Edição #156

Diretrizes e Consensos Cardiologia Intensiva e Emergência

Choque Circulatório: Nova Diretriz Europeia de Abordagem e Monitoramento Hemodinâmico

Criado em: 16 de Março de 2026 Autor: Julia Miranda Revisor: Pedro Rafael Del Santo Magno

A mortalidade dos pacientes diagnosticados com choque circulatório em serviços de emergência pode variar entre 20% e 50% [1]. Em novembro de 2025, a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM) lançou uma nova diretriz sobre o diagnóstico do choque circulatório e as estratégias de monitorização hemodinâmica em pacientes críticos [2]. O tópico a seguir apresenta as principais recomendações do documento.

Conceito Atual de Choque e Princípios Fundamentais

Definição atual de choque

Choque é um estado em que a disponibilidade de oxigênio celular é insuficiente para atender às demandas dos tecidos. A nova diretriz da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM) define choque como um estado de falência circulatória que altera a perfusão tecidual, reduz a oferta de oxigênio aos tecidos e culmina em disfunção orgânica [2]. 

As etiologias do choque podem ser divididas em quatro grupos, com base em seus mecanismos fisiopatológicos: hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo. [3]. Pode haver mais de um mecanismo do choque em até 20% dos pacientes [4]. A ultrassonografia à beira-leito pode auxiliar no diagnóstico diferencial das etiologias do choque. Veja mais em "POCUS - Uso da Ultrassonografia no Diagnóstico do Choque".

O marco clínico do choque é a má perfusão. Ela pode ser avaliada principalmente em três locais [3]: 

  • Diminuição do débito urinário.
  • Rebaixamento do nível de consciência.
  • Alteração da perfusão cutânea, avaliada pelo tempo de enchimento capilar e presença de moteamento.

A hipotensão é comum, mas não é necessária para a definição de choque [3,5]. Por exemplo, até 5% dos pacientes com choque cardiogênico podem não apresentar hipotensão [6]. A diretriz define hipotensão como pressão arterial média (PAM) inferior a 65 mmHg ou pressão sistólica (PAS) inferior a 90 mmHg. Outros documentos também consideram uma queda de 30 mmHg da PAS basal [7,8]. O índice de choque é uma ferramenta útil para identificação de choque em pacientes normotensivos. Um valor acima de 0,7–0,8 indica choque [9]. Outros sinais clínicos incluem taquicardia, taquipneia e diaforese.

Parâmetros laboratoriais

Um objetivo fundamental do tratamento do choque é reverter a hipoperfusão tecidual e prevenir a progressão para disfunção orgânica e morte. Todos os parâmetros clínicos e laboratoriais disponíveis para guiar o manejo possuem limitações e a nova diretriz traz recomendações que buscam estruturar a monitorização hemodinâmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36457089/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10465191/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23663301/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37078638/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40999252/).

Como recomendação, a diretriz menciona o uso de múltiplos indicadores perfusionais para orientar o tratamento desses pacientes, como o lactato, o tempo de enchimento capilar, a saturação venosa central de O₂ e a diferença de CO₂ (gap de CO₂). Além disso, afirma não existir uma frequência determinada com que esses marcadores devem ser avaliados, porém sugere analisá-los em caso de deterioração clínica ou para determinar a efetividade das medidas terapêuticas estabelecidas.

Lactato 

O lactato é o principal marcador laboratorial de má perfusão tecidual. Elevações discretamente acima dos valores de referência estão associadas a um aumento da mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19707124/).

A elevação de lactato é um achado comum no choque, presente em mais de 70% dos pacientes com choque cardiogênico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35261289/). O Surviving Sepsis Campaign estabelece um diagnóstico operacional de choque séptico apenas quando o lactato está acima de 18 mg/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/). Pacientes com hipotensão por sepse, mas com lactato normal, apresentam menor mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36562261/). 

Apesar de tradicionalmente associado à hipóxia tecidual, diversos outros mecanismos estão associados à elevação deste marcador (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25494270/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23663301/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24703052/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24079682/).

[tabela id=1838 index=1]

A diretriz afirma que variações nos níveis de lactato são lentas e podem não estar relacionadas a alterações na perfusão tecidual após a ressuscitação inicial. Portanto, recomenda-se que a normalização do lactato não seja usada como um alvo terapêutico, o que pode levar ao sobretratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41101140/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32845407/).

Tempo de enchimento capilar

O tempo de enchimento capilar (TEC) também é um parâmetro clínico para avaliação da hipoperfusão tecidal e apresenta a vantagem de ter ampla disponibilidade, ser de fácil reprodução e ter resposta mais rápida às intervenções.
Em 2019, o estudo ANDROMEDA-SHOCK comparou estratégias de ressuscitação hemodinâmica guiadas pelo TEC ou pelo lactato. Apesar dos grupos não apresentarem diferenças em termos de mortalidade, a estratégia guiada pelo TEC apresentou menor disfunção orgânica em 72 h (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32845407/). Veja mais em "Protocolo de Manejo Hemodinâmico na Sepse: Estudo ANDROMEDA-SHOCK-2".

Para mensuração do TEC, o estudo ANDROMEDA-SHOCK padronizou a técnica como: a pressão firme na superfície ventral (polpa) da falange distal de um dedo com uma lâmina de microscópio. A pressão era aumentada até que a pele ficasse com palidez completa, mantida por 10 segundos e então liberada. Um TEC superior a 3 segundos foi considerado anormal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32845407/).

