Edição #157

Diretrizes e Consensos Intensiva e Emergência Neurologia

Diretriz de AVC Isquêmico AHA/ASA 2026

Criado em: 23 de Março de 2026 Autor: Revisor: Marcela Belleza

Uma nova diretriz de manejo do acidente vascular cerebral foi publicada pela American Heart Association em conjunto com a American Stroke Association em janeiro de 2026 [1]. Este tópico revisa os principais pontos de mudança da diretriz. 

Aspectos como diagnóstico etiológico detalhado, estratégias específicas de trombólise e trombectomia e outras condutas são discutidos em tópicos próprios no Guia TdC: "Abordagem Inicial da Suspeita de Acidente Vascular Cerebral (AVC)", "Abordagem do Paciente com Ataque Isquêmico Transitório", "Trombectomia Mecânica no AVC", "AVC Isquêmico Maligno", "Trombólise no AVC Isquêmico e Tenecteplase", "Antiagregação Plaquetária no AVC isquêmico e Tirofiban", "AVC Isquêmico: Etiologias e Manejo do Forame Oval Patente" e "Quando Iniciar Anticoagulação de Fibrilação Atrial Após AVC?".

Trombólise intravenosa

A trombólise intravenosa é a terapia de reperfusão mais utilizada e disponível para o acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo. As indicações de trombólise incluem pacientes com déficit neurológico focal agudo incapacitante com instalação há menos de 4,5 horas.

Se indicado, o tratamento deve ser realizado o mais rápido possível, imediatamente após a avaliação da tomografia de crânio (TC) sem contraste. O início do trombolítico não deve ser atrasado para obtenção de exames de imagem avançada como angioTC ou ressonância magnética (RM).

As recomendações de controle pressórico e avaliação com a escala de NIHSS não sofreram alterações e foram revisadas em "Abordagem Inicial da Suspeita de Acidente Vascular Cerebral (AVC)".

Abaixo, estão os principais pontos de mudança da diretriz de 2026.

Escolha do trombolítico

A trombólise intravenosa pode ser realizada em pacientes com AVC isquêmico de instalação há menos de 4,5 horas com uma das drogas a seguir, ambas com recomendação classe I e nível de evidência A:

  • Alteplase, na dose de 0,9 mg/kg (dose máxima: 90 mg).
  • Tenecteplase, na dose de 0,25 mg/kg (dose máxima: 25 mg).

Múltiplos estudos demonstraram a não inferioridade da tenecteplase em relação à alteplase para desfechos funcionais, com perfil de segurança semelhante [2-6]. A dose de 0,4 mg/kg de tenecteplase já foi estudada, sem demonstração de benefício adicional e com pior perfil de segurança [7].

Pela facilidade posológica (administração em bolus) e não inferioridade demonstrada, a tenecteplase tende a se consolidar como trombolítico preferencial no tratamento do AVC isquêmico. Veja mais em "Trombólise no AVC Isquêmico e Tenecteplase".

Trombólise em janela estendida 

A nova diretriz faz duas recomendações 2a com nível de evidência B para trombólise em janela estendida:

  • AVC isquêmico com início desconhecido e déficit neurológico reconhecido a menos de 4,5 horas. Essa indicação inclui o AVC ao despertar (wake-up stroke). Nesse contexto, os pacientes devem ser selecionados para trombólise com RM mostrando dissociação (mismatch) entre as sequências de FLAIR e a difusão, de acordo com o estudo WAKE-UP [8]. Essa possibilidade já estava presente na diretriz de 2019 [9]. Esta avaliação foi detalhada em "Trombólise no AVC Isquêmico e Tenecteplase".
  • AVC isquêmico entre 4,5 e 9 horas da última vez visto bem ou, no caso de AVC ao despertar, dentro de 9 horas do ponto médio do sono. Nessa indicação, os pacientes devem ser selecionados com estudos de imagem por perfusão, seja TC ou RM. Essa técnica utiliza programas de avaliação automatizada da perfusão para determinar se há área de penumbra salvável em relação ao núcleo (core) isquêmico. A recomendação baseia-se em estudos de fase 2 e 3 que avaliaram a janela estendida de trombólise. Esses estudos foram compilados em uma metanálise que encontrou melhor desfecho funcional. No entanto, houve aumento considerável de sangramentos intracranianos sintomáticos. A seleção do paciente deve ser criteriosa e em centros que dispõem de avaliação de perfusão por neuroimagem [10-12]. 

Ou seja, o AVC ao despertar (wake-up stroke) pode ser elegível para trombólise por duas maneiras diferentes: uma pela RM com dissociação entre difusão e FLAIR (quando o déficit foi reconhecido há menos de 4,5 horas) e outra pela imagem de perfusão (RM ou TC, quando o paciente se apresenta em até 9 horas do ponto médio do sono).

