Edição #155

Cardiologia MFC e Ambulatório

Antiagregação Plaquetária Após Síndrome Coronariana Aguda

Criado em: 09 de Março de 2026 Autor: Jessica Nicolau Revisor: João Mendes Vasconcelos

Antiplaquetários estão indicados por tempo indefinido após uma síndrome coronariana aguda (SCA). O tratamento padrão após a alta consiste em dupla terapia antiplaquetária (DAPT) por 12 meses, seguida de um antiplaquetário em monoterapia. Ensaios clínicos e revisões sistemáticas publicados em 2025 forneceram novas evidências sobre o tempo de DAPT e a escolha do antiplaquetário em monoterapia [1-4]. Este tópico revisa o tema com base nas publicações recentes.

Antiplaquetários no tratamento agudo da síndrome coronariana aguda já foram abordados em "Síndromes Coronarianas Agudas - Diretriz AHA/ACC 2025" e "Medicamentos no Infarto Agudo do Miocárdio".

Terapia inicial: dupla antiagregação plaquetária (DAPT)

O tratamento padrão após a alta hospitalar de um paciente com síndrome coronariana aguda (SCA) consiste habitualmente em dupla terapia antiplaquetária (DAPT) por 12 meses. Após esse período, mantém-se indefinidamente um antiplaquetário em monoterapia, estratégia conhecida como SAPT (do inglês, single antiplatelet therapy) [5-7].  

A DAPT é indicada após SCA para reduzir eventos cardiovasculares maiores (MACE). Essa recomendação é para todos os pacientes com SCA, independentemente de terem sido tratados com intervenção coronariana percutânea (ICP) e angioplastia, revascularização cirúrgica ou tratamento clínico sem intervenção coronariana direta [5-11].

A DAPT é composta por ácido acetilsalicílico (AAS) associado a um inibidor do receptor P2Y12 (iP2Y12). Em pacientes submetidos à ICP, há preferência que o iP2Y12 seja prasugrel ou ticagrelor, devido à maior potência antiplaquetária em comparação ao clopidogrel, resultando em menor incidência de trombose de stent [5,6,9,12].
Trombose de stent é uma complicação da implantação de stents metálicos ou farmacológicos. A trombose precoce ocorre em até um mês após a ICP e é mais associada aos stents metálicos. A trombose tardia (após 1 mês) e muito tardia (após 1 ano) relaciona-se principalmente aos stents farmacológicos de primeira geração [13,14]. Com o desenvolvimento dos stents farmacológicos contemporâneos, houve redução significativa da incidência de trombose de stent, especialmente da forma tardia [15-17]. 

Tempo de DAPT

O tempo padrão de DAPT é de 12 meses, independente do tipo de tratamento (clínico, ICP ou cirúrgico) e do tipo de stent utilizado (recomendação classe IA). Exceções incluem [5,18]:

Tabela 1
Critérios de alto risco de sangramento após intervenção coronária percutânea (ICP).
Critérios de alto risco de sangramento após intervenção coronária percutânea (ICP).

A DAPT aumenta o risco de sangramentos [8,21]. Quando há sangramentos durante o acompanhamento ou alto risco de sangramento (tabela 1), eventos adversos ou preocupações quanto à segurança/adesão, as diretrizes sugerem estratégias para ajustar o tempo e a intensidade da DAPT (tabela 2).

  • Abreviação de DAPT para 1 mês para pacientes com muito alto risco de sangramento ou com sangramento ativo (tabela 1). 
  • Abreviação de DAPT para 1 a 6 meses conforme ponderação entre risco isquêmico e hemorrágico (tabela 1).
  • Descalonamento de DAPT, que consiste na troca de prasugrel/ticagrelor por clopidogrel. 
  • Associação de inibidor de bomba de prótons à DAPT em pacientes com alto risco de sangramento. 
Tabela 2
Estratégias de dupla terapia antiplaquetária (DAPT) após síndrome coronariana aguda, alternativas à terapia padrão.
Estratégias de dupla terapia antiplaquetária (DAPT) após síndrome coronariana aguda, alternativas à terapia padrão.

Há possibilidade de DAPT por mais de 12 meses para pacientes com alto risco isquêmico que não tenham alto risco de sangramento. Outra possibilidade para reduzir o risco isquêmico é a associação de um anticoagulante em dose baixa ao AAS. Alto risco isquêmico é sugerido por eventos isquêmicos recorrentes, comorbidades associadas (diabetes mellitus ou insuficiência cardíaca) e características anatômicas ou relacionadas à ICP [14]. A ponderação entre risco isquêmico e risco de sangramento na consideração da extensão do tempo de DAPT é clínica, mas ferramentas como o DAPT score podem auxiliar no processo.   

As estratégias alternativas de DAPT estão detalhadas na tabela 2.

