Edição #158

Diretrizes e Consensos Endocrinologia MFC e Ambulatório

Diabetes Mellitus: Atualização da ADA de 2026

Criado em: 06 de Abril de 2026 Autor: Raphael Coelho Revisor: Marcela Belleza

A American Diabetes Association (ADA) publica anualmente o Standards of Care in Diabetes, com recomendações sobre o cuidado de pacientes com diabetes mellitus (DM). Este tópico revisa as principais atualizações da ADA de 2026 [1].

A edição de 2025 do Standards of Care in Diabetes foi abordada na revisão "Diabetes Mellitus Tipo 2 - Atualização da American Diabetes Association de 2025"

Atualizações dos últimos 5 anos da ADA

As principais atualizações da American Diabetes Association (ADA) até 2025 incluem:

  • Escolha de medicamentos antidiabéticos orientada por comorbidades, como insuficiência cardíaca, doença renal crônica, alto risco cardiovascular e obesidade.
  • Uso de sensores de monitoramento contínuo de glicose, especialmente para pacientes em uso de insulina.
  • Destaque para doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica (MASLD) e terapias específicas no paciente com diabetes mellitus (DM).
  • Manejo de dislipidemia com metas mais intensivas e inclusão de ácido bempedoico como opção terapêutica.
  • Rastreio de DM para todos os pacientes a partir dos 35 anos, com início mais precoce em pessoas com sobrepeso ou obesidade e outros fatores de risco.
  • Metas glicêmicas individualizadas para idosos com o objetivo de reduzir o risco de hipoglicemia.

Esses temas foram abordados em tópicos e revisões anteriores no Guia TdC. Veja mais em "Guia Prático de Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica", "Resmetirom para Esteato-Hepatite Associada a Disfunção Metabólica (MASH)", "Atualização da ESC 2025 sobre a Diretriz de Dislipidemias", "Acido Bempedóico para Dislipidemia" e "Destaques das Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial, Dislipidemia e Obesidade".

Tabela 1
Atualizações selecionadas da ADA 2026.
Atualizações selecionadas da ADA 2026.

A tabela 1 resume atualizações relevantes da ADA em 2026.

Novas recomendações sobre indicação de medicamentos

As novidades da ADA 2026 sobre indicações dos medicamentos incluem:

  • Semaglutida ou tirzepatida para tratamento sintomático da insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada (ICFEP) em pacientes com obesidade.
  • Semaglutida com destaque no paciente com diabetes e esteato-hepatite associada a disfunção metabólica (MASH).
  • Metformina para prevenção de hiperglicemia induzida por corticoide.
  • Manutenção de inibidores da SGLT2 (iSGLT2) é considerada segura até que o paciente inicie diálise.

Semaglutida e tirzepatida para insuficiência cardíaca

Semaglutida foi recomendada pela ADA em 2025 para pacientes com DM2, obesidade e ICFEP para melhora de sintomas de IC, a partir de estudos como o STEP-HFpEF (recomendação A) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622681/). Em 2026, a ADA traz como novidade a inclusão de tirzepatida para o mesmo perfil de pacientes (recomendação A) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358899/). O ensaio clínico randomizado SUMMIT, que também incluiu pacientes sem diabetes, encontrou benefício com tirzepatida em um desfecho composto de morte cardiovascular ou piora de insuficiência cardíaca, além de melhora na qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39555826/). 

Os dois trabalhos e suas perspectivas foram discutidos anteriormente em "Semaglutida para Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada" e "Tirzepatida para Insuficiência Cardíaca de Fração de Ejeção Preservada em Pessoas com Obesidade".

Semaglutida e MASH

Semaglutida é recomendada para pacientes com DM2 associada a MASH (recomendação A). O estudo ESSENCE observou melhora da fibrose hepática e esteato-hepatite em pacientes que utilizaram semaglutida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40305708/). Outras terapias, como pioglitazona e tirzepatida, podem ser consideradas nessa situação (recomendação B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358897/).  

A mudança na nomenclatura da MASH e os novos medicamentos para tratamento foram abordados em "Guia Prático de Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica" e “"Resmetirom para Esteato-Hepatite Associada a Disfunção Metabólica (MASH)".

Metformina para prevenção de hiperglicemia

Metformina pode ser considerada para prevenção de hiperglicemia induzida por corticoides, especialmente quando o risco desse evento adverso é maior (doses elevadas de corticoide, por longos períodos e com fatores de risco para diabetes) (recomendação B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358891/). Estudos encontraram benefício em certos grupos, como o de pacientes oncológicos em uso de 30 mg ou mais de prednisona em esquemas de quimioterapia ou pacientes com doenças inflamatórias em uso de 7,5 mg ou mais de prednisona por pelo menos 4 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31495292/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28073907/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32109422/). O benefício a longo prazo da introdução de metformina quando a hiperglicemia ainda não atinge critérios de diabetes é incerto.