O documento menciona uma terceira situação de janela estendida de trombólise, com evidência mais fraca (2b, nível de evidência B). Segundo a diretriz, em um paciente com AVC isquêmico por oclusão de grande vaso, que se apresenta entre 4,5 e 24 horas da última vez visto bem, com área de penumbra salvável na imagem e que não pode receber trombectomia mecânica, a trombólise pode ser considerada, se conduzida por equipe especializada [13]. Essa recomendação é uma exceção, não substitui a trombectomia quando ela é possível e deve ser considerada em centros de referência.

Contraindicações à trombólise

Foram adicionadas às contraindicações absolutas a presença de alterações de imagem associadas à amiloide (ARIA). Essas alterações são relacionadas aos anticorpos monoclonais contra a proteína beta-amiloide (como lecanemabe e aducanumabe), usados no tratamento da doença de Alzheimer. Essas alterações são vistas como áreas de edema cerebral (ARIA-E) ou sangramentos intracranianos (ARIA-H). Há preocupação em precipitar sangramentos intracranianos sintomáticos nesses pacientes, mas o risco exato é incerto. 

Algumas condições antes consideradas contraindicações absolutas à trombólise, foram reclassificadas como contraindicações relativas. Alguns exemplos de destaque são:

  • AVC hemorrágico prévio.
  • AVC isquêmico há menos de 3 meses.
  • Utilização de anticoagulante oral de ação direta (DOAC).
  • Neurocirurgia entre 14 dias e 3 meses.

A tabela 1 traz a atualização das contraindicações absolutas.  

Tabela 1
Contraindicações absolutas à trombólise intravenosa em AVC pela Diretriz AHA/ASA 2026.
Contraindicações absolutas à trombólise intravenosa em AVC pela Diretriz AHA/ASA 2026.

Trombólise em crianças e adolescentes 

Em pacientes com idade entre 28 dias e 18 anos, a trombólise com alteplase pode ser considerada segura. A eficácia ainda é incerta. Essa recomendação é baseada no estudo TIPS, interrompido por baixo recrutamento. A indicação da trombólise seguiu a indicação de tempo de instalação menor que 4,5 horas e déficit mensurado pela escala de NIHSS pediátrica (PedNIHSS) ≥ 4. A dose utilizada foi de 0,9 mg/kg [14-16].

Indicações de trombectomia mecânica

A trombectomia mecânica é um tratamento para AVC causado por oclusão de grandes vasos. As indicações de podem ser consultadas no fluxograma 1. Veja mais em "Trombectomia Mecânica no AVC".

[tabela id=1847 index=2]

Os pacientes com indicação de trombólise intravenosa e trombectomia mecânica devem receber as duas terapias de maneira sequencial.

A diretriz de 2026 trouxe recomendações incorporando evidências recentes de trombectomia para artéria basilar, AVC com grande área de isquemia e AVC de vasos médios (tabela 2).

[tabela id=1848 index=3]

Trombectomia de artéria basilar

A trombectomia mecânica da artéria basilar é recomendada em pacientes com:

  • Início de sintomas há < 24 h.
  • PC-ASPECTS ≥ 6.
  • Funcionalidade prévia preservada (mRS 0-1).
  • NIHSS ≥ 10. 

A artéria basilar é o principal vaso da circulação posterior e é responsável pela vascularização do tronco encefálico. A artéria basilar surge da união das artérias vertebrais e dá origem às artérias cerebrais posteriores, responsáveis pela vascularização de parte dos tálamos e lobos occipitais.

Essa recomendação baseia-se em estudos recentes que avaliaram a trombectomia de basilar, com destaque para o estudo BAOCHE, que avaliou a terapia entre 6 a 24 h do início dos sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36239644/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36239645/). 

Trombectomia em AVC extenso (ASPECTS 0 a 5)

Pacientes com TC inicial com grande área de acometimento podem ser submetidos à trombectomia mecânica. Essa recomendação baseia-se em estudos recentes que observaram melhora funcional de pacientes com ASPECTS < 6 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36762852/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36762865/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38718358/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35138767/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37837989/).

A nova diretriz recomenda a realização da trombectomia mecânica em AVC de circulação anterior (artéria carótida interna e artéria cerebral média) em pacientes com (tabela 1):

  • NIHSS ≥ 6.
  • Funcionalidade prévia preservada (mRS 0-1).
  • ASPECTS de 0-10.

Veja mais em "Trombectomia Mecânica no AVC".

Trombectomia de vasos médios (M2 dominante)

A indicação de trombectomia mecânica foi ampliada para situações específicas envolvendo vasos de médio calibre. A recomendação envolve oclusões da porção dominante do segmento M2 da artéria cerebral média (figura 1).

