Edição #160

Diretrizes e Consensos Intensiva e Emergência Pneumologia

Tromboembolismo Pulmonar: Nova Diretriz Americana de 2026

Criado em: 20 de Abril de 2026 Autor: Revisor: Pedro Rafael Del Santo Magno

Em 2026, a American Heart Association (AHA), em conjunto com outras sociedades, publicou uma diretriz sobre tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) que propõe uma nova estratificação prognóstica [1]. Este tópico apresenta as principais atualizações da diretriz sobre o diagnóstico, a avaliação e o manejo dessa condição. 

O Guia já abordou conceitos e abordagem em "Tromboembolismo Pulmonar".

Diagnóstico de TEP

O principal exame para diagnosticar tromboembolismo pulmonar (TEP) é a angiotomografia de tórax (angioTC). A diretriz recomenda o uso de ferramentas para estimar a probabilidade do paciente apresentar TEP antes de solicitar o exame [1]. O uso das ferramentas é superior ao julgamento clínico isolado, apresentando maior taxa de acerto por exame de imagem solicitado.

As ferramentas de probabilidade recomendadas pela diretriz são os escores de Wells ou escore de Genebra revisado. O objetivo é classificar o paciente em probabilidade baixa (< 15%), intermediária (15 e 50%) e alta (> 50%) (fluxograma 1). 

Fluxograma 1
Avaliação clínica de pacientes com suspeita de TEP agudo.
Avaliação clínica de pacientes com suspeita de TEP agudo.

Probabilidade baixa (< 15%)

A diretriz sugere que a ferramenta PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) seja aplicada em pacientes com baixa probabilidade pré-teste. Essa ferramenta inclui oito critérios clínicos e, na ausência de todos eles, permite excluir TEP sem exames adicionais. Caso qualquer um dos critérios seja positivo, o caso deve ser interpretado como de probabilidade intermediária.

Gestantes não foram incluídas no estudo que validou o PERC. Além disso, a ferramenta foi desenvolvida para cenários de baixa probabilidade de TEP. O uso deve ser evitado em algumas populações, como pacientes com neoplasia, nas quais a incidência de tromboembolismo venoso (TEV) é mais elevada e a representatividade nos estudos foi limitada [2].

Intermediária probabilidade (15 - 50%)

Se o paciente for classificado com probabilidade intermediária ou apresentar qualquer critério positivo no PERC, a diretriz recomenda a dosagem de D-dímero associada à aplicação dos critérios YEARS (recomendação 2, evidência A):    

  • D-dímero < 500 ng/mL ou ajustado para a idade: TEP excluído.
  • D-dímero ≥ 500 ng/mL (ou ≥ valor ajustado pela idade) e < 1000 ng/mL: aplicar os critérios YEARS. Na ausência de critérios YEARS, TEP pode ser excluído, enquanto a presença de pelo menos um critério indica a necessidade de exame de imagem.
  • D-dímero ≥ 1000 ng/mL: encaminhar para exame de imagem.

No estudo do critério YEARS, os critérios foram aplicados independentemente da probabilidade pré-teste. A taxa de falha diagnóstica em três meses foi de 0,61%, com redução absoluta de cerca de 14% na realização de angioTC [3].

O ajuste da idade é feito para pacientes acima de 50 anos, multiplicando a idade por 10 e utilizando o resultado como valor de corte. Exemplo: um paciente de 65 anos teria como valor alterado um D-dímero > 650 ng/ml [4].

Alta probabilidade (> 50%)

A conduta recomendada em pacientes com probabilidade alta é prosseguir diretamente com o exame de imagem, preferencialmente angioTC de tórax. Nesse cenário, o D-dímero não é adequado para exclusão, mesmo quando em valores significativamente baixos [1].

Na impossibilidade de se realizar uma angioTC de tórax, a cintilografia ventilação/perfusão (V/Q) pode realizar o diagnóstico, sendo superior à ressonância magnética. O ecocardiograma sozinho não deve ser utilizado para se diagnosticar ou afastar a hipótese de TEP [1].

Para pacientes gestantes, a diretriz sugere considerar a angioTC de tórax com baixa dose de radiação em vez da cintilografia V/Q.

Estratificação de risco: nova classificação

Confirmado o diagnóstico de TEP, o paciente deve ser estratificado conforme o risco de óbito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27174887/). A diretriz da AHA de 2026 propõe uma estratificação mais detalhada com um sistema de categorias clínicas de A a E (figura 1). O objetivo é representar melhor o espectro de gravidade e incorporar variáveis associadas a desfechos adversos que não eram incluídos no modelo anterior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37100559/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712898/).

[tabela id=1894 index=1]

A diretriz da European Society of Cardiology (ESC) de 2019 classificava os pacientes em baixo, intermediário baixo, intermediário alto e alto risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/). Essa divisão possui limitações, como o grupo intermediário alto, que agrupava desde pacientes estáveis até pacientes com choque normotensivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31585051/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35072919/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33464952/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37988846/). 

Modificador R

A nova proposta de estratificação da AHA possui um modificador R, que indica a presença de comprometimento respiratório, como necessidade de oxigênio suplementar, cateter nasal de alto fluxo ou ventilação mecânica. Embora sinalize maior gravidade clínica, esse qualificador funciona mais como marcador dinâmico do estado respiratório do que como um elemento que defina conduta de forma independente.

Nesse contexto, a diretriz traz duas recomendações práticas: em pacientes com hipoxemia moderada a grave, o uso de cânula nasal de alto fluxo (CNAF) pode ser benéfico em relação ao oxigênio convencional (recomendação 2a, evidência C) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36267512/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34957740/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33201321/). Por outro lado, sedação profunda e ventilação mecânica não devem ser realizadas de rotina devido ao risco de comprometimento hemodinâmico, sendo reservadas apenas para indicações claras  (recomendação 3, evidência C).

Categoria A e B

Categoria A

Quadros subclínicos. Pacientes assintomáticos, nos quais o TEP foi identificado de forma incidental, geralmente em exames realizados por outras indicações. Um exemplo é o achado de TEP subsegmentar em tomografia de tórax com contraste para avaliação de nódulos pulmonares.