Monoterapia antiplaquetária após término da DAPT

As diretrizes recomendam monoterapia com AAS indefinidamente após o término da DAPT (recomendação classe IA) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37471501/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622654/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210710/). Há divergência em relação à recomendação dos iP2Y12 nas diretrizes de síndrome coronariana crônica: 

  • A diretriz dos Estados Unidos de 2023 não faz recomendação de iP2Y12 como estratégia para monoterapia, argumentando evidências insuficientes na ocasião da publicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37471501/). 
  • A European Society of Cardiology (ESC) recomenda o clopidogrel como opção de SAPT em sua diretriz de 2024 (recomendação classe IA). O ticagrelor pode ser considerado como alternativa, apesar do menor nível de evidência (recomendação classe IIB, nível de evidência C) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210710/). 
  • A diretriz brasileira de 2025 recomenda o clopidogrel como opção de SAPT (recomendação classe IIA). Em pacientes com intolerância ao AAS, a recomendação é mais forte (classe IA) (https://abccardiol.org/article/diretriz-de-sindrome-coronariana-cronica-2025/). 

A SAPT com iP2Y12 é respaldada por revisões sistemáticas. Essas análises encontraram redução de MACE com monoterapia com iP2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor) em comparação com AAS em pacientes com doença coronariana (com ou sem SCA prévia) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37407118/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40467090/). 

A SAPT com clopidogrel foi comparada à SAPT com AAS em uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados publicada em 2025 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40902613/). Foram incluídos pacientes com doença coronariana, majoritariamente com antecedente de SCA e ICP (cerca de 68 e 71%, respectivamente). Os resultados indicaram redução significativa de MACE de 2,99 para 2,61 eventos/100 pessoas-ano, principalmente às custas de redução de infarto agudo do miocárdio (IAM) e AVC, sem aumento do risco de sangramento.

Os achados reforçam que o clopidogrel é uma opção viável de terapia antiplaquetária a longo prazo em pacientes com doença coronariana. A sua utilização como SAPT padrão após o tempo de DAPT não é consensual em diretrizes. 

Abreviação de DAPT: estudos NEO-MINDSET e TARGET-FIRST

O tempo ideal de DAPT após ICP não é conhecido, principalmente no contexto dos stents farmacológicos contemporâneos que reduzem o risco de trombose tardia de stent. Os estudos NEO-MINDSET e TARGET-FIRST de 2025 testaram a estratégia de DAPT abreviada após ICP com stents farmacológicos contemporâneos em pacientes com SCA.

NEO-MINDSET

O NEO-MINDSET foi um ensaio clínico randomizado, não cego, realizado em 50 centros no Brasil. Os pesquisadores avaliaram a monoterapia utilizando um iP2Y12 potente com retirada precoce de AAS após a ICP, em comparação com a manutenção de DAPT por 12 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40888723/).

Foram incluídos adultos que apresentaram SCA e realizaram ICP bem-sucedida com stent farmacológico contemporâneo nos primeiros 4 dias de internação. Os indivíduos foram randomizados após a ICP para o grupo intervenção (suspender o AAS e manter ticagrelor ou prasugrel) ou para o controle (manter a DAPT por 12 meses). A escolha do iP2Y12 utilizado ficou a cargo do investigador. Pacientes de alto risco de sangramento foram excluídos. 

Foram avaliados dois desfechos primários hierárquicos:

Trombose de stent foi avaliada entre os desfechos secundários. 

O estudo foi conduzido entre 2020 e 2023, com 3413 pacientes randomizados. A idade média dos pacientes foi de 59 anos e 62% deles apresentaram IAM com supradesnivelamento de segmento ST. O tempo médio entre hospitalização e randomização foi de 2 dias. Prasugrel foi o iP2Y12 mais utilizado em ambos os grupos (aproximadamente 69% dos pacientes).

Os resultados após 12 meses de seguimento foram os seguintes:

  • Morte e eventos isquêmicos ocorreram mais no grupo que recebeu monoterapia. A incidência foi de 7% de eventos em comparação com 5% do grupo que recebeu DAPT. A diferença absoluta de risco foi de 1,47 (IC 95%, -0,16 a 3,1) e não atingiu critérios de não inferioridade. 
  • Não foi realizado teste formal de superioridade para o desfecho de sangramentos, por se tratar de segundo desfecho hierárquico e os critérios de não inferioridade não terem sido atingidos. Os eventos de sangramento foram menos frequentes no grupo que recebeu monoterapia (2% em comparação com 4,9%). 
  • Trombose de stent foi mais frequente no grupo monoterapia (0,7% em comparação com 0,2%), principalmente às custas de trombose subaguda entre 24 horas e 30 dias após a ICP. 

TARGET-FIRST

O TARGET-FIRST foi um ensaio clínico randomizado, não cego, realizado em 40 centros na Europa. Os pesquisadores avaliaram a suspensão do AAS um mês após a ICP em pacientes com IAM, em comparação com manutenção de DAPT por 12 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40888726/). 

Foram incluídos adultos que apresentaram IAM submetidos a tratamento de todas as lesões coronarianas clinicamente significativas com stents farmacológicos contemporâneos. Poderiam ser necessários um ou mais procedimentos de ICP, contanto que o tratamento fosse realizado dentro de 7 dias após o IAM. Pacientes com alto risco de sangramento ou isquemia foram excluídos.