[tabela id=1849 index=4]

O paciente deve estar dentro das indicações clássicas de trombectomia mecânica, com início de sintomas há < 6 horas, NIHSS ≥ 6, ASPECTS ≥ 6 e boa funcionalidade (mRS 0-1).

Trombectomia em crianças e adolescentes

Em pacientes com 6 anos ou mais com AVC isquêmico e oclusão de grandes vasos, a trombectomia mecânica deve ser considerada (classe 2a, nível de evidência B). Pacientes com idade entre 28 dias e 6 anos possuem evidência mais frágil, com recomendação 2b com nível de evidência B. As evidências sobre esse ponto derivam de estudos populacionais e de metanálises de estudos retrospectivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39401507/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36592199/). O serviço deve ter material adequado e experiência em realização de procedimentos pediátricos. 

Manejo do Ataque Isquêmico Transitório e AVC minor

A diretriz recomenda a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) nos pacientes com AVC isquêmico minor (NIHSS ≤ 3) ou ataque isquêmico transitório (AIT) de alto risco (escore ABCD2 ≥ 4) dentro de 24 horas do início dos sintomas (classe I, nível de evidência A). Essa recomendação se aplica a eventos que não sejam cardioembólicos e a pacientes não submetidos à trombólise. A DAPT pode ser considerada também para AVC com NIHSS de 4 ou 5 ou com início dos sintomas entre 24 e 72 horas, com menor nível de evidência (classe II, nível de evidência B).

A DAPT nesse contexto é composta por ácido acetilsalicílico (AAS) e clopidogrel. No primeiro dia, a prescrição deve ser de AAS 100 mg e clopidogrel 300 mg (dose de ataque do clopidogrel). No dia seguinte, deve ser prescrito AAS 100 mg e clopidogrel 75 mg, ambos uma vez ao dia, por 21 dias. Após o período de 21 dias, deve ser mantido apenas um antiagregante, preferencialmente AAS 100 mg ao dia como profilaxia secundária. 

O AVC minor pode ser definido como o AVC isquêmico com pontuação no NIHSS ≤ 5. Alguns estudos utilizaram o ponto de corte de NIHSS ≤ 3 para a definição de AVC minor. Isso explica a divergência entre as classes de recomendação e nível de evidência entre os pontos de corte de NIHSS ≤ 3 ou NIHSS ≤ 5. O AIT de alto risco é definido como a ocorrência transitória de sintomas neurológicos focais relacionados a uma síndrome vascular com escala ABCD2 ≥ 4.

O tratamento com DAPT é indicado para pacientes com AVC minor ou AIT de alto risco que não receberam trombólise intravenosa. Pacientes com AVC minor ou AIT de alto risco que foram submetidos a trombólise devem aguardar 24 horas antes de receber quaisquer antiplaquetários. 

O AIT de alto risco e o AVC minor têm alto risco de recorrência precoce. Em pacientes cuja etiologia não seja presumidamente cardioembólica, a DAPT precoce diminui o risco de recorrência de evento cerebrovascular em 90 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29766750/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23803136/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38157499/). Quando a etiologia cardioembólica fica evidente no atendimento inicial, a profilaxia secundária deve ser realizada com anticoagulação. O principal exemplo são os pacientes com fibrilação atrial verificada na avaliação inicial.

Retorno de anticoagulação após AVC por fibrilação atrial

Pacientes com fibrilação atrial em anticoagulação que têm AVC isquêmico devem ter a anticoagulação suspensa na fase aguda para diminuir o risco de sangramento intracraniano. O momento ideal de retorno da anticoagulação era um tema com poucas evidências e grandes divergências entre as recomendações. 

A diretriz de 2026 utilizou dados do estudo ELAN, publicado em 2023, para recomendar que o retorno precoce de anticoagulação com DOAC deve ser considerado em pacientes com fibrilação atrial e AVC isquêmico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37222476/). A recomendação é 2a, com nível de evidência A. A definição de início precoce e tardio, bem como a definição da extensão do AVC, estão na tabela 3.

[tabela id=1855 index=5]

Saiba mais em "Quando Iniciar Anticoagulação de Fibrilação Atrial Após AVC?".

Edição #157

Artigo Original Infectologia Intensiva e Emergência Medicina Hospitalar

Staphylococcus aureus Sensível à Meticilina (MSSA): Cefazolina versus Penicilina Anti-Estafilocócica

Criado em: 23 de Março de 2026 Autor: Revisor: João Mendes Vasconcelos

O melhor tratamento para infecções por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA) é debatido. O estudo CloCeBa, publicado no Lancet em novembro de 2025, foi o primeiro estudo randomizado a comparar diretamente cefazolina e cloxacilina no tratamento de bacteremia por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA) [1]. Esse tópico aborda o estudo e suas implicações.