A nova diretriz recomenda a avaliação do tempo de enchimento capilar como estratégia adicional para monitorização hemodinâmica e sugere graduar a temperatura da pele e a presença de livedo reticular (mottling score).

Saturação venosa central de O₂ 

A saturação de oxigênio no sangue venoso é outro indicador de perfusão tecidual utilizado no choque. Em situação de choque, há um aumento do consumo sistêmico de oxigênio, e os pacientes apresentam esse valor menor do que pacientes estáveis. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21177882/).

Existem duas variações desse marcador (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21177882/): 

  • Saturação venosa mista (SvO₂): obtida por meio de um cateter na artéria pulmonar. A SvO₂ avalia o sangue venoso de todo o corpo. 
  • Saturação venosa central (ScvO₂): coletada a partir de um cateter venoso central, idealmente posicionado na veia cava superior próxima ao átrio direito. A ScvO₂ avalia o sangue venoso que vem pela veia cava superior.

O ScvO₂ é o mais utilizado na prática e possui boa correlação com o SvO₂. O ScvO₂ superestima o SvO₂ em até 8%, mas essa diferença reduz conforme o paciente fica mais grave. Quanto mais próximo o catéter estiver do átrio direito, menor essa diferença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21177882/). 

Os valores normais de ScvO₂ situam-se entre 65-75%. Valores baixos (<65-70%) geralmente são associados a situações de choque como hipovolemia ou disfunção cardiaca, mas também podem se relacionar com hipoxemia e anemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6870412/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3954486/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22047813/).

Valores normais não garantem oxigenação tecidual adequada. Valores acima de 90% estão relacionados ao aumento da mortalidade, podendo representar disfunção microcirculatória associada à sepse ou a estados de choque avançado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19854541/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22047813/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21791065/).

Diferença de CO₂

O aumento da diferença entre a pressão venosa e a pressão arterial de CO₂ (Pcv - PaCO₂), também conhecido como gap de CO₂, pode indicar hipoperfusão tecidual persistente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40999252/). Valores acima de 6 mmHg são considerados alterados e sugerem que o paciente pode responder a fluido ou inotrópico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18607565/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34461974/).

Em situações de redução do fluxo sanguíneo tecidual, há maior acúmulo desse gás na circulação venosa, em comparação à arterial, o que amplia a diferença entre as pressões venosa e arterial de CO₂ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40999252/).

A medida da Pcv - PaCO₂ exige amostras simultâneas de sangue arterial e venoso, coletadas por cateter venoso central posicionado próximo ao átrio direito. O cálculo é realizado subtraindo-se a pressão parcial de CO₂ venosa central (PcvCO₂)
pela pressão parcial de CO₂ arterial (PaCO₂).

A diferença de CO₂ é uma ferramenta complementar à ScvO₂ e ao lactato, sendo particularmente útil para identificar pacientes que permanecem hipoperfundidos após atingir metas convencionais de ressuscitação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40999252/).

[tabela id=1839 index=2]

O fluxograma 1 resume uma abordagem sugerida para monitoramento hemodinâmico de pacientes com choque séptico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37188115/).

Fluidos

O tratamento do choque pode incluir expansão volêmica, vasopressores, inotrópicos e suporte circulatório mecânico. A escolha e o ajuste dessas medidas devem ser orientados por parâmetros clínicos e laboratoriais, bem como por ferramentas de monitorização hemodinâmica.

O objetivo da administração de fluidos em pacientes com choque é aumentar o volume estressado, o que aumenta o retorno venoso e, consequentemente, o débito cardíaco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37314271/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30926137/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35379765/).

No entanto, apenas parte dos pacientes aumenta o débito cardíaco após a administração de fluidos; esses pacientes são denominados fluidorresponsivos. Além de determinar o eventual benefício dos fluidos, é necessário avaliar se administração de fluidos não trará malefícios, ou seja, se o paciente pode ser classificado como fluidotolerante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37314271/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30926137/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35379765/). Veja mais sobre como avaliar fluidorresponsividade e fluidotolerância em "Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância".

A diretriz destaca que a avaliação de fluidorresponsividade pode ser dispensável nas fases iniciais de choques hipovolêmicos ou sépticos, porém deve ser realizada logo após a ressuscitação inicial e antes de novas etapas de expansão volêmica. 

Em relação à fluidotolerância, o documento enfatiza sua avaliação em pacientes com condições fisiológicas frágeis. A diretriz não especifica quem considera frágil, mas estudos revelam piores desfechos associados à sobrecarga volêmica em pacientes com insuficiência renal aguda, insuficiência cardíaca e insuficiência respiratória, especialmente em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19436332/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16714767/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25660836/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18533029/).

Pressão arterial

A pressão arterial pode ser medida de forma intermitente por meio da oscilometria automática com manguito ou de forma contínua por meio da canulação arterial (pressão arterial invasiva). A diretriz da sociedade europeia sugere a canulação arterial para pacientes sem resposta clínica à ressuscitação inicial ou que necessitam de vasopressores. 

No ensaio clínico randomizado EVERDAC, publicado em 2025, pacientes com instabilidade hemodinâmica foram alocados para duas estratégias de monitorização da pressão arterial: não invasiva, com medições intermitentes por manguito braquial, e invasiva, com inserção de cateter arterial, realizada até 4 horas após a randomização. Pacientes com doses muito elevadas de vasopressores ou com impossibilidade de leitura pressórica por meio de método não invasivo foram excluídos do estudo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41159885/).

