Edição #165

Síndromes e Cenários Intensiva e Emergência Psiquiatria

Tentativa de Suicídio e Ideação Suicida: Abordagem no Pronto-Socorro

Criado em: 08 de Junho de 2026 Autor: Revisor: Iago Jorge

Suicídio é a morte decorrente de ação autoprovocada com a intenção de morrer [1]. No Brasil, em 2021, o suicídio foi a terceira principal causa de morte entre pessoas de 15 e 19 anos e a quarta entre 20 a 29 anos, com crescimento médio anual de casos [2]. Esse tópico revisa o tema com foco na abordagem no pronto-socorro.

Abordagem inicial do paciente após tentativa de suicídio

Definições

Tentativa de suicídio é a ação não fatal, autoprovocada e potencialmente lesiva, com a intenção de morrer, enquanto o suicídio é a morte causada por essa ação [1].

Ideação suicida é o pensamento de se envolver em comportamento relacionado ao suicídio. Pode ocorrer com ou sem intenção suicida, que é quando o indivíduo pretende tirar a própria vida e compreende as prováveis consequências de suas ações ou possíveis ações [1]. 

Autolesão, ou violência autoprovocada, é um termo utilizado para todos os atos intencionais de autoenvenenamento ou autoagressão física e pode estar relacionado ou não à ideação suicida [3]. A autolesão se refere ao dano intencional autoinfligido à superfície do corpo, como cortes ou queimaduras, geralmente motivado por alívio de sofrimento emocional ou comunicação de angústia [4]. Mesmo sem ideação suicida, a autolesão é um forte preditor de tentativa de suicídio futura [5].

Tentativa abortada e tentativa interrompida se refere ao indivíduo que interrompeu a ação. Quando o próprio indivíduo desiste da sua ação, a tentativa é referida como abortada, enquanto a interrompida quando terceiros o impedem. Essa definição é relevante para avaliar o grau de ambivalência e planejamento do indivíduo [6]. 

A classificação inadequada dos termos relacionados à tentativa de suicídio pode ter impacto na avaliação e comunicação entre profissionais de saúde. Em revisão de literatura, o erro de classificação foi mais comum quando direcionado a pacientes do sexo feminino e com diagnóstico de transtorno de personalidade borderline [7]. 

Estabilização clínica inicial após tentativa de suicídio

O suporte inicial à pessoa após uma tentativa de suicídio varia conforme a presença ou não de trauma, intoxicação exógena ou perda de consciência associada a parada cardíaca (PCR). Avaliações estruturadas como propostas pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS) ou Advanced Cardiac Life Support (ACLS) devem ser instituídas no atendimento inicial em casos de trauma ou PCR, assim como protocolos de manejo de intoxicações quando aplicável [8-10]. Veja mais em "ACLS 2025: Consensos Americano e Europeu", "Intubação por Rebaixamento e Manejo da Via Aérea na Intoxicação" e "Intoxicações Ameaçadoras à Vida".

No Brasil, os meios mais frequentes em casos de violência autoprovocada foram intoxicação exógena (67%), uso de objeto cortante (17%) e enforcamento (6%), entre as notificações de violência autoprovocada registradas no Sinan em 2021, [2]. Este padrão é diferente de locais como os Estados Unidos, onde mais da metade das mortes por suicídio envolve arma de fogo [1].

Sintomas psiquiátricos podem estar presentes e exigir manejo específico, como abstinência ao álcool ou outras substâncias, psicose aguda, mania, agitação ou agressividade  [1,11]. Veja mais em "Manejo de Agitação Psicomotora" e "Síndrome de Abstinência Alcoólica".

Avaliação do risco de nova tentativa

A avaliação psicossocial e de risco a uma nova tentativa de suicídio deve ser realizada após a estabilização clínica [12]. Uma revisão sobre o assunto publicada no New England Journal of Medicine sugere que, após afastar causas ameaçadoras à vida, deve-se [13]: 

  • Investigar intenção suicida residual.
  • Avaliar a letalidade do método e o acesso do paciente à nova tentativa pelos mesmos meios.
  • Checar se houve planejamento prévio e como a ideação foi transformada em ação.
  • Identificar necessidades psicossociais e psiquiátricas, considerando diagnósticos prévios, uso crônico de substâncias e fatores de risco ou protetores (tabela 1).
  • Estabelecer um plano de tratamento com restrição a meios letais e seguimento em ambiente seguro.

Tabela 1
Fatores de risco e de proteção selecionados para tentativa de suicídio.
Fatores de risco e de proteção selecionados para tentativa de suicídio.