Qual é o melhor tratamento para Staphylococcus aureus sensível à meticilina?

Os Staphylococcus aureus se dividem em dois principais grupos, conforme o teste de sensibilidade a antibióticos:

  • S. aureus sensível à meticilina (MSSA): também chamado de sensível à oxacilina ou oxa-S. São sensíveis a todas as cefalosporinas, carbapenêmicos, penicilinas com inibidores de beta-lactamase e penicilinas antiestafilocócicas, como oxacilina.
  • S. aureus resistente à meticilina (MRSA): também chamado de resistente à oxacilina ou oxa-R. São resistentes a todos os beta-lactâmicos (penicilinas, carbapenêmicos e cefalosporinas de primeira a quarta geração), exceto as cefalosporinas de quinta geração. O tratamento pode ser feito com vancomicina, teicoplanina, linezolida, daptomicina e ceftarolina. Veja mais em "Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA) e Vancomicina".

Por muito tempo, os antibióticos de escolha para tratamento de infecções graves por MSSA foram as penicilinas antiestafilocócicas. Nesse grupo está a oxacilina, disponível e comumente utilizada no Brasil. Outras penicilinas antiestafilocócicas são a nafcilina, dicloxacilina, cloxacilina e flucloxacilina, disponíveis em outros países. Essa preferência é mais evidente nas diretrizes antigas de endocardite [2-4]. Já a diretriz de endocardite infecciosa da European Society of Cardiology (ESC) de 2023 coloca a cefazolina ao lado da (flu)cloxacillina como opção, refletindo estudos mais recentes (tabela 1) [5].

Tabela 1
Sugestões de doses de cefazolina.
Sugestões de doses de cefazolina.

Estudos observacionais comparando as penicilinas antiestafilocócicas com cefazolina sugerem que a mortalidade é similar ou menor com o uso de cefazolina em infecções como bacteremia [6-8]. Além disso, a taxa de eventos adversos parece ser menor com cefazolina, com destaque para menor ocorrência de injúria renal e de suspensão de tratamento por efeito adverso [9]. 

Por outro lado, o efeito inóculo e a baixa penetração no sistema nervoso central são utilizados como argumento contra a cefazolina:

  • Efeito inóculo: alguns S. aureus produzem uma beta-lactamase com capacidade de inibir cefazolina, mas em quantidades ineficazes. Quando há um número grande de bactérias (grande inóculo), a produção coletiva aumenta a chance de inativar a cefazolina. Isso é visto como um aumento da concentração inibitória mínima para cefazolina quando testada contra um inóculo bacteriano alto. A ocorrência desse efeito está relacionada à presença do gene BlaZ [10]. Contudo, a relevância clínica do fenômeno é incerta. Diversos estudos clínicos sugerem eficácia similar ou superior da cefazolina em relação às penicilinas antiestafilocócicas [11-13]. 
  • Penetração em sistema nervoso central (SNC): a recomendação de não utilizar cefazolina em infecções de SNC se origina de relatos antigos de falha com cefalotina, outra cefalosporina de primeira geração, e estudos farmacocinéticos [14-16]. Estudos mais recentes sugerem que a penetração da cefazolina no SNC é superior à das penicilinas antiestafilocócicas e dados observacionais pequenos sugerem eficácia similar com uso de cefazolina [17-19].   

Comparação com outros antibióticos

Estudos observacionais sugerem que o uso de vancomicina em pacientes com MSSA está associado a maior mortalidade se comparado a penicilinas antiestafilocócicas [20,21]. A  vancomicina pode ser utilizada no tratamento inicial empírico quando há suspeita de S. aureus, contanto que seja modificada assim que identificado um MSSA [22].

Em relação a outras cefalosporinas, como ceftriaxona e cefuroxima, os dados são conflitantes. Alguns estudos indicam maior mortalidade ou falha com uso de outras cefalosporinas, como ceftriaxona, mas outros sugerem eficácia similar [23-26]. 

Estudo CloCeBa

O CloCeBa foi um ensaio clínico randomizado, aberto, multicêntrico, de não inferioridade, feito em 21 hospitais da França (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41115439/). Os pesquisadores compararam cefazolina e cloxacilina para tratamento de bacteremia por MSSA.

