Edição #164

Diretrizes e Consensos Nefrologia

KDIGO 2026 de Injúria Renal Aguda: Diagnóstico e Nefrotoxicidade

Criado em: 01 de Junho de 2026 Autor: Revisor: Marcela Belleza

A Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) publicou o rascunho da atualização de práticas clínicas sobre injúria renal aguda e doença renal aguda após 14 anos de sua última versão [1]. Este tópico aborda definições, diagnóstico, estratificação de risco, avaliação etiológica e nefrotoxicidade. O documento é um rascunho para revisão por pares da comunidade científica e o conteúdo pode mudar. Este tópico pode ser modificado após a publicação da versão definitiva.

Um novo tópico baseado no KDIGO 2026 de injúria renal aguda sobre tratamento e terapia renal substitutiva será publicado em breve no Guia.

Definição de IRA e creatinina basal

Injúria renal aguda (IRA) é definida pela Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) como uma ou mais anormalidades da função ou estrutura renal, conhecidas ou presumidas como tendo ocorrido dentro de 7 dias (tabela 1). Os critérios funcionais continuam baseados em creatinina sérica, cistatina C sérica e volume urinário.

Tabela 1
Definição e classificação de injúria renal aguda pela KDIGO 2026.
Definição e classificação de injúria renal aguda pela KDIGO 2026.

A principal mudança da definição proposta é a inclusão de critérios estruturais [2,3]. Biomarcadores de estresse ou dano tubular (como NGAL, TIMP-2 e IGFBP7) podem se elevar antes da queda mensurável da função renal, quadro chamado de “IRA subclínica” em algumas publicações [4]. A KDIGO restringe esse critério para biomarcadores dentro de uma indicação clinicamente validada, evitando o uso genérico como exame de rastreio para qualquer paciente com suspeita de IRA. Veja abaixo em "KDIGO 2026 de Injúria Renal Aguda: Diagnóstico e Nefrotoxicidade", no subtópico 'Estratificação de risco e biomarcadores'.

A creatinina sérica é o marcador funcional de escolha para diagnóstico e determinação de gravidade da IRA. Existem situações em que a creatinina tem menor acurácia para o cálculo da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), como baixa massa muscular ou inibição da secreção tubular de creatinina (tabela 2). Nesses cenários, a KDIGO sugere que a cistatina C seja usada para o cálculo da TFGe. Esse marcador parece ser mais acurado e precoce do que a creatinina [5-7]. 

Tabela 2
Situações clínicas que podem alterar o valor da creatinina sérica.
Situações clínicas que podem alterar o valor da creatinina sérica.

A definição do nível basal de creatinina ou cistatina C do paciente é necessária para detectar variações desses marcadores. Existem algumas maneiras de se chegar ao valor basal e a diretriz elenca os métodos preferencialmente da seguinte forma:

  1. Usar um valor ambulatorial representativo entre 8 e 365 dias antes da admissão ou do evento agudo, com o paciente em estado clínico estável. Pode ser a média, a mediana ou o valor mais recente nesse período.
  2. Utilizar o valor da admissão, somente se os valores ambulatoriais não estiverem disponíveis e não houver suspeita de IRA na chegada. Útil em admissões eletivas.
  3. O menor valor desta internação, se o paciente não estiver em terapia renal substitutiva (TRS). 
  4. Em último caso, estimar a partir da fórmula CKD-EPI, assumindo uma TFGe de 75 ml/min por 1,73 m².

Equações convencionais de TFGe, como CKD-EPI, assumem que a creatinina está estável. 
Por isso, não possuem boa acurácia durante um episódio de IRA em evolução ou recuperação. Quando a estimativa da função renal pode alterar uma decisão clínica, como ajuste de dose de medicamentos e manutenção de fármacos potencialmente nefrotóxicos, pode-se utilizar a fórmula de TFGe cinética (kinetic estimated glomerular filtration rate, KeGFR). 

Critérios de gravidade, doença renal aguda e resolução de IRA

Classificação de gravidade

O documento propõe o sistema “CUB” para classificação de gravidade da IRA. Nessa abordagem, os critérios funcionais e estruturais são avaliados da seguinte maneira (tabela 1): 

  • “C”: estágios de elevação da creatinina sérica (C0 a C3) ou necessidade de terapia renal substitutiva (TRS).
  • “U”: estágios de redução do volume urinário (U0 a U3). 
  • “B”: ausência ou presença de biomarcadores de dano renal (B0 ou B1). 

A IRA subclínica corresponde ao estágio C0U0B1.

Doença renal aguda

Doença renal aguda é um conceito temporalmente mais amplo do que IRA, definida por qualquer um dos abaixo com duração ≤ 3 meses:

  • IRA, pelo critério funcional ou estrutural.
  • TFG < 60 mL/min/1,73 m².
  • Redução da TFG ≥ 35 ml/min do valor basal.
  • Aumento da creatinina sérica > 50%.
  • Alterações no exame de urina, como albuminúria, hematúria ou leucocitúria.

A doença renal aguda preenche uma lacuna diagnóstica e conceitual entre a IRA (≤ 7 dias) e a doença renal crônica (≥ 3 meses). Na prática, auxilia a nomear o paciente que ainda não voltou ao basal após a IRA, mas também ainda não preenche critério temporal de doença renal crônica. Sem essa categoria, esses pacientes ficariam sem denominação e poderiam não receber o acompanhamento e as intervenções recomendadas, apesar de apresentarem risco aumentado de desfechos negativos, como mortalidade e necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36531983/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30951162/).

O conceito também identifica pacientes com disfunção ou dano renal agudo que não evoluíram rápido o suficiente para preencher critérios de IRA (doença renal aguda sem IRA prévia). Alguns tipos de agressão renal podem evoluir dessa maneira, como insuficiência cardíaca descompensada, cirrose e nefrite tubulointersticial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35257065/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32918956/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30951162/).

A persistência das alterações por 3 meses ou mais caracteriza doença renal crônica. Veja mais em "Doença Renal Crônica: KDIGO 2024".

Resolução de IRA e IRA transitória

A creatinina não precisa retornar completamente ao valor basal para considerar que a IRA está resolvida. A KDIGO define “IRA completamente resolvida” quando a creatinina retorna para < 1,2 vezes o valor basal em até 7 dias. “IRA parcialmente resolvida” é definida quando a creatinina está ≥ 1,2 vezes e < 1,5 o valor basal, também em até 7 dias.

Os mesmos cortes de resolução se aplicam à doença renal aguda, porém quando a resolução ocorre após 7 dias e antes de três meses. Além disso, para doença renal aguda também existe a possibilidade de avaliar a resolução conforme a TFGe: > 80% do basal para resolução completa e > 66% e < 80% do basal para resolução parcial.

Alterações que duram ≤ 48 horas recebem o nome de IRA transitória, enquanto IRA persistente é definida por duração > 48 horas. IRA transitória normalmente tem um componente hemodinâmico e está relacionada a melhores desfechos a longo prazo em comparação a IRA persistente.

Estratificação de risco e biomarcadores

IRA é o resultado da interação entre fatores de risco e exposições causadoras de IRA. Doença renal crônica e episódios prévios de IRA são fatores de risco relevantes. Entre as exposições, destacam-se flutuações do estado hemodinâmico, infecções e substâncias nefrotóxicas.

