Edição #163

Síndromes e Cenários Infectologia

Hantavirose

Criado em: 18 de Maio de 2026 Autor: Revisor: João Mendes Vasconcelos

A hantavirose ocorre todos os anos no Brasil, concentrando-se nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste [1,2]. A forma clínica nas Américas é a síndrome cardiopulmonar por hantavírus, uma doença incomum, porém com letalidade entre 30% e 45% [3]. Esse tópico aborda os aspectos clínicos e epidemiológicos da hantavirose.

O que é o hantavirus

Hantavirose é uma zoonose causada por vírus de RNA do gênero Orthohantavirus, chamados de hantavírus. Os hantavírus patogênicos para humanos costumam ser categorizados em dois padrões clínico-geográficos [4-6]:

  • Velho Mundo (Europa e Ásia): febre hemorrágica com síndrome renal.
  • Novo Mundo (Américas): síndrome cardiopulmonar por hantavírus (SCPH), com edema pulmonar não cardiogênico, choque e componente de disfunção miocárdica em parte dos casos. Essa é a forma que ocorre no Brasil.

A doença já foi registrada em todas as regiões do Brasil, mas os casos se concentram nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Desde a identificação da doença no país, em 1993, até dezembro de 2025, foram confirmados 2.412 casos e 926 óbitos em território nacional (letalidade acumulada de 38%). Em 2025, o Brasil registrou 35 casos e 15 óbitos [7,8]. Os casos predominam entre maio e setembro (período seco), quando os roedores migram para áreas peridomiciliares em busca de alimento e abrigo [9,10]. Na região Sul, como em Santa Catarina, pode haver predominância nos meses de novembro/dezembro [11].

Os principais reservatórios são roedores silvestres, como o ratinho-do-cerrado (Necromys lasiurus) e o ratinho-do-arroz (Oligoryzomys nigripes) [12,13]. Os ratos urbanos comuns, como o rato preto ou rato de telhado (Rattus rattus), a ratazana (Rattus norvegicus) e o camundongo (Mus musculus), não são reservatórios habituais no Brasil. O vírus também pode infectar marsupiais e morcegos, embora o papel desses animais na transmissão não seja estabelecido.

O risco surge na interface entre ambiente silvestre, rural e peridomicílio: lavouras, silos, galpões, casas fechadas, áreas com roedores e limpeza de locais contaminados por excretas.

A transmissão humana ocorre principalmente pela inalação de aerossóis formados a partir da urina, fezes e saliva de roedores infectados. Outras formas menos frequentes incluem mordeduras, escoriações e contato de mucosas com mãos contaminadas [6]. Os hantavírus não são arbovírus. A transmissão não ocorre por mosquitos, carrapatos e outros vetores. 

O período de incubação médio é de 1 a 5 semanas, podendo variar de 3 a 60 dias. A busca por exposição deve abranger um período amplo, incluindo atividades que podem ser esquecidas ou subestimadas, como limpar casa fechada, varrer galpão, mexer em grãos, dormir em área rural, acampar, trabalhar em lavoura ou entrar em local com sinais de roedores.

Transmissão pessoa a pessoa

A transmissão pessoa a pessoa é a exceção. Até o momento, esse tipo de transmissão foi documentado somente para a espécie de hantavírus chamada de Andes (ANDV). Essa espécie é descrita na Argentina e no Chile, e os casos com transmissão ocorreram após contato próximo e prolongado. Em um surto documentado em 2018–2019 em Chubut, na Argentina, ocorreram 34 infecções confirmadas e 11 mortes por vírus Andes, com transmissão pessoa a pessoa após uma introdução zoonótica inicial [14]. O paciente índice compareceu por 90 minutos a uma festa de aniversário e cinco pessoas que sentaram próximas a ele iniciaram sintomas entre 17 a 24 dias após a festa.

Não há documentação de circulação do vírus Andes no Brasil [6]. Contudo, a proximidade com Chile e Argentina e o período de incubação prolongado justificam atenção durante a anamnese. 

Manifestações Clínicas

A apresentação clínica de relevância no Brasil é a síndrome cardiopulmonar por hantavírus. O quadro clássico é de uma doença febril inespecífica após exposição de risco nas semanas anteriores, acompanhada de plaquetopenia e hemoconcentração, com evolução rápida para tosse, dispneia e hipoxemia, refletindo edema pulmonar.

Pode-se dividir a apresentação clínica em duas fases:

  • Fase prodrômica: sintomas inespecíficos que duram de um a seis dias, mas podem se estender até 15 dias. O paciente pode apresentar febre, mialgias, dor abdominal, cefaleia e sintomas gastrointestinais. O quadro pode lembrar dengue, leptospirose e influenza. Os sintomas respiratórios altos, como dor de garganta, são tipicamente brandos ou ausentes, o que pode auxiliar a diferenciar de influenza e outras viroses respiratórias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8527558/). Ao fim dessa fase, a doença pode regredir ou evoluir para a fase cardiopulmonar.
  • Fase cardiopulmonar: inicia-se por tosse, seca ou produtiva, que pode acompanhar taquicardia, taquipneia, dispneia e hipoxemia. O quadro pode evoluir para edema pulmonar não cardiogênico e disfunção cardíaca. Isso ocorre por extravasamento capilar causado principalmente pela ação do vírus e resposta imune exacerbada. 