  • Critérios de inclusão: pacientes ≥ 18 anos, hospitalizados, com hemocultura positiva para MSSA. Os pacientes eram elegíveis se tivessem iniciado antibiótico ativo contra MSSA nas 72 horas anteriores à randomização.
  • Critérios de exclusão: os principais foram implante vascular, abscesso cerebral, meningite ou sinais clínicos sugestivos de AVC e insuficiência renal estágio 4 (taxa de filtração glomerular < 30 mL/min).
  • Intervenção: os participantes foram randomizados para receber cefazolina 25 a 50 mg/kg de 8/8 horas (máximo de 6 g ao dia) ou cloxacilina 25 a 50 mg/kg a cada 4 ou 6 horas, em dose diária total de 8 a 12 g.
  • Desfecho primário: sucesso terapêutico, definido como um desfecho composto com os seguintes componentes: sucesso bacteriológico sem recidiva em 90 dias, sucesso clínico em 90 dias e sobrevida em 90 dias. Sucesso bacteriológico era confirmado se a hemocultura coletada no terceiro dia fosse negativa (no caso de endocardite, a hemocultura do quinto dia era considerada). Recidiva foi definida como nova hemocultura positiva com mesmo perfil de sensibilidade em paciente já com sucesso bacteriológico. Sucesso clínico é definido como resolução dos sinais e sintomas de infecção. 
  • Desfechos secundários: sucesso clínico em 7 dias e taxas de eventos adversos. 

Foram randomizados 315 pacientes, mas a análise de eficácia incluiu 292, 146 em cada grupo. As principais infecções incluíam bacteremia sem foco definido (30% nos dois grupos), infecção de cateter (37% e 36%), infecção de pele e partes moles (18% e 25%) e infecções articulares (21% e 28%) (tabela 2). Endocardite estava presente em 14 participantes. Dentre as comorbidades dos pacientes, as mais comuns foram diabetes, doença arterial periférica, imunossupressão e neoplasia.  

  • Desfecho primário: o desfecho primário ocorreu em 109 (75%) dos pacientes do grupo cefazolina e em 108 (74%) do grupo cloxacilina (95% IC –11 a 9), atingindo os critérios de não inferioridade tanto na análise por intenção de tratar quanto por protocolo. A margem de não inferioridade era de 12%. A sobrevida em 90 dias foi idêntica entre os grupos (92% em ambos). 
  • Outros resultados: a não inferioridade não foi demonstrada no subgrupo de pacientes infectados por cepas portadoras do alelo blaZ tipo A, associado ao efeito inóculo. Dos 29 pacientes com o alelo blaZ do grupo cefazolina, 19 atingiram o desfecho primário, comparados com 21 de 27 pacientes do grupo cloxacilina. Essa é uma análise de subgrupo e exploratória, com imprecisões. Na avaliação de desfechos secundários, sucesso clínico no sétimo dia foi similar nos pacientes com ou sem o alelo blaZ.
  • Segurança: eventos adversos graves ao final do tratamento foram maiores no grupo cloxacilina (27%) em comparação com cefazolina (15%). Dentre os efeitos adversos, há um destaque para lesão renal aguda, que foi mais comum no grupo cloxacilina (12%) em comparação com cefazolina (1%). 
[tabela id=1854 index=2]

Perspectivas

Esse é o primeiro estudo randomizado publicado que compara a cefazolina com uma penicilina antiestafilocócica. Outro estudo comparando cefazolina e flucloxacilina, o SNAP trial, foi apresentado no congresso europeu de infectologia (ESCMID Global 2025), mas ainda não foi publicado. Segundo dados apresentados em congresso, 1341 pacientes com bacteremia por MSSA foram randomizados. Os resultados apresentados também indicaram a não inferioridade da cefazolina em relação à flucloxacilina para mortalidade em 90 dias. Também houve aumento de disfunção renal no grupo flucloxacilina.

Considerando a maior taxa de eventos adversos das penicilinas antiestafilocócicas (incluindo oxacilina), especialmente disfunção renal, é razoável utilizar a cefazolina como opção preferencial para pacientes com bacteremia por MSSA. É possível que novas diretrizes incorporem a preferência por cefazolina nos próximos anos. Outra vantagem da cefazolina é a posologia, a cada 8 horas, comparado com a oxacilina, a cada 4 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29437617/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40349971/). Estudos de farmacocinética indicam que a cefazolina pode ser feita apenas em dias de diálise nos pacientes em hemodiálise intermitente crônica (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39255245/). 