Após um mês de DAPT, os pacientes que não apresentaram eventos isquêmicos ou hemorrágicos foram randomizados para receber monoterapia com iP2Y12 ou para manter DAPT por mais 11 meses. A escolha do iP2Y12 ficou a cargo do investigador.

O desfecho primário avaliado foi um composto de morte por qualquer causa, IAM, trombose de stent, AVC e sangramento maior de acordo com o BARC (tabela 3). Sangramento clinicamente significativo foi avaliado como desfecho secundário. 

O estudo foi conduzido entre 2021 e 2024, com 1942 pacientes randomizados. A idade média dos pacientes foi de 61 anos e 50,4% deles apresentaram IAM com supradesnivelamento de segmento ST. O tempo médio entre hospitalização e randomização foi de 37 dias. Ticagrelor foi o iP2Y12 mais utilizado em ambos os grupos (aproximadamente 74% dos pacientes), seguido do prasugrel.

Os resultados após 11 meses de seguimento foram os seguintes: 

  • Morte por qualquer causa, IAM, trombose de stent, AVC e sangramento maior foram similares entre os grupos, com 2,1% (21 eventos) no grupo monoterapia e 2% (20 eventos) no grupo DAPT. A diferença absoluta de risco foi de -0,09 (IC 95%, -1,39 a 1,2) e atingiu o critério de não inferioridade na análise por intenção de tratar, considerando a margem de não inferioridade de 1,25% previamente estabelecida. A margem de não inferioridade não foi atingida na análise por protocolo, que é tipicamente mais confiável nos testes de não inferioridade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28976859/).  
  • Sangramentos clinicamente significativos ocorreram menos no grupo que recebeu monoterapia (2,6% em comparação com 5,6%). O hazard ratio foi de 0,46 (IC 95%, 0,29 a 0,75), estatisticamente significativo no teste de superioridade, com NNT de 33 para prevenção de sangramento.

Perspectiva

Os resultados do NEO-MINDSET sugerem que a suspensão imediata do AAS após ICP se associa a maior risco de eventos isquêmicos. As principais limitações são a ausência de cegamento e a baixa ocorrência de eventos, que pode comprometer o poder do estudo. O estudo STOPDAPT-3 de 2024 testou a monoterapia com prasugrel imediatamente após a ICP e não demonstrou redução de sangramentos em comparação com a DAPT, mas pareceu aumentar eventos isquêmicos, assim como no NEO-MINDSET (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37994553/). Essas evidências indicam que a suspensão do AAS imediatamente ou poucos dias após ICP não parece ser segura e não é recomendada.  

Os resultados do TARGET-FIRST sugerem que a abreviação do tempo de DAPT para 1 mês após ICP parece reduzir o risco de sangramento, sem agregar aumento de eventos isquêmicos.

Contudo, o estudo tem aspectos que limitam a extrapolação dos resultados:

  • Baixa ocorrência de morte e eventos isquêmicos, sugerindo que a população selecionada foi de baixo risco. Isso pode ter ocorrido tanto pela exclusão de pacientes de alto risco isquêmico, quanto pela realização de revascularização completa rápida, que diminui o risco isquêmico residual.
  • A inclusão de sangramentos no desfecho primário reduz o poder do estudo para identificação de diferenças em relação a eventos isquêmicos. 
  • O não cumprimento de critérios de não inferioridade na análise por protocolo, o que enfraquece a conclusão de não inferioridade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28976859/). 

Ao longo da última década, outros ensaios clínicos randomizados testaram a abreviação da DAPT após ICP no contexto de SCA. A maioria dos estudos utilizou o ticagrelor como monoterapia após 1-3 meses de DAPT, demonstrando redução de sangramentos, sem aumento de MACE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32543684/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37878786/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33085967/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38599220/). A exceção foi o STOPDAPT-2 ACS, que testou a monoterapia com clopidogrel após 1-2 meses de DAPT e falhou em atingir o critério de não inferioridade em relação ao tratamento padrão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35234821/). 

Apesar de essas evidências sugerirem que alguns pacientes podem se beneficiar da abreviação da DAPT, limitações dos estudos são frequentemente apontadas. Entre os apontamentos estão o baixo poder para detecção de diferenças potencialmente relevantes em desfechos isquêmicos, subrepresentação de pacientes com SCA de alto risco e população majoritariamente asiática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38506796/). 

O TARGET-FIRST se une a essas evidências, com limitações metodológicas semelhantes. A abreviação da DAPT após a ICP por SCA se fortalece como uma alternativa à terapia padrão, especialmente em populações de baixo risco isquêmico, conforme já incorporado por diretrizes (tabela 2). A extrapolação para outros perfis de pacientes e o momento exato da descontinuação do AAS ainda são incertos. Essas evidências não respaldam a segurança da abreviação da DAPT em pacientes submetidos à ICP com stents metálicos ou stents farmacológicos de primeira geração, pois os estudos incluíram pacientes que utilizaram stents farmacológicos contemporâneos.