A transição da fase prodrômica para a fase cardiopulmonar pode ocorrer em poucas horas, com muitos pacientes necessitando de ventilação mecânica em menos de 24 horas após a chegada ao hospital (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8121458/).

Disfunção renal e sangramentos (como epistaxe, hematêmese e hemoptise) podem ocorrer na síndrome cardiopulmonar por hantavírus, mas não costumam ser as manifestações mais relevantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22475044/). Quando injúria renal aguda, icterícia ou manifestações hemorrágicas predominam, diagnósticos diferenciais como leptospirose e dengue devem ser considerados (tabela 1).

[tabela id=1957 index=1]

A fase cardiopulmonar dura geralmente de 2 a 3 dias, mas pode chegar até 7 dias. Após a resolução, o paciente pode apresentar aumento da diurese nos próximos cinco dias por eliminação do líquido acumulado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37105214/).

Exames complementares

O quadro de hantavirose pode cursar com leucocitose com desvio à esquerda, aumento de linfócitos atípicos para mais de 10% e plaquetopenia. Essas alterações podem surgir na fase prodrômica, mas são mais comuns na fase cardiopulmonar. Na fase prodrômica, um achado laboratorial associado à hantavirose é a plaquetopenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11710682/).

Em um estudo norte-americano retrospectivo, após a presença de edema pulmonar percebido radiograficamente, a presença de 4 dos 5 achados abaixo no hemograma possui sensibilidade de 96% e especificidade de 99% para síndrome cardiopulmonar por hantavírus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11710682/):

  • Plaquetopenia.
  • Hematócrito > 50% em homens e > 48% em mulheres.
  • Ausência de granulação tóxica significativa nos neutrófilos.
  • Mais de 10% de linfócitos atípicos.
  • Desvio à esquerda.

Esse critério foi estudado nos Estados Unidos, local com menor prevalência de dengue e leptospirose que o Brasil. A acurácia desses achados no Brasil pode ser menor.

Exames de imagem podem ser normais na fase prodrômica. Na fase cardiopulmonar, a radiografia pode apresentar infiltrados bilaterais e derrame pleural. A tomografia pode apresentar espessamento septal, opacidades em vidro fosco e derrame pleural (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37105214/).

Diagnóstico

Caso suspeito

Um caso suspeito de hantavirose pelo Ministério da Saúde é qualquer quadro que preencha um dos critérios abaixo (https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/vigilancia/guia-de-vigilancia-em-saude-volume-3-6a-edicao/view/):

  • Síndrome febril associada à insuficiência respiratória na primeira semana de doença, sem etiologia determinada.
  • Síndrome febril que evolui para insuficiência respiratória e óbito na primeira semana de doença.
  • Síndrome febril em paciente com exposição a situação de risco nos 60 dias anteriores ao início dos sintomas.

A hantavirose é uma doença de notificação compulsória imediata. A notificação deve ser feita em todo caso suspeito, antes da confirmação. 

Atividades de risco para hantavirose incluem trabalho, limpeza ou lazer em áreas rurais ou silvestres, especialmente em locais fechados ou pouco ventilados com presença de roedores, como galpões, depósitos e casas abandonadas. O risco aumenta ao mexer com grãos, fardos, lenha, maquinário agrícola ou poeira contaminada.

A hantavirose é influenciada por fatores que aumentam a densidade de roedores silvestres ou que favorecem a sua aproximação das pessoas. Isso pode ocorrer por enchentes, queimadas, floração de bambus e o fenômeno da “ratada”. Desmatamento, expansão urbana sobre áreas rurais e culturas agrícolas que oferecem alimento e abrigo aos roedores propiciam a ocorrência da doença. Os roedores podem invadir residências e depósitos em busca de alimento, aumentando o risco de contato humano com excretas contaminadas.

Caso confirmado

O caso é confirmado se o paciente suspeito apresentar resultado positivo em pelo menos um exame específico para hantavirose. Os exames considerados são sorologia reagente para anticorpos IgM contra hantavírus, imuno-histoquímica positiva em tecido ou material genético viral detectado por reação em cadeia de polimerase (PCR) para hantavírus. 

Os métodos laboratoriais utilizados para o diagnóstico são os seguintes:

  • Ensaio imunoenzimático (ELISA) IgM e IgG (sorologia): principal método para o diagnóstico na fase aguda. A maioria dos pacientes com síndrome cardiopulmonar por hantavírus apresenta anticorpos IgM detectáveis já no início dos sintomas (diferente de outras doenças virais). O IgG tem maior utilidade em investigações epidemiológicas, pois identifica exposição prévia ao vírus
  • Imuno-histoquímica: especialmente indicada em casos fatais, quando não houve possibilidade de confirmação sorológica ainda em vida. Nesses casos, pode auxiliar na identificação do agente em amostras de tecido.
  • Reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR): pode detectar o material genético viral e contribuir para a identificação do vírus e de seu genótipo. Se for coletado, idealmente deve ser realizado até o sétimo dia de início dos sintomas. 

As amostras devem ser encaminhadas aos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN) ou ao laboratório de referência nacional.

Tratamento

Não há terapia antiviral ou imunomoduladora com benefício comprovado para hantavirose. Um trabalho com ribavirina não encontrou diferença de mortalidade, apesar do baixo número de pacientes randomizados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15494907/). Um estudo chileno com metilprednisolona também não resultou em benefício (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23784924/). Existem pesquisas com plasma de convalescentes, mas ainda sem resultado definitivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25316807/). 