Categoria B

Pacientes sintomáticos e de baixo risco de desfechos adversos. A determinação de baixo risco é feita com escores prognósticos validados, como PESI classe I–II ou sPESI = 0, que refletem baixo risco de mortalidade global em 30 dias, e Bova ≤ 4, que indica baixo risco de complicações diretamente relacionadas ao TEP, como instabilidade hemodinâmica e morte.

Qualquer um desses escores prognósticos pode ser utilizado. Em uma coorte de 397 pacientes, o PESI foi o escore que apresentou a melhor acurácia para o desfecho composto de morte relacionada ao TEP, necessidade de trombólise de resgate ou instabilidade hemodinâmica grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41720405/). 

Esse grupo é dividido em:

  • B1: TEP subsegmentar.
  • B2: TEP segmentar ou mais proximal.

A diretriz ressalta que a distinção de TEP subsegmentares tem como objetivo reconhecer que a decisão de anticoagular pode variar conforme a localização do êmbolo pulmonar e a presença concomitante de trombose venosa profunda (TVP). No entanto, não fornece recomendações detalhadas sobre essa conduta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/). A diretriz da ESC de 2019 sugere anticoagulação se o paciente apresentar neoplasia ativa, múltiplos trombos, internação hospitalar ou TVP associada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/).

O documento recomenda que todo laudo de tomografia mensure a relação ventrículo direito/ventrículo esquerdo (recomendação 1, evidência B). Contudo, não orienta o que fazer com essa informação caso o paciente apresente um escore prognóstico baixo e alteração de exame de imagem sugerindo sobrecarga do ventrículo direito. A diretriz da ESC de 2019 utiliza esse dado para reclassificar o paciente em um maior risco. Uma meta-análise encontrou que disfunção de ventrículo direito em pacientes de baixo risco está associada a um aumento da mortalidade por todas as causas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30590531/).
 
Apesar de não recomendar a realização de ecocardiograma nesse grupo, há baixa concordância entre a avaliação tomográfica e ecocardiográfica da função do ventrículo direito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31784347/). O ecocardiograma possui maior especificidade para prever deterioração clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27664798/).

Pacientes das categorias A ou B podem ser considerados para manejo ambulatorial, desde que haja acesso imediato à anticoagulação e seguimento precoce (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/). Para essa decisão, recomenda-se o uso de ferramentas como Hestia, PESI e sPESI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34363386/). O escore de Hestia merece destaque, pois incorpora aspectos logísticos e sociais. 

Categoria C

A categoria C inclui pacientes sintomáticos com maior risco de desfechos adversos, definido por escores prognósticos elevados (PESI > 85, sPESI ≥ 1 ou Bova > 4). Esse paciente deve ser hospitalizado. 

É a partir dessa categoria que a diretriz formaliza a necessidade de estratificação adicional com avaliação do ventrículo direito por imagem e biomarcadores. A avaliação do ventrículo direito pode ser feita com tomografia ou ecocardiograma. 

Recomenda-se a dosagem de pelo menos um biomarcador cardíaco, como troponina ou BNP. A troponina apresenta melhor desempenho prognóstico, além de associação independente com mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39704155/). Já o BNP possui menor especificidade e é frequentemente elevado em condições crônicas, como insuficiência cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41121686/).

A categoria C é subdividida conforme a presença de disfunção cardiopulmonar:

  • C1: ausência de disfunção de ventrículo direito por imagem e sem elevação de biomarcadores.
  • C2: presença de apenas um entre disfunção de ventrículo direito ou biomarcador elevado. 
  • C3: ambos os achados alterados.

A diretriz recomenda a dosagem de lactato na avaliação de pacientes da categoria C, para avaliar se existe choque incipiente, modificando o paciente para a categoria D

Categoria D e E

Categoria D

Inclui pacientes com falência cardiopulmonar incipiente. A diretriz subdivide essa categoria em:

  • D1: hipotensão transitória, definida por pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg do basal, com duração < 15 minutos e reversão após expansão volêmica, sem sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica
  • D2: choque normotensivo, definido como PAS preservada, mas com presença de pelo menos um dos marcadores de disfunção orgânica ou má perfusão tecidual, como
    • Lactato sérico > 2 mmol/L.
    • Débito urinário < 0,5 mL/kg/h ou aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 24 horas.
    • Índice Cardíaco ≤ 2,2 L/min/m².
    • Alteração do nível de consciência.
    • Escores de choque: estágio B ou C do SCAI shock ou CPES pontuando 6.

A diretriz não faz essa ponderação, mas hipotensão transitória deve ser contextualizada com outros achados clínicos, como taquicardia ou disfunção do ventrículo direito, pois pacientes portadores de condições como insuficiência cardíaca ou hepatopatia crônica avançada frequentemente apresentam níveis reduzidos de pressão arterial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35363499/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35363499/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34543610/).  

Categoria E

Inclui pacientes com falência cardiopulmonar estabelecida. A diretriz subdivide a categoria em: 

  • E1: hipotensão persistente ou recorrente (Estágio C do SCAI Shock). 
  • E2: choque refratário (Estágio D ou E do SCAI Shock) ou parada cardiorrespiratória sem retorno da circulação espontânea após 30 minutos de ressuscitação.

Tratamento conforme as categorias de risco

A diretriz sugere que pacientes da categoria C3 devem ter acompanhamento próximo, especialmente nas primeiras 24–72 horas, período em que se concentra o maior risco de descompensação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/). A figura 2 ilustra o manejo de acordo com cada categoria de risco.

[tabela id=1895 index=2]

Anticoagulação

Na ausência de contraindicação, a anticoagulação deve ser iniciada em todos os pacientes com TEP agudo, com o objetivo de reduzir recorrência de TEV e mortalidade (recomendação 1, evidência B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/).

Nos pacientes das categorias C1 até E1, há preferência pela heparina de baixo peso molecular (HBPM) em relação à heparina não fracionada (HNF), por menor risco de sangramento maior, recorrência de TEV e trombocitopenia induzida por heparina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28182249/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15985543/).  Essa recomendação difere da diretriz da ESC de 2019, que atribuía maior papel à HNF em cenários mais graves, pela possibilidade de titulação e rápida reversão em caso de necessidade de trombólise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/). A diretriz fundamenta essa mudança baseando-se em um ensaio clínico randomizado unicêntrico em pacientes submetidos à fibrinólise, que demonstrou desfechos semelhantes entre HBPM e HNF quanto a sangramento e mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25351610/). A diretriz da AHA reserva a HNF apenas para os pacientes da categoria E2.

