e funcionalidade.