O manejo padrão é a terapia de suporte. Desfechos melhores estão associados à suspeição precoce, monitorização e transferência rápida para um centro capaz de fornecer cuidados intensivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37105214/). Dos pacientes que necessitam de hospitalização, até 46% podem necessitar de ventilação mecânica e 28% de droga vasoativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22475044/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41983792/).

A administração de fluidos deve ser cautelosa. Excesso de volume pode piorar o edema pulmonar e está relacionado com maior necessidade de ventilação mecânica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16906244/). O manejo hemodinâmico ideal deve aliar preditores dinâmicos de fluidorresponsividade e fluidotolerância, considerando o perfil de choque variável ao longo da doença e diferente do choque cardiogênico e séptico isoladamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39024823/). Veja mais em "Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância" e "POCUS: Ultrassonografia no Diagnóstico do Choque".

A evolução para choque pode ser rápida, exigindo avaliação precoce quanto à necessidade de transferência para hospital de referência com disponibilidade de oxigenação por membranas extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37105214/). Um estudo nos Estados Unidos relatou sobrevida de 80% em pacientes tratados com ECMO-VA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21900022/). Nessa estratégia, os introdutores vasculares eram inseridos profilaticamente com base no diagnóstico presuntivo de síndrome cardiopulmonar por hantavírus. A intubação era postergada para ser feita quase simultaneamente com a canulação para ECMO. A lógica é que a intubação é um momento de alto risco nesse contexto, podendo precipitar colapso cardiovascular. 

Antibioticoterapia de amplo espectro é uma medida comumente empregada na dúvida de infecção secundária. Em uma coorte brasileira, até 80% dos pacientes que foram hospitalizados receberam antibioticoterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41983792/).

Edição #163

Diretrizes e Consensos Cardiologia MFC e Ambulatório

Hipertrigliceridemia

Criado em: 18 de Maio de 2026 Autor: Jessica Nicolau Revisor: Raphael Coelho

Hipertrigliceridemia está associada a aumento do risco cardiovascular. Além disso, se associa a aumento do risco de pancreatite aguda em valores de triglicerídeos ≥ 500 mg/dL, especialmente quando acima de 1.000 mg/dL. O manejo depende da identificação de causas secundárias, da estratificação do risco cardiovascular e do nível de triglicerídeos. Este tópico aborda o tema com base em diretrizes recentes, como a diretriz brasileira de dislipidemias de 2025 [1-3].

Definição e avaliação de risco

Definição laboratorial

Os valores de referência de triglicerídeos (TG) plasmáticos são < 150 mg/dL em jejum e < 175 mg/dL no estado pós-prandial, conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose de 2025 [1]. O jejum é definido como a ausência de ingestão de alimentos por 8 a 12 horas e o estado pós-prandial por ingestão alimentar há 4 a 6 horas [4-6].

Para a avaliação inicial, é aceitável realizar a coleta sem jejum, desde que o paciente esteja estável e em sua dieta habitual [7]. Essa orientação facilita a realização do exame e é especialmente útil em crianças e idosos, em que o jejum pode ser menos desejável [1].

Os TG são o componente do perfil lipídico mais influenciado pelo estado pós-prandial. Isso ocorre pelo aumento transitório de quilomícrons e outras lipoproteínas ricas em TG após as refeições. Valores acima de 400–440 mg/dL devem ser confirmados em nova coleta após jejum, com o objetivo de distinguir hipertrigliceridemia basal de efeito pós-prandial exacerbado e permitir estimativa mais acurada do LDL caso não esteja sendo medido diretamente [1]. A equação de Friedewald não pode ser utilizada com TG ≥ 400 mg/dL, sendo as equações de Martin/Hopkins e Sampson/NIH preferíveis por manterem maior acurácia em faixas mais amplas de TG.

Classificação de gravidade de hipertrigliceridemia 

Hipertrigliceridemia é classificada em leve/moderada (150–499 mg/dL) e grave (≥ 500 mg/dL) conforme os níveis de TG em jejum, segundo as diretrizes brasileira de dislipidemia de 2025 e americana de 2026. Outros autores consideram hipertrigliceridemia grave a partir de níveis mais elevados, como 885 ou 1000 mg/dL, em que o risco de quilomicronemia é mais claro [8].

A forma grave está associada a aumento de risco de pancreatite aguda, especialmente com níveis acima de 1000 mg/dL [8,9]. O risco estimado é de cerca de 5% para pacientes com valores acima de 1000 mg/dL e de 10 a 20% para acima de 2000 mg/dL [10].

A distinção de hipertrigliceridemia leve/moderada e grave impacta no manejo. Na forma leve/moderada, o principal determinante da conduta é o risco cardiovascular global, com metas de colesterol não-HDL e, quando disponível, apolipoproteína B. Em pessoas entre 30 e 79 anos sem doença cardiovascular estabelecida, a estimativa de risco pode ser feita com a calculadora PREVENT [2,11]. Veja mais em "Avaliação de Risco Cardiovascular: Calculadora PREVENT". Na forma grave, o risco de pancreatite passa a ser um determinante da terapia farmacológica.

Etiologias

O manejo da hipertrigliceridemia inclui a identificação e o tratamento de causas associadas (tabela 1).