Por último, algumas dúvidas podem surgir dessa conclusão: 

  • Os dados podem ser extrapolados para a oxacilina, disponível no Brasil? Sim, de maneira indireta. Nenhum dos estudos randomizados utilizou a oxacilina, mas o medicamento é semelhante à flucloxacilina e à cloxacilina em termos farmacológicos. Além disso, uma revisão sistemática e meta-análise de 2025, antes da publicação do CloCeBa, comparando cefazolina com penicilinas antiestafilocócicas (incluindo oxacilina), já sugere que a cefazolina é similar ou superior a esse grupo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40349971/). Esse resultado é parecido com o encontrado com a flucloxacilina e cloxacilina.
  • Como interpretar a não inferioridade não ter sido verificada em cepas com risco de efeito inóculo? Conclusões de uma análise de subgrupo são limitadas. A evidência atual, incluindo estudos observacionais e randomizados, favorece a cefazolina. O volume de dados gerado pelo SNAP trial poderá permitir análises melhores para avaliar se existe relevância clínica desse efeito. Com a evidência disponível hoje, esses achados não parecem suficientes para contraindicar a cefazolina com base na possibilidade do efeito inóculo. 
  • Como tratar infecções do SNC, já que foram excluídas do estudo? O estudo não responde à questão das infecções do SNC. Por outro lado, o conceito de que a cefazolina não penetra no SNC está desalinhado com evidências recentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35111872/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32437956/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30420481/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36521869/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40391958/). Há dados pequenos sugerindo que altas doses, especialmente em infusão contínua, podem atingir concentrações terapêuticas no líquor. Ainda assim, a evidência disponível é insuficiente para definir a cefazolina como tratamento padrão nesses casos. 

Edição #157

Síndromes e Cenários Hematologia MFC e Ambulatório Reumatologia

Síndrome Antifosfolípide (SAF): Manifestações, Anticorpos e Critérios Classificatórios de 2023

Criado em: 23 de Março de 2026 Autor: Revisor: João Mendes Vasconcelos

Os critérios para classificação da síndrome do anticorpo antifosfolípide foram atualizados em 2023 a partir de uma publicação conjunta do American College of Rheumatology (ACR) e da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) [1]. Essa trombofilia tem aspectos únicos, com implicações no diagnóstico e manejo. Este tópico revisa os novos critérios classificatórios e a interpretação dos anticorpos antifosfolípides.

O Guia já abordou o tema em "Anticoagulação na Síndrome Antifosfolípide".

Definição e tipos

A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma doença autoimune sistêmica caracterizada por:

  • Manifestações características, principalmente trombose venosa, arterial ou de pequenos vasos e morbidade obstétrica.
  • Testes para anticorpos antifosfolipídes persistentemente positivos.

A positividade isolada dos testes para anticorpos antifosfolípides, sem um quadro compatível, não é suficiente para o diagnóstico.

SAF primária e secundária

SAF pode ocorrer isoladamente (primária) ou associada a uma condição (secundária), mais comumente o lúpus eritematoso sistêmico (LES). O tratamento antitrombótico de SAF primária e secundária é similar.

A forma primária parece ser ligeiramente mais comum que a secundária [2,3]. Existe variabilidade conforme o centro e alguns estudos nacionais descrevem proporções diferentes [4,5].

LES é a causa mais frequente de SAF secundária, bem à frente de todas as outras [3,6,7]. A SAF piora o prognóstico do LES e dificulta a interpretação de algumas manifestações que podem ocorrer por ambas as doenças (como plaquetopenia, sintomas neurológicos e disfunção renal) [8-10]. Outras doenças autoimunes também podem se associar à SAF.

SAF trombótica e obstétrica

A doença pode receber os rótulos de SAF obstétrica ou trombótica conforme a manifestação clínica dominante. Algumas pacientes têm ambas as manifestações, obstétricas e trombóticas. A incidência de eventos trombóticos futuros é maior em pacientes com SAF trombótica do que em pacientes com SAF obstétrica isolada, mas as pacientes com SAF obstétrica têm risco maior que a população geral [11-14]. 

Pacientes com SAF obstétrica sem eventos trombóticos recebem durante a gravidez heparina de baixo peso molecular (como enoxaparina) e ácido acetilsalicílico em baixa dose. A profilaxia com heparina persiste por pelo menos seis semanas após o parto, mas mulheres com SAF obstétrica isolada habitualmente não recebem anticoagulação de longo prazo [15,16].

SAF catastrófica

Forma de SAF ameaçadora à vida que ocorre em torno de 1% dos pacientes [17,18]. Pode ser a primeira manifestação de SAF. É caracterizada por trombose de vários sítios, incluindo microvascular, e disfunção de múltiplos órgãos. Muitos casos são desencadeados por algum gatilho, como infecções (mais comum), cirurgias, gravidez, retirada da anticoagulação ou atividade lúpica [19-21].

Os critérios mais utilizados para caracterizar um quadro como SAF catastrófica são os do consenso de 2003 [22]:

  • Envolvimento de três ou mais órgãos.
  • Desenvolvimento de manifestações simultaneamente ou em menos de uma semana.
  • Confirmação histológica de oclusão de pequenos vasos em pelo menos um tecido.
  • Presença de anticorpos antifosfolipídicos.