Nos pacientes elegíveis para anticoagulação oral, os anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) são preferidos em relação aos antagonistas da vitamina K, por melhor perfil de segurança.

Em pacientes com suspeita de TEP (≥ C2) e baixo risco de sangramento, pode-se iniciar anticoagulação terapêutica mesmo antes da confirmação diagnóstica, caso o exame de imagem não esteja prontamente disponível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/). 

Trombólise sistêmica

A indicação de trombólise possui nível de recomendação diferente a depender do estágio do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/):

  • E1–E2: a terapia trombolítica sistêmica deve ser considerada (recomendação 2a, evidência C).
  • D1–D2: a terapia trombolítica sistêmica pode ser considerada para prevenir deterioração clínica (recomendação 2b, evidência C). 

O trombolítico de escolha é a alteplase (tabela 1). Existem estudos com tenecteplase, mas o medicamento ainda não foi aprovado pela agência reguladora dos Estados Unidos (FDA) para essa finalidade. 

[tabela id=1897 index=4]

O principal trabalho que avaliou a trombólise no grupo D foi o PEITHO. Esse ensaio clínico randomizou pacientes normotensos, com disfunção de ventrículo direito e troponina elevada (correspondentes às categorias C3-D2 da classificação atual), para tenecteplase associada à heparina ou somente heparina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24716681/). Houve redução do desfecho primário no grupo tenecteplase (morte ou instabilidade hemodinâmica em 7 dias), sem redução significativa de mortalidade isoladamente. Observou-se aumento significativo de sangramento maior, incluindo hemorragia intracraniana, no grupo tenecteplase (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24716681/). 

Existem estudos com doses reduzidas de trombolíticos. Estudos pequenos sugerem que 25–50 mg de alteplase, ou infusões prolongadas, poderiam apresentar eficácia semelhante à dose padrão (100 mg), com menor risco de sangramento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37188358/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37278082/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19741062/). A diretriz reconhece essa incerteza e sugere que doses reduzidas podem ser consideradas em pacientes selecionados para reduzir o risco de sangramento (grau de recomendação 2b, nível de evidência C) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/). 

O estudo PEITHO-3 está em andamento e avalia alteplase em dose reduzida associada à anticoagulação em pacientes com TEP de risco intermediário-alto, com o objetivo de definir melhor o equilíbrio entre eficácia e segurança nessa estratégia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34560806/). 

Terapia direcionada por cateter

Nos pacientes com TEP do grupo E1, a terapia trombolítica dirigida por cateter pode ser utilizada para reduzir deterioração clínica e mortalidade precoce (recomendação 2a, evidência C). Nas categorias D1–D2, essa terapia também pode ser considerada (grau de recomendação 2b, nível de evidência B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/).

A diretriz sugere que a terapia dirigida por cateter pode ser preferida à trombólise sistêmica com o objetivo de reduzir sangramento, porém essa recomendação baseia-se em evidência limitada. A maior parte dos dados vem de estudos pequenos e observacionais e a maioria dos ensaios clínicos utilizou a melhora da relação VD/VE como desfecho primário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37619491/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26315743/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36121244/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24226805/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36260302/).

O ensaio clínico randomizado HI-PEITHO, publicado em março de 2026, avaliou o uso de fibrinólise dirigida por cateter facilitada por ultrassom associada à anticoagulação em 544 pacientes com TEP de risco intermediário alto e pelo menos dois sinais de descompensação cardiorrespiratória (hipotensão, taquicardia ou taquipneia). Houve redução do desfecho composto de morte relacionada ao TEP, descompensação cardiorrespiratória ou recorrência sintomática em 7 dias, resultado impulsionado principalmente pela menor taxa de descompensação hemodinâmica. Não foram observadas diferenças em mortalidade, recorrência de TEV ou de sangramento maior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35588898/). Devido à data da publicação, esse estudo não foi incorporado na diretriz.

O estudo STRATIFY, de janeiro de 2026, avaliou 210 pacientes com TEP de risco intermediário-alto, randomizados para três grupos: heparina isolada, alteplase em dose reduzida de 20 mg por via periférica ou alteplase 20 mg por cateter intravascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41610160/). O desfecho principal foi redução da carga trombótica em exame de imagem. Os resultados demonstraram eficácia e segurança semelhantes nos grupos que receberam alteplase, sem diferença entre via periférica e por cateter. 

Nesse contexto, permanece incerto se o benefício observado decorre da via de administração ou do uso de trombólise em baixa dose. 

Outras terapias para os Grupos D e E

A trombectomia mecânica feita via cateter e a trombectomia cirúrgica devem ser consideradas principalmente em pacientes da categoria E1 (recomendação 2a, evidência B) ou da categoria D1–D2, porém com grau de recomendação menor (recomendação 2b, evidência C). A cirurgia é opção para pacientes com carga trombótica central, anatomia desfavorável para cateterização, indisponibilidade ou falha da trombectomia mecânica. Estudos observacionais mostram taxa de mortalidade hospitalar de até 15% nos pacientes submetidos a este procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30476479/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32151576/).  

A noradrenalina é a droga vasoativa de escolha em pacientes hipotensos. Se houver necessidade de doses maiores que 15 μg/min (equivalente a 0,21 mcg/kg/minuto em um paciente de 70 Kg), a diretriz recomenda associar outro vasopressor, como a vasopressina, em vez de escalonar a dose, devido ao risco da noradrenalina aumentar a resistência da circulação pulmonar. Em casos com baixo débito cardíaco, pode-se associar dobutamina, especialmente nas categorias E1–E2, ou considerá-la precocemente na categoria D2 com choque normotensivo. 

Pode-se realizar expansão volêmica com 500–1000 mL de cristaloide, de forma cautelosa, pois a sobrecarga volêmica também está associada à presença de disfunção do ventrículo direito e disfunções orgânicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712677/).