[tabela id=1951 index=1]

Frequentemente, a hipertrigliceridemia é secundária a condições clínicas, medicamentos, fatores de estilo de vida e predisposição genética poligênica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31035285/). Diabetes, obesidade, uso de álcool e medicamentos como corticoides, betabloqueadores e antipsicóticos atípicos estão entre as causas comuns. A identificação e o tratamento dessas condições fazem parte do manejo da hipertrigliceridemia. Quando a hipertrigliceridemia persiste apesar do controle dos fatores secundários, deve-se considerar a possibilidade de uma causa genética monogênica.

Em pacientes com TG muito elevados de forma persistente, especialmente acima de 885–1000 mg/dL, deve-se considerar síndrome de quilomicronemia familiar. Essa síndrome é um distúrbio autossômico recessivo raro, causado por deficiência grave na atividade da lipase lipoproteica, resultando em quilomicronemia e risco aumentado de pancreatite aguda recorrente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40234111/). As manifestações costumam se iniciar na infância ou no início da idade adulta e incluem pancreatite aguda, dor abdominal, hepatoesplenomegalia, xantomas eruptivos e lipemia retinalis. Sintomas neurológicos como confusão mental, irritabilidade e déficit cognitivo também podem ocorrer (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30318066/).  

O escore de Moulin pode ser utilizado na suspeita da síndrome de quilomicronemia familiar em pacientes com níveis de TG acima de 885 mg/dL (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29980054/). O teste genético confirma o diagnóstico quando identifica variantes patogênicas em genes envolvidos na depuração de quilomícrons, como LPL, GPIHBP1, LMF1, APOA5 e APOC2. Esse teste deve ser considerado quando a probabilidade clínica é alta, como em pacientes com escore de Moulin ≥ 10 pontos, início precoce, pancreatite recorrente ou hipertrigliceridemia grave persistente sem causa secundária suficiente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39873189/).  

[tabela id=1952 index=2]

Manejo geral de hipertrigliceridemia não grave (150–499 mg/dL)

Medidas não farmacológicas

A base do tratamento de hipertrigliceridemia é a mudança do estilo de vida. Essas medidas podem levar à redução de até 70% dos níveis de TG em alguns contextos, especialmente se vários fatores forem modificados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34332805/). A diretriz do American College of Cardiology (ACC) e American Heart Association (AHA) de dislipidemias de 2026 recomenda intervenções conforme os níveis de TG (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41824552/). 

[tabela id=1953 index=3]

A dieta recomendada deve ter baixo teor de açúcares adicionados, carboidratos refinados, alimentos de alto índice glicêmico e gorduras saturadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19704096/). O consumo de álcool deve ser reduzido ou suspenso. Atividade física e perda de peso também estão associadas à redução de TG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30423391/). Uma metanálise estimou uma redução de aproximadamente 4 mg/dL de TG para cada 1 kg de peso perdido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32954416/).

Medidas farmacológicas

Nessa faixa, o tratamento farmacológico deve ser guiado principalmente pelo risco cardiovascular global, não pelo valor isolado de TG. Além da correção de causas secundárias e das mudanças no estilo de vida já mencionadas, deve-se avaliar a necessidade de terapia hipolipemiante para redução do risco cardiovascular. Quando há indicação de tratamento farmacológico para esse fim, as estatinas são a terapia de escolha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41379178/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41824552/).

A decisão de iniciar o tratamento com estatina, escolher a intensidade e definir alvos terapêuticos deve seguir a estratificação global de risco cardiovascular. Isoladamente, os valores de TG não são uma indicação de estatinas. Veja mais em "Dislipidemia: Diretriz da AHA/ACC 2026".

As estatinas podem reduzir em aproximadamente 15% a 30% os níveis de TG, com maior efeito quando os níveis basais de TG são mais altos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26969416/). Esse efeito não é o principal motivo para seu uso, e o benefício cardiovascular decorre principalmente da redução de lipoproteínas aterogênicas, avaliadas por marcadores como LDL, colesterol não HDL e ApoB.

Em pacientes com TG entre 150 e 499 mg/dL e doença cardiovascular aterosclerótica ou alto risco cardiovascular, a diretriz brasileira de 2025 orienta considerar icosapenta etila 4 g/dia para reduzir eventos cardiovasculares maiores (recomendação condicional, certeza de evidência moderada). O medicamento é uma forma purificada do ácido eicosapentaenoico (EPA), um ácido graxo ômega-3, e não está disponível no Brasil.

A principal evidência para icosapenta etila vem do ensaio clínico REDUCE-IT, que encontrou redução de eventos cardiovasculares em pacientes já tratados com estatina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30415628/). Esse resultado não deve ser extrapolado para suplementos de ômega-3 ou formulações combinadas de EPA com ácido docosa-hexaenoico (DHA). No estudo STRENGTH, a combinação de EPA e DHA em dose alta não reduziu eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco já em uso de estatinas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33190147/).

Em pacientes com TG < 500 mg/dL já em uso de estatina, a adição de fibratos não é recomendada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41379178/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41824552/). Os fibratos podem reduzir os níveis de TG em aproximadamente 30 a 70%, mas estudos contemporâneos não demonstraram benefício cardiovascular consistente quando adicionados à terapia com estatina  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41824590/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31764986/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36342113/).

A tabela 4 resume o manejo farmacológico da hipertrigliceridemia conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, European Society of Cardiology (ESC) e ACC/AHA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31764986/).