O estudo não demonstrou diferença na mortalidade, nos dias livres de ventilação, na duração do uso de vasopressores ou no tempo de terapia de substituição renal entre as estratégias. Entretanto, a monitorização invasiva associou-se a maior frequência de complicações relacionadas ao cateter, especialmente hematomas no sítio de punção e infecção de corrente sanguínea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41159885/).

A diretriz utilizou artigos publicados até abril de 2023, não incluindo os resultados do EVERDAC. 

Alvo pressórico

O uso de vasopressores visa à manutenção de uma pressão arterial mínima suficiente para perfusão orgânica. A diretriz propõe recomendações de metas pressóricas que variam conforme o tipo de choque e a condição clínica do paciente. 

No choque séptico, o alvo de pressão arterial média (PAM) em torno de 65 mmHg é o mais amplamente aceito e respaldado pela literatura. Embora exista um racional fisiopatológico para perseguir alvos mais elevados em pacientes com hipertensão crônica, os estudos disponíveis não demonstraram benefício clínico consistente com essa estratégia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24635770/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39774315/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40358717/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36661452/).

Apesar da ausência de estudos que respaldem essa medida, os autores da nova diretriz sugerem metas mais elevadas de PAM em pacientes com HAS prévia, considerando conceitos de fisiopatologia. A recomendação também é sugerida para pacientes com pressão venosa central elevada, que pode ocorrer em casos de tromboembolismo pulmonar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/).

No choque cardiogênico, as evidências disponíveis sugerem manter PAM entre 60-65 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40704941/). 

No choque hemorrágico, a sugestão é um alvo de pressão sistólica 80–90 mmHg ou PAM 50–60 mmHg até controle do foco de sangramento, exceto em pacientes com lesão cerebral ou medular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30558650/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37697470/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29079917/).

Outras monitorizações invasivas

Débito cardíaco

A diretriz sugere que seja monitorizado o débito cardíaco (DC), especialmente em pacientes que não melhoram após ressuscitação inicial e apresentam pressão arterial de difícil sustentação e persistência de sinais sugestivos de hipoperfusão tecidual. Não há recomendação específica quanto à frequência de reavaliação do DC.

É aconselhada a sua medição após intervenções terapêuticas destinadas a aumentá-lo, como fluidos ou inotrópicos, ou quando houver piora do estado hemodinâmico.

Os sistemas disponíveis para monitorização do DC podem ser categorizados em (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35275876/):

  • Invasivos (ex.: termodiluição por cateter de artéria pulmonar ou por via transpulmonar)
  • Minimamente invasivos (ex.: ecocardiograma doppler esofágico)
  • Não invasivos (ex.: ecocardiograma transtorácico)

A termodiluição por cateter de artéria pulmonar ou a termodiluição por via transpulmonar são os métodos de maior acurácia para determinar o débito cardíaco e fornecem variáveis hemodinâmicas adicionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35275876/). Por isso, são os dispositivos de escolha em pacientes que necessitam de monitorização contínua desse parâmetro. 

O cateter de artéria pulmonar fornece, além da medição contínua do débito cardíaco, outras variáveis como a pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar, pressão de oclusão de artéria pulmonar, saturação venosa mista, resistência vascular sistêmica e resistência vascular pulmonar. O que o torna particularmente útil na avaliação do paciente com choque cardiogênico, hipertensão pulmonar e falência de ventrículo direito. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29966642/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40630454/)

Dispositivos de termodiluição transpulmonar fornecem os valores de resistência vascular sistêmica e de variação do volume sistólico, o que auxilia no manejo dos diferentes tipos de choque. Disponibilizam também parâmetros como água pulmonar extravascular (EVLW) índice de água pulmonar extravascular (EVLWI) e Índice de permeabilidade vascular pulmonar (PVPI) que são particularmente úteis em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo ou edema agudo pulmonar. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28625165/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30883386/)

No método de termodiluição, uma mudança de temperatura é provocada em um ponto da circulação sanguínea, seja por meio de um bolus de salina gelada ou pelo aquecimento do sangue por filamentos metálicos. A variação de temperatura gerada é detectada por um termistor localizado em um ponto mais distal da circulação. Quanto maior o débito cardíaco, menor a variação térmica detectada pelo termistor. A partir dessa base teórica, são utilizadas fórmulas matemáticas para cálculo do débito cardíaco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33564995/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39605311/).

A desvantagem dos sistemas invasivos é o risco de complicações associadas à inserção e à permanência dos dispositivos, como infecção da corrente sanguínea, arritmias cardíacas, lesão vascular, pneumotórax e trombose venosa.

A ecocardiografia apresenta boa correlação com técnicas invasivas para aferição do débito cardíaco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31359188/). No entanto, é um método operador-dependente que exige treinamento específico e demanda maior tempo e recurso humano para avaliações seriadas. Veja mais sobre como utilizar o POCUS na avaliação do choque em "POCUS - Uso da Ultrassonografia no Diagnóstico do Choque".

Pressão intra-abdominal

A monitorização seriada da pressão intra-abdominal (PIA) pode ser considerada em pacientes com choque e fatores de risco para hipertensão intra-abdominal. Os principais fatores de risco associados a essa síndrome são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29578878/): 

  • Obesidade
  • Ventilação mecânica
  • Expansão volêmica de grande monta
  • Pancreatite aguda grave
  • Cirurgia ou trauma abdominal 
  • Cirrose hepática com ascite 

A PIA é monitorizada por medida intravesical, com a conexão de um transdutor de pressão ao sistema da sonda vesical de demora.

A hipertensão intra-abdominal é definida como um aumento sustentado da PIA ≥ 12 mmHg, enquanto que a síndrome do compartimento abdominal é definida como PIA sustentada > 20 mmHg associada a nova disfunção orgânica.