Edição #155

Infectologia Medicina Hospitalar

KPC e Outras Carbapenemases

Criado em: 09 de Março de 2026 Autor: Revisor: Frederico Amorim Marcelino

Um estudo brasileiro encontrou que 19% das infecções de corrente sanguínea hospitalares eram por enterobactérias resistentes a carbapenêmicos [1]. Na última década, diversos novos antibióticos foram desenvolvidos para o tratamento destas infecções [2]. Este tópico aborda a identificação e o tratamento de infecções por bactérias resistentes a carbapenêmicos. 

Fatores de risco e epidemiologia

Carbapenemases são um tipo de beta-lactamase que causam resistência a carbapenêmicos (como meropenem, imipenem e ertapenem). Na maior parte das vezes, também causam resistência às cefalosporinas e penicilinas.

A carbapenemase conhecida pela sigla KPC é a mais comum [3]. A sigla é derivada de Klebsiella pneumoniae carbapenemase, pois a enzima foi inicialmente descrita nessa bactéria, porém também pode estar presente em outras espécies. Outras carbapenemases são NDM, VIM, IMP e as OXAs (tabela 1).

Tabela 1
Classificação de Ambler de beta-lactamases.
Classificação de Ambler de beta-lactamases.

A produção de carbapenemase é o mecanismo de resistência à carbapenêmicos mais comum em bactérias como E. coli e Klebsiella (enterobactérias). Existem outros mecanismos de resistência aos carbapenêmicos, principalmente em Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia. Veja mais em "Tratamento de Bactérias AmpC, CRAB e Stenotrophomonas maltophilia".

O isolamento em cultura de bactérias resistentes (colonização ou infecção) é um forte fator de risco para infecção subsequente pelo mesmo patógeno [4]. A colonização por estas bactérias pode ser transmitida pelo contato direto [5-7]. Os principais fatores de risco para infecções por bactérias resistentes aos carbapenêmicos estão na tabela 2 [7-10].

Tabela 2
Fatores de risco para infecção por bactérias produtoras de carbapenemase.
Fatores de risco para infecção por bactérias produtoras de carbapenemase.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam que pacientes colonizados por bactérias resistentes a carbapenêmicos sejam colocados em isolamento de contato [11]. Uma forma de identificar essa colonização é utilizando a cultura de vigilância. Estudos sobre os benefícios de isolamento de contato e cultura de vigilância encontraram resultados controversos [12-15].

Identificação do tipo de carbapenemase

O Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (BrCAST) e a diretriz brasileira de tratamento de bacilos gram-negativos resistentes orientam que os laboratórios de microbiologia façam testes para identificar se existe a presença de carbapenemase e qual tipo está presente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41130038/). Essa informação influencia na escolha do antibiótico.

Em muitos laboratórios, esses testes são realizados como rotina e o resultado pode vir descrito diretamente no antibiograma como "cepa produtora de KPC". Em outros, os resultados são fornecidos separadamente para interpretação da equipe médica. Alguns serviços não dispõem desse recurso de identificação do mecanismo de resistência.

Os testes para detecção e identificação de carbapenemases podem ser fenotípicos, genotípicos ou imunocromatográficos (tabela 3). Se for identificada uma enterobactéria resistente a carbapenêmicos, também está recomendada a realização de teste de sensibilidade às novas combinações de beta-lactâmicos/inibidores de beta-lactamase (como ceftazidima-avibactam) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41130038/).

[tabela id=1831 index=3]

A identificação da carbapenemase pode auxiliar na escolha do tratamento. A depender da disponibilidade do teste, alguns cenários de tratamento são possíveis:

  • Tratamento de KPC.
  • Tratamento de outras beta-lactamases (metalobetalactamases e OXAs).
  • Tratamento de enterobactéria resistente a carbapenêmico sem identificação do mecanismo.

A duração do tratamento de infecções por bactérias produtoras de carbapenemase é a mesma daquelas causadas por patógenos sensíveis. Os subtópicos a seguir tratam da escolha de antibióticos conforme a carbapenemase presente.

Tratamento de KPC

As diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) de 2024 e da European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) de 2022 recomendam o uso das novas combinações de beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase como primeira escolha no tratamento de KPC se houver sensibilidade no antibiograma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41130038/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34923128/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39108079/). Os três medicamentos recomendados são:

  • Ceftazidima-avibactam (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29659836/).
  • Imipenem-relebactam (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31400759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32785589/).
  • Meropenem-vaborbactam (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30270406/).

Até o momento, não existem ensaios clínicos randomizados comparando diretamente as novas combinações de beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase entre si (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41130038/). A tabela 4 descreve o espectro de ação dessas drogas.