[tabela id=1954 index=4]

Manejo da hipertrigliceridemia grave (≥ 500 mg/dL)

Nessa faixa, o tratamento também tem como objetivo reduzir o risco de pancreatite aguda. A conduta inclui confirmar o resultado em jejum, investigação e correção de causas secundárias, suspensão de álcool e restrição de gordura na dieta.

Fibratos são indicados como primeira linha de tratamento quando TG persistem ≥ 500 mg/dL (tabela 5) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40938233/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41824552/). No Brasil, as principais opções são fenofibrato, ciprofibrato, bezafibrato, etofibrato e genfibrozila, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Dislipidemia do Ministério da Saúde (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/pcdt_dislipidemia.pdf).

[tabela id=1955 index=5]

As estatinas permanecem como primeira opção para redução do risco cardiovascular, mesmo nessa faixa de TG, embora reduzam os TG menos do que fibratos. Se houver indicação concomitante de estatina por risco cardiovascular, deve-se evitar a associação com genfibrozila, pelo maior risco de toxicidade muscular e rabdomiólise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20150523/). Nessa situação, fenofibrato costuma ser o fibrato de escolha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27754879/). 

Estatinas e fibratos são pouco eficazes em pacientes com síndrome de quilomicronemia familiar. A restrição dietética de gordura é a base do manejo nesses casos. Adicionalmente, os medicamentos inibidores da apolipoproteína C-III (ApoC-III) também são recomendados, como volanesorsena, olezarsen e plozasiran. Desses, o único disponível no Brasil é a volanesorsena.

Em pacientes com síndrome de quilomicronemia familiar e TG ≥ 500 mg/dL, a diretriz brasileira de 2025 recomenda a volanesorsena para reduzir o risco de pancreatite aguda (recomendação forte, certeza moderada de evidência). Esse medicamento foi aprovado no Brasil para pacientes com síndrome de quilomicronemia familiar geneticamente confirmada, alto risco de pancreatite e resposta inadequada à dieta e à terapêutica redutora de TG (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/waylivra-r-volanesorsena-novo-registro). Um efeito adverso de destaque é a trombocitopenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31390500/). A dose é de 285 mg via subcutânea semanal por 3 meses e, após, 285 mg a cada 2 semanas. Olezarsen e plozasiran também têm papel nesse contexto, porém não estão disponíveis no país (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38587247/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39225259/). 

A diretriz da ACC/AHA de 2026 recomenda que a niacina seja geralmente evitada, reservando-a apenas como agente de última linha na hipertrigliceridemia grave, devido à baixa tolerabilidade e aos efeitos adversos, que incluem flushing, hepatotoxicidade e piora do controle glicêmico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41824590/). A niacina não reduziu eventos cardiovasculares em ensaios clínicos randomizados quando associada a estatina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22085343/). 

Pancreatite aguda por hipertrigliceridemia

O manejo da pancreatite aguda por hipertrigliceridemia envolve intervenções para reduzir rapidamente os TG. As principais medidas para isso são insulina intravenosa e plasmaférese. Além disso, aplicam-se os cuidados habituais de pancreatite aguda, como hidratação, analgesia e monitorização de disfunções orgânicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38857482/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41451913/). Veja mais em "Manejo de Pancreatite Aguda Grave".

A diretriz da International Association of Pancreatology de 2025 recomenda insulina intravenosa em pacientes diabéticos e sugere considerá-la também em não diabéticos como terapia de primeira linha para redução dos TG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40651900/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34847179/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25499946/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25960810/). A insulina reduz a lipólise no tecido adiposo e aumenta a atividade da lipoproteína lipase, favorecendo a depuração de lipoproteínas ricas em TG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40441219/).

Não há um protocolo estabelecido para guiar a dose de insulina na pancreatite por hipertrigliceridemia. Protocolos institucionais e estudos observacionais variam, mas costumam utilizar insulina regular via intravenosa em infusão contínua em torno de 0,1 U/kg/h, associada à infusão de glicose intravenosa para prevenir hipoglicemia. Em pacientes sem diabetes ou com maior risco de hipoglicemia, podem ser usadas doses menores, como 0,05–0,075 U/kg/h. Deve-se monitorar glicemia, potássio e outros eletrólitos, e manter a infusão até queda substancial dos TG, frequentemente < 500 mg/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34224664/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34991346/, https://dig.pharmacy.uic.edu/faqs/2026-2/january-2026-faqs/what-is-the-role-of-insulin-infusion-in-hypertriglyceridemia-induced-acute-pancreatitis/).

Recomendações sobre plasmaférese são baseadas em opinião de especialistas. Essa terapia reduz os TG mais rapidamente, mas não há evidência clara de melhora de desfechos clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14699594/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34966749/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38619686/). A diretriz de pancreatite de 2025 considera plasmaférese somente em casos selecionados, como aqueles com falência orgânica persistente, principalmente se houver lesão renal aguda. A Sociedade Americana de Aférese também considera que o papel da plasmaférese nessa indicação não está estabelecido, devendo a decisão ser individualizada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37017433/). 

A diretriz de 2025 recomenda jejum nas primeiras 48 horas na pancreatite por hipertrigliceridemia, visando reduzir o aporte lipídico e a formação de quilomícrons (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40651900/). Se nutrição parenteral for necessária, emulsões lipídicas intravenosas devem ser evitadas quando TG ≥ 400 mg/dL.