Manejo após a alta hospitalar

O seguimento pós-alta no TEP deve ser estruturado em três momentos-chave: 

  • 1ª semana após alta: educação do paciente quanto à doença, checar adesão ou dificuldades com a anticoagulação e detecção de complicações hemorrágicas.
  • Em 3 meses: revisar a duração da anticoagulação de acordo com o risco de recorrência.
  • Durante o primeiro ano: reavaliações periódicas com foco em sintomas persistentes, pesquisa de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) ou outras causas de dispneia, além de monitorar impacto funcional.

A decisão sobre a duração da anticoagulação deve ser guiada pelo risco de recorrência. Pacientes com fator reversível maior (como cirurgia com anestesia geral ≥ 30 minutos, internação ≥ 72 horas, fratura de membro inferior) tendem a ter a anticoagulação suspensa após 3–6 meses. Aqueles com fatores persistentes (como câncer ativo, doenças inflamatórias crônicas) ou sem fator identificável geralmente se beneficiam de anticoagulação estendida por tempo indeterminado. Nessa fase, a diretriz recomenda preferência por DOAC, sendo razoável utilizar doses reduzidas na manutenção, como rivaroxabana 10 mg/dia ou apixabana 2,5 mg 2x/dia, com o objetivo de equilibrar a redução do risco de recorrência com o de sangramentos. 

Edição #160

Bulário Endocrinologia MFC e Ambulatório

Agonistas de GLP-1: Como Prescrever

Criado em: 20 de Abril de 2026 Autor: Luiza Axelrud Revisor: João Mendes Vasconcelos

Os agonistas do receptor de GLP-1 e o agonista duplo dos receptores de GIP/GLP-1 são cada vez mais utilizados no tratamento de diabetes mellitus tipo 2 e obesidade. O benefício na prevenção de eventos cardiovasculares e renais maiores e na redução de mortalidade geral é estabelecido por ensaios clínicos randomizados [1-3]. Esse tópico aborda como prescrever, aplicar e armazenar esses medicamentos.

A segurança e os eventos adversos relacionados a esses medicamentos foram abordados em "Eventos Adversos de Agonistas dos Receptores de GLP-1".

Apresentações e formulações

Os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) disponíveis no Brasil são semaglutida, liraglutida, dulaglutida e lixisenatida. A lixisenatida está disponível somente em associação fixa com insulina glargina. A tirzepatida é um agonista duplo dos receptores do polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e do GLP-1, também disponível no país (tabela 1).

Tabela 1
Apresentações dos agonistas de GLP1 e do agonista duplo de GIP/GLP1 disponíveis no Brasil.
Apresentações dos agonistas de GLP1 e do agonista duplo de GIP/GLP1 disponíveis no Brasil.

Desde junho de 2025, os medicamentos dessa classe passaram a ser dispensados com retenção de receita. A prescrição deve ser feita em receituário privativo do prescritor ou do estabelecimento de saúde, sem modelo específico, em duas vias e com validade de 90 dias.

Todos esses fármacos podem ser utilizados para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2. No Brasil, somente semaglutida injetável, liraglutida e tirzepatida também estão aprovadas para tratamento de obesidade, em doses maiores [4]. 

No Brasil, a dose máxima de semaglutida injetável para obesidade disponível é de 2,4 mg por semana. A maior dose de semaglutida oral disponível no país é de 14 mg, nesse caso aprovada somente para diabetes. Nos Estados Unidos, a agência de regulação de medicamentos e alimentos (Food and Drug Administration, FDA) liberou a dose de semaglutida injetável de 7,2 mg para obesidade em março de 2026 e também há a semaglutida oral na dose de 25 mg, ambas as doses testadas em ensaios clínicos [5-8]. Essas formulações não estão disponíveis no Brasil. 

A ANVISA está analisando oito novos medicamentos com o mesmo princípio ativo da semaglutida, além de outros nove aguardando início da análise [9]. Estima-se que essas opções possam custar menos do que as versões atualmente disponíveis, possivelmente facilitando o acesso. Em 2025, a Conitec decidiu não incorporar semaglutida e liraglutida para tratamento de obesidade no SUS [10].

A tirzepatida atualmente usada no Brasil é a caneta aplicadora de dose única. Nessa apresentação, cada caneta contém apenas uma aplicação e é descartada após o uso. Em março de 2026, a ANVISA aprovou uma nova apresentação, o Mounjaro multidose (KwikPen). Nela, a mesma caneta contém quatro doses para uso semanal e o paciente troca apenas a agulha a cada aplicação [11].

Aplicação e armazenamento

A aplicação dos medicamentos injetáveis deve seguir as orientações específicas de cada apresentação. De modo geral, as seguintes etapas devem ser respeitadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32584928/):

  • Lavar as mãos e limpar o local da aplicação.
  • Checar se o medicamento está transparente e sem partículas.
  • Acoplar a agulha para a aplicação. Algumas formulações já vêm com a agulha montada.
  • A administração é por via subcutânea no abdômen, coxas ou braços. O sítio deve ser trocado para cada injeção, semelhante à insulina. 
  • Após apertar o botão que administra a dose, manter a caneta pressionada contra a pele durante o tempo determinado na bula. Na semaglutida, esse tempo é de 6 segundos, Deve-se aguardar que o seletor retorne para o zero para garantir que a dose seja administrada completamente.

A maioria das formulações tem dose fixa e requer a compra de canetas de diferentes doses para a progressão, como o Mounjaro®. Já as canetas de liraglutida e semaglutida têm doses ajustáveis, escolhidas por um seletor de doses que emite cliques conforme é rotacionado (figura 1). 

[tabela id=1892 index=4]

Nas canetas que permitem várias doses, deve-se usar uma agulha nova a cada aplicação e guardar a caneta sem a agulha acoplada após o uso. A agulha deve ser descartada em uma caixa coletora de materiais perfurocortantes. Na ausência desse recipiente, pode-se usar um frasco rígido e bem vedado, como garrafa PET ou outro recipiente plástico resistente. O recipiente com as agulhas deve ser entregue em uma unidade básica de saúde, farmácia ou outro local apropriado. Não se deve reaproveitar a agulha. A caneta não pode ser compartilhada.