Há recomendação semelhante para pacientes que utilizam alpelisibe ou inavolisibe (inibidores de PI3Kα), novos medicamentos para câncer de mama (recomendação B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358891/). Veja mais em ‘Diabetes induzido por terapia anticâncer’.

Inibidores de SGLT2 e função renal

Os iSGLT2, como a dapagliflozina, são recomendados para pacientes com diabetes e doença renal crônica. A diretriz ressalta que um iSGLT2 deve ser iniciado se a taxa de filtração glomerular (TFG) for ≥ 20 mL/min/1.73m². Se tolerado, é seguro manter o medicamento até que o paciente inicie a diálise, mesmo se a TFG atingir valores menores do que 20 mL/min/1.73m² (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358881/).

Cuidados com agonistas do receptor de GLP-1: efeitos adversos e pré-operatório

Alguns cuidados no manejo de incretinomiméticos (como semaglutida e tirzepatida) foram ressaltados pela ADA:

  • Orientação de evitar esses medicamentos durante a gestação e de programar a suspensão antes de uma gravidez planejada. 
  • Associação com eventos adversos oftalmológicos.
  • Risco de aspiração no pré-operatório.

Planejamento familiar

Mulheres em idade fértil em uso de agonistas do receptor de GLP-1 (aGLP-1) devem receber aconselhamento contraceptivo e orientação para evitar esses medicamentos durante a gestação (recomendação A). Esse cuidado ocorre pela incerteza quanto à segurança dessas drogas em gestantes.

Em uma gravidez planejada, a suspensão deve ocorrer 2 meses antes para semaglutida e 1 mês antes para tirzepatida. Após a suspensão, o controle glicêmico deve ser reavaliado e ajustado de outras formas antes da concepção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358885/).

No caso da tirzepatida, o atraso do esvaziamento gástrico pode reduzir a eficácia de contraceptivos orais. Existe a orientação de utilizar um método hormonal não oral ou um método de barreira por 4 semanas após o início do medicamento e após cada escalonamento de dose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37940101/). A semaglutida não parece ter o mesmo impacto nos anticoncepcionais orais que a tirzepatida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25475122/).

Associação com eventos adversos oftalmológicos

Estudos observacionais recentes sugeriram uma associação entre uso de aGLP-1 e aumento do risco de doenças oftalmológicas, como neuropatia óptica isquêmica não arterítica (NOIA-NA) e degeneração macular relacionada à idade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41701611/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40383360/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38958939/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40471562/). Os dados são limitados e observacionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358886/). 

Em 2025, a ADA já havia destacado a associação entre aGLP-1 e risco de piora da retinopatia diabética (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37728754/). Uma parte desses achados pode ser explicada pela rápida melhora glicêmica com o uso do medicamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33444163/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41701611/).

Risco de aspiração em cirurgias

A discussão sobre o uso de aGLP-1 no pré-operatório foi ampliada. Os autores destacam o aumento do risco de náuseas, vômitos e retardo do esvaziamento gástrico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358892/). Pacientes em uso de aGLP-1 têm maiores chances de apresentarem resíduos gástricos mesmo em jejum (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38446466/). Por outro lado, alguns estudos observacionais não encontraram aumento do risco de aspiração quando não houve orientação de suspensão desses medicamentos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39476514/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38648036/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40036031/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39142543/). 

A melhor maneira de mitigar o risco de aspiração ainda é incerta. Há divergência entre recomendações iniciais e diretrizes mais recentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40814081/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37982170/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39480373/). A ADA comenta que não há informações suficientes para uma recomendação de suspensão universal de aGLP-1 no pré-operatório. O documento orienta considerar a indicação do medicamento (obesidade ou diabetes), controle glicêmico atual, presença de sintomas de retardo de esvaziamento gástrico, urgência do procedimento e tipo de anestesia. Intervenções que podem reduzir o risco incluem aumentar o tempo de jejum, orientar dieta líquida por 24 horas antes do procedimento e ultrassonografia para avaliação de resíduo gástrico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39370500/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358892/). Se for optado por suspender o medicamento, o tempo ideal de suspensão antes do procedimento não é claro.

Veja mais em "Diabetes Mellitus Tipo 2 - Atualização da American Diabetes Association de 2025".