Pressão venosa central

A nova diretriz europeia recomenda a avaliação da pressão venosa central (PVC) em todos os pacientes com cateter venoso posicionado no átrio direito.

A pressão venosa central reflete a pressão do átrio direito e pode indicar sobrecarga do ventrículo direito. Apesar de os estudos não correlacionarem os valores da PVC como guia para estratégias de ressuscitação volêmica, os autores da ESICM consideram a avaliação desse parâmetro como complemento à aferição da PAM, além de ser de fácil acesso e de alta reprodutibilidade. 

Para realizar a mensuração da PVC, deve-se ter introduzido um cateter venoso posicionado na veia cava superior ou no átrio direito, conectado a um monitor de ondas. Valores normais geralmente estão entre 2 e 8 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40457939/).

A diretriz não recomenda o uso de valores específicos como alvo da PVC, devido à sua alteração na presença de ventilação mecânica e à baixa acurácia para prever o choque circulatório como medida isolada. Uma estratégia sugerida é tentar alcançar o menor valor possível da PVC, associado a valores adequados de CO₂ (gap de CO₂) e de perfusão tecidual (lactato e TEC) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/).

O POCUS pode ser utilizado de forma complementar na avaliação da sobrecarga das câmaras direitas. Veja mais em "POCUS: Avaliação do Ventrículo Direito, Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco".

Edição #156

Artigo Original Cardiologia MFC e Ambulatório Neurologia

Estenose de Carótida Assintomática: Tratamento e Estudo CREST-2

Criado em: 16 de Março de 2026 Autor: Revisor: Iago Jorge

No final de 2025, foi publicado o ensaio clínico CREST-2, que trouxe novas evidências sobre o manejo da estenose de carótida assintomática [1]. Neste tópico, atualizamos o tema, discutimos os achados dessa nova publicação e sua relevância para a prática.  

O Guia TdC já abordou este assunto anteriormente, com conceitos de definição, rastreio e tratamento, no tópico "Estenose de Carótida Assintomática".

Tratamento clínico

A estenose da artéria carótida interna é uma manifestação frequente da aterosclerose e é responsável por até 20% dos casos de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) [2].

A estenose de carótida assintomática (ECA) é um marcador de maior risco de eventos cardiovasculares não cerebrais, como infarto agudo do miocárdio (IAM) e doença arterial periférica sintomática.

A gravidade da estenose é definida por meio de exames de imagem, sendo a ultrassonografia (USG) com Doppler das carótidas a modalidade mais utilizada. Outros exames utilizados para graduar a obstrução incluem angiotomografia, angiorressonância e angiografia por cateter.

A doença é considerada sintomática (estenose de carótida sintomática, ou ECS) quando há história de déficit neurológico focal ou amaurose monocular nos últimos 6 meses atribuível à carótida ipsilateral. 

Segundo as diretrizes brasileiras e europeias, o tratamento clínico otimizado, voltado ao controle de fatores de risco cardiovasculares, é indicado para todos os pacientes com estenose de carótida. 

A terapia antitrombótica deve ser considerada para a prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com estenoses carotídeas > 50%, caso o risco de sangramento seja baixo (classe de recomendação IIa, nível de evidência C) [3,4]. A preferência é pelo uso de ácido acetilsalicílico (AAS) em dose baixa (75 a 100 mg/dia). A associação do AAS com anticoagulante oral também pode ser benéfica nesse cenário. O ensaio clínico COMPASS avaliou o uso de AAS 100 mg/dia associado à rivaroxabana em doses baixas (2,5 mg a cada 12 horas) e encontrou redução do risco de MACE em comparação com o AAS isoladamente, a despeito de um aumento de sangramentos maiores [5,6]. Para pacientes que já possuem indicação de anticoagulação plena, como em casos de fibrilação atrial, não é recomendada a associação de AAS ao tratamento. Para estenose carotídea assintomática ≤ 50%, o benefício do AAS é incerto e não há recomendação específica nas diretrizes; a conduta deve ser individualizada conforme o risco cardiovascular e hemorrágico. 

Pacientes com estenose sintomática da carótida ou assintomática com > 50% de estenose são considerados portadores de alto risco cardiovascular.  O uso de estatinas de alta potência está indicado com o objetivo de atingir níveis de LDL< 55 mg/dL e uma redução ≥ 50% em relação ao nível basal do paciente. Veja mais em "Atualização da ESC 2025 sobre a Diretriz de Dislipidemias" e "Destaques das Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial, Dislipidemia e Obesidade".

O manejo de hipertensão arterial sistêmica e de diabetes mellitus também deve ser realizado considerando as metas de um paciente com alto risco cardiovascular. Veja mais em "Atualizações em Hipertensão Arterial Sistêmica: Diretrizes da AHA e SBC de 2025" e "Diabetes Mellitus Tipo 2 - Atualização da American Diabetes Association de 2025". Medidas adicionais são indicadas, como o controle de peso em pacientes com sobrepeso ou obesidade, cessação de tabagismo, orientação de dieta adequada (com destaque para dietas padrão mediterrâneo ou DASH), e incentivo a prática regular de atividade física [3,4].

Qual é o papel da revascularização?