[tabela id=1832 index=4]

A combinação ceftazidima-avibactam (Torgena®) está mais amplamente disponível no Brasil, embora não esteja incorporada no SUS. Esse antibiótico foi estudado principalmente para infecções intra-abdominais complicadas, pneumonia nosocomial/associada à ventilação mecânica e infecção do trato urinário complicada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26962078/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27107460/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27313268/).

A combinação ceftazidima-avibactam não possui atividade contra anaeróbios. Para tratamento de infecções intra-abdominais, pode ser acrescentado o metronidazol para cobertura adequada, a exemplo do que foi realizado nos estudos RECLAIM 1 e 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26962078/). Para infecções de trato urinário, outros agentes podem ser utilizados (como quinolonas, sulfametoxazol-trimetoprim, aminoglicosídeos, fosfomicina e nitrofurantoína) desde que a sensibilidade seja comprovada no antibiograma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41130038/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34923128/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39108079/).

Terapias de segunda linha podem ser utilizadas na indisponibilidade das novas combinações de beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase. Veja mais em "KPC e outras carbapenemases", no subtópico 'Tratamento de carbapenemases: terapias de segunda linha'.

Tratamento de outras carbapenemases (metalo-β-lactamases e OXAs)

As novas combinações de betalactâmicos/inibidores de betalactamase não são ativas para as infecções causadas por carbapenemases do tipo metalo-β-lactamases (como NDM e VIM). O aztreonam pode ser utilizado nessas situações, por ser um antibiótico monobactâmico que não é hidrolisado por estas enzimas.

Recomenda-se associar o aztreonam à ceftazidima-avibactam como primeira opção, pelo risco de coexistência de outras carbapenemases, principalmente KPC, que hidrolisa o aztreonam (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41130038/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39108079/). A infusão dos dois fármacos deve ser feita de forma simultânea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41130038/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32427286/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32464664/).

O aztreonam não tem atividade para anaeróbios. Quando for utilizado para infecções intra-abdominais, pode ser associado ao metronidazol (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39389071/).

A coformulação aztreonam-avibactam foi testada em um ensaio clínico randomizado contra o meropenem (com ou sem polimixina E) para o tratamento de infecção intra-abdominal ou pneumonia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39389071/). Foi observada eficácia semelhante entre as drogas. O medicamento foi aprovado em 2025 nos Estados Unidos.

Outra possibilidade que está recomendada em diretrizes é o cefiderocol em monoterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39108079/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33058795/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33058798/). Esta é uma cefalosporina com um mecanismo de ação novo e ainda não está amplamente disponível no Brasil (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30712199/).

Tratamento de OXAs

Para as infecções causadas por bactérias produtoras de carbapenemases do grupo das OXA-48 (Classe D), a recomendação é o uso de ceftazidima-avibactam (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39826970/).

Tratamento de enterobactéria resistente a carbapenêmico sem identificação do mecanismo

Quando a identificação da carbapenemase não está disponível, a diretriz da IDSA recomenda a ceftazidima-avibactam como primeira escolha empírica para infecções sistêmicas por enterobactérias resistentes a carbapenêmicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39108079/). Essa recomendação se baseia no fato de a ceftazidima-avibactam possuir atividade contra KPC e OXAs, que são as carbapenemases mais prevalentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39826970/).

Em pacientes graves e em serviços com alta prevalência de metalo-β-lactamases, a combinação de ceftazidima-avibactam com aztreonam pode ser considerada.

Tratamento de carbapenemases: terapias de segunda linha

Os novos betalactâmicos/inibidores de betalactamase não estão amplamente disponíveis. Terapias de segunda linha com outros antibióticos são comumente empregadas. Algumas terapias alternativas são:

  • Combinação de antibióticos.
  • Duplo carbapenêmico.
  • Monoterapia com antibióticos antigos.

A escolha varia conforme o sítio e a gravidade da infecção (tabela 5).

[tabela id=1833 index=5]

Combinação de antibióticos

As diretrizes europeia e brasileira sugerem a combinação de dois antibióticos com suscetibilidade in vitro quando não há disponibilidade dos antibióticos de primeira linha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34923128/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41130038/). Os antibióticos recomendados para combinação são polimixinas, tigeciclina ou aminoglicosídeo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41130038/). A combinação de polimixina com um aminoglicosídeo deve ser evitada pelo risco de nefrotoxicidade. Esse esquema deve ser reservado para situações em que nenhuma opção é possível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41130038/).

O meropenem pode ser utilizado na combinação, especialmente se concentração inibitória mínima (CIM ou MIC) < 8 μg/mL, apesar de alguns estudos sugerirem ação da droga mesmo com MIC maior. Em especial, a combinação de polimixina com meropenem em altas doses é bastante utilizada. Essa alternativa foi testada em dois ensaios clínicos e não foi encontrado benefício quando comparada à monoterapia com polimixina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29456043/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37538951/).