Alvos no manejo da diabetes

Alvo glicêmico

O alvo de hemoglobina glicada (HbA1c) permanece < 7% para a maior parte dos adultos que não são idosos ou gestantes (recomendação A). O alvo de HbA1c < 6,5% deve ser considerado quando é possível atingi-lo sem episódios frequentes ou graves de hipoglicemia ou outros efeitos adversos (recomendação B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358894/). A figura 1 resume alvos de HbA1c e sensores de monitoramento contínuo de glicose. 

[tabela id=1878 index=2]

Alvo pressórico

O alvo de pressão arterial para a maioria dos pacientes hipertensos e com diabetes permanece < 130 x 80 mmHg. A atualização neste tema é a ênfase na possibilidade de um alvo de pressão arterial sistólica (PAS) < 120 mmHg para pacientes selecionados com alto risco cardiovascular ou renal (recomendação A) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358899/).

Os ensaios clínicos randomizados BPROAD, de 2025, e ESPRIT, de 2024, compararam alvos de PAS < 120 mmHg e PAS < 140 mmHg incluindo pacientes com DM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39555827/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38945140/). O controle mais intensivo da PA foi associado à redução de desfechos compostos cardiovasculares. No ensaio clínico randomizado ACCORD, não houve benefícios em desfechos primários, porém o alvo de PAS < 120 mmHg foi associado a redução no desfecho secundário de AVC em 41% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20228401/). 

A comparação entre PAS < 120 mmHg e < 130 mmHg não foi estudada. Existem dificuldades práticas para atingir PAS < 120 mmHg, com maior risco de eventos adversos como hipotensão ortostática e hipocalemia. O benefício desse alvo mais baixo parece ser maior para a prevenção de AVC. Há incertezas sobre o benefício em pacientes com maior risco de eventos adversos.

Alvo de perda de peso

O alvo para perda de peso em pacientes com obesidade ou sobrepeso foi modificado de 3% para 5 a 7%, no mínimo (recomendação A). Medicamentos que resultam em perda de peso devem ser priorizados, principalmente nos pacientes que não atingem este alvo com modificações de estilo de vida. Os benefícios metabólicos e glicêmicos ocorrem a partir de 5% de perda de peso e são maiores quando há perda > 10% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33289165/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25935570/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24307184/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358882/). 

Diabetes induzido por terapias anticâncer

Uma nova sessão foi escrita no ADA 2026 para este cenário. Diabetes pode ser induzido por medicamentos para tratamento de câncer, especialmente inibidores de checkpoint (como nivolumabe e pembrolizumabe), inibidores da PI3Kα (como alpelisibe e inavolisibe) ou inibidores do mTOR (como everolimo).

Os pacientes em uso destes medicamentos devem ser orientados quanto ao risco de hiperglicemia e crises hiperglicêmicas (recomendação E). A diretriz recomenda o monitoramento da glicemia no início e durante o tratamento, mesmo na ausência de sintomas. A maioria das recomendações é embasada em opiniões de especialistas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358893/).

Os inibidores de checkpoint estão associados ao diabetes autoimune (CIADM, do inglês, checkpoint inhibitor-associated autoimmune diabetes), que ocorre em aproximadamente 0,5% dos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39207773/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29937434/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30885563/). A maior parte dos casos surge em até 3 meses de tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31199005/). O quadro pode se apresentar com cetoacidose diabética em até 70% dos pacientes e frequentemente leva à necessidade de insulina cronicamente, semelhante ao diabetes tipo 1 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37220262/).

A metformina pode ser considerada para prevenir hiperglicemia em indivíduos de alto risco tratados com inibidores da PI3Kα (como alpelisibe) (recomendação B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358891/). Hiperglicemia é o evento adverso que mais frequentemente leva à suspensão do alpelisibe (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35000092/). A metformina foi eficaz para prevenção deste evento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38638399/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39462728/).

Edição #158

Artigo Original Intensiva e Emergência

Estudo RSI: Etomidato e Quetamina na Intubação de Sequência Rápida

Criado em: 06 de Abril de 2026 Autor: Lucca Cirillo Revisor: João Mendes Vasconcelos

O agente sedativo ideal para a intubação de sequência rápida ainda é motivo de debate. Estudos prévios associaram o etomidato à maior mortalidade quando em comparação à quetamina [1,2]. O ensaio clínico RSI, publicado no New England Journal of Medicine em dezembro de 2025, comparou ambas as drogas nesse contexto [3]. Este tópico aborda o estudo e suas implicações.

Evidências prévias sobre etomidato e quetamina

Etomidato e quetamina estão entre os sedativos (agentes indutores) mais utilizados para intubação em sequência rápida (ISR) em pacientes críticos [4]. O etomidato foi a principal droga utilizada na coorte brasileira BARCO, seguido pela quetamina [5].