O documento orienta a utilização de modelos de risco para avaliar a probabilidade de IRA. Contudo, não recomenda um específico e destaca que o modelo utilizado deve ser validado externamente. Vários modelos foram desenvolvidos para diferentes cenários, como antes de cirurgias ou de admissão em UTI. Para pacientes vindos da comunidade com acesso limitado a exames, a ferramenta ISN 0by25 utiliza somente variáveis clínicas e pode ser empregada para identificar aqueles com maior risco de IRA. Esse escore já foi estudado no Brasil e teve boa capacidade de detectar IRA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39541400/). 

Biomarcadores

A presença de albuminúria no estado basal do paciente é um fator de risco para o desenvolvimento de IRA. O risco aumenta de forma progressiva quanto maior for a albuminúria e menor a TFGe, mesmo após ajuste para comorbidades. 

O posicionamento do KDIGO 2026 sugere utilizar biomarcadores de estresse ou dano renal em cenários clínicos validados (recomendação 2B em adultos). A intenção é identificar precocemente pacientes de risco para IRA moderada a grave e guiar estratégias nefroprotetoras. O benefício ocorre somente se existir um conjunto de intervenções capaz de melhorar desfechos quando acionado pelo resultado do biomarcador (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28110412/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28857811/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42007986/).

Biomarcadores são moléculas que refletem diferentes estados de injúria renal, como estresse das células tubulares (IGFBP7 e TIMP-2), dano celular tubular (NGAL, KIM-1, NAG, L-FABP) ou inflamação intra-renal (IL-18, IL-9, CCL14). Em geral, possuem custo elevado e características distintas entre si. Os pontos de corte são variáveis na literatura e podem ser influenciados por vários fatores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40045274/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33021646/). Os que o documento dedica mais atenção são a multiplicação das proteínas urinárias TIMP-2 e IGFBP7 e a lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL), que indica dano tubular.

A multiplicação das proteínas IGFBP7 por TIMP-2 (Nephrocheck®) é um marcador de estresse renal que pode ser utilizado para predizer IRA moderada a grave, se utilizado nas primeiras 12 horas da admissão na UTI ou após eventos de risco, como cirurgias de grande porte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25237065/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37055509/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41843929/). Ensaios randomizados em pacientes cirúrgicos mostraram que protocolos de proteção renal guiados por esse biomarcador podem reduzir IRA moderada a grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28110412/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28857811/).

A NGAL é um indicador de dano renal e pode ser utilizada no contexto hospitalar para predizer IRA. A NGAL pode ser mensurada no sangue ou na urina, sendo um dos biomarcadores mais estudados. Tem bom desempenho em predizer desenvolvimento de IRA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36371256/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21511111/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32679151/). Concentrações elevadas também foram associadas a maior necessidade de TRS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24674762/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29541790/).

Teste de estresse com furosemida

Teste sugerido para pacientes com IRA estágio 1 e 2 que estão hiper ou euvolêmicos (recomendação 2C). O objetivo é avaliar a integridade funcional tubular e estimar o risco de progressão para IRA estágio 3 e necessidade de TRS (fluxograma 1).

[tabela id=1981 index=3]

O teste consiste na administração intravenosa de 1 mg/kg de furosemida e avaliação da diurese em seguida (dose de 1,5 mg/kg nos usuários prévios de furosemida). A resposta é considerada adequada quando existe pelo menos 200 mL de diurese após 2 horas da administração do diurético (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24053972/). Pacientes que não respondem têm maior chance de progressão da IRA para estágio 3 e de necessidade de TRS.

Investigação etiológica

A causa da IRA deve ser identificada com base em fatores de risco, contexto clínico, além de exames laboratoriais e de imagem, se necessário. Algumas etiologias exigem tratamento específico.

A IRA previamente nomeada como “pré-renal” é descrita ao longo do texto como IRA hemodinâmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32596733/). Essa condição representa uma queda na TFG mediada por hipoperfusão renal, sem dano parenquimatoso estrutural inicial. Várias situações distintas podem levar à IRA desse tipo, como hipovolemia, disfunção ventricular, congestão renal e medicamentos. O termo “pré-renal” poderia sugerir que o mecanismo sempre é hipovolemia e induzir à administração indiscriminada de fluidos.

Avaliação do sedimento urinário

Sugere-se como parte da investigação, especialmente se a etiologia não for clara ou houver suspeita de doença renal intrínseca (recomendação 2D). Essa avaliação costuma fazer parte do laudo do exame de urina habitual, que reporta características macroscópicas, resultado da fita reagente na urina (dipstick) e análise do sedimento urinário. A tabela 3 elenca os principais achados do sedimento urinário e as etiologias correspondentes.

[tabela id=1984 index=4]

Cilindros granulares e células epiteliais tubulares renais no sedimento sugerem injúria tubular aguda e auxiliam a diferenciá-la de IRA hemodinâmica isoladamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18784207/). Por outro lado, um sedimento completamente normal apoia a hipótese de uma IRA hemodinâmica, apesar de não excluir uma lesão estrutural inicial. Hemácias dismórficas ou cilindros hemáticos indicam doença glomerular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35777984/). A pesquisa de eosinófilos, apesar de classicamente associada à nefrite intersticial aguda, tem baixa acurácia diagnóstica na investigação dessa condição (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24052222/). 

Exames de imagem

Não há recomendação específica para realizar ultrassonografia de rins e vias urinárias para todo paciente com IRA. Este exame pode identificar etiologias obstrutivas, porém, em pacientes com quadro pouco sugestivo, ele tende a acrescentar pouco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38937273/). Em uma coorte americana, menos de 1% dos pacientes sem quadro compatível apresentaram imagem com achados de obstrução urinária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24011084/).

A diretriz destaca que a ultrassonografia à beira do leito (POCUS) pode ajudar a contextualizar a etiologia da IRA através da avaliação do estado volêmico (reconhecendo suas limitações), da visualização de congestão venosa, disfunção cardíaca ou sinais de obstrução de vias urinárias.

Em pacientes críticos, o Doppler renal com avaliação do índice de resistência renal pode auxiliar na estratificação de risco de progressão e gravidade da IRA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41976952/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29889830/). 

Fração de excreção de sódio (FeNa) e fração de excreção de ureia (FeUr)

A diretriz do KDIGO 2026 sugere uso limitado para cenários específicos desses parâmetros para diferenciação entre IRA hemodinâmica (pré-renal) e necrose tubular aguda. Tradicionalmente, baixos níveis de FeNa (< 1%) e FeUreia (< 35%) podem sugerir IRA hemodinâmica (pré-renal). Fatores como exposição a diuréticos (para FeNa) ou histórico de DRC são comuns e prejudicam a acurácia desses parâmetros (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35545442/). 

O único cenário que a diretriz menciona diretamente é o de IRA na cirrose. Em pacientes com IRA associada à cirrose sem resposta à otimização da volemia, a FeNa pode ser um parâmetro adicional para diferenciar a síndrome hepatorrenal de necrose tubular aguda. A síndrome hepatorrenal é caracterizada por intensa vasoconstrição renal com integridade tubular preservada, resultando em retenção de sódio e valores de FeNa inferiores a 0,1% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24375576/). 