A terapia combinada é alvo de debate, pois ainda não está claro se reduz mortalidade e qual é a melhor combinação específica de antibióticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22763634/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34923128/)

A tigeciclina é um derivado da tetraciclina e também pode ser utilizada quando não há disponibilidade ou sensibilidade aos novos betalactâmicos/inibidores de betalactamase. Essa droga não está indicada para tratar infecções de corrente sanguínea e de trato urinário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39108079/). Uma revisão sistemática encontrou maior mortalidade nos pacientes que utilizaram tigeciclina, incluindo maior risco de falha clínica, independente do tipo de infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21685488/). Uma revisão sugere que uma dose mais alta (200 mg via intravenosa em dose de ataque, seguida por 100 mg de 12/12 horas) resulta em melhor eficácia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32006240/).

Caso haja resistência a essas opções, alguns serviços utilizam combinações de três antibióticos. A evidência é ainda menor para essa terapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29178957/).

Duplo carbapenêmico

Consiste na prescrição de dois carbapenêmicos de forma combinada, usualmente ertapenem e meropenem. A base teórica para esse tratamento é a maior afinidade do ertapenem para as carbapenemases, o que exerceria uma função semelhante a um inibidor de beta-lactamase. Uma revisão sistemática e meta-análise com três estudos observacionais e 18 séries de caso sugere que a eficácia do esquema é similar a outras terapias de segunda linha, mas não há estudo randomizado sobre o tema (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32527246/).

Monoterapia com antibióticos antigos

Recomendada para tratamento de infecções não graves caso haja sensibilidade in vitro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34923128/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39108079/). Quinolonas e sulfametoxazol/trimetoprim são preferíveis a aminoglicosídeos, polimixinas e tigeciclina em infecções do trato urinário.

Quando considerar tratamento empírico

Escores de risco para predição de infecção por bactérias resistentes a carbapenêmicos foram criados para auxiliar na decisão de tratamento empírico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38414813/). Essas ferramentas são baseadas em estudos pequenos e muitas vezes de centro único, o que dificulta a extrapolação dos resultados. Além disso, os escores apresentam desempenho ruim para predição de infecção por germes resistentes.

Um exemplo é o escore de Gianella (tabela 6) que utiliza admissão em UTI, procedimentos invasivos abdominais, quimioterapia e múltiplas colonizações por enterobactéria produtora de KPC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24980276/). A colonização, especialmente a colonização de múltiplos sítios, foi o fator de risco mais importante. Em 30 dias, 63% dos pacientes que pontuaram ≥ 15 pontos desenvolveram bacteremia por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenêmico. Usando um limiar de 2 pontos, este escore teve um valor preditivo negativo de 96%, porém um valor preditivo positivo de apenas 28,6%. Esse escore foi baseado em pacientes já colonizados por enterobactérias resistentes a carbapenêmicos.

[tabela id=1834 index=6]

A decisão de iniciar tratamento empírico contra bactérias resistentes a carbapenêmicos é complexa, principalmente por três razões:

  1. Fatores de risco isolados, como internação em UTI e tempo prolongado de internação, têm baixo poder discriminatório para diferenciar infecções por enterobactérias resistentes daquelas causadas por cepas sensíveis aos carbapenêmicos.
  2. Escores clínicos e ferramentas de apoio à decisão estudados até o momento têm desempenho limitado. Embora alguns apresentem alto valor preditivo negativo, o valor preditivo positivo costuma ser baixo, o que restringe sua utilidade para indicar cobertura empírica de forma segura.
  3. O uso empírico indiscriminado de novas combinações de beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase pode aumentar a pressão seletiva e favorecer o surgimento de resistência a esses fármacos, reduzindo sua efetividade futura.
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Uma estratégia possível é associar fatores de risco para infecção por enterobactérias resistentes a carbapenêmicos com a gravidade do paciente (fluxograma 1).

Edição #155

Infectologia MFC e Ambulatório

Rinossinusite Crônica: Diretriz de 2025

Criado em: 09 de Março de 2026 Autor: Revisor: Marcela Belleza

A American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) publicou uma nova diretriz de rinossinusite em adultos em agosto de 2025, atualizando as recomendações da diretriz de 2014 [1,2]. O documento cobre diagnóstico e manejo e aborda o uso racional de exames complementares e antibióticos. Este tópico traz os principais pontos sobre rinossinusite crônica da nova diretriz.

A rinossinusite aguda já foi abordada em "Rinossinusite Aguda: Diretriz de 2025" e "Antibiótico para Sinusite".

Definição e diagnóstico

Rinossinusite crônica (RSC) é definida por 12 semanas ou mais de pelo menos dois sintomas de rinossinusite associada à evidência objetiva de inflamação sinonasal.

De acordo com a diretriz, os sintomas de rinossinusite são os seguintes: 

  • Secreção nasal mucopurulenta ou opaca (amarelada, esverdeada, acastanhada ou turva), seja anterior ou posterior.
  • Obstrução nasal (congestão).
  • Dor/pressão/plenitude facial.
  • Hiposmia.

A RSC deve ser diferenciada da rinossinusite aguda recorrente (RSAR). A RSAR é definida pela ocorrência de quatro episódios de rinossinusite aguda bacteriana (quadro de pelo menos 10 dias) ao longo de um ano, com resolução completa dos sintomas entre os episódios.