O mecanismo de ação do etomidato é motivo de receio. A droga inibe a produção de cortisol de maneira reversível, através do bloqueio da enzima 11-beta-hidroxilase. Existe dúvida se esse efeito resulta em piores desfechos para o paciente após uma administração pontual de etomidato para intubação. Veja mais em "Etomidato na Intubação de Sequência Rápida".

Estudos prévios comparando as duas drogas ainda não solucionaram a questão:

  • KETASED [6]: ensaio clínico randomizado com 469 pacientes realizado em 2009. Sem diferença clara entre as duas drogas.
  • EvK [2]: ensaio clínico randomizado com 801 pacientes realizado em 2022. Melhor sobrevida com quetamina em 7 dias, porém sem diferença em 28 dias.
  • Estudos observacionais recentes: houve sinalização de um possível dano com etomidato. Em uma emulação de ensaio alvo (target trial emulation) de 2025 com dados da coorte brasileira BARCO, pesquisadores encontraram maior mortalidade com etomidato em 7 e 28 dias [1]. Em uma grande coorte norte-americana de 2024, o etomidato também se associou a maior mortalidade [7].
  • Revisões sistemáticas: uma metanálise bayesiana de 2024 sugeriu probabilidade moderada de benefício com quetamina, enquanto uma metanálise de ensaios clínicos randomizados de 2025 não encontrou diferença entre as drogas [8,9].

A persistência de incerteza e limitações de estudos prévios justificaram a realização do estudo RSI [10].

Um cuidado com o etomidato na ISR é a duração curta do efeito sedativo (3-12 minutos). Se houver atraso para iniciar a sedação de manutenção logo após a intubação, o paciente pode recuperar a consciência enquanto ainda está sob bloqueio neuromuscular. Esse risco é maior com o rocurônio, por ter uma ação mais prolongada (> 30 minutos). Estudos indicam que esse atraso para iniciar a sedação de manutenção é frequente [11-14].

A quetamina tem duração maior que o etomidato (10 a 15 minutos) e efeito analgésico. Uma análise observacional relacionou a droga a menos estresse traumático relacionado ao procedimento [15]. Além disso, combina ação broncodilatadora e antagonismo do receptor NMDA (pode auxiliar em estados epilépticos). Esses efeitos têm potencial de benefício, mas a evidência em desfechos centrados no paciente ainda é limitada [16-20].

Além da ISR, a quetamina é utilizada na estratégia de sequência atrasada de intubação em pacientes com dificuldade na pré-oxigenação, seja por agitação, delirium ou hipoxemia extrema [10,21,22].

O estudo RSI

O RSI foi um ensaio clínico randomizado, não cego, multicêntrico, conduzido em 6 unidades de emergência e 8 UTIs dos Estados Unidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41369227/).

  • Critérios de inclusão: adultos com doença crítica com indicação de intubação orotraqueal com uso de um sedativo.
  • Critérios de exclusão: o principal foi a necessidade de intubação com extrema urgência (sem tempo para completar os protocolos do estudo). Outros critérios foram diagnóstico de trauma e situações em que a equipe considerasse quetamina ou etomidato claramente indicados ou contraindicados.
  • Intervenção: etomidato ou quetamina para ISR. A equipe assistente decidia todos os demais aspectos do procedimento, como pré-oxigenação e escolha do bloqueador neuromuscular. A dose dos sedativos poderia ser escolhida pela equipe, utilizando um nomograma com três faixas de dose: para quetamina, as doses eram 2,0 mg/kg, 1,5 mg/kg ou 1,0 mg/kg; para etomidato, as doses eram 0,3 mg/kg, 0,25 mg/kg ou 0,2 mg/kg. 
  • Desfecho primário: morte intra-hospitalar por qualquer causa em 28 dias.
  • Desfecho secundário: o único desfecho secundário pré-especificado foi a ocorrência de colapso cardiovascular durante ou em até 2 minutos após o procedimento. Esse desfecho era definido como a ocorrência de qualquer um dos seguintes: pressão arterial sistólica (PAS) < 65 mmHg, introdução ou aumento de dose de vasopressores ou parada cardiorespiratória.
  • Desfechos de segurança: PAS em 24 horas e uso de vasopressor em 24 horas. Taquicardia ventricular foi um desfecho pós-hoc, acrescentado após a inclusão dos primeiros 567 pacientes.

O estudo foi dimensionado para detectar uma diferença absoluta de mortalidade em 28 dias de 5,2%, com um poder de 80%. Foram randomizados 2.365 pacientes, com taxa de aderência ao medicamento designado maior que 99% em ambos os grupos. A mediana de idade foi de 60 anos, 46% dos pacientes apresentavam o diagnóstico de sepse e 22% estavam recebendo vasopressores no momento da randomização. 