Biópsia renal

Deve ser considerada quando a avaliação clínica for insuficiente para diferenciar as causas potenciais ou quando os achados podem influenciar no tratamento. O documento cita como exemplo a dúvida se a IRA pode ser causada por agentes antineoplásicos (como inibidores de checkpoint imune), em que essa resposta impacta no resto do tratamento do câncer (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36168055/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39138117/). Outro cenário em que a biópsia tem potencial de modificar o tratamento é na nefrite intersticial aguda, uma causa de IRA com tratamento específico (corticoterapia). A manifestação clássica é incomum e a maioria dos casos se apresenta de forma oligossintomática, com risco de subdiagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40630288/).

A relação entre o quadro clínico e os achados na biópsia é imprecisa. Em um estudo americano, dos pacientes submetidos à biópsia renal, o diagnóstico da biópsia diferiu do diagnóstico clínico em 33% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10692269/).

Manejo de drogas e nefrotoxinas

IRA associada a drogas pode corresponder a cerca de 20% das etiologias de IRA em pacientes hospitalizados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36754005/). Em uma coorte australiana, pacientes hospitalizados com IRA associada a fármacos tiveram maior probabilidade de óbito e mais tempo de internação hospitalar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36264150/). 

Os medicamentos associados à IRA podem causar dano e/ou disfunção renal (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37946280/). Uns causam predominantemente dano (como aminoglicosídeos), outros predominantemente disfunção (como inibidores da enzima conversora de angiotensina) e alguns causam dano e disfunção em proporção similar (como os anti-inflamatórios não esteroidais). Essa distinção impacta a interpretação do quadro.

[tabela id=1985 index=5]

Medicamentos que reduzem a perfusão sistêmica ou a pressão intraglomerular podem causar queda da TFGe sem dano estrutural. Nesse grupo estão inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA) e inibidores da SGLT2 (iSGLT2). Reduções de até 30% da TFGe após início ou ajuste de dose são esperadas, não sendo recomendada a interrupção em pacientes estáveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42017862/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31648696/). Esses medicamentos têm papel estabelecido no tratamento de doença renal crônica com proteinúria e não devem ser evitados ou suspensos somente pelo potencial de IRA se a monitorização laboratorial identificar alterações dentro das esperadas.

Alguns fármacos elevam a creatinina sem disfunção renal ou dano estrutural, condição denominada pseudo-IRA. Os mecanismos incluem principalmente redução da secreção tubular de creatinina (mecanismo da trimetoprima) e aumento da produção de creatinina. Não se espera elevação da cistatina C nesse contexto e esse marcador pode auxiliar na interpretação quando pseudo-IRA é uma suspeita.

Veja mais em "Lesão Renal Aguda Induzida por Drogas".

Intervenções para proteção renal

O documento sugere monitorar as concentrações plasmáticas de medicamentos eliminados pelos rins ou que possuem potencial nefrotóxico (tabela 5). A monitorização pode auxiliar na prevenção ou progressão da IRA, especialmente com antibióticos como a vancomicina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36728329/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31724529/). Veja mais sobre monitorização de vancomicina em "Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA) e Vancomicina".

[tabela id=1986 index=6]

Além da interação entre anti-inflamatórios não esteroidais, diuréticos e inibidores do eixo renina-angiotensina com efeito cumulativo de toxicidade renal (conhecido como triple whammy), o documento também destaca interações mediadas pela inibição do CYP3A4 envolvendo macrolídeos (claritromicina e eritromicina, mas não azitromicina), estatinas e bloqueadores dos canais de cálcio. A combinação desses medicamentos pode elevar o nível sérico de estatinas (especialmente sinvastatina e lovastatina), com potencial de rabdomiólise, e aumentar o efeito hipotensor dos bloqueadores de canais de cálcio, com risco de hipotensão e IRA hemodinâmica.

Alguns medicamentos causam IRA através da formação de cristais dentro do rim. A intervenção mais estabelecida na prevenção é a administração de cristaloides, habitualmente 1–2 litros antes e após a infusão do medicamento, com atenção ao estado volêmico. O documento também pontua a alcalinização urinária para prevenir a lesão causada por metotrexato em alta dose (como agente antineoplásico). 

Ajuste de drogas eliminadas pelos rins

Sugere-se a calculadora kinetic estimated glomerular filtration rate (keGFR) para estimativa da TFGe no contexto de IRA e ajuste de dose de medicamentos (recomendação 2B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40824303/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34176181/). Estimar a TFG nesse cenário pode ser difícil por conta do estado dinâmico dessa condição e a ferramenta CKD-EPI tem pouca precisão.

A TRS pode alterar a concentração sérica e o efeito de fármacos. O percentual estimado de remoção depende da modalidade de TRS e de características da droga (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18027987/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33939855/). Há risco de subdosagem e falha terapêutica ou de superdosagem e toxicidade, em particular com antimicrobianos. Aminoglicosídeos, glicopeptídeos (como vancomicina) e beta-lactâmicos podem ser impactados pela TRS e frequentemente requerem ajuste de dose, sendo a monitorização terapêutica uma estratégia benéfica para minimizar o impacto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18027987/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32150603/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41573720/). A dose de ataque inicial geralmente não deve ser reduzida. 

Injúria renal aguda associada ao contraste iodado

A consideração de contrastes iodados parenterais como fatores causadores de IRA na atualidade é controversa e o documento reconhece esse debate. O Colégio Americano de Radiologia se posiciona que essa é uma entidade real, porém rara (https://edge.sitecorecloud.io/americancoldf5f-acrorgf92a-productioncb02-3650/media/ACR/Files/Clinical/Contrast-Manual/ACR-Manual-on-Contrast-Media.pdf). O risco de IRA após administração de contraste é maior em procedimentos cardíacos que utilizam contraste intra-arterial. Veja mais em "Nefropatia por Contraste".

Antes da administração de contraste intravenoso, sugere-se a avaliação de fatores de risco de IRA associada ao contraste e rastreio de comprometimento prévio da função renal. Fatores de risco associados podem ser divididos em:

  • Associados ao paciente: idade, função renal basal e outras comorbidades. Alguns autores definem como principais grupos de risco aqueles com TFGe < 30 ml/min, IRA ou TFGe 30-44 ml/min associado a múltiplos fatores de risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33015613/).
  • Associados ao procedimento: volume e osmolaridade do contraste utilizado e tipo de procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40042847/). O uso de contraste intra-arterial, como na angiografia coronariana, é associado a maior risco de IRA em relação ao uso intravenoso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31264950/).

Estratégias de prevenção

Não se deve adiar ou atrasar um exame contrastado quando julga-se que o benefício do exame é relevante. Métodos alternativos podem ser utilizados desde que garantam diagnóstico ou intervenção terapêutica adequados. Sugere-se utilizar contrastes iso-osmolares ou de baixa osmolaridade em pacientes de maior risco de IRA associada ao contraste (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31755952/).