Condições que podem mimetizar RSC e RSAR devem ser consideradas na avaliação inicial e incluem rinite (alérgica, não alérgica e vasomotora), deformidades de septo nasal, cefaleias primárias, disfunção temporomandibular e neuralgia do trigêmeo. Os sintomas de RSC têm sobreposição com o quadro desses diagnósticos diferenciais e a documentação de inflamação sinonasal confere mais confiança ao diagnóstico.

Comprovação de inflamação sinonasal

A diretriz destaca que o diagnóstico de RSC requer comprovação de inflamação dos seios da face e/ou cavidades nasais. Essa etapa do diagnóstico pode ser feita por rinoscopia anterior, endoscopia nasal ou tomografia computadorizada (TC) sem contraste de seios da face (tabela 1). Se houver suspeita de RSAR, o exame deve ser realizado na vigência de sintomas [3]. Na rinoscopia ou endoscopia nasal, os achados compatíveis com o diagnóstico são edema de mucosa, secreção purulenta ou pólipos bilaterais. Já na TC, espessamento mucoso, opacificação e pólipos podem ser visualizados [4-6]. 

Tabela 1
Modalidades para confirmação diagnóstica de rinossinusite crônica (RSC) e rinossinusite aguda recorrente (RSAR).
Modalidades para confirmação diagnóstica de rinossinusite crônica (RSC) e rinossinusite aguda recorrente (RSAR).

Além de caracterizar o diagnóstico RSC, esses exames têm duas funções adicionais:

  • Avaliar a existência de pólipos. Na RSC com pólipos, corticoides orais e imunobiológicos fazem parte das opções terapêuticas. Pólipos bilaterais são os mais comuns na RSC. Pólipos unilaterais ou com invasão de tecidos adjacentes podem sugerir carcinoma ou doença fúngica, requerendo investigação complementar.
  • Identificar alterações sugestivas de diagnósticos diferenciais. Exemplos incluem massas, corpos estranhos, necrose tecidual ou pólipos com apresentação atípica.

Comorbidades

Algumas comorbidades podem levar à persistência ou recorrência de sintomas na RSC e na RSAR e devem ser pesquisadas conforme a suspeição clínica (tabela 2). A diretriz cita especificamente asma, fibrose cística, imunossupressão (como infecção pelo HIV ou imunodeficiências humorais primárias), doença respiratória exacerbada por aspirina (DREA) e discinesia ciliar primária [7-12]. O tratamento dessas condições melhora o controle dos sintomas de rinossinusite.

Tabela 2
Comorbidades associadas à rinossinusite crônica (RSC) e à rinossinusite aguda recorrente (RSAR) - quando investigar e suas implicações terapêuticas.
Comorbidades associadas à rinossinusite crônica (RSC) e à rinossinusite aguda recorrente (RSAR) - quando investigar e suas implicações terapêuticas.

A ocorrência de asma em pacientes com RSC com pólipos é comum, com a literatura descrevendo uma prevalência habitualmente maior que 20% [13-15]. A diretriz sugere que a asma seja rastreada na população com RSC com pólipos. Os autores não especificam como o rastreio deve ser realizado. Uma estratégia é realizar anamnese dirigida para sintomas de asma e/ou auxílio de uma ferramenta validada para rastreio, como o A2 Score (sensibilidade superior a 90% e especificidade de 83%) [16]. A confirmação do diagnóstico exige verificação de variabilidade do fluxo aéreo. Veja mais em "Asma".

Fluxograma 1
Diagnóstico e manejo da rinossinusite crônica (RSC).
Diagnóstico e manejo da rinossinusite crônica (RSC).

Diagnóstico e manejo da rinossinusite crônica estão sumarizados no fluxograma 1. 

Rinossinusite crônica: tratamento inicial

O tratamento inicial da RSC visa controle de sintomas e melhora da qualidade de vida. As intervenções recomendadas pela diretriz são:

  • Irrigação com solução salina, preferencialmente isotônica ou hipertônica e com dispositivos de alto volume (exemplo, 240 mL) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32534983/). Soluções caseiras podem ser utilizadas. Os pacientes devem ser orientados a utilizar água destilada/estéril ou fervida e resfriada para evitar contaminação. O dispositivo deve ser higienizado regularmente.
  • Corticoides tópicos nasais (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18722209/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38787291/). A diretriz não estabelece uma duração específica do tratamento e essa decisão pode ser individualizada conforme resposta clínica, tolerância e preferência do paciente. Se necessário, pode-se considerar uso prolongado na menor dose possível, considerando o baixo potencial de eventos adversos associados à absorção sistêmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37664474/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25590306/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35669010/). O documento traz recomendações práticas sobre a administração: inclinar a cabeça para baixo, usar a mão contralateral para cada narina, mirar para a parede lateral e não para o septo e evitar inspirar com força pelo nariz.
  • Corticoides orais em cursos curtos (7 a 21 dias). Podem ser considerados em pacientes com RSC com pólipos e alta carga de sintomas. Também são utilizados no pré-operatório de cirurgia para ressecção de pólipos, por promoverem redução do edema e melhor visualização. Não há recomendação do uso de corticoides orais para pacientes sem pólipos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22887970/). 
[tabela id=1828 index=4]

Antibióticos e antifúngicos tópicos ou orais não devem ser utilizados no tratamento rotineiro da RSC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30199594/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35217148/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32692788/). Os antifúngicos têm papel em formas específicas de rinossinusite, como rinossinusite fúngica alérgica e rinossinusite fúngica invasiva.