Edição #163

Síndromes e Cenários Infectologia

Infecções por Enterococo: Manejo

Criado em: 18 de Maio de 2026 Autor: Revisor: João Mendes Vasconcelos

Os Enterococcus são cocos gram-positivos de difícil tratamento. Essas bactérias são naturalmente resistentes a diversos antibióticos, incluindo cefalosporinas, clindamicina e sulfametoxazol-trimetoprim [1]. Além disso, podem adquirir resistência à ampicilina e vancomicina, o que limita ainda mais as opções. Esse tópico revisa os principais sítios de infecção e o tratamento dos Enterococcus.

O que são Enterococcus?

Os Enterococcus são cocos Gram-positivos que, na coloração de Gram, se apresentam geralmente aos pares ou em cadeias. São colonizadores do trato gastrointestinal humano e também podem colonizar o trato genitourinário. Apesar do nome, os Enterococcus não fazem parte do grupo das enterobactérias (ou Enterobacterales), formado por bacilos gram-negativos como E. coli e Klebsiella.

As duas espécies de maior relevância clínica são o Enterococcus faecalis e o Enterococcus faecium [2]. Previamente, esses agentes eram classificados como estreptococos do grupo D (Streptococcus faecalis e Streptococcus faecium) [3].

O E. faecalis é a espécie mais prevalente e está associada a infecções comunitárias e hospitalares [4]. É comumente sensível à ampicilina e à vancomicina. Já o E. faecium causa predominantemente infecções hospitalares e é comumente resistente à ampicilina. Quando há um enterococo resistente à vancomicina, a espécie envolvida costuma ser o E. faecium.

E. gallinarum e E. casseliflavus são espécies mais raras. Contudo, são naturalmente resistentes à vancomicina [5]. 

Os principais cenários clínicos de infecção por Enterococcus são:

  • Infecção do trato urinário associada a dispositivos e aos cuidados de saúde.
  • Infecções intra-abdominais e pélvicas.
  • Infecção de corrente sanguínea associada a cateter.
  • Endocardite infecciosa.

Infecções em outros sítios, como osteomielite, meningite e infecções de pele, são incomuns. Infecções pulmonares são raras e o achado de Enterococcus em amostra de via aérea geralmente é interpretado como colonização [6].

Antibióticos usados para tratamento de enterococo

O tratamento das infecções por enterococo depende principalmente do sítio de infecção, da espécie e do padrão de sensibilidade à ampicilina e à vancomicina. Os principais antibióticos utilizados são penicilinas (ampicilina, amoxicilina e piperacilina), glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina), linezolida e daptomicina (tabela 1). As recomendações de tratamento são baseadas em estudos in vitro e observacionais.

[tabela id=1956 index=1]

Os Enterococcus faecium e faecalis são considerados naturalmente resistentes às cefalosporinas, clindamicina, macrolídeos, sulfametoxazol-trimetoprim e alguns carbapenêmicos (https://brcast.org.br/wp-content/uploads/2022/09/Fenotipo-esperado-resistente-27-06-2024.pdf). A resistência às cefalosporinas e aos carbapenêmicos no enterococos se relaciona à presença de proteínas ligadoras de penicilina (PBPs) com baixa afinidade para esses antibióticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14973044/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35913163/). A resistência à clindamicina, macrolídeos e sulfametoxazol-trimetoprim tem mecanismos específicos. Entre os carbapenêmicos, o imipenem demonstra atividade in vitro contra Enterococcus e é citado como alternativa em alguns cenários, mas ertapenem e meropenem não são recomendados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33152537/).

Os Enterococcus possuem resistência intrínseca de baixo nível aos aminoglicosídeos, o que torna esses antibióticos ineficazes em monoterapia. Contudo, quando combinados com ampicilina ou vancomicina, podem exercer sinergismo, efeito considerado relevante no tratamento da endocardite infecciosa. Existem cepas com resistência adquirida de alto nível (concentração inibitória mínima muito elevada) a aminoglicosídeos, perdendo a possibilidade do efeito de sinergismo. Veja mais abaixo em 'Endocardite, infecção associada a cateter e bacteremia'.

Nitrofurantoína e fosfomicina podem ser usadas em pacientes com cistite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37107140/). Veja mais abaixo em ‘Infecção intra-abdominal e do trato urinário’. 

Escolha conforme padrão de resistência

O tratamento varia conforme o padrão de resistência da bactéria isolada. De maneira geral, a escolha pode ser dividida em três grupos de Enterococcus: os sensíveis à ampicilina; os resistentes à ampicilina, porém sensíveis à vancomicina; e os resistentes à vancomicina. 

  • Sensível à ampicilina: situação comum nos Enterococcus faecalis, mas rara com Enterococcus faecium (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33152537/). As opções são ampicilina intravenosa, amoxicilina intravenosa ou via oral e piperacilina-tazobactam. A piperacilina-tazobactam pode ser reservada para quando se deseja cobertura empírica para Gram-negativos e anaeróbios, como em infecções polimicrobianas abdominais.
  • Resistente à ampicilina e sensível à vancomicina: a recomendação é o uso de glicopeptídeos como vancomicina e teicoplanina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33152537/). O mecanismo de resistência à ampicilina não é por produção de beta-lactamase, mas sim por alteração de PBPs. Assim, a adição de inibidor de beta-lactamase, como a troca para ampicilina/sulbactam, não auxilia no tratamento. 
  • Resistente à vancomicina (conhecido como VRE, de vancomycin-resistant Enterococcus): a escolha varia conforme a espécie. Enterococcus faecium-VRE comumente também é resistente à ampicilina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37067406/). Assim, o tratamento recomendado é com daptomicina em dose alta (8-12 mg/kg) ou linezolida (intravenosa ou via oral). Já os Enterococcus faecalis-VRE são comumente sensíveis à ampicilina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22354290/). Nesse caso, a ampicilina é a opção preferencial.  