Armazenamento

A FDA recomenda armazenar o medicamento na geladeira entre 2 a 8°C antes do primeiro uso, respeitando a validade informada no frasco. As canetas podem ser guardadas em temperatura ambiente (15 a 30°C) ou na geladeira após serem abertas. A validade após o primeiro uso varia de 14 dias para a dulaglutida, 30 dias para a liraglutida e tirzepatida e 56 dias para a semaglutida. O medicamento não deve ser congelado ou ficar diretamente exposto a calor excessivo e luz solar. 

Semaglutida oral

A semaglutida oral deve ser tomada pela manhã, em jejum, com até 120 mL de água, sem outros líquidos. O paciente deve esperar pelo menos 30 minutos antes de comer, beber ou tomar outros medicamentos orais. O comprimido deve ser engolido inteiro, sem partir, triturar ou mastigar. Se uma dose for esquecida, a orientação é pular essa dose e retomar no dia seguinte.

Posologia e progressão de doses

A aplicação de dulaglutida, tirzepatida e semaglutida injetável é semanal, enquanto a administração das demais drogas é diária (tabela 2). Um estudo das propriedades farmacológicas desses medicamentos sugeriu que o uso a cada duas ou quatro semanas poderia manter a perda ponderal e reduzir os custos, mas ensaios clínicos são necessários para confirmar essa hipótese (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39950222/).

[tabela id=1890 index=2]

Esses medicamentos devem ser iniciados em dose baixa para reduzir efeitos adversos. A progressão de dose recomendada é semanal para a liraglutida e mensal (a cada quatro semanas) para semaglutida e tirzepatida. É razoável manter doses mais baixas ou retardar a progressão de doses para pacientes que estejam apresentando boa resposta clínica e/ou intolerância gastrointestinal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36273831/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34775881/). 

Microdose ou contagem de cliques

Uma técnica utilizada por alguns profissionais e pacientes é a de “microdoses” do medicamento (ou contagem de cliques). Essa estratégia consiste em utilizar doses menores e mais graduais do que as recomendadas na bula. Isso só é possível com canetas com seletor de dose ajustável, no caso, semaglutida e liraglutida. No momento da seleção da dose, o paciente gira o seletor até um número menor de cliques, selecionando uma dose menor.

Por exemplo, cada caneta de Ozempic® e Wegovy® de 1 mg contém quatro doses de 1 mg, totalizando 4 mg. Para selecionar 1 mg, deve-se girar o seletor até o final (72 cliques). Para selecionar 0,25 mg, por exemplo, pode-se girar o seletor até atingir cerca de 18 cliques (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808463/). Nesse exemplo, as canetas de 1 mg forneceriam 4 doses de 0,25 mg, 4 doses de 0,5 mg e 1 dose de 1 mg, durando 9 semanas no início do uso. O paciente precisa comprar agulhas de 32G (0,23 mm) separadamente, pois a maior parte das formulações fornece apenas 4 agulhas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808463/).

A bula dos medicamentos orienta não realizar contagem de cliques e essa é uma estratégia off-label. As vantagens potenciais desse método são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808463/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40540673/, https://www.bcdiabetes.ca/wp-content/uploads/bcdpdfs/Semaglutide-for-weight-loss-and-diabetes-control.pdf): 

  • Facilita os ajustes de dose.
  • Permite progredir a dose de forma mais lenta. Alguns autores sugerem aumentar em torno de 0,13 mg por vez (ou seja, 10 cliques para caneta de 1 mg) para pacientes com intolerância gastrointestinal. 
  • Reduz o custo do tratamento.

Um ensaio clínico randomizado piloto de julho de 2025 encontrou menor taxa de abandono do tratamento e de eventos adversos utilizando contagem de cliques de semaglutida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40673973/). Nesse estudo, ao invés de iniciar em 0,25 mg e incrementar a dose a cada 4 semanas, o grupo intervenção iniciou com 0,0675 mg (5 cliques) e aumentava 5 cliques semanalmente.

Deve-se atentar para não ultrapassar a validade do medicamento. Além disso, a contagem de cliques aumenta o risco de subdosagem ou dose excessiva. Uma sugestão para contagem de cliques está disponível na tabela 3. 

[tabela id=1891 index=3]
O vídeo "Como preparar e aplicar a semaglutida" demonstra o preparo da dose e como funciona a contagem de clique. 
[video id=34 index=1 vimeo-id=1187679681 tag= title=Como%20aplicar%20o%20Semaglutida]

Atraso da dose

O FDA recomenda administrar a dose assim que possível se houver atraso da aplicação de até 4 dias para a tirzepatida e 5 dias para a semaglutida. Se passar desse período, a orientação é pular a dose e retomar as aplicações regularmente após.

É possível trocar o dia da semana da aplicação desde que haja um intervalo mínimo entre as doses de 2 dias para a semaglutida e 3 dias para a tirzepatida. No caso da liraglutida, que tem aplicação diária, a orientação é reiniciar a dose mínima de 0,6 mg se atrasar mais de 3 doses.

Contraindicações e cuidados

Os agonistas de GLP-1 e GLP-1/GIP são contraindicados em pacientes com história familiar ou pessoal de carcinoma medular de tireoide ou com predisposição genética para essa neoplasia, como portadores de neoplasia endócrina múltipla tipo 2. Essa orientação se baseia no aumento do risco desse câncer em ratos, embora estudos com humanos tenham achados conflitantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20203154/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28213092/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38018310/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41359966/). Esses fármacos também não são recomendados para pacientes com gastroparesia grave.

Os pacientes em uso desses medicamentos devem ser monitorados quanto a possíveis complicações, como doenças biliares, pancreatite aguda, disfunção renal por desidratação, piora da retinopatia diabética e sintomas gastrointestinais severos.

O impacto do uso dos agonistas de GLP-1 e GLP-1/GIP na gestação e lactação é pouco estudado. Várias sociedades contraindicam o fármaco para gestantes e lactantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32771263/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40652450/). A American Diabetes Association (ADA) recomenda ainda suspender a droga dois meses antes da concepção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/). O FDA orienta pesar risco e benefício para avaliar a manutenção da droga nesses casos. A tirzepatida exige um cuidado adicional, pois esse medicamento pode interferir na eficácia dos anticoncepcionais orais, sendo indicado método hormonal não oral ou de barreira por 4 semanas após o início e após cada aumento de dose.