Todo paciente com tentativa de suicídio nos últimos 3 meses, abortada ou interrompida, deve ser classificado como alto risco para nova tentativa [12]. Pacientes que necessitam de atendimento no pronto-socorro por tentativa de suicídio possuem risco duas vezes maior de morrer por suicídio do que pacientes com ideação suicida isoladamente [14]. Em um estudo dinamarquês, na primeira semana após a alta hospitalar, cerca de 3,6% dos pacientes repetiram a tentativa e 0,1% morreu por suicídio [15]. 

A internação hospitalar deve ser oferecida a todos os pacientes que mantêm intenção suicida residual ou possuem acesso a meios letais [16]. Para pacientes que se apresentam ao pronto-socorro após uma tentativa recente de suicídio, a internação deve ser considerada a conduta padrão. Em um estudo publicado no JAMA Psychiatry em 2024, a hospitalização psiquiátrica foi associada a uma redução do risco de novas tentativas entre pacientes que se apresentaram ao pronto-socorro no período imediato após uma tentativa de suicídio [17]. O planejamento de alta, quando cogitado, depende da resolução da intenção suicida, da gravidade do quadro e da disponibilidade de suporte adequado e seguimento ambulatorial estruturado. Quando há dúvidas, é prudente proceder com a internação hospitalar e solicitação de avaliação com equipe especializada em saúde mental [1,16].

Abordagem do paciente com ideação suicida

A abordagem estrutura do paciente com suspeita de ideação suicida envolve quatro etapas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33788523/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35512727/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31940700/):

  • Avaliação do risco de suicídio, incluindo ideação, intenção, plano, fatores de risco e fatores protetores
  • Estratificar o risco agudo em alto, intermediário ou baixo
  • Avaliar a viabilidade e indicação de internação psiquiátrica para manutenção da segurança
  • Quando disponível, envolver equipe de saúde mental no planejamento de cuidados psiquiátricos

Avaliação do risco de suicídio

A avaliação do risco de suicídio deve incluir identificação de ideação, plano, intenção, comportamentos de violência autoprovocada, fatores de risco e fatores protetores (tabela 1). 

A presença de sinais de alarme deve iniciar a suspeita para ideação suicida (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/). Sinais de alarme diretos, aumentam o risco de tentativa nos próximos minutos a dias. 

[tabela id=1994 index=2]

Ferramentas de rastreio, como a Columbia Suicide Severity Scale (C-SSRS) ou a Patient Safety Screener (PSS) podem ser utilizadas para avaliação sistematizada quando há suspeita. Na população em geral, resposta positiva para qualquer um dos itens da C-SSRS prediz nova tentativa em até 30 dias com razão de verossimilhança maior que 10 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35560048/).

O American College of Emergency Physicians e a American Foundation for Suicide Prevention propõem o mnemônico ICAR²E para sistematização do atendimento de adultos com risco de suicídio em serviços de emergência e recomenda o rastreio de pacientes atendidos no pronto-socorro com ferramentas como o PPS, C-SSRS ou PHQ-9 (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31493978/).

[tabela id=1995 index=3]

A American Academy of Family Physicians (AAFP) sugere uma abordagem estruturada com perguntas diretas ao paciente com ideação para auxiliar no planejamento e manejo (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33788523/).

Ensaios clínicos randomizados, estudos prospectivos e meta-análises não encontraram aumento de ideação suicida, sofrimento psicológico ou comportamento suicida associado ao rastreamento ou à avaliação estruturada de ideação suicida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15811983/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21525521/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25894705/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30014862/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28678380/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24998511/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28360192/). Abordar o tema de forma empática e estruturada pode facilitar a identificação de risco e permitir intervenções apropriadas.

[tabela id=1996 index=4]

Estratificação de risco

Modelos de estratificação de risco são uma forma de sistematizar a avaliação dos fatores de risco e de proteção e apoiar o planejamento terapêutico. Embora sejam recomendados pelas diretrizes, não há modelo de estratificação capaz de descartar o risco de suicídio. A estratificação não deve ser utilizada de forma isolada, pois há risco de erro de classificação e de decisões potencialmente prejudiciais. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/). 

Uma meta-análise evidenciou que aproximadamente metade dos pacientes estratificados como baixo risco evoluíram com tentativa consumada no futuro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29042363/). A tomada de decisão deve integrar os instrumentos disponíveis, o julgamento clínico e, nos casos de dúvida ou maior complexidade, a discussão com especialista em saúde mental.

A diretriz americana do Veterans Affairs (VA) de 2024 estratifica o risco agudo de suicídio em baixo, intermediário e alto, baseada na tabela de estratificação de risco do Rocky Mountain Mental Illness Research, Education, and Clinical Center (MIRECC) (fluxograma 1 e fluxograma 2). No entanto, a própria diretriz ressalta que não há evidência suficiente para recomendar uma ferramenta ou método específico de estratificação em detrimento de outros. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/, https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/MH/srb/VADOD-CPG-Suicide-Risk-Full-CPG-2024_Final_508.pdf).