Esses critérios guiam o diagnóstico, mas, quando a suspeita é alta, o tratamento deve ser iniciado mesmo se não forem atingidos. O diagnóstico é considerado definitivo quando todos os itens estão presentes. A presença de apenas três ou um critério parcialmente atingido pode caracterizar um quadro como provável. O diagnóstico de SAF catastrófica é relevante porque esses pacientes costumam ser tratados com terapia tripla, envolvendo anticoagulação, corticoides em altas doses e imunoglobulina ou plasmaférese [23].

Manifestações clínicas

A SAF é caracterizada por três tipos de manifestações:

  • Tromboses venosas e arteriais macrovasculares.
  • Complicações gestacionais.
  • Manifestações microvasculares e/ou não trombóticas.

Tromboses arteriais e venosas

A trombose venosa profunda de membros inferiores é a manifestação mais comum de SAF (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11953980/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19671788/). Sítios atípicos podem ser acometidos, como veias renais, seios venosos cerebrais e veia porta. Uma pista clínica é a recorrência da trombose a despeito do uso de anticoagulantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12020188/). Veja mais em "Investigação de Trombofilias".

A forma mais frequente de trombose arterial na SAF é um AVC ou AIT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11953980/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19671788/). SAF deve ser considerada especialmente em pacientes com menos de 50 anos e/ou sem fatores de risco para eventos arteriais. Tromboses de artérias coronárias, renais e esplâncnicas também podem ocorrer.

Complicações obstétricas

As manifestações obstétricas mais relevantes são perdas gestacionais recorrentes, óbito fetal e complicações de disfunção placentária. As complicações de disfunção placentária envolvem especificamente restrição do crescimento fetal, prematuridade e pré-eclâmpsia grave e/ou precoce (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39174149/).

Em relação ao novo critério classificatório de 2023, qualquer manifestação do domínio 4 deve levar à consideração de SAF como hipótese (veja mais em ‘Critérios classificatórios ACR/EULAR de 2023’).

Outras manifestações

Doença valvar é a manifestação cardíaca mais comum de SAF (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23456852/). O acometimento pode resultar em espessamento ou nódulos valvares, afetando mais comumente as valvas mitral e aórtica. A consequência mais comum é a insuficiência valvar. Essa manifestação entrou no critério de 2023.

Livedo reticular e racemoso são as manifestações cutâneas mais frequentes e podem sugerir o diagnóstico em um contexto adequado. O livedo racemoso está mais associado, apesar de existir certa variabilidade com a aplicação do termo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17143977/). Vasculopatia livedoide também é uma manifestação cutânea associada.

Além de tromboses de vasos renais maiores, a SAF pode ocasionar uma manifestação conhecida como nefropatia antifosfolípide (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40429322/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37399462/). Os achados de biópsia são similares às microangiopatias trombóticas. A apresentação clínica envolve hipertensão, hematúria, proteinúria (variando de leve até níveis nefróticos) e disfunção renal, mas pode ser pouco sintomática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27555120/).

Trombocitopenia inexplicada, prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e testes sorológicos falso-positivos para sífilis (VDRL ou RPR) são manifestações laboratoriais típicas de SAF. Anemia hemolítica, imune e não imune, também é descrita como manifestação ou em associação a SAF (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36866678/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25641203/).

Duas manifestações hemorrágicas descritas na SAF são hemorragia alveolar e hemorragia adrenal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31493005/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40056479/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37722463/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40873581/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38244823/). A hemorragia adrenal ocorre por trombose da drenagem venosa, infarto e hemorragia secundária, muitas vezes bilateral e com risco de insuficiência adrenal. Já a hemorragia alveolar se desenvolve por acometimento microvascular pulmonar com mecanismos inflamatórios e/ou trombóticos, com maior risco nos pacientes com SAF catastrófica.

Anticorpos antifosfolípides

O painel laboratorial para anticorpos antifosfolípides envolve três testes:

Todos esses exames devem ser solicitados na suspeita de SAF.

A persistência dos exames positivos é central para o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7831653/). Por isso, os testes devem ser realizados em duas ou mais ocasiões. A positividade é considerada persistente quando existem duas dosagens positivas com intervalo mínimo de 12 semanas entre elas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11836658/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32337583/).  

Várias condições podem causar positividade dos anticorpos antifosfolípides, como infecções, neoplasias e drogas (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18295729/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35114404/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3130214/). Em casos de positividade dos anticorpos sem repercussão clínica, a descrição mais comum é de baixos títulos, sem positividade dos outros anticorpos e muitas vezes de maneira transitória. A exigência de persistência da positividade dos anticorpos para o diagnóstico auxilia na distinção desses casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36202304/).