Recomenda-se administração profilática de NaCl 0,9% para prevenção de IRA em pacientes com fatores de risco, pesando-se o risco-benefício de sobrecarga hídrica e desde que guiada por avaliação prévia do estado volêmico (recomendação 1B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28143505/). Há preferência por NaCl 0,9% em vez de bicarbonato de sódio ou fluidos hipotônicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29130810/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28181941/).

O documento também orienta a suspensão de medicamentos não essenciais potencialmente nefrotóxicos (como AINE e diuréticos) em pacientes com TFGe < 30 ml/min por 24 a 48 horas antes e 48 horas após exposição ao contraste. Os inibidores do eixo renina-angiotensina devem ser mantidos por ausência de redução da incidência de IRA com sua suspensão e benefício clínico comprovado em diversas condições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26093871/).

O uso de N-acetilcisteína não demonstrou benefício consistente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29130810/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18001477/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14978179/). Hemodiálise profilática pericontraste não é recomendada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17180572/).

Edição #164

Bulário Intensiva e Emergência Medicina Hospitalar Psiquiatria

Cetamina

Criado em: 01 de Junho de 2026 Autor: Flávio Augusto Barbieri Revisor: Frederico Amorim Marcelino

A cetamina é um antagonista não competitivo dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), usada para indução da intubação de sequência rápida, sedação para procedimentos, controle de agitação grave e analgesia [1-4]. Nas últimas duas décadas, o medicamento ganhou destaque na psiquiatria, após estudos mostrarem resposta rápida em depressão resistente [5,6]. Este tópico revisa os principais usos clínicos da cetamina, doses, eventos adversos e cuidados.

Apresentações e vias de administração

A cetamina é um agente anestésico cuja característica marcante é a produção de um estado dissociativo. O termo “dissociativo” descreve um estado em que há dissociação entre a entrada de estímulos sensoriais, a consciência e a formação de memória. Respostas reflexas ou automáticas podem ocorrer, mas deixam de ser integradas de forma coerente [7]. O resultado é um estado cataléptico tipo transe, com amnésia e relativa preservação de reflexos protetores de via aérea e da respiração espontânea [3]. O paciente apresenta-se aparentemente "desconectado" do ambiente, com olhos abertos e nistagmo lateral, porém sem resposta orientada a estímulos dolorosos.

No Brasil, há apresentações de cetamina na forma racêmica e como escetamina [8]. A escetamina existe como spray intranasal para depressão resistente e em formulações injetáveis de escetamina para uso intravenoso (IV) e intramuscular (IM) em anestesia, sedação e analgesia. As ampolas de cetamina (racêmica ou escetamina) estão disponíveis nas concentrações de 10 mg/ml, 50 mg/ml e 100 mg/ml. Várias vias de administração são possíveis, como intramuscular, subcutânea, oral, nasal, retal e transdérmica (tabela 1).

Tabela 1
Apresentações da cetamina e suas diferenças farmacocinéticas.
Apresentações da cetamina e suas diferenças farmacocinéticas.

A conversão de dose entre cetamina racêmica e escetamina não é perfeitamente estabelecida [9]. Muitos estudos internacionais com cetamina para sedação e analgesia utilizaram cetamina na forma racêmica [1,10]. Estudos farmacológicos sugerem que a potência da forma escetamina seja aproximadamente duas vezes maior que a racêmica [11,12]. Essa conversão é uma estimativa não validada em ensaios clínicos de equivalência. Antes de prescrever, deve-se conferir qual molécula está disponível, a concentração da ampola e a bula do medicamento. Se a recomendação de dose da bula já estiver expressa em escetamina, não se deve reduzir novamente pela metade.

Cetamina/escetamina são sinônimos de quetamina/esquetamina. A Denominação Comum Brasileira prefere a forma cetamina/escetamina
[13].

As vias orais e tópicas/transdérmicas não possuem apresentações comerciais regularizadas. A ANVISA permite a manipulação de formulações de cetamina e escetamina na lista B1 (receituário azul), porém o uso é restrito aos estabelecimentos de saúde [14]. A farmácia de manipulação não pode entregar o medicamento diretamente ao paciente, e o uso deve ser feito sob supervisão da equipe assistencial. 

O metabolismo da cetamina é essencialmente hepático, pelo citocromo P450, sendo excretado majoritariamente por via renal. Não há contraindicação absoluta consensual ou ajuste de dose pré-estabelecido em caso de insuficiência hepática ou insuficiência renal. O consenso conjunto das sociedades de dor e anestesiologia dos Estados Unidos orienta a evitar cetamina em doença hepática grave (cirrose) e utilizá-la com cautela e monitoramento de provas de função hepática em doença hepática moderada (o documento não define o que considera doença hepática moderada) [15].

Doses, efeitos e indicações 

Os efeitos dependem da dose e variam desde analgesia leve até sedação dissociativa profunda. Uma regra geral sobre as faixas de dose IV da cetamina racêmica é a seguinte:

  • Até 0,3–0,5 mg/kg IV: efeito predominantemente analgésico (dose “subdissociativa”) [16]. A faixa mais utilizada vai até 0,3 mg/kg. Doses entre 0,3-0,5 mg/kg IV também podem ser utilizadas, porém aumentam o risco de efeitos dissociativos.
  • 0,5–0,9 mg/kg IV: faixa intermediária, com efeito analgésico ou dissociativo pouco confiável. Pode causar disforia e alucinações. Deve ser evitada [17,18].
  • 1,0–1,5 mg/kg IV: dose dissociativa, suficiente para sedação procedural, com preservação relativa de reflexos protetores de via aérea e respiração espontânea.
  • 1,5–2,0 mg/kg IV: dose utilizada para intubação de sequência rápida e indução anestésica.

Os principais usos da cetamina são sedação para procedimentos, analgesia, indução anestésica e sedação de agitação grave. Em psiquiatria, cetamina e escetamina são usadas para depressão resistente e redução rápida de sintomas depressivos em pacientes com ideação ou comportamento suicida. Outros usos menos estabelecidos, baseados predominantemente em séries de casos, incluem broncoespasmo grave refratário e estado de mal epiléptico refratário/super-refratário [19-21].

Uso sedativo

Intubação em sequência rápida

A cetamina é uma opção para intubação em sequência rápida. É administrada na dose de 1,5–2 mg/kg IV (podendo ser reduzida para 1,0–1,5 mg/kg em pacientes com instabilidade hemodinâmica grave), em conjunto com bloqueador neuromuscular. 

Um ensaio clínico randomizado de 2025 comparou cetamina e etomidato para intubação em sequência rápida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41369227/). Não houve diferença de mortalidade entre os dois grupos, mas o desfecho composto secundário de colapso cardiovascular foi maior no grupo que utilizou cetamina. Veja mais em "Estudo RSI: Etomidato e Quetamina na Intubação de Sequência Rápida". 