Infecção intra-abdominal e do trato urinário

Infecção do trato urinário

A infecção urinária da comunidade por Enterococcus é rara. Em um estudo brasileiro, Enterococcus representava 4% das amostras (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18511178/). Em infecções nosocomiais, especialmente em pacientes com cateter, esse número pode chegar a 10 a 16% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33651207/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8269394/). Pacientes com cateter urinário frequentemente desenvolvem bacteriúria e o isolamento de Enterococcus na urina não deve levar automaticamente ao tratamento se não houver um quadro compatível. Veja mais em "Infecção do Trato Urinário Associada a Cateter Vesical".

Para pacientes com cistite por Enterococcus sensível à ampicilina, amoxicilina, nitrofurantoína e fosfomicina são opções. Nitrofurantoína e fosfomicina também podem ser utilizadas em cistite por Enterococcus resistente à ampicilina e VRE.

Em pacientes com pielonefrite, ampicilina é a alternativa preferida. Vancomicina é uma opção quando há resistência à ampicilina. Em caso de VRE também resistente a ampicilina, linezolida ou daptomicina são as opções.
 
Infecção intra-abdominal

Enterococcus é encontrado em 11 a 27% dos pacientes com infecção intra-abdominal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28018930/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33769911/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8604912/). Os principais fatores de risco parecem ser infecção adquirida no hospital, cirurgia prévia e uso de corticoide (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32471332/).

Estudos randomizados sobre tratamento empírico com cobertura contra Enterococcus em infecções intra-abdominais não encontraram benefício (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12697080/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19951447/). Uma meta-análise com 23 estudos randomizados e 13 estudos observacionais não demonstrou maior sucesso no tratamento ou diminuição de mortalidade com a terapia contra Enterococcus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32471332/). A maior parte dos pacientes era jovem, com infecções comunitárias e com escore de gravidade menor. 

Por outro lado, infecção por Enterococcus parece estar associada a escores de gravidade mais altos, maior taxa de internação em UTI, falha de tratamento e mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17352670/). Alguns autores sugerem que o Enterococcus seja um marcador de mau prognóstico e não necessariamente o fator causal nesse cenário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38851757/).

Nesse cenário de incerteza, as diretrizes sugerem que infecções intra-abdominais hospitalares e comunitárias graves devem ser tratadas com esquema que inclua cobertura de Enterococcus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38990709/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20034345/). Adicionalmente, alguns autores sugerem tratamento empírico em cenários específicos, como infecções intra-abdominais complicadas em pacientes imunossuprimidos, que utilizaram cefalosporinas previamente e/ou em pacientes com doença valvar ou dispositivos intravalvares, pelo risco de endocardite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38851757/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14735401/).

Em infecções de via biliar, as diretrizes de Tóquio de 2018 sugerem tratamento com cobertura contra Enterococcus em pacientes com colangite ou colecistite comunitárias grau III ou aquelas associadas a serviço de saúde (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29090866/). Stent em via biliar e esfincterectomia parecem estar mais associados à infecção por Enterococcus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33361547/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32980185/).  

Endocardite, infecção associada a cateter e bacteremia

Enterococcus é o terceiro microrganismo mais encontrado em pacientes com endocardite, após S. aureus e Streptococcus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/). E. faecalis corresponde a 90% dos casos de endocardite por enterococos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23517406/). A doença afeta mais idosos e pessoas com comorbidades, e até 25% das infecções são associadas aos cuidados de saúde (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23517406/). Prótese valvar é um fator de risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32029130/).

As diretrizes europeia e americana de endocardite infecciosa recomendam a combinação de dois antibióticos para o tratamento de endocardite por Enterococcus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). Os dois esquemas recomendados são a combinação de ampicilina com gentamicina ou de ampicilina com ceftriaxona por 6 semanas habitualmente (tabela 1). O uso de ceftriaxona está associado a menos eventos adversos, especialmente disfunção renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39041860/). 

Como os Enterococcus são intrinsecamente resistentes a cefalosporinas e aminoglicosídeos, a combinação de ampicilina com esses antibióticos pode parecer contraintuitiva. Contudo, essa associação parece potencializar o efeito da ampicilina, fenômeno chamado de sinergismo. A recomendação é baseada em estudos in vitro, mas não há estudos clínicos para avaliar o benefício de terapia combinada em comparação com monoterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39041860/). 

Em pacientes com endocardite por enterococo resistente a ampicilina e sensível a vancomicina, as duas diretrizes recomendam o uso de vancomicina com gentamicina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). Não há estudos demonstrando benefício da combinação e a associação de gentamicina pode potencializar a nefrotoxicidade da vancomicina. Para endocardite causada por VRE, veja abaixo em ‘Enterococcus resistente à vancomicina (VRE)’.  

Infecção de cateter

Em pacientes com infecção de cateter de longa permanência por Enterococcus, o cateter idealmente deve ser retirado, pois a permanência está associada à falha de tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18848379/). Veja mais em "Infecções Associadas a Cateter Intravascular".