Deve-se atentar também para o maior risco de hipoglicemia em pacientes em uso de outros hipoglicemiantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40549398/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27012410/). Ao introduzir um agonista do receptor de GLP-1, alguns autores recomendam parar as sulfonilureias se a hemoglobina glicada (HbA1c) estiver menor que 7,5 ou se o paciente apresentar hipoglicemias e reduzir a dose em 50% se HbA1c entre 7,6 - 8,5 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32584928/). Para insulina, pode-se reduzir a dose em 20 a 30% se houver hipoglicemias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32584928/).

Os agonistas de GLP-1 e GLP-1/GIP, com exceção da lisixenamida, podem ser usados em pacientes com doenças renais e hepáticas sem ajuste de dose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32771263/). A lisixenamida é contraindicada para pacientes com taxa de filtração glomerular <15mL/min/1,73m².

Uso perioperatório

Consensos multidisciplinares recentes não recomendam a suspensão universal dos agonistas de GLP-1 e duplos de GLP-1/GIP no perioperatório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39480373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40814081/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39781571/). Apesar de aumentarem o resíduo gástrico, o efeito no risco de pneumonia aspirativa é controverso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38552724/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38860419/).

Consensos internacionais recomendam dieta líquida no dia anterior à cirurgia para reduzir o risco de aspiração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39480373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40814081/). Caso não seja possível, sugere-se administrar eritromicina 200 mg via intravenosa 90 a 120 minutos antes e/ou avaliar resíduo gástrico com ultrassom pré-operatório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39480373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40814081/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39781571/). Recomenda-se a intubação em sequência rápida e a discussão com o paciente sobre os riscos na suspeita de alto resíduo gástrico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39480373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40814081/) (fluxograma 1). A diretriz australiana recomenda considerar como se o paciente estivesse sem jejum se não for possível realizar as medidas acima (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40814081/).

A suspensão pré-operatória do medicamento pode ser considerada em pacientes com fatores de risco para pneumonia aspirativa ou em doses crescentes do medicamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39480373/). Veja mais sobre o manejo perioperatório, incluindo um posicionamento multidisciplinar brasileiro sobre o tema, em "Eventos Adversos de Agonistas dos Receptores de GLP-1".

[tabela id=1893 index=5]

Edição #160

Síndromes e Cenários Gastroenterologia MFC e Ambulatório Medicina Hospitalar

Cirrose: Como Diagnosticar

Criado em: 20 de Abril de 2026 Autor: Luciano Moura de Assunção Revisor: Frederico Amorim Marcelino

A cirrose é uma das principais causas de morbimortalidade no Brasil [1]. O diagnóstico exige integrar exame clínico, laboratório e imagem [2]. Este tópico sintetiza os principais pontos do diagnóstico da cirrose.
 

Definições de cirrose e estágios de fibrose

Cirrose é o estágio final da fibrose hepática por inflamação crônica, independentemente da etiologia [3,4]. Uma das formas de graduar a fibrose hepática é a escala METAVIR:

  • F0 e F1: sem fibrose ou fibrose leve.
  • F2: fibrose significativa.
  • F3: fibrose avançada.
  • F4: cirrose.

Frequentemente, o diagnóstico de cirrose é presumido, utilizando uma combinação de história, exame físico, achados laboratoriais e de imagem [2]. A biópsia hepática é o padrão para o diagnóstico de certeza do grau de fibrose hepática, incluindo cirrose, mas não é necessária em todos os casos, além de ser invasiva e pouco disponível [2]. Costuma ficar reservada para situações de dúvida diagnóstica, discordância entre métodos ou necessidade de esclarecer a etiologia.

A cirrose pode ser classificada em compensada e descompensada. Cirrose compensada é a fase inicial e costuma ser assintomática ou apresentar manifestações inespecíficas, como fadiga, cãibras, perda ponderal, amenorreia e disfunção erétil [2]. 

A forma descompensada é definida clinicamente pelo surgimento de manifestações clínicas mais graves decorrentes da disfunção hepática e da hipertensão portal [5]. Os pacientes podem apresentar ascite, hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes gastroesofágicas e encefalopatia hepática [2,4]. O Ministério da Saúde também utiliza o termo cirrose descompensada para pacientes com classificação de Child-Pugh B ou C [6,7]. 

A suspeita de cirrose é comumente feita nas seguintes situações:

  • Presença de complicações atribuíveis a cirrose descompensada: ascite, HDA varicosa e/ou encefalopatia a esclarecer. 
  • Pacientes assintomáticos com fatores de risco/potenciais etiologias de cirrose.
  • Outros achados associados à cirrose (como alterações de exame físico, plaquetopenia ou icterícia).
     

Manifestações clínicas e exames laboratoriais

Exame físico

Pacientes com doença hepática crônica podem apresentar diversas alterações no exame físico (tabela 1). Unhas de Terry, ginecomastia, veias periumbilicais dilatadas (aspecto de cabeça de medusa), redução de pelos corporais, eritema palmar e atrofia testicular são os achados mais associados à cirrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357834/). A sensibilidade desses achados é baixa e sua ausência não exclui o diagnóstico. Pacientes com cirrose podem não apresentar nenhuma dessas alterações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357834/).

[tabela id=1898 index=1]

Exames laboratoriais

Os achados laboratoriais que mais aumentam a probabilidade de cirrose são plaquetopenia, INR prolongado e hipoalbuminemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357834/).

Plaquetopenia é o melhor marcador laboratorial isolado para favorecer ou afastar o diagnóstico de cirrose compensada, embora não seja específico para doenças hepáticas (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357834/). 

Icterícia e elevação da bilirrubina têm menor capacidade de confirmar ou excluir o diagnóstico, pois também ocorrem em outras condições hepáticas e extra-hepáticas, como hepatite aguda, obstrução biliar extra-hepática, hemólise e síndromes hereditárias. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357834/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39823630/). Veja mais em "Caso Clínico #26".

As transaminases podem estar normais ou discretamente elevadas na cirrose, ao contrário do que ocorre em fases mais precoces da doença hepática. Um achado característico é a relação AST/ALT ≥ 1, com AST passando a ser maior que a ALT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27995906/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357834/).