Quase todos os pacientes (99,7%) receberam bloqueador neuromuscular, com rocurônio sendo a droga de preferência (69% dos pacientes). Aproximadamente 2% dos pacientes em cada grupo receberam uma droga adicional (propofol, benzodiazepínicos ou opióides). 

  • Resultado do desfecho primário: não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Morte intra-hospitalar em 28 dias ocorreu em 28,1% no grupo quetamina e 29,1% no grupo etomidato (diferença absoluta de risco -0,8%; IC 95% −4,5 a 2,9). Os resultados foram semelhantes nas análises de sensibilidade e em subgrupos, incluindo pacientes com sepse. 
  • Resultado dos desfechos secundários: colapso cardiovascular ocorreu em 22,1% dos pacientes no grupo quetamina e em 17% do grupo etomidato (redução absoluta de risco 5,1%; IC 95% 1,9–8,3). O principal responsável pela diferença foi o componente de introdução ou aumento de dose de vasopressores (21,3% contra 15,9%). Em análise exploratória, a diferença foi maior nos subgrupos de sepse e escore de APACHE II ≥ 20. Não houve diferença de parada cardíaca ou incidência de PAS < 65 mmHg entre os grupos. Nos desfechos relacionados ao procedimento, a quetamina associou-se a menor PAS mínima entre indução e 2 minutos após a intubação, maior frequência de PAS < 80 mmHg e maior frequência de queda de PAS superior a 30 mmHg.
  • Segurança: O grupo quetamina apresentou maior ocorrência de taquicardia ventricular (9 pacientes contra 2 do grupo etomidato). Não houve diferença na necessidade de vasopressores ou na PAS em 24 horas. 

Perspectivas: escolhendo o agente ideal

O RSI é o maior ensaio clínico sobre o tema. Tamanho da amostra, desenho pragmático, condução multicêntrica em pronto-socorro e UTI, gravidade dos pacientes e elevada aderência ao medicamento designado conferem bastante peso a esse estudo. 

A principal consequência do estudo é diminuir a preocupação com um eventual efeito deletério maior do etomidato na mortalidade. Contudo, o estudo foi dimensionado para detectar uma diferença absoluta de 5,2% em mortalidade, o que é uma diferença grande. A possibilidade de uma diferença menor, mas ainda clinicamente significativa, não está descartada.

O efeito hemodinâmico e cardíaco da quetamina é outro resultado relevante. A droga se associou a maior necessidade imediata de vasopressores, maior frequência de PAS abaixo de 80 mmHg e maior incidência de declínios acima de 30 mmHg na PAS. Esses achados estão de acordo com a literatura prévia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34904190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41396604/). Mortalidade, parada cardiorrespiratória e uso de vasopressor em 24 horas não diferiram entre os grupos. É prudente ter cautela com o efeito hemodinâmico no peri-procedimento, mas deve-se considerar que o desfecho composto foi influenciado principalmente por início ou aumento de vasopressor e que o estudo não foi cego. Faltam dados para avaliação do efeito hemodinâmico com doses menores de quetamina.

A maior ocorrência de taquicardia ventricular no grupo quetamina é um sinal de alerta, mas o número pequeno de eventos e a análise pós-hoc impedem maiores conclusões. Esse dado pode justificar uma cautela adicional em pacientes propensos a arritmias (como no choque cardiogênico).

A taxa de parada cardíaca periprocedimento encontrada no estudo (1% no grupo quetamina e 0,8% no grupo etomidato) contrasta com a média de 3% de grandes coortes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33755076/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40247381/). Esse achado provavelmente representa a exclusão de pacientes que necessitavam de intubação imediata e vítimas de trauma, selecionando pacientes menos vulneráveis a esse desfecho. 

Com os dados do RSI, uma possibilidade é traçar três cenários para a escolha do sedativo (agente de indução):

  1. Preferência por etomidato: instabilidade hemodinâmica significativa e intolerância a qualquer deterioração hemodinâmica adicional, como no choque cardiogênico.
  2. Preferência por quetamina: uso na sequência atrasada, broncoespasmo e crise epiléptica. Considerar também o benefício em analgesia e duração maior do efeito. 
  3. Sem preferência por etomidato ou quetamina: demais pacientes clínicos, com hemodinâmica compensada e sem um contexto claro para a escolha de um agente específico. A experiência da equipe com a droga deve ser considerada.