[tabela id=1997 index=5]

Indicação e viabilidade de internação psiquiátrica

A internação psiquiátrica pode ser necessária para estabilização do quadro e redução do risco imediato em alguns pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/). Um estudo observacional sugeriu que maior tempo de internação pode estar associado a menor risco de suicídio durante a internação e após a alta, quando comparado internação por menos de 8 dias e internação por mais tempo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32056922/). 

A legislação brasileira estabelece que a internação psiquiátrica deve ser indicada apenas quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. Antes da internação, deve-se considerar a possibilidade de manejo em ambiente extra-hospitalar, desde que essa alternativa seja segura para o paciente e para terceiros. Quando indicada, a internação psiquiátrica deve ser justificada por laudo médico circunstanciado, com descrição dos motivos (https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm).

A AFP sugere acompanhamento ambulatorial para pacientes com ideação suicida, mas que não demonstram intenção atual, não possuem planejamento ou acesso a meios letais e possuem boa rede de apoio ou suporte social (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33788523/). Medidas de educação direcionadas ao paciente e cuidadores, como estratégias de suporte para momento de crises e de angústia, demonstraram redução de dias de internação e episódios de ideação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/). No entanto, acordos realizados com o paciente, no qual o mesmo se compromete a não realizar novas tentativas de autolesão, não são efetivas na redução do suicídio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28142085/). 

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), a internação involuntária pode ser indicada quando o paciente com doença psiquiátrica, em função de sua doença, apresentar uma ou mais das seguintes condições: (https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2013/2057_2013.pdf):

  • Incapacidade grave para autocuidados.
  • Risco de vida ou de prejuízos graves à saúde.
  • Risco de autoagressão ou de heteroagressão.
  • Risco de prejuízo moral ou patrimonial.
  • Risco de agressão à ordem pública.

Segundo o CFM, em situações de risco relevante à saúde, o médico não deve aceitar a recusa terapêutica de paciente menor de idade ou de adulto que não esteja em pleno uso de suas faculdades mentais, ainda que estejam representados ou assistidos por terceiros (https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2019/2232_2019.pdf).

A internação psiquiátrica involuntária deverá ser comunicada ao Ministério Público Estadual no prazo de 72 horas pelo responsável técnico do estabelecimento em que ocorreu a internação. O mesmo procedimento deve ser adotado na alta
(https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm).

Tratamento psiquiátrico da pessoa com tentativa de suicídio ou ideação suicida

Psicoterapia

A diretriz do VA sugere psicoterapia baseada em terapia cognitivo-comportamental (TCC) focada em prevenção do suicídio para reduzir o risco de tentativa de suicídio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34608856/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/). A TCC ajuda os pacientes a identificar e modificar padrões disfuncionais de pensamento e comportamento relacionados ao sofrimento psíquico e ao comportamento suicida. A terapia de resolução de problemas é uma abordagem baseada em TCC voltada a melhorar a capacidade do paciente de lidar com experiências de vida estressantes por meio da resolução ativa de problemas. Há evidências de que essa intervenção pode reduzir o risco de novos episódios de violência autoprovocada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21816868/). 

Quetamina

Quetamina em dose única de 0,5 mg/kg IV pode ser considerada para tratamento adjuvante na redução de curto prazo da ideação suicida em pacientes com transtorno depressivo maior. O efeito é atingido rapidamente, geralmente nas primeiras 24 horas, mas não há evidência suficiente de benefício para redução de tentativas de suicídio ou morte por suicídio. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28969441/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25169854/,https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/MH/srb/VADOD-CPG-Suicide-Risk-Full-CPG-2024_Final_508.pdf). A evidência disponível é mais consistente para uso de quetamina para pacientes com transtorno depressivo maior e ideação suicida. Não há evidência suficiente para definir o papel da quetamina em pacientes sem o diagnóstico de transtorno depressivo maior.

Nos estudos, o protocolo mais utilizado foi infusão IV de 0,5 mg/kg em 40 minutos, em ambiente monitorizado, com acompanhamento de sinais vitais por até 4 horas após a infusão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26478208/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26266877/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10686270/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21232924/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23803871/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23982301/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25169854/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27926528/) Um trabalho monitorou com eletrocardiografia contínua durante o período (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24740528/). Efeitos adversos da quetamina, como elevação transitória de pressão arterial, devem ser acompanhados. Outros efeitos descritos são turvação visual, boca seca, inquietação, fadiga, náuseas e vômitos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24740528/). Sintomas dissociativos podem ocorrer, com pico em 40 minutos da infusão, e costumam melhorar em até 2 horas após o início da infusão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24740528/). 