Intubação em sequência atrasada, intubação acordada e KOBI

Pela capacidade de sedação com manutenção do drive respiratório, a cetamina pode ser utilizada como alternativa à sequência rápida em alguns cenários (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31123547/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33308912/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27692755/):

  • Intubação em sequência atrasada: técnica possível para pacientes que precisam de pré-oxigenação com ventilação não invasiva, mas não acoplam bem à interface por alteração do estado mental. Utiliza-se dose dissociativa de cetamina, inicialmente 1,0 mg/kg IV, infundida lentamente (em pelo menos 60 segundos), pois há risco de induzir apneia em infusão mais rápida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20378297/). Mesmo com a infusão lenta, pode ocorrer apneia em pacientes críticos, devendo-se estar preparado para manejar a via aérea imediatamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27692755/). Podem ser feitas doses adicionais de 0,5 mg/kg caso a dose inicial não seja suficiente. Em seguida, é feita a pré-oxigenação com acoplamento à ventilação não invasiva, com posterior bloqueio neuromuscular e intubação. 
  • Intubação em paciente acordado: técnica indicada quando se antecipa via aérea difícil e há tempo para preparo do paciente. A abordagem clássica consiste em aplicar anestesia tópica da via aérea (com lidocaína em gel, spray ou nebulização), associada ou não à sedação leve que preserve a respiração espontânea e a cooperação do paciente. O sedativo não é padronizado, e a cetamina em dose baixa (0,25–0,5 mg/kg IV) pode ser utilizada, mas não há esquema ideal. A maioria dos estudos favorece a dexmedetomidina para essa aplicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39468765/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30896601/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37314139/). A laringoscopia é realizada idealmente com broncoscópio flexível ou videolaringoscópio. 
  • Ketamin Only Breathing Intubation (KOBI): técnica de exceção e pouco padronizada. Descrita para pacientes de alto risco de eventos adversos caso seja aplicada a sequência rápida tradicional (como anatomia distorcida ou intolerância à apneia). A cetamina é utilizada como único agente farmacológico, em dose dissociativa (1,0–1,5 mg/kg IV, lentamente), sem bloqueador neuromuscular. Diferente da intubação com paciente acordado clássica, não é obrigatória a aplicação de anestésico tópico. Uma análise de dados do National Emergency Airway Registry (NEAR) indica que a técnica tem sucesso de primeira tentativa em 61% dos casos, inferior à sequência rápida (90%) e à intubação com anestesia tópica (85%), com maior taxa de eventos adversos (32% vs. 14% e 19%, respectivamente) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33308912/).
[tabela id=1988 index=2]

Sedação e analgesia para procedimentos

A cetamina pode ser usada para sedação para procedimentos, tanto isoladamente, como em conjunto com propofol (combinação conhecida como “ketofol”). Uma meta-análise de 2024 comparou diferentes medicamentos usados nesse cenário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38185564/). Em comparação com midazolam-opioide, o ketofol se associou a maior satisfação dos pacientes, mas também a mais eventos adversos neurológicos, como agitação na recuperação. A cetamina isolada apresentou menos eventos adversos respiratórios que midazolam-opioide. Já em comparação com propofol isolado, o ketofol parece reduzir eventos respiratórios e hipotensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26292077/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42093874/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26809929/).

A tabela 3 apresenta uma sugestão de solução combinada de cetamina e propofol e sua administração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38185564/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21401785/). Outra possibilidade é utilizar seringas separadas, com dose inicial de cetamina 0,3–0,5 mg/kg e propofol 0,4–1,0 mg/kg, com manutenção em alíquotas de propofol 10–40 mg a cada 2–3 minutos conforme necessário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22095813/).

[tabela id=1989 index=3]

Sedação contínua

A cetamina pode ser utilizada como adjuvante a outro fármaco sedativo como estratégia para diminuir o uso de opioides. As doses utilizadas nos estudos são amplas, variando de 0,04 a 2,5 mg/kg/h. A dose de 0,12 mg/kg/h é um ponto de partida comum e seguro para a maioria dos protocolos de UTI.

Metanálises sugerem redução modesta no consumo de opioides, sem diferença significativa no consumo de sedativos, mortalidade, tempo de ventilação mecânica ou tempo de internação em UTI. A monoterapia com cetamina para sedoanalgesia não é recomendada em diretrizes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113379/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35081769/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36137164/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39207913/). 

Controle de agitação psicomotora

A cetamina é uma opção para controle de agitação psicomotora grave. Pode ser usada por via intramuscular e o tempo para início de ação é relativamente curto, com tempo mediano para sedação de 5,8 minutos em comparação com 14,7 minutos com midazolam ou haloperidol. A cetamina também apresenta menor risco de hipoventilação e apneia.

A dose recomendada é de 3–5 mg/kg IM ou 1-2 mg/kg IV. Doses subdissociativas podem ser insuficientes para controlar a agitação e podem causar sintomas como disforia e alucinações, enquanto doses de 5 mg/kg IM estão associadas a maior risco de necessidade de intubação. O efeito costuma durar em torno de 15 a 30 minutos, mas é variável e podem ser necessárias doses adicionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32340820/). Veja mais em "Manejo de Agitação Psicomotora".

Uso analgésico

A cetamina foi estudada como agente analgésico nos contextos de dor aguda e dor crônica. A dose comumente utilizada é de 0,1 a 0,3 mg/kg IV (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29870457/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32885244/). 

[tabela id=1990 index=4]

Dor aguda

A cetamina foi comparada com opioides para tratamento de dor aguda. Uma revisão sistemática de 2024 com 15 ensaios clínicos randomizados comparou cetamina e morfina para dor aguda no departamento de emergência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38071883/). Nos estudos incluídos, a cetamina foi associada a menor escore de dor após 30 minutos, maior chance de resolução completa da dor em 15 minutos e menor número de eventos adversos. Já a morfina foi associada a menor dor após 120 minutos, sugerindo efeito mais prolongado. 

Outra revisão sistemática e meta-análise de 2023 avaliou o efeito da cetamina em dose única como adjuvante a opióides em pacientes com dor aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36972961/). O medicamento diminuiu a intensidade da dor após 60 minutos, mas não após 15 ou 30 minutos. Além disso, diminuiu a necessidade de analgesia adicional. A magnitude do efeito foi pequena e pode não ser clinicamente importante. A interpretação é limitada por risco de viés moderado a alto nos estudos incluídos. Outros trabalhos sugerem resultados semelhantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29730359/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39768621/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30019434/).

Em um ensaio clínico randomizado, a cetamina em baixa dose foi não inferior à morfina para analgesia em crise álgica vaso-oclusiva na doença falciforme (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34449939/). A American Society of Hematology sugere cetamina como adjuvante em adultos e crianças hospitalizados com dor aguda relacionada à doença falciforme, quando a dor não é controlada adequadamente com opioides isolados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32559294/). 

Dor crônica

O benefício da cetamina para dor crônica é incerto e não há consenso sobre a melhor aplicação do medicamento nesses casos.

A cetamina foi estudada em lesões medulares, síndrome da dor complexa regional, neuropatias periféricas, fibromialgia e dores de etiologias mistas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622028/). Duas revisões da Cochrane abordam o tema: uma de 2017, que avaliou cetamina como adjuvante a opioides em dor crônica por câncer; e outra de 2025, que avaliou cetamina e outros antagonistas do receptor N-metil-D-aspartato para dor crônica não oncológica e diferente de cefaleia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40819842/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28657160/). 

As duas consideraram que a evidência é insuficiente para definir benefício clínico relevante e segurança nesse contexto. 

Revisões mais recentes sugerem possível benefício em dor oncológica refratária e síndrome da dor regional complexa, mas os estudos são pequenos, heterogêneos e não resolvem a incerteza (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37972720/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38107756/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41337772/).