Técnicas de revascularização da artéria carótida interna

  • Endarterectomia: procedimento cirúrgico aberto no qual se realiza uma arteriotomia da carótida para remoção da placa aterosclerótica. O fechamento é frequentemente feito com um enxerto unindo as duas margens seccionadas do vaso, feito de tecido venoso ou de material sintético. No perioperatório, costuma-se manter o AAS e otimizar o tratamento clínico quando possível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32096559/).
  • Angioplastia endovascular com colocação de stent: procedimento endovascular realizado em hemodinâmica, geralmente com acesso transfemoral. É realizada angioplastia com balão da placa aterosclerótica, com dispositivos para prevenir embolização, seguida de implante de stent. O preparo geralmente envolve a administração de heparina em bolus no centro de hemodinâmica e uso de dupla antiagregação plaquetária no perioperatório. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32096559/).

Os principais riscos dos procedimentos incluem morte, AVC perioperatório, IAM e complicações específicas conforme a técnica. Na endarterectomia, podem ocorrer lesões dos pares cranianos e complicações da ferida operatória, como hematomas, seromas e infecções. Na angioplastia com stent, podem ocorrer complicações relacionadas ao uso de contraste, como anafilaxia. 

Uma revisão sistemática com metanálise da Cochrane, incluindo 22 ensaios clínicos randomizados, mostrou que, em pacientes com ECA, houve um aumento não significativo do desfecho composto de AVC ou morte no perioperatório com a angioplastia em comparação com a endarterectomia (OR 1,72; IC 95% 1,00–2,97). Durante o seguimento, o risco do desfecho composto por morte ou AVC perioperatório ou AVC ipsilateral não diferiu significativamente entre as estratégias (OR 1,27; IC 95% 0,87–1,84). Reestenose moderada (≥ 50%) ou oclusão durante o seguimento foi mais frequente com o stent (OR 2,00; IC 95% 1,12–3,60). Não houve diferença significativa para reestenose grave (≥ 70%) (OR 1,26; IC 95% 0,79–2,00) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32096559/).  

Indicações de revascularização na estenose de carótida sintomática

As indicações de revascularização na estenose de carótida (sintomática ou não) estão resumidas no fluxograma 1. 

[tabela id=1842 index=1]

Segundo as diretrizes americana e europeia, a revascularização carotídea deve ser considerada para a prevenção de novos eventos cerebrovasculares em pacientes com ECS e estenose ≥ 50% (classe de recomendação IIa, nível de evidência A), com maior benefício nas estenoses graves (> 70%) (classe de recomendação I, nível de evidência A) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210722/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34153348/). A revascularização pressupõe a realização em centros com um risco de morte/AVC em 30 dias após o procedimento <  6%, idealmente em até 14 dias após o evento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210722/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/). 

A endarterectomia é, em geral, a estratégia preferida na maior parte dos casos, enquanto a angioplastia tende a ser reservada para pacientes com alto risco perioperatório (tabela 1). No contexto de estenose de carótida sintomática, quando houver indicação de revascularização, há maior evidência de benefício quando realizada em até 14 dias do evento neurológico (classe de recomendação I, nível de evidência B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210722/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34153348/). 

[tabela id=1843 index=2]

Indicações de revascularização na estenose de carótida assintomática

A indicação de revascularização na ECA é controversa, pois o benefício tende a ser pequeno em comparação ao tratamento clínico otimizado. A intervenção pode ser considerada em pacientes que apresentam certas características (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210722/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39429201/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39099701/):

  • Gravidade da estenose: há maior evidência de benefício da revascularização em pacientes com estenoses da carótida interna de 60–99%.
  • Risco de evento cerebrovascular: pacientes com maior risco são os que mais se beneficiam da revascularização (tabela 2).
  • Risco cirúrgico do centro/profissionais: a revascularização deve ser considerada apenas em locais e com profissionais cujo risco perioperatório combinado de morte e AVC seja < 3%.
  • Risco cirúrgico do paciente: pacientes de baixo risco cirúrgico tendem a ter maior probabilidade de benefício com a intervenção.
  • Expectativa de vida: a revascularização deve ser considerada apenas quando a expectativa de vida for estimada em pelo menos 5 anos.
[tabela id=1844 index=3]

Nos pacientes considerados bons candidatos à revascularização, desde que atendidos os critérios acima, a revascularização pode ser considerada, com discussão dos riscos e benefícios para uma tomada de decisão compartilhada. A estratégia de revascularização deve ser definida, idealmente, após a discussão do caso por uma equipe interdisciplinar. Em geral, as diretrizes ainda consideram a endarterectomia de carótidas como o procedimento de escolha quando factível e em pacientes de baixo risco perioperatório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39099701/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39429201/).  

O estudo CREST-2

A maior parte das recomendações das diretrizes acima baseia-se em ensaios clínicos conduzidos antes da ampla adoção do tratamento clínico otimizado. Os avanços das técnicas de revascularização e do tratamento clínico levantam a questão da validade atual dessas recomendações. Estudos mais recentes que compararam o tratamento clínico otimizado (TCO) versus TCO associado à revascularização, como o SPACE-2 e os resultados interinos do ECST-2, não demonstraram benefício adicional estatisticamente significativo da estratégia intervencionista nos desfechos avaliados, embora apresentem limitações (por exemplo, poder estatístico, recrutamento e o próprio caráter interino) que impedem conclusões definitivas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36115360/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40252662/). Nesse contexto, o National Institute of Neurological Disorders and Stroke, uma agência governamental de fomento à pesquisa, patrocinou dois ensaios clínicos randomizados e paralelos, chamados CREST-2 para comparar a revascularização com a terapia clínica no cenário atual (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41269206/).