Edição #158

Síndromes e Cenários Gastroenterologia Intensiva e Emergência

Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Varicosa

Criado em: 06 de Abril de 2026 Autor: Kaue Dias Malpighi Revisor: Ana Carolina Malvaccini

Sangramento por varizes gastroesofágicas é a principal causa de hemorragia digestiva alta (HDA) em pacientes com cirrose [1,2]. A mortalidade em 6 semanas é de 20 a 50% [3-5]. Este tópico revisa o manejo de pacientes com HDA varicosa aguda.

Sangramento não varicoso foi revisado no tópico "Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa".

Causas de sangramento varicoso e manejo inicial

Varizes gastroesofágicas ocorrem por hipertensão portal e podem estar associadas ou não à cirrose (tabela 1). O risco de sangramento por varizes é semelhante entre pacientes com hipertensão portal cirrótica e não cirrótica, mas pacientes com cirrose apresentam maior risco de morte [4].

Tabela 1
Principais etiologias de hipertensão portal não cirrótica.
Principais etiologias de hipertensão portal não cirrótica.

O manejo inicial é semelhante ao dos pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa, incluindo estabilização hemodinâmica, proteção de via aérea e transfusão de concentrado de hemácias, se necessário. Veja no tópico "Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa".

Quando já existe o diagnóstico de hipertensão portal ou a suspeita dessa condição é elevada, os pacientes devem ser manejados desde a admissão com a hipótese de um sangramento de etiologia varicosa ou secundário a gastropatia hipertensiva portal (GHP).

Transfusão de plasma e plaquetas

A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) e o Baveno VII recomendam não transfundir plaquetas e plasma fresco congelado (PFC) com base em alvos de contagem plaquetária ou coagulograma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/). Os motivos para essa recomendação são: 

  • Tempo de protrombina e contagem plaquetária não são bons preditores de sangramento em pacientes com cirrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19410018/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24721432/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36158909/).
  • A transfusão de plaquetas foi associada a maior risco de ressangramento em um estudo observacional de pacientes com HDA varicosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36158909/). Pacientes com plaquetas menores que 20.000/mm³ foram pouco representados nesse trabalho. 
  • A transfusão de PFC foi associada a pior controle de sangramento e maior mortalidade em estudos observacionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33969607/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41764320/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35911402/). Isso ocorre provavelmente por sobrecarga volêmica e piora da hipertensão portal, favorecendo a persistência do sangramento. 

Pela escassez de evidências robustas envolvendo transfusão plaquetária, sua indicação pode ser considerada em caso de falha da hemostasia endoscópica, principalmente em pacientes com plaquetopenia grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/).

A tromboelastografia vem sendo estudada para guiar a transfusão de hemocomponentes em pacientes com cirrose e sangramento varicoso. Quando comparada à transfusão guiada por parâmetros convencionais de coagulação, essa estratégia resultou em menor necessidade transfusional, sem aumentar o risco de sangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31008867/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31148204/). O uso ainda não é recomendado por diretrizes e são necessários estudos que comparem essa estratégia diretamente com recomendações transfusionais restritivas para melhor definir seu papel (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34579936/).

O manejo de HDA em pacientes em anticoagulação depende do anticoagulante em uso e da gravidade do sangramento. Veja mais em "Sangramento em Uso de Anticoagulantes Orais e Quando Retornar a Anticoagulação" e "Tratamento Agudo de Sangramento após Uso de Anticoagulante Oral".

A conduta em relação à transfusão de hemácias deve seguir conforme abordado em "Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa".

Terapia medicamentosa empírica: droga vasoativa

A terapia vasoconstritora deve ser iniciada o mais rápido possível para todos com suspeita de HDA varicosa ou por GHP, antes mesmo do diagnóstico endoscópico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/). Essa intervenção está associada a menor risco de ressangramento e mortalidade em 7 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22486630/). Os vasoconstritores reduzem o fluxo esplâncnico e a pressão portal, que são os principais determinantes do sangramento varicoso ou por GHP.

[tabela id=1875 index=2]

Os medicamentos de escolha são terlipressina, octreotide e somatostatina. Não há diferença de eficácia ou segurança entre essas opções (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24415445/). A tabela 2 contém doses e esquemas de administração.
Se a endoscopia digestiva alta (EDA) confirmar um sangramento por varizes ou GHP, o tratamento deve ser mantido por 2 a 5 dias após a terapia endoscópica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22486630/). 

O tratamento por 2 dias parece ter eficácia semelhante em termos de ressangramento e mortalidade precoce quando comparado com 5 dias. Esta duração mais curta deve ser considerada principalmente em pacientes estáveis após a EDA, com controle endoscópico bem-sucedido e sem sinais de ressangramento em 48 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39869165/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38526204/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25874510/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22178268/).