Uso neuropsiquiátrico

No contexto neuropsiquiátrico, a cetamina racêmica IV e a escetamina intranasal foram estudadas principalmente em depressão resistente ao tratamento e em sintomas depressivos associados a ideação ou comportamento suicida agudo. O efeito antidepressivo é rápido, surgindo horas após o início do medicamento, diferente de outros antidepressivos.

Em 2025, a Food and Drug Administration (FDA) ampliou a aprovação da escetamina intranasal nos Estados Unidos para uso como monoterapia em adultos com depressão resistente ao tratamento. No Brasil, a bula do Spravato® descreve o uso para depressão resistente em combinação com antidepressivo oral (https://www.techtransfer.nih.gov/news/julys-featured-product-first-fda-approved-prescription-nasal-spray-for-treatment-resistant/, https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2025/211243s019lbl.pdf).

Depressão resistente

Depressão resistente ao tratamento é definida como resposta inadequada a dois ou mais antidepressivos em dose e duração adequadas durante o mesmo episódio depressivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37713549/). Cetamina IV e escetamina intranasal foram associadas a melhora em escalas de depressão e de remissão de depressão quando comparadas com placebo, quetiapina e midazolam (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34510411/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35861202/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37792613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30283029/). 

Nos estudos e protocolos de uso psiquiátrico off-label, a cetamina racêmica IV costuma ser administrada em dose subanestésica de 0,5 mg/kg, geralmente em infusão de 40 minutos, com esquemas repetidos duas a três vezes por semana por um total de seis a oito doses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33174760/). O esquema ideal de infusões repetidas não está estabelecido.

No estudo ESCAPE-TRD, a escetamina intranasal foi usada como tratamento adjuvante a inibidor seletivo de recaptação de serotonina ou inibidor de recaptação de serotonina e noradrenalina, e foi superior à quetiapina de liberação prolongada nas taxas de remissão em pacientes com depressão resistente. Foram utilizadas doses flexíveis de escetamina intranasal de 56 mg ou 84 mg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37792613/).  

Ideação suicida

Em uma meta-análise e revisão sistemática publicada no Journal of the American Medical Association (JAMA) em 2026, a infusão de cetamina em dose única ou doses repetidas foi associada à diminuição de sintomas associados ao suicídio se comparada a placebo e a midazolam (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42090166/). Um destaque é que o efeito já é detectado nas primeiras 24 horas. 

Outros usos

O benefício da cetamina para transtorno afetivo bipolar é sugerido pelo efeito antidepressivo rápido e menor risco de virada maníaca, porém a evidência é frágil e baseada em estudos clínicos com baixo número de pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41858652/). Nos estudos, um esquema comum foi de 0,5 mg/kg, geralmente em associação ao tratamento estabilizador do humor. A frequência e a duração do tratamento variaram entre estudos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36260324/).

Outros usos: estado de mal epiléptico e asma

Asma e broncoespasmo

As evidências de cetamina como terapia adjuvante no broncoespasmo são insuficientes para recomendar o uso de rotina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8031424/). 

Em pacientes com asma grave, estudos pequenos da década de 1990 sugeriram melhora de pO₂, pCO₂ e complacência pulmonar. Uma revisão sistemática de 2013 que incluiu esses artigos não conseguiu demonstrar redução de mortalidade, tempo de ventilação mecânica ou de internação em UTI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24082612/). Outra revisão sistemática de 2022 incluiu novos estudos, porém a conclusão foi similar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36008492/). 

O uso para tratamento de broncoespasmo é diferente da aplicação como agente de indução quando um paciente com asma grave ou broncoespasmo precisa ser intubado. Nesse cenário, a justificativa é o perfil broncodilatador e a experiência como indutor. Uma revisão de 2025 sobre agentes de indução em pacientes críticos cita a cetamina como opção em asma grave pelo efeito broncodilatador (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39774207/). 

Estado de mal epiléptico

A cetamina pode ser considerada no estado de mal epiléptico refratário, após falha de benzodiazepínico e de um fármaco anticonvulsivante de segunda linha adequado, e especialmente no estado de mal super-refratário. O momento ideal para introduzir cetamina no estado de mal epiléptico refratário ou super-refratário ainda não está definido. Há grande variação no momento de início da cetamina, desde uso relativamente precoce no estado de mal refratário até introdução tardia, após dias de anestésicos em infusão contínua. Estudos observacionais sugerem que o uso mais precoce pode se associar a melhor controle das crises, mas não há ensaio clínico definindo o melhor momento. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38782798/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32873691/). 
 
As doses utilizadas nos estudos foram (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32822230/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30146731/): 

  • Indução: 1,0 a 2,0 mg/kg em bolus.
  • Manutenção: os estudos variam entre 0,45 mg/kg/h até 15 mg/kg/h, com uma média de 2-4 mg/kg/h.

Não há tempo máximo em que a cetamina pode ficar em infusão contínua, porém infusões prolongadas em altas doses devem ser monitoradas quanto à acidose metabólica e instabilidade hemodinâmica, pois há relatos de desfechos fatais associados a colapso cardiovascular nesse contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30189827/). A duração média de infusão nos estudos foi de 2 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38782798/).

Efeitos adversos e pontos de atenção

Eventos adversos comuns incluem ansiedade, alucinações vívidas, euforia/disforia, pesadelos, confusão, agitação e sensação de estar “fora do corpo”. Costumam ocorrer nas doses de 0,5-1,0 mg/kg, mas podem ocorrer em qualquer espectro de dose. Em geral, iniciam-se logo após a infusão e cessam em minutos ou horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28757132/).

A cetamina causa efeitos simpatomiméticos, como elevação da pressão arterial, taquicardia e aumento do índice cardíaco. Com menor frequência, pode levar a arritmias. Pelo seu efeito simpatomimético, havia o receio de aumento da pressão intracraniana. Evidências recentes indicam que esse efeito não parece ser clinicamente relevante, além de sugerir benefício do uso da cetamina na redução da pressão intracraniana e aumento da pressão de perfusão cerebral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36825892/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36825892/).

Infusões rápidas e em doses superiores a 1-2 mg/kg podem levar a apneia transitória e depressão respiratória. Sialorreia e broncorreia são efeitos colaterais comuns e limitantes em via aérea.

Em relação a interações medicamentosas, destaca-se o uso simultâneo de benzodiazepínicos, opioides e outros depressores do nível de consciência. Há risco de rebaixamento do nível de consciência e aumento da meia-vida dessas drogas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28858450/). 

De acordo com a FDA, a cetamina pode causar síndrome de abstinência. Ocorre com mais frequência em pacientes que usam doses altas e por períodos maiores do que 7 dias. Os sintomas acontecem por retirada abrupta e os mais frequentes são fissura (71%), humor deprimido (62%), ansiedade e infertilidade (45%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28858450/). 

Cefaleia e tontura são comuns após a infusão. Sonolência, incoordenação motora, diplopia, visão turva, comprometimento de memória e concentração são efeitos de curto prazo, podendo persistir por algumas horas ou poucos dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28757132/).

A cetamina é categoria C de risco de gravidez, devido a estudos em animais demonstrando risco ao feto.