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O perfil de positividade determina grupos com riscos distintos. A positividade nos três testes para anticorpos antifosfolípides está associada a um alto risco de eventos trombóticos e gestacionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30079628/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23025466/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25164304/). O anticoagulante lúpico é o exame com maior associação com eventos trombóticos isoladamente. Sua presença está associada a seis vezes mais chances de trombose venosa e 3,5 vezes mais chances de trombose arterial. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24418303/). Em contraste, títulos baixos e positividade isolada de IgM têm uma associação mais fraca com eventos trombóticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31519058/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27279342/).

Anticoagulante lúpico

A pesquisa de anticoagulante lúpico é um ensaio funcional de coagulação realizado em três etapas. Esse teste não é uma dosagem direta de autoanticorpo. O exame indica a presença de anticorpos antifosfolípides pelo prolongamento de testes de coagulação dependentes de fosfolípides.

A pesquisa de anticoagulante lúpico está sujeita a vários erros analíticos. Anticoagulantes, seja heparina, varfarina ou anticoagulantes orais diretos, podem gerar resultados falsos positivos e negativos. Sempre que possível, deve-se evitar realizar esse teste em vigência de anticoagulação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39510414/). Outras situações podem interferir no resultado do exame, como fase aguda do evento trombótico, estados inflamatórios e gravidez (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28196919/). Nesses cenários, o exame deve ser interpretado com cautela e idealmente repetido após afastamento desses fatores.

Anticardiolipina (aCL) e anti-β2-glicoproteína-I (aβ2GPI)

São autoanticorpos que devem ser preferencialmente detectados através do método ELISA, em ensaios padronizados. Os testes não são afetados pelo uso de anticoagulantes. Títulos moderados a altos (≥ 40 U) correlacionam-se melhor com eventos clínicos do que títulos baixos. A presença de IgG também está mais fortemente associada a eventos clínicos quando comparada à IgM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39510414/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30079628/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31519058/).

Critérios classificatórios ACR/EULAR de 2023

Os critérios classificatórios de SAF da ACR/EULAR de 2023 foram desenvolvidos para aplicação em pesquisa, priorizando a especificidade. Eles não devem substituir o julgamento clínico no diagnóstico, mas são úteis por elencarem manifestações possíveis e ponderarem cada achado conforme a força da associação com SAF (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37635643/). 

A nova ferramenta introduz um critério de entrada: pelo menos um critério clínico documentado e um teste positivo para anticorpos antifosfolípides em até 3 anos do evento clínico. Em seguida, aplica-se um sistema de pontuação com 6 domínios clínicos e 2 domínios laboratoriais. A classificação como SAF exige ≥ 3 pontos no conjunto clínico e ≥ 3 pontos no conjunto laboratorial. Dentro de cada domínio, deve-se contar apenas o item de maior peso. Um achado não deve ser pontuado se houver explicação mais provável que SAF (figura 1). 

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Nos critérios anteriores de Sapporo/Sydney de 2006, exigia-se um critério clínico e um critério laboratorial, ambos com pesos equivalentes e considerando somente eventos trombóticos e obstétricos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16420554/). O novo critério incorpora em domínios específicos as manifestações microvasculares, valvares e hematológicas, e separa os eventos trombóticos conforme o risco para tromboembolismo venoso e doença cardiovascular (tabela 2).

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Os critérios de 2023 são mais restritivos em relação à morbidade gestacional. Pré-eclâmpsia com características graves e/ou insuficiência placentária grave antes de 34 semanas tem maior relevância, enquanto perdas fetais precoces passaram a ter peso menor.

Nos domínios laboratoriais, o novo sistema hierarquiza os resultados. Anticoagulante lúpico persistente e anticorpos IgG em títulos moderados a altos recebem maior pontuação, enquanto IgM isolada ou um único teste positivo de anticoagulante lúpico recebem peso menor.

Os novos critérios têm maior especificidade. No estudo original de validação, os critérios de 2023 apresentaram 99% de especificidade e 84% de sensibilidade, contra 86% e 99% dos critérios de Sapporo/Sydney, respectivamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37635643/). A direção do efeito se manteve em uma validação externa, com maior especificidade global, perda de sensibilidade no subgrupo obstétrico e melhor sensibilidade em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, manifestações microvasculares, doença valvar e trombocitopenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38462219/).

Na prática clínica, o diagnóstico de SAF é possível sem atender aos novos critérios de classificação. Isso é válido especialmente para pacientes com SAF obstétrica, perfil de alto risco para TEV e/ou risco cardiovascular e portadores de anticorpos IgM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41797084/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40249055/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39689033/).