Os dois ensaios clínicos avaliaram pessoas com ECA e estenoses > 70% em 155 centros de 5 países. Foram randomizados 1.240 pacientes por estudo para receber TCO isolado ou TCO associado à revascularização. No primeiro estudo, a revascularização realizada foi a angioplastia com colocação de stent e, no segundo, a endarterectomia. O desenho do estudo foi cego quanto ao examinador que avaliava os desfechos, mas não quanto à equipe assistente que realizava o tratamento nem aos participantes. Os grupos TCO deveriam receber um tratamento clínico muito similar ao que descrevemos anteriormente, porém sem um estímulo explícito ao uso de iSGLT2, aGLP-1 ou agonistas GLP-1/GIP. As principais características do estudo estão descritas na tabela 3.

[tabela id=1845 index=4]

O desfecho primário foi um composto de AVC,  morte nos primeiros 44 dias após a randomização e AVC isquêmico ipsilateral, avaliado após 4 anos. A realização de angioplastia demonstrou redução estatisticamente significativa do desfecho primário em comparação à TCO (2,8% vs. 6,0%; redução absoluta do risco de 3,2%; p = 0,02). A realização de endarterectomia não demonstrou redução do desfecho estatisticamente significativa em comparação ao TCO (5,3% vs. 3,7%; redução absoluta do risco de 1,6%; p = 0,24). 

No ensaio de angioplastia, durante os primeiros 44 dias após a randomização, não houve eventos no grupo TCO, enquanto no grupo de angioplastia houve 1 morte e 7 AVCs não incapacitantes. Após esse período, houve menor incidência de AVCs não incapacitantes entre os pacientes submetidos à angioplastia. Cerca de 2/3 dos AVCs no grupo TCO não foram incapacitantes. A cada 100 pacientes tratados com angioplastia, aproximadamente 1 deles por ano terá um AVC evitado e aproximadamente 1 deles terá morte ou AVC causado pelo procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41269202/).

As principais críticas ao estudo foram:

  • Margem muito pequena de redução absoluta de risco que se traduz em um resultado de significado clínico questionável
  • Mudanças no manejo clínico que ocorreram ao longo do desenvolvimento dos estudos, como metas pressóricas mais rígidas e novos medicamentos
  • Metas de TCO abaixo do ideal (até 30% dos pacientes estavam fora das metas de pressão arterial, 20% fora das metas de dislipidemia e 50% fora das metas de diabetes), o que sugere que uma TCO de melhor qualidade poderia reduzir ainda mais a taxa de eventos e diminuir o benefício da revascularização
  • Potencial de generalização limitado devido à seleção rigorosa de centros médicos de excelência na realização do procedimento.

Este é um trabalho com potencial para influenciar futuras diretrizes. Ele reforça o conceito de que a terapia clínica é eficaz e segura e que a endarterectomia de carótida na ECA não deve ser indicada rotineiramente, pois acarreta mais eventos adversos. Em relação ao papel da angioplastia, apesar de haver redução do desfecho composto durante o seguimento, o ganho absoluto é modesto e houve aumento de eventos periprocedimento, razão pela qual a indicação deve ser individualizada. 

Edição #156

Como Investigar Hematologia MFC e Ambulatório Medicina Hospitalar

Ferritina Elevada: Como Investigar

Criado em: 16 de Março de 2026 Autor: Revisor: Frederico Amorim Marcelino

A hiperferritinemia é um achado frequente, presente em cerca de 40% da população, e  requer interpretação criteriosa para diferenciar a sobrecarga de ferro da elevação por causas inflamatórias [1,2]. Este tópico revisa as principais etiologias e apresenta uma abordagem para orientar a investigação em casos de elevação da ferritina.

Interpretação e etiologias

A ferritina reflete os estoques corporais de ferro e é uma proteína de fase aguda. Os valores de referência variam conforme as fontes, mas um intervalo considerado normal, amplamente aceito, é de 30 a 200 µg/L em mulheres pré-menopausa e de 30 a 300 µg/L em homens e mulheres pós-menopausa [3,4].

A ferritina eleva-se tanto pelo acúmulo de ferro, quanto em processos inflamatórios [5-7]. Estima-se que menos de 30% dos casos de hiperferritinemia se devem a sobrecarga real de ferro [8]. Para diferenciar a sobrecarga verdadeira de ferro de quadros reativos, o índice de saturação de transferrina (IST) é o exame subsequente (fluxograma 1). Valores superiores a 50% em homens ou a 45% em mulheres sugerem sobrecarga verdadeira, especialmente a mutação homozigótica no gene C282Y, que caracteriza hemocromatose [9,10].

Fluxograma 1
Causas de hiperferritinemia.
Causas de hiperferritinemia.

Em um estudo japonês com 1394 pacientes, a maioria dos casos de hiperferritinemia associou-se a condições secundárias, como infecções, neoplasias e disfunção hepática ou renal. 41% dos pacientes apresentavam mais de uma etiologia, com elevação progressiva da ferritina conforme o número de causas associadas [11]. 

Tabela 1
Abordagem diagnóstica de elevação de ferritina.
Abordagem diagnóstica de elevação de ferritina.

No Brasil, os estudos apontam síndrome metabólica, disfunção hepática e etilismo como as principais etiologias de hiperferritinemia [12,13]. A tabela 1 reúne as principais causas de elevação da ferritina com ou sem sobrecarga de ferro.

Hiperferritinemia com sobrecarga de ferro

As causas de hiperferritinemia por sobrecarga de ferro podem ser classificadas em primárias e secundárias. A principal causa é a hemocromatose. Já entre as causas secundárias, a sobrecarga transfusional em pacientes com anemias crônicas, como as talassemias e a anemia falciforme, é a mais comum (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35699322/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9460811/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31335359/).