Edição #164

Diretrizes e Consensos Gastroenterologia Medicina Hospitalar

Doença Inflamatória Intestinal no Hospital: Posicionamento da AGA de 2026

Criado em: 01 de Junho de 2026 Autor: Tiago Lima Arnaud Revisor: Pedro Rafael Del Santo Magno

O manejo intra-hospitalar da doença inflamatória intestinal é um desafio clínico, com mudanças recentes no processo de avaliação, estabilização e uso das terapias de resgate. A American Gastroenterological Association (AGA) publicou em 2026 um documento com 13 posicionamentos sobre os principais pontos no atendimento hospitalar de adultos com essa condição clínica [1]. Este tópico aborda o tema.

As manifestações clínicas e detalhes da abordagem diagnóstica foram aprofundadas na revisão "Doença Inflamatória Intestinal". Veja também "Abordagem à Diarreia Crônica". 

Quando considerar internar?

O posicionamento da American Gastroenterological Association (AGA) não traz critérios padronizados para admissão hospitalar na doença inflamatória intestinal (DII). A hospitalização deve ser considerada quando o paciente necessita de terapia intravenosa, avaliação multidisciplinar rápida ou para avaliar a necessidade de cirurgia.

As principais situações em que pode ser necessária a internação hospitalar são:

  • Sintomas intestinais graves ou refratários.
  • Suspeita de complicações, como obstrução intestinal ou abscessos intra-abdominais.
  • Falência nutricional, ocasionando perda de peso expressiva, desidratação grave e/ou distúrbios eletrolíticos.

O rápido início de ação das terapias imunobiológicas e o maior acesso a centros de infusão ambulatorial têm permitido o tratamento de apresentações graves fora do hospital. Uma parcela crescente das internações ocorre em pacientes com doença refratária a imunobiológicos e não somente por sintomas agudos da doença [1]. Em uma coorte holandesa, o aumento do uso de terapias imunobiológicas reduziu a internação de 66% para 44% e a necessidade de cirurgia de 43% para 17% [2].

A retocolite ulcerativa aguda grave (RCUAG) é uma forma grave de retocolite ulcerativa (RCU) que necessita de internação. A hospitalização é necessária para exclusão de infecções e tratamento com corticoide intravenoso. Essa entidade é definida pelos critérios de Truelove e Witts que caracterizam a doença grave como presença de 6 ou mais evacuações sanguinolentas por dia somadas a pelo menos um dos seguintes [3]:

  • Frequência Cardíaca: > 90 bpm.
  • Temperatura: > 37,8 °C.
  • Hemoglobina: < 10,5 g/dL.
  • VHS: > 30 mm/h.

A doença de Crohn (DC) não possui critérios estabelecidos para internação como a RCU. Os principais fatores associados à internação são abscessos intra-abdominais, obstrução intestinal, hipovolemia, distúrbios eletrolíticos e exacerbação dos sintomas [4].

Manejo inicial

Exames complementares

O posicionamento sugere que a avaliação inicial deve incluir exames laboratoriais que auxiliam na interpretação do estado clínico atual, na exclusão de infecções e na preparação para a imunossupressão (tabela 1).

[tabela id=1991 index=1]

A proteína C reativa é o biomarcador inflamatório de escolha porque apresenta uma meia-vida curta e é um preditor sensível para o risco de colectomia. Valores ≥ 1,2 mg/dL (ou 12 mg/L) possuem um valor preditivo positivo de 85%, o que seria equivalente ao preenchimento do critério de VHS elevado de Truelove e Witts (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35147694/). A calprotectina fecal é altamente sensível e tem forte correlação com a atividade endoscópica da doença, mas o tempo de processamento pode levar até 7 dias, limitando a utilidade para decisões imediatas. Ainda assim, a coleta na admissão é recomendada para fornecer um valor de referência para monitoramento de resposta terapêutica futura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41579011/).

Todos os pacientes internados com diarreia devem realizar coprocultura e pesquisa para Clostridioides difficile. A pesquisa de citomegalovírus (CMV) geralmente é reservada para casos refratários ao tratamento inicial. O posicionamento acrescenta que essa investigação pode ser feita em casos de toxicidade sistêmica e piora clínica aguda. A pesquisa de CMV deve ser feita por biópsias endoscópicas, pois testes séricos isolados não são suficientes para excluir esse diagnóstico. Mais detalhes sobre os exames microbiológicos estão na tabela 1.

Na presença de colite grave refratária ou em piora, com sinais de toxicidade sistêmica, deve-se suspeitar de megacólon tóxico e solicitar radiografia simples de abdome ou tomografia computadorizada de abdome. Se existirem sinais sugestivos de complicações da doença de Crohn, como dor abdominal desproporcional, sinais de obstrução intestinal, massa abdominal palpável, sinais peritoneais ou febre persistente, deve ser realizada tomografia ou ressonância magnética de abdome, ambas com contraste. 

A avaliação endoscópica precoce é recomendada durante a internação para confirmar a atividade inflamatória, estimar a gravidade e obter biópsias da mucosa para pesquisa de CMV. Na maioria dos pacientes, uma retossigmoidoscopia flexível realizada nas primeiras 48 horas é suficiente e pode ser feita com preparo mínimo ou mesmo sem preparo intestinal. A colonoscopia completa está associada a perfuração em pacientes hospitalizados com DII (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22398061/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21575880/). Esse exame fica reservado para situações selecionadas, como suspeita de acometimento isolado do íleo na DC. No contexto de RCUAG, o escore UCEIS ≥ 5 está relacionado com maior necessidade de terapias de resgate e colectomia. 

Estudos observacionais sugerem que a realização de endoscopia nas primeiras 48 horas da admissão está associada à redução do tempo de internação e dos custos hospitalares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27906164/).

Medidas de suporte

O manejo inicial envolve correção de desidratação e de distúrbios eletrolíticos, tratamento de anemia e manejo de dor. 

O controle da dor pode ser atingido com o tratamento da causa base e de possíveis complicações. Em pacientes com dor persistente apesar do controle da atividade inflamatória, o posicionamento sugere considerar neuromoduladores como antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação da serotonina ou mirtazapina. Entre os medicamentos a serem evitados, a diretriz destaca os opioides e os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Os opioides apresentam risco de efeitos adversos, incluindo a síndrome do intestino narcótico, que pode aumentar o risco de perfurações. Os AINEs também aumentam o risco de agravamento das ulcerações intestinais existentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40701556/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40701562/)

Todo paciente deve receber profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV). Pacientes hospitalizados com DII têm o dobro de probabilidade de serem diagnosticados com TEV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34475739/). O número necessário para tratar (NNT) da profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular para prevenção de um evento de TEV é de 35. Em comparação, o número necessário para causar dano (NNH) é 114 para sangramento maior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38432204/). O posicionamento informa que a tromboprofilaxia só não deve ser feita se houver contraindicação absoluta, apesar de não listar quais seriam. Um consenso canadense relata que pacientes com sangramento grave devem receber profilaxia mecânica inicialmente e devem transicionar para anticoagulação assim que o sangramento controlar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24462530/).