Bacteremia e necessidade de ecocardiograma

Um estudo prospectivo de 2019 com ecocardiografia sistemática em 344 pacientes com bacteremia por E. faecalis encontrou uma prevalência de 26% de endocardite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31296291/). O crescimento de Enterococcus em hemocultura pode ocorrer em pacientes com infecções do trato urinário, infecções intra-abdominais, infecções associadas a cateter ou endocardite. Existe dúvida sobre a necessidade de realizar um ecocardiograma para rastrear endocardite após toda hemocultura positiva. A diretriz europeia de endocardite sugere que ecocardiograma para pacientes com bacteremia por Enterococcus faecalis deve ser considerada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/).

Os escores NOVA, DENOVA e DENOVi foram desenvolvidos para predizer o risco de endocardite em pacientes com bacteremia por Enterococcus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30178077/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25381321/). DENOVA < 3, NOVA < 4 e DENOVi < 2 estão associados a um risco menor de endocardite (tabela 2). O escore NOVA é mais sensível, com sensibilidade de 100% em estudos, mas a especificidade chega a 30%. Já o DENOVA apresenta maior especificidade (89%), mas menor sensibilidade (92%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41522682/). Um estudo que comparou os três escores sugere que o DENOVi possui o melhor equilíbrio entre não deixar de fazer um diagnóstico de endocardite e não indicar ecocardiogramas em excesso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41522682/). Contudo, ainda não há validação externa do escore DENOVi.

[tabela id=1958 index=2]

Assim, em pacientes com bacteremia por E. faecalis o ecocardiograma deve ser considerado. Naqueles pacientes em que o ecocardiograma transtorácico não demonstrou endocardite, os escores NOVA, DENOVA e DENOVi em conjunto com a avaliação clínica podem auxiliar na decisão de progredir para a realização com ecocardiograma transesofágico.

Associação com neoplasia de cólon

Alguns estudos encontraram aumento de incidência de neoplasia colorretal em pacientes com bacteremia e/ou endocardite por Enterococcus (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29915636/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27916708/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41192564/). Com base nesse achado, alguns autores sugerem a realização de colonoscopia em pacientes com endocardite e/ou bacteremia sem foco identificado. 

Enterococcus resistente à vancomicina (VRE)

Um estudo prospectivo multicêntrico no Brasil em 14 hospitais de quatro regiões detectou resistência à vancomicina em 56,9% das bacteremias nosocomiais por E. faecium (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39957800/). A resistência ocorre por genes associados à modificação do sítio de ligação da vancomicina, sendo os genes mais comuns vanA e vanB. O vanB, especificamente, está associado à resistência à vancomicina sem resistência à teicoplanina. 

Os antibióticos recomendados para VRE incluem daptomicina, linezolida e, nos casos com genótipo vanB, teicoplanina. Tigeciclina e eravaciclina também possuem atividade contra Enterococcus e são considerados tratamentos alternativos. 

Não foram encontrados estudos randomizados comparando linezolida com daptomicina para tratamento de infecções por VRE. Duas revisões sistemáticas e meta-análises de estudos observacionais de 2013 e 2014 compararam os dois medicamentos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25495779/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23896468/). Em um dos trabalhos, linezolida foi associada a menor mortalidade. No outro, houve maior mortalidade no grupo daptomicina, mas a diferença não atingiu significância estatística. Estudos mais recentes sugerem que doses mais altas de daptomicina (8 a 12 mg/kg/dia) demonstram resultado similar à linezolida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35639586/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27475738/). Caso seja optado por daptomicina, deve-se utilizar dose alta para tratamento de VRE (tabela 1). 

Em pacientes com endocardite por VRE, as diretrizes americana (2015) e europeia (2023) divergem. A diretriz europeia sugere daptomicina 10 mg/kg/dia em combinação com ampicilina, ertapenem, ceftarolina ou fosfomicina intravenosa (esta última indisponível no Brasil). A recomendação dessas combinações é baseada em estudos que demonstraram sinergismo in vitro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25645208/). Já a americana sugere linezolida ou daptomicina, mas destaca que a combinação de daptomicina com ampicilina e ceftarolina pode ser considerada. 

Colonização por VRE e isolamento 

Colonização por VRE aumenta o risco de infecção por VRE. Em pacientes submetidos a cultura de vigilância, um resultado negativo para VRE apresentou valor preditivo negativo > 98% para infecção subsequente por VRE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24747448/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36168474/). Contudo, naqueles que apresentaram cultura positiva, o valor preditivo positivo de colonização para infecção foi inferior a 30%. 

O benefício de manter pacientes que tiverem infecção ou colonização por VRE em isolamento de contato é controverso. Alguns estudos que avaliaram a suspensão de precauções de contato nesse cenário não encontraram aumento de infecções pelo agente. Existem autores que sugerem abandonar a prática, pontuando a ausência de benefícios e a associação entre precauções de contato e o aumento de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30811326/).

A ANVISA recomenda que pacientes colonizados ou infectados por VRE devem receber precauções de contato em locais não endêmicos. Contudo, a escolha sobre quando deve ser feita vigilância ativa, com swab de vigilância, fica a cargo de cada serviço de saúde. Sobre a decisão de suspender o isolamento, a Society for Healthcare Epidemiology of America sugere a suspensão caso o paciente apresente de 1 a 3 swabs negativos, mas orienta que cada serviço estabeleça seu critério.