Terapia medicamentosa empírica: antibiótico, procinético e IBP

Antibioticoprofilaxia

A antibioticoprofilaxia deve ser instituída o mais rápido possível para todos os pacientes com cirrose e HDA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36174643/). 

Ceftriaxona, na dose de 1 grama via intravenosa a cada 24 horas, é o esquema mais recomendado, tendo em vista o aumento da resistência às quinolonas e sua superioridade na prevenção de infecções em comparação ao norfloxacino. De acordo com as principais diretrizes, o antibiótico deve ser mantido por 5 a 7 dias. A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) admite a possibilidade de suspensão do antibiótico na alta hospitalar, mesmo que ela ocorra antes de 5 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36174643/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17030175/).

As evidências que embasam as recomendações associaram a antibioticoprofilaxia com redução de mortalidade, ressangramento e infecções, justificando a ampla recomendação por diretrizes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21707680/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36548353/). Esses benefícios vêm sendo questionados pelos seguintes motivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788611/):

  • Os estudos que demonstraram maior benefício da antibioticoprofilaxia são anteriores ao manejo moderno do sangramento varicoso. Havia menor disponibilidade de terapia vasoconstritora, ligadura elástica e shunt portossistêmico transjugular intra-hepático (TIPS, sigla em inglês), além de a estratégia transfusional na época ser mais liberal e associada a piores desfechos. Desde então, a mortalidade por HDA varicosa caiu e o impacto da antibioticoprofilaxia pode ter mudado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40324727/).
  • A população dos estudos é heterogênea, misturando pacientes com cirrose compensada e descompensada, bem como sangramento varicoso e não varicoso. Esses pacientes têm prognósticos diferentes e, possivelmente, diferentes impactos da antibioticoprofilaxia. 
  • Muitos estudos são pequenos, unicêntricos e com risco moderado de vieses, gerando incerteza.

Uma revisão sistemática com metanálise publicada no JAMA Internal Medicine em 2025, avaliando pacientes com cirrose e HDA, encontrou que estratégias encurtadas de antibioticoprofilaxia (incluindo ausência de profilaxia ou uso por 48-72 horas) foram não inferiores à terapia padrão para mortalidade. Porém, observou-se maior risco de infecção bacteriana e taxas semelhantes de ressangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788637/). Os autores discutem que a ausência de benefício em mortalidade, em contraste com revisões sistemáticas prévias, pode se dever à inclusão de estudos mais recentes e a aspectos metodológicos, como o uso de análise de não inferioridade com abordagem bayesiana. 

O Baveno VII reconhece o baixo risco de morte e infecções bacterianas em pacientes com cirrose compensada e sugere a realização de estudos que avaliem a possibilidade de não realização da profilaxia nessa população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40788611/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/).      

Procinéticos

Recomenda-se eritromicina 250 mg via intravenosa 30 a 120 minutos antes da EDA para auxiliar no esvaziamento gástrico e melhorar a visualização durante o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27366031/). Metoclopramida pode ser utilizada na ausência de eritromicina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38059896/).

Veja mais em "Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa".

Inibidor de Bomba de Próton (IBP)

Deve-se utilizar IBP em dose de ataque (ex.: omeprazol 80 mg via intravenosa) antes da EDA, pois a doença ulcerosa péptica é responsável por cerca de 30% dos episódios de HDA em pacientes com cirrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34189770/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41790869/). 

Se a EDA confirmar sangramento varicoso ou por GHP, recomenda-se suspender o IBP. O uso está associado a maior risco de infecção e encefalopatia em pacientes com cirrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36174643/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30472808/).

Em caso de diagnóstico de úlcera péptica, o manejo do IBP segue conforme a população geral (veja mais em "Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa"). 

Endoscopia, TIPS preemptivo e profilaxia secundária

A EDA deve ser feita em até 12 horas da apresentação inicial, após estabilização hemodinâmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36174643/). Atraso na EDA parece estar associado a maior mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35048654/).

Em sangramento agudo por varizes esofágicas, o tratamento de escolha é a ligadura com banda elástica. Essa intervenção é indicada para tratamento de varizes que apresentem sangramento ativo ou sinais de sangramento recente (coágulo ou white nipple sign). A ligadura é preferível à escleroterapia por apresentar menor risco de ressangramento e de complicações, como úlcera e estenose de esôfago (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1579136/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7611595/). 