A reposição intravenosa de ferro deve ser considerada para pacientes hospitalizados com DII, principalmente quando a hemoglobina < 10 g/dL ou se o paciente apresenta intolerância ou má absorção do ferro oral. A reposição é efetiva mesmo na presença de inflamação ativa. O critério para transfusão de concentrado de hemácias deve seguir os limiares habituais e não substitui a correção da deficiência de ferro.

Retocolite ulcerativa

Em pacientes internados por RCUAG, três aspectos devem ser avaliados precocemente:

  • Corticoide intravenoso.
  • Avaliação cirúrgica em casos de complicações ou megacolon tóxico (dilatação aguda do cólon transverso > 6 cm associado a sinais sistêmicos de toxicidade, como febre, taquicardia, leucocitose ou anemia).
  • Infecção como causa da descompensação.

O corticoide intravenoso permanece como primeira linha de tratamento para os casos de RCUAG. A diretriz recomenda uma dose inicial de 60 mg de metilprednisolona diariamente ou equivalente. Doses superiores a 60 mg/dia não possuem benefício adicional e aumentam exponencialmente o risco de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17142106/). 

O início do corticoide intravenoso não deve ser atrasado pela espera do resultado dos exames para triagem infecciosa, como pesquisa de C. difficile ou CMV. Além disso, o corticoide não deve ser interrompido caso essas infecções sejam diagnosticadas, contanto que o tratamento antimicrobiano adequado seja iniciado de forma simultânea ao diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41579011/). 

Casos refratários

O paciente deve ser avaliado em 72 horas se está respondendo à corticoterapia. Essa avaliação deve ser feita utilizando os critérios de Oxford, que definem refratariedade por um dos seguintes: 

  • 8 ou mais evacuações diárias, OU
  • 3 a 8 evacuações associadas a uma PCR > 4,5 mg/dL (ou 45 mg/L).  

Esses critérios foram associados a um risco de 85% de necessidade de colectomia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21148578/). Embora os critérios sejam tradicionalmente aplicados após 72 horas, estudos recentes sugerem que parte dos pacientes pode apresentar resposta mais tardia. Em uma coorte indiana de 2026, 42% dos pacientes não responderam à corticoterapia no dia 3, mas essa proporção cai para 31% no dia 5 e 25% no dia 7, evidenciando que algumas populações podem ter um padrão de resposta mais demorado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42062341/).

Pacientes que não respondem ao corticoide intravenoso em até 3 dias devem ser avaliados simultaneamente para terapia de resgate medicamentosa e necessidade de intervenção cirúrgica com colectomia. A terapia de resgate medicamentosa pode ser com infliximabe, ciclosporina ou inibidores da Janus quinase (JAK), como tofacitinibe. A escolha do medicamento depende da carga inflamatória, das falhas medicamentosas anteriores e da experiência médica.

[tabela id=1992 index=2]

Caso o paciente não apresente resposta, o corticoide não deve ser prolongado por mais de 7 dias. O fluxograma 1 detalha as etapas e os pontos de atenção no manejo terapêutico dos pacientes com RCUAG.

Doença de Crohn

As principais razões de internação na DC são as complicações estruturais. A abordagem terapêutica varia conforme a complicação.

Obstrução intestinal

O quadro costuma ser de distensão abdominal, náuseas, vômitos e parada da eliminação dos flatos e fezes. A base do tratamento é o suporte clínico semelhante à obstrução intestinal por bridas, com jejum, sondagem nasogástrica, hidratação intravenosa e correção de distúrbios eletrolíticos.

O exame de imagem de escolha é a tomografia de abdome e pelve com contraste intravenoso, para diferenciar se a estenose é por tecido fibrótico cicatricial ou inflamação ativa. Se o exame de imagem evidenciar estenose de origem inflamatória, a diretriz recomenda corticoide intravenoso na dose equivalente de 60 mg/dia de metilprednisolona. Após a resolução do quadro agudo, terapias biológicas como o adalimumabe podem reduzir a recorrência dos sintomas e a necessidade de cirurgia em pacientes com estenoses predominantemente inflamatórias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28119352/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34890567/).

Caso a estenose encontrada seja predominantemente fibrótica, a cirurgia é o principal tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41579011/). A dilatação endoscópica por balão também pode ser considerada para estenoses não inflamatórias pequenas (< 5 cm) após a resolução da obstrução intestinal aguda.

Abscesso intra-abdominal

A apresentação típica é de dor abdominal localizada e febre, podendo evoluir para sepse. Entre os exames laboratoriais, chama atenção a elevação marcante da PCR.

O exame de imagem permite localizar e estimar o tamanho da coleção. Coleções maiores que 2 a 3 cm têm indicação de drenagem percutânea guiada por radiointervenção. O tratamento inicial é feito com antibióticos com cobertura para enterobactérias e anaeróbios, como ciprofloxacino associado a metronidazol.

A AGA se posiciona sobre a segurança do uso das terapias imunossupressoras nesse cenário, reafirmando que elas devem ser iniciadas assim que houver controle do foco infeccioso com drenagem eficaz e antibioticoterapia sistêmica. As terapias imunobiológicas tratam a inflamação transmural subjacente que originou o abscesso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41579011/).

Doença perianal

Os sintomas característicos são dor intensa na região perianal, abaulamento ou nodulação flutuante dolorosa e saída de secreção purulenta. Sintomas sistêmicos, como febre, podem estar presentes.

O exame de escolha para melhor visualização dos trajetos fistulosos é a ressonância pélvica, mas o exame não deve atrasar a avaliação do cirurgião.

O tratamento consiste em antibióticos sistêmicos e avaliação precoce da equipe de cirurgia. Um exame da região perianal sob anestesia deve ser realizado para identificar coleções (abscessos) e trajetos fistulosos. A drenagem apropriada dos abscessos e a colocação de fios cirúrgicos não cortantes é a intervenção recomendada, mantendo os trajetos fistulosos pérvios e drenando, prevenindo a recorrência do quadro.

A terapia imunossupressora deve ser iniciada somente após o controle adequado da infecção e a garantia de drenagem efetiva, com maior nível de evidência para os agentes anti-TNF alfa, em especial o infliximabe (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41579011/).

Alta e transição de cuidados

Segundo as recomendações da AGA, a alta pode ser considerada assim que houver estabilidade clínica ou controle do quadro que indicou a internação. A alta não exige exames de imagem ou laboratório normais. O seguimento ambulatorial deve ocorrer idealmente em poucas semanas após a alta para reavaliação da resposta terapêutica e ajuste do tratamento.

Antes da alta, deve-se verificar os seguintes pontos:

  • Controle da complicação que motivou a internação.
  • Estratégia de transição do corticoide intravenoso para oral, com esquema de desmame bem documentado.
  • Definição da terapia de manutenção ou resgate.
  • Preenchimento dos formulários de alto custo ou garantia de autorização prévia do convênio para os imunobiológicos ou inibidores da JAK.
  • Consulta ambulatorial e centro de infusão agendados.
  • Orientações sobre sinais de alerta e adesão ao tratamento.

O paciente deve receber orientações claras sobre sinais de alerta que justificam retorno imediato ao hospital, como piora da dor abdominal, febre, sangramento importante ou incapacidade de alimentação oral.