Tratamento de exacerbações agudas

A exacerbação aguda da RSC se diferencia da flutuação natural dos sintomas crônicos da doença, pois é marcada pelo agravamento súbito da intensidade dos sintomas, muitas vezes com secreção purulenta nova. Não há evidência clara de benefício do uso de antimicrobianos no manejo das exacerbações agudas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27610609/).

Na ausência de evidência, é razoável seguir um manejo semelhante ao da rinossinusite aguda bacteriana, com estratégia inicial de observação ativa. Veja mais em "Rinossinusite Aguda: Diretriz de 2025".

Rinossinusite aguda recorrente

A diretriz não menciona tratamento medicamentoso para a RSAR fora dos períodos de sintomas. Evidências nesse aspecto são escassas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31453344/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24013138/). Além do tratamento dos episódios agudos e das comorbidades associadas à RSAR (tabela 2), o documento orienta considerar tratamento cirúrgico para esses pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33622038/).

Tratamento cirúrgico e uso de imunobiológicos

Tratamento cirúrgico 

O tratamento cirúrgico padrão para a RSC é a cirurgia endoscópica dos seios nasais. Essa intervenção pode ser considerada em pacientes com ou sem pólipos. De acordo com a diretriz de 2025 sobre tratamento cirúrgico da RSC, também da American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, a cirurgia deve ser oferecida para pacientes que apresentam quadro clínico refratário após curso de tratamento medicamentoso apropriado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40424072/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27863163/). 

Alguns pacientes apresentam subtipos de RSC cuja expectativa de melhora com o tratamento clínico é limitada, como (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40424072/):

  • Polipose nasal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35012708/).
  • Pólipos com erosão óssea.
  • Rinossinusite fúngica alérgica, caracterizada pela presença de mucina espessa rica em eosinófilos e hifas, frequentemente com expansão sinusal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36848273/).
  • Bola fúngica, que corresponde ao acúmulo compacto de hifas na cavidade sinusal 
  • Rinossinusite eosinofílica mucinosa, caracterizada por presença de mucina espessa rica em eosinófilos associada à polipose nasal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32689821/).

Nesses casos, a diretriz sugere que o tratamento cirúrgico seja considerado como tratamento inicial ou após curso curto de tratamento clínico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25573680/). Uma TC de seios da face com cortes finos deve ser obtida para planejamento cirúrgico.

Os pacientes candidatos à cirurgia devem ser informados sobre os possíveis benefícios, incluindo melhora da qualidade de vida, e a provável necessidade de manutenção de tratamento medicamentoso, tendo em vista o caráter inflamatório crônico da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27863163/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22144050/).  

Se os sintomas recorrerem após a cirurgia e forem refratários ao tratamento medicamentoso, a cirurgia de revisão pode ser considerada. Uma coorte com acompanhamento de 10 anos após a cirurgia de seios de face encontrou 15,9% de cirurgias de revisão. A frequência foi maior entre pacientes com pólipos (21,1%) em comparação com pacientes sem pólipos (6,3%). (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25314101/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30570840/). 

Medicamentos biológicos

Os biológicos são uma opção para RSC com pólipos e quadro clínico refratário ao tratamento padrão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31543428/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26836729/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33683704/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36999780/). Para RSC sem pólipos, a evidência é limitada e não há recomendação de uso. 

A diretriz sugere que a terapia com biológicos seja discutida com o paciente naqueles com RSC com pólipos e sintomas refratários com contraindicação à cirurgia ou com recorrência de sintomas após a cirurgia. Os autores justificam que o uso de biológicos em pacientes não submetidos à cirurgia foi pouco estudado e os potenciais benefícios não podem ser extrapolados de forma confiável para esse grupo.

Os agentes mais estudados e contemplados na diretriz para tratamento da RSC com pólipos são:

  • Dupilumabe (anti-IL4Rα, bloqueia sinalização de IL-4 e IL-13).
  • Mepolizumabe (anti-IL5).
  • Omalizumabe (anti-IgE).

Os agentes aprovados não foram comparados diretamente em nenhum estudo. Metanálises em rede com comparações indiretas favorecem o dupilumabe em relação aos outros agentes, mas não é possível afirmar superioridade definitiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34543652/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41155574/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39187717/). Ainda assim, não há superioridade clara entre os medicamentos e a escolha deve considerar fatores individuais (como comorbidades), custo e disponibilidade.