No sangramento por varizes gástricas, a terapia endoscópica de escolha depende da localização das varizes (figura 1):  

  • Varizes cardiofundais (varizes gastroesofágicas tipo 2 - GOV2 e varizes gástricas isoladas tipo 1): o tratamento padrão é a injeção de cianoacrilato, que promove maior controle de sangramento e menor ressangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24868204/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25966446/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32517718/). 
  • Varizes GOV1: pode-se optar por injeção de cianoacrilato ou ligadura com banda elástica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21568143/).
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TIPS preemptivo

Para pacientes selecionados, deve-se considerar TIPS preemptivo em até 72 horas após a EDA. Essa estratégia está associada à maior sobrevida livre de transplante e à menor falha terapêutica, sem aumentar risco de encefalopatia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31153882/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20573925/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32980344/).

Os pacientes em que deve-se considerar essa intervenção são os seguintes:

  • Classificação Child-Pugh B com pontuação de 8–9 e sangramento ativo.
  • Classificação Child-Pugh C com pontuação entre 10–13 e sangramento ativo ou sinais de sangramento recente.

Pacientes que realizarem TIPS preemptivo devem ser avaliados quanto à indicação de transplante hepático, idealmente na mesma internação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/).

Profilaxia secundária

Após o controle do sangramento, pacientes que não realizaram TIPS preemptivo devem receber profilaxia secundária com betabloqueador não seletivo e ligadura elástica seriada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/). O beta-bloqueador deve ser iniciado idealmente em até sete dias da admissão. Essa orientação se baseia no fato de que o risco maior de ressangramento se concentra em até seis semanas do evento. 

Veja mais em "Profilaxia Primária de Sangramento por Varizes Esofágicas".

Falha de terapia endoscópica e ressangramento

A falha de tratamento endoscópico é definida pela ausência de controle do sangramento ou por novo sangramento dentro de 5 dias após o episódio inicial. 

Falha de controle de sangramento

Em casos de falha de hemostasia na EDA, as principais medidas imediatas são o tamponamento por balão ou o stent esofágico autoexpansível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30912098/). Ambos são medidas para controle temporário do sangramento até um tratamento definitivo, seja com nova ligadura, TIPS ou cirurgia. O balão esofágico não pode ser mantido por mais de 24 horas pelo risco de ulceração e perfuração de esôfago, enquanto o stent esofágico pode ser mantido por até 1 semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3280273/). 

O balão é mais disponível que o stent esofágico. O balão de Sengstaken-Blakemore é o mais utilizado e apresenta um balão gástrico distal, um balão esofágico e uma porta para drenagem. Sua passagem pode ser feita com ou sem EDA e o paciente deve estar entubado para prevenção de broncoaspiração. Há alta taxa de ressangramento após retirada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6967005/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7042254/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2109729/). 

O tratamento definitivo preferencial após terapia de ponte (balão ou stent) é o TIPS de resgate urgente (salvage TIPS). O TIPS de resgate controla o sangramento em 80 a 100% dos casos. Mesmo assim, a mortalidade em 6 semanas varia de 27 a 55%, majoritariamente por insuficiência hepática, falência renal ou infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30560334/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33667917/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36787012/). 

Considerando o prognóstico reservado, o TIPS pode não trazer benefícios em pacientes com cirrose Child-Pugh ≥ 14 ou com MELD > 30 e lactato > 12 mmol/L, a menos que haja previsão de transplante hepático no curto prazo. A decisão de realizar TIPS nesses pacientes deve ser individualizada, ponderando riscos e benefícios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/). 

No caso de sangramento refratário por varizes gástricas, a oclusão retrógrada transvenosa com balão (BRTO, sigla para balloon-occluded retrograde transvenous obliteration) é uma opção ao TIPS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37390489/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31876839/).

Ressangramento

Suspeita-se de ressangramento quando há nova hematêmese, instabilidade hemodinâmica persistente/recorrente ou queda significativa da hemoglobina após aparente hemostasia. Nesses casos, deve-se realizar nova EDA para definição de etiologia e tratamento. 

O TIPS de resgate (rescue TIPS) deve ser considerado nos casos de ressangramento precoce, em até 5 dias, juntamente com tratamento endoscópico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37390489/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870298/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/).  

Em pacientes com ressangramento mais de 5 dias após a apresentação inicial, deve-se considerar a hipótese de úlcera pós-ligadura. A úlcera pós-ligadura é uma ulceração superficial do esôfago no local da ligadura, secundária à necrose isquêmica e à queda do material elástico. Esse evento ocorre em cerca de 5% dos pacientes submetidos à ligadura elástica. A manifestação típica é de sangramento entre 1 e 2 semanas após o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31395524/). O manejo é feito com hemostasia endoscópica. Em casos refratários, pode ser necessária terapia de ponte e consideração precoce de TIPS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23062759/).