Causas primárias

A hemocromatose é a principal causa de sobrecarga primária de ferro e decorre de mutações genéticas que aumentam a absorção intestinal e o depósito tecidual de ferro, com consequente disfunção orgânica, sobretudo hepática, cardíaca e endócrina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9867744/). 

Cerca de 80% dos casos associam-se a mutações no gene HFE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20471131/). Na suspeita clínica ou em familiares de primeiro grau, recomenda-se dosar ferritina e IST e, se alterados, prosseguir com o teste genético para as variantes C282Y e H63D do gene HFE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21452290/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10953959/). A diretriz da European Association for the Study of the Liver (EASL) de hemocromatose recomenda rastreamento com teste genético em pacientes com parentes de primeiro grau com hemocromatose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35662478/).

A ressonância nuclear magnética (RNM) é indicada para quantificar a deposição de ferro quando a ferritina excede 800–1.000 µg/L ou há evidência de lesão orgânica, podendo ser considerada em níveis menores de ferritina em casos de dúvida diagnóstica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24993364/). A biópsia costuma ser dispensada, pois a RNM estima com precisão os estoques de ferro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21452290/). 

O tratamento é realizado por meio de flebotomias seriadas, com meta de ferritina entre 50–100 µg/L. Em casos de intolerância ou refratariedade, indicam-se quelantes de ferro ou eritrocitaférese (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20542038/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15175440/). Veja mais em "Hemocromatose Hereditária: Diagnóstico e Investigação". 

Causas mais raras de sobrecarga primária de ferro incluem a aceruloplasminemia e a atransferrinemia, condições associadas a defeitos no transporte e na oxidação do ferro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29672840/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27346296/).

Causas secundárias

As principais causas secundárias de sobrecarga de ferro incluem sobrecarga transfusional, com risco aumentado após 10 a 20 transfusões, suplementação excessiva de ferro e anemias com eritropoiese ineficaz, como as talassemias, as anemias sideroblásticas e os síndromes mielodisplásicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9460811/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17679019/). Veja mais em "Investigação de Anemia". 

Hepatopatias crônicas e porfiria cutânea tarda também são causas de acúmulo de ferro. Nas hepatopatias, a sobrecarga pode ocorrer mesmo na ausência de hemocromatose, devido à redução da síntese de hepcidina e de transferrina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27332079/). Na porfiria cutânea tarda, a deposição hepática de ferro, por etiologias diversas, inibe a uroporfirinogênio descarboxilase, levando ao acúmulo de porfirinas e ao surgimento de lesões bolhosas em áreas fotoexpostas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39644053/).

Hiperferritinemia sem sobrecarga de ferro

Pacientes com níveis elevados de ferritina, porém sem alteração no índice de saturação de transferrina (IST), devem ser investigados por outras causas não relacionadas à sobrecarga de ferro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41543274/). Nesse contexto, o aumento de ferritina pode estar relacionado a principalmente 4 grupos de doenças:

  • Doenças hepáticas e metabólicas: etilismo,  doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), diabetes mellitus, síndrome metabólica.
  • Lesão celular: lesão hepática aguda e anemia hemolítica.
  • Inflamação: infecções, doenças autoimunes ou inflamatórias, neoplasias, doença renal crônica e linfohistiocitose hemofagocítica.
  • Miscelânea: doença de Gaucher, porfiria cutânea tarda, hiperferritinemia benigna.

A investigação etiológica deve ser realizada conforme os demais achados clínicos e queixas do paciente. Uma outra forma de estruturar a avaliação é considerar as causas mais frequentes nos contextos ambulatoriais e hospitalares.

Hiperferritinemia em paciente ambulatorial

Nesse cenário, a ferritina é comumente solicitada para investigação de anemia, de doença hepática crônica ou de doença autoimune ou autoinflamatória. 

Em séries de casos de pacientes encaminhados para ambulatórios de especialidade com ferritina aumentada, as causas mais comuns eram MASLD e doença hepática alcóolica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16858498/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20033846/). Uma ressalva é que esses estudos não excluíram pacientes com aumento da saturação de transferrina, e a hemocromatose foi uma das etiologias identificadas. 

Infecções crônicas, como HIV, hepatite C e hepatite B, estão associadas ao aumento de ferritina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24912540/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33184464/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25419642/). Neoplasias também podem aumentar os níveis de ferritina. Um estudo com 1,3 milhão de pacientes que realizaram exame de ferritina identificou uma associação entre o aumento da ferritina e o diagnóstico de neoplasias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39445830/). Nesse estudo, as neoplasias hematológicas, pulmonares e hepatobiliares foram as mais frequentemente associadas. 

Dentre as doenças autoimunes e autoinflamatórias, a doença de Still do adulto é uma rara doença autoinflamatória associada a elevação da ferritina. É caracterizada por episódios de febre, artrite ou artralgia, rash maculopapular associado à febre, leucocitose com neutrofilia e ferritina elevada, com 30 a 97% dos pacientes apresentando ferritina > 1000 µg/L, dependendo da série de casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34175791/).

O consumo de álcool também pode elevar os níveis de ferritina sérica, mesmo em doses leves. A relação parece maior em pacientes com uso crônico do que em aqueles com episódios de libação e pode melhorar durante a abstenção. Hiperferritinemia ocorre em até 70% dos etilistas, e o uso regular pode elevar os níveis de ferritina em até 50% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1686373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11505030/). A abstinência promove a redução rápida dos níveis séricos e recomenda-se repetir a dosagem após 2–4 semanas para avaliação adequada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9836113/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27346296/).