Escores clínicos

Alguns escores clínicos foram desenvolvidos para estimar a probabilidade de fibrose hepática. Essas ferramentas geralmente utilizam medidas de transaminases e plaquetas. Exemplos são o Fibrosis-4 (FIB-4) e o índice AST/plaquetas (APRI).

A sensibilidade do FIB-4 chega a 80-90% para excluir doença hepática crônica avançada, mas varia conforme a doença. Já a especificidade chega a 60%. Assim, esses testes são utilizados para descartar cirrose, mas não para confirmá-la. O FIB-4 pode ser acessado aqui.

Estudos prévios sugerem acurácia semelhante entre os escores em pacientes com hepatite B, mas superioridade do FIB-4 em pacientes com doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) e hepatite C (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27050531/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28586172/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23592832/). 

Exames de imagem: USG, TC e RM

As alterações de imagens associadas à cirrose podem ser divididas em dois grupos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489518/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12601199/):

  • Alterações da morfologia hepática: superfície hepática nodular, redução do lobo direito, aumento do lobo caudado e heterogeneidade do parênquima.
  • Sinais de hipertensão portal: esplenomegalia, aumento do diâmetro da veia porta e circulação colateral portossistêmica também reforçam esse diagnóstico.

Os achados mais específicos para cirrose hepática são a superfície hepática nodular, o aumento do lobo caudado e a incisura posterior (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2526349/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10341686/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3532188/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14579399/). Já esplenomegalia, alteração da ecogenicidade do parênquima e tamanho hepático são pouco específicos e podem estar presentes em outras condições. 

[tabela id=1899 index=2]

A ultrassonografia (USG) de abdome possui sensibilidade próxima de 70% e especificidade de 90% em estudos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37655978/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37655978/). Esses valores variam com o método de ultrassonografia e com a gravidade da cirrose. O uso do Doppler aumenta a capacidade diagnóstica do ultrassom. Em pacientes com cirrose Child-Pugh B ou C, a sensibilidade chega a 80 a 90% a depender da técnica, mas cai em pacientes com cirrose Child A para próxima de 60% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37655978/). Alguns estudos criaram escores ultrassonográficos para diagnóstico de cirrose.

A tomografia computadorizada (TC) de abdome e a ressonância magnética (RM) possuem sensibilidade um pouco maior que a ultrassonografia de abdome, mas com especificidade semelhante. O Colégio Americano de Radiologia recomenda que o ultrassom, a tomografia e a ressonância de abdome podem ser utilizados para investigação de cirrose, mas não são capazes de excluir a doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32370979/). 

Elastografia hepática

A elastografia hepática é o exame de escolha para investigação de cirrose em pacientes assintomáticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28834467/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32370979/). Em estudos comparativos, a elastografia foi superior ao USG, escores clínicos e exames laboratoriais para diagnóstico de fibrose avançada e/ou cirrose, com sensibilidade de 85 a 90% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25624730/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20796156/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36381908/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20385422/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40647597/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39983746/). 

Esse exame avalia de forma não invasiva a rigidez hepática para tentar estimar o grau de fibrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/). Ele pode ser feito por USG ou RM.

A elastografia por USG pode ser feita por duas técnicas principais, com desempenho diagnóstico semelhante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22698510/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32348907/):

  • Elastografia transitória controlada por vibração (VCTE) ou elastografia hepática transitória (EHT): requer aparelho dedicado (FibroScan®, Echosens) com transdutor específico.
  • Elastografia por onda de cisalhamento ou shear wave elastography (SWE): utiliza aparelho e transdutores convencionais de USG, desde que compatíveis com a função SWE. Exige maior capacitação técnica. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489518/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489663/).

O resultado é dado geralmente em kilopascal (kPa). Cada doença possui um corte específico de kPa que se correlaciona com a presença de fibrose hepática ou cirrose (tabela 3). 

[tabela id=1900 index=3]

O consenso de hipertensão portal Baveno VI sugere uma regra pragmática para interpretação dos valores de elastografia, que foi mantida no consenso mais atual (Baveno VII) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26047908/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/). Foi proposto o termo doença hepática crônica avançada compensada (cACLD, da sigla em inglês) que engloba pacientes com fibrose avançada (F3) e cirrose (F4). Diferenciar fibrose avançada de cirrose compensada geralmente não é possível na prática clínica e a condução é similar. Assim, no paciente ambulatorial com risco de cirrose, mas ainda sem quadro clínico evidente, o objetivo é determinar se existe cACLD.

O consenso sugere que cACLD pode ser excluída em pacientes que realizaram EHT com valores < 10 kPa e sem sinais clínicos. Já valores > 15 kPa são altamente sugestivos de cACLD. No intervalo entre 10 e 15 kPa, existe a possibilidade de cACLD, mas há incerteza. Nesses casos, o consenso sugere repetir o exame e correlacionar com escores clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35120736/).

Um estudo com 5.600 pacientes tentou refinar os cortes sugeridos no Baveno VI e encontrou que valores < 8 kPa para descartar cACLD (< 7 kPa se a etiologia for hepatite viral) e > 12 kPa para sugerir cACLD parecem mais acurados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33307138/). Alguns autores já sugerem esse corte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/). 

A elastografia por RM é superior aos métodos por USG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33340780/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27911262/). Porém, o uso é limitado por custo e acesso. 

Alguns fatores podem prejudicar a acurácia da elastografia hepática, como a presença de ascite ou índice de massa corpórea > 40 kg/m². Nesses casos, a realização por RM é melhor do que por USG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489518/). 

Hepatite aguda, colestase e congestão venosa aumentam a rigidez hepática e podem superestimar o grau de fibrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489518/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489663/). Nesses casos, sugere-se evitar a realização do exame ou repetir após a normalização do quadro.

O valor da elastografia também pode auxiliar na decisão de tratamento de hipertensão portal clinicamente significativa. Veja mais em "Profilaxia Primária de Sangramento por Varizes Esofágicas".

Investigação no paciente assintomático (cirrose compensada)

O investigação de cirrose no paciente assintomático se baseia em três passos (fluxograma 1). 

[tabela id=1901 index=4]
  • Avaliação do risco de cirrose hepática.
  • Aplicação de escores.
  • Elastografia.

Primeiro passo: avaliação do risco de cirrose hepática

Recomenda-se o rastreio de cirrose hepática em pacientes assintomáticos, mas com risco dessa condição. Não é consenso quais pacientes devem ser rastreados para cirrose, porém alguns autores sugerem avaliação nos seguintes casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41212550/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36727674/):

  • Esteatose hepática.
  • Enzimas hepáticas persistentemente alteradas.
  • Diabetes mellitus tipo 2.
  • Síndrome metabólica.
  • Consumo de álcool em grandes quantidades.
  • Hepatites virais crônicas.
  • História familiar de primeiro grau de cirrose por MASLD.

Pacientes com suspeita de doença hepática devem ser avaliados com exames laboratoriais como hemograma, AST, ALT, albumina, fosfatase alcalina, gama-GT, bilirrubina total e INR (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31845776/). Muitos autores também recomendam o USG de abdome superior com doppler para essa investigação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31845776/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34543610/). 

Segundo passo: aplicação de escores

A Sociedade Americana de Hepatologia recomenda o uso do FIB-4 para avaliação de cirrose por MASLD e do FIB-4 ou APRI para hepatites virais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489523/). 

Valores baixos (FIB-4 < 1,3 se menos que 65 anos ou < 2 se mais que 65 anos) afastam o diagnóstico de cirrose em pacientes de baixo risco, como na atenção primária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/). Contudo, esses resultados não são capazes de excluir cirrose quando há alta probabilidade pré-teste (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/). Resultados acima desses valores indicam prosseguir a investigação com elastografia. 

Alguns autores utilizam pontos de corte diferentes para o FIB-4 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38489523/):

  • < 1,3 para MASLD ou < 1,45 para outras condições: sem fibrose avançada. 
  • 1,3-2,67 para MASLD ou 1,45-3,25 para outras condições: indeterminado.
  • > 2,67 para MASLD ou > 3,25 para outras condições: provável cACLD.

Podem ser utilizados ainda marcadores séricos da fibrogênese e remodelamento hepático. O principal teste é o Enhanced Liver Fibrosis (ELF) da Siemens, embora pouco disponível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37390944/).

Terceiro passo: elastografia

A elastografia é o exame de escolha para avaliação de pacientes em que os escores clínicos não foram suficientes para descartar cACLD. Não há consenso sobre o corte ideal para o diagnóstico de cirrose. Uma estratégia possível é utilizar os seguintes cortes para estratificar o risco de cirrose ((https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/):

  • Baixo (< 8 kPa): cACLD improvável.
  • Intermediário (8-12 kPa): incerteza diagnóstica. Considerar teste adicional, repetir a elastografia ou realizar biópsia hepática.
  • Alto (> 12 kPa): sugestivo de cACLD.

Se a elastografia não estiver disponível, o ultrassom de abdome superior com Doppler pode auxiliar na avaliação diagnóstica, mas tem sensibilidade menor. 

A biópsia hepática é o padrão-ouro, mas atualmente não é necessária para o diagnóstico de cirrose na maioria dos casos. Essa alternativa fica reservada para situações em que os métodos não invasivos são inconclusivos ou quando a elastografia é tecnicamente inadequada. Hoje, a principal indicação de biópsia é a definição etiológica da doença hepática em casos de incerteza diagnóstica, mais do que o estadiamento da fibrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34543610/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37159031/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41160822/).
 

Investigação no paciente com possível descompensação

Escores clínicos e elastografia são utilizados para o diagnóstico do paciente assintomático. No paciente descompensado, o diagnóstico é feito associando os seguintes passos:

  • Confirmação de descompensação (ascite, HDA varicosa ou encefalopatia).
  • Busca de achados clínicos, laboratoriais e radiológicos sugestivos de cirrose.
  • Identificação de fatores de risco/possíveis etiologias de doença hepática crônica (como consumo de álcool em grandes quantidades ou infecção por vírus da hepatite B ou C).

O fluxograma 2 resume a investigação nesse cenário. 

[tabela id=1902 index=5]

Ascite

A paracentese pode auxiliar a definir a etiologia da ascite e afastar complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41114681/). Nos pacientes cirróticos, o gradiente de albumina soro-ascite (GASA) costuma ser ≥ 1,1 g/dL, sugerindo hipertensão portal, e a proteína total do líquido ascítico < 2,5 g/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41114681/). A contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico ≥ 250/mm³ sugere peritonite bacteriana espontânea. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41114681/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38112289/).

Veja mais em "Caso Clínico #18" e "Paracentese: Como Fazer".

Hemorragia digestiva alta

Nos pacientes com HDA, o diagnóstico de cirrose pode auxiliar a determinar a terapia medicamentosa e o tempo para realização de endoscopia. Não há métodos bem estabelecidos na literatura para predizer o diagnóstico de cirrose nesses casos.

Um estudo sugere que o risco de a hemorragia digestiva ser de etiologia varicosa é muito baixo em pacientes com INR < 1,3 e plaquetas > 200.000 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32303409/). Outro trabalho sugere que os achados mais associados à hemorragia varicosa são diagnóstico prévio de cirrose, hematêmese e drenagem hemática em sonda nasogástrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19266603/). Veja mais em "Manejo de Hemorragia Digestiva Alta Varicosa".

Encefalopatia hepática

O diagnóstico de encefalopatia hepática é habitualmente presumido em um paciente com cirrose prévia e alteração do estado mental sem outra causa, especialmente na presença de um precipitante claro. Contudo, em pacientes sem o diagnóstico prévio de cirrose, o diagnóstico pode ocorrer durante a investigação de um quadro de alteração do estado mental a esclarecer, atribuído a encefalopatia hepática após avaliação apropriada.
 
A encefalopatia hepática é uma disfunção cerebral causada pela insuficiência hepática, que pode se manifestar com sintomas neuropsiquiátricos que variam desde alterações subclínicas a coma. Os sinais e sintomas são inespecíficos e o diagnóstico é de exclusão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25042402/). Níveis baixos de amônia reduzem a probabilidade desse diagnóstico, mas até 40% dos pacientes internados por encefalopatia hepática podem apresentar níveis normais de amônia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25042402/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31658104/). Veja mais em "Encefalopatia Hepática".