A síndrome hereditária de hiperferritinemia associada à catarata é uma rara doença autossômica dominante, caracterizada por níveis elevados de ferritina ( > 1000 µg/L), início de catarata bilateral na infância, na ausência de sobrecarga de ferro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41300832/). Essa condição é também descrita como “hiperferritinemia benigna”, pois, apesar dos altos títulos de ferritina, seu tratamento não inclui o uso de flebotomias ou quelantes de ferro, apenas a correção cirúrgica das cataratas.

Hiperferritinemia em paciente hospitalizado

No paciente hospitalizado, a hiperferritinemia é frequentemente devida a múltiplas etiologias. Em um estudo com 1400 pessoas, 41% apresentavam múltiplas causas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29914346/). As causas mais prevalentes foram infecções, neoplasias, disfunção hepática e renal. Esses achados são similares aos de outros estudos observacionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34067164/).

Nesses pacientes, destacam-se causas diferentes das do paciente ambulatorial. Lesão hepática aguda, anemia hemolítica e infecções graves, como sepse, estão associadas ao aumento de ferritina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34067164/). A ferritina eleva-se por liberação decorrente de apoptose celular, especialmente na injúria hepática, pois o fígado constitui um importante reservatório de ferro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24549403/). Em hepatites agudas ou em insuficiência hepática aguda, valores superiores a 10.000 µg/L são frequentes e podem estar relacionados à gravidade do quadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24623996/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36143085/). A doença hepática gordurosa, manifestação da síndrome metabólica que afeta 20–30% dos adultos em países desenvolvidos, associa-se à hiperferritinemia em cerca de 30% dos casos, mas não em níveis tão elevados quanto nos casos de lesões hepáticas agudas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23703888/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15565570/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31330553/).

Além de estar armazenada no fígado, a ferritina é um reagente de fase aguda e eleva-se em quadros inflamatórios sistêmicos e infecções, tanto pelo maior estímulo de produção mediado por citocinas, quanto por liberação celular durante apoptose celular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27346296/ ,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10491119/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17348034/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11986201/). Em uma série de casos sobre pacientes hospitalizados com ferritina muito elevada (> 5000 µg/L), a condição mais comum dos pacientes era infecção grave ou sepse (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36143085/). No contexto inflamatório, apresenta valor prognóstico e correlação linear entre níveis elevados e mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35170511/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39527922/).

Pacientes com anemia hemolítica podem apresentar aumento de ferritina por excesso de transfusões, pelo estado inflamatório crônico e, em casos de anemias crônicas, pelo excesso de ferro absorvido no trato gastrointestinal, decorrente da supressão de hepcidina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31649559/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30828802/). 

Causas de ferritina muito elevada

Os valores de corte da hiperferritinemia extrema variam de > 2.000 µg/L a > 10.000 µg/L (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29855115/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27247369/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36143085/). Em adultos, associa-se quadros graves de disfunção orgânica infecções e malignidades, mas condições menos prevalentes, como linfohistiocitose hemofagocítica (LHH) e doenças autoinflamatórias, como a doença de Still do adulto, devem integrar o diagnóstico diferencial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25573993/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29672840/).

Um estudo publicado na revista Blood com 113 adultos com ferritina > 50.000 µg/L identificou como principais causas a insuficiência renal (65%), lesão hepática (54%), infecções (46%) e neoplasias hematológicas (32%), seguidas por doenças inflamatórias/reumatológicas (18%), LHH (17%) e sobrecarga de ferro (12%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25573993/).

A presença de hiperferritinemia extrema no paciente grave pode estar associada ao diagnóstico de LHH (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39908433/). Caracterizada como uma síndrome inflamatória semelhante à sepse, a LHH, ou síndrome hematofagocítica, pode apresentar febre, hepatoesplenomegalia, citopenias e aumento de ferritina. Sua forma mais comum no adulto é secundária a infecções sistêmicas, malignidades, pós-transplante ou doenças autoimunes e apresenta alta mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39908433/).

O diagnóstico de LHH é desafiador e é realizado por meio do uso de ferramentas de probabilidade diagnóstica. O HLH-2004, revisado em 2024, foi elaborado para o diagnóstico da LHH primária (forma familiar), mas também é utilizado na avaliação do paciente adulto com suspeita de LHH. O paciente deve apresentar cinco dos sete critérios revisados para concluir o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39607714/). O HScore também pode ser utilizado, e seu resultado é apresentado como a probabilidade do paciente apresentar LHH. 

Ambas as ferramentas apresentam boa acurácia diagnóstica em pacientes graves. A presença de quatro critérios do HLH-2004 possui sensibilidade de 95% e especificidade de 93,6% (razão de verossimilhança positiva de 14,8 e negativa de 0,5) enquanto um resultado de 168 no HScore possui sensibilidade próxima a 100% e especificidade de 94,1% (razão de verossimilhança positiva de 17 e negativa de 0,01) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32448380/).

No entanto, as sociedades europeias e americanas de reumatologia enfatizam que, apesar do elevado valor de acurácia diagnóstica, ambas as ferramentas perdem seu poder de discriminação em contextos confundidores, como em pacientes com linfomas ou sepse (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37487610/). 

Em casos de suspeita diagnóstica de LHH secundária, deve-se investigar possíveis desencadeadores da doença e considerar o tratamento com imunossupressão (etoposídeo) e corticoide em altas doses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39908433/). O uso de inibidores de interleucina 1, interferon-γ e imunoglobulina endovenosa também pode ser indicado.