O início do efeito da quetamina sobre a ideação suicida costuma ser rápido e há manutenção do efeito até 7 dias após a infusão. O NNT para estar livre da ideação suicida entre 1 e 7 dias após a infusão foi em torno de 3 a 4, segundo metanálise de 10 ensaios clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28969441/). 

Antidepressivos

Antidepressivos podem ser indicados para o tratamento do transtorno depressivo, mas não são uma intervenção aguda específica para o comportamento suicida. Seus benefícios sobre os sintomas depressivos costumam ocorrer ao longo de semanas e o manejo inicial deve priorizar avaliação de risco, segurança do paciente e intervenções direcionadas à crise suicida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38856993/, https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/MH/srb/VADOD-CPG-Suicide-Risk-Full-CPG-2024_Final_508.pdf).

Há dúvidas se o uso de antidepressivos pode aumentar o risco do paciente realizar uma tentativa de suicídio. Ensaios clínicos sugerem que essa associação pode estar presente em jovens com menos de 25 anos de idade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15718539/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19671933/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19439363/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26819231/). No entanto, metanálises com mais de 40 mil pacientes não encontraram aumento do risco de suicídio com antidepressivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12668373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15718537/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16633153/). 

Esses achados não justificam evitar a prescrição de antidepressivos quando há indicação. A decisão deve considerar riscos e benefícios individuais, com orientação ao paciente e acompanhamento próximo, especialmente em pacientes mais jovens ou com risco de ideação suicida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38856993/).

Clozapina

Clozapina pode reduzir o risco de tentativas de suicídio em pacientes com esquizofrenia ou transtornos esquizoafetivos com ideação suicida ou história de tentativa de suicídio, no uso em longo prazo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15653256/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12511175/). O uso dessa droga exige monitoramento de neutropenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34911124/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32421188/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/). 

Lítio

A evidência é controversa sobre o possível efeito do lítio na redução do risco de suicídio em pacientes com transtornos do humor, especialmente no tratamento de manutenção  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36111461/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23814104/). A diretriz do VA de 2024 considerou não haver evidências suficientes para recomendação contra ou a favor ao uso de lítio com o objetivo de reduzir suicídio ou tentativas de suicídio em pacientes com transtornos do humor (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/, https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/MH/srb/VADOD-CPG-Suicide-Risk-Full-CPG-2024_Final_508.pdf).

Ambiente seguro

O período após uma tentativa de suicídio e o período pós-alta de internação psiquiátrica são momentos de risco aumentado para novas tentativas de suicídio, especialmente nas primeiras semanas a meses. A transição de cuidado deve incluir planejamento de segurança e seguimento próximo. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31274577/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28564699/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26301588/). 

O suicídio durante a internação é um evento possível, e deve ser prevenido com a restrição de acesso a meios potencialmente letais e acompanhamento com equipe capacitada. O principal método de suicídio intrahospitalar é o enforcamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30190221/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23701697/). A remoção de potenciais pontos de ligadura, incluindo os trilhos de cortina não colapsáveis, parece reduzir a taxa de suicídios em pacientes internados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22305767/, https://www.nice.org.uk/guidance/ng225/evidence/n-supporting-people-to-be-safe-after-selfharm-pdf-403069580825/). Também deve-se impedir o acesso do paciente à objetos cortantes e medicamentos sem supervisão. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23701697/). 

Alta hospitalar e plano de segurança

A alta hospitalar é considerada quando houver (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/): 

  • Melhora do quadro que motivou a internação
  • Redução do risco agudo de novas tentativas de suicídio
  • Plano de segurança estruturado
  • Aconselhamento sobre restrição de meios letais
  • Seguimento ambulatorial agendado com profissional de saúde capacitado para reavaliação periódica do risco de suicídio. 

O período após a alta de internação psiquiátrica é de risco aumentado, especialmente nos primeiros 3 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31274577/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28564699/). No Reino Unido, a implementação de um conjunto de medidas, incluindo reavaliação em até 7 dias após a alta, foi associada a menores taxas de suicídio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22305767/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37812420/). Após a alta, pode-se considerar, além do cuidado usual, o envio de comunicações periódicas, como cartas ou mensagens de texto por até 12 meses após a alta. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35420858/, https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/MH/srb/VADOD-CPG-Suicide-Risk-Full-CPG-2024_Final_508.pdf). Também podem ser consideradas intervenções digitais autoguiadas, por aplicativos ou sites, com conteúdo direcionado à redução da ideação suicida, como estratégias baseadas em TCC. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33328037/).

Planos de segurança são feitos em conjunto pelo paciente e profissional de saúde e orientam sobre como o paciente pode manter sua segurança diante de sinais de alerta de suicídio (tabela 4). A diretriz americana do VA considera que não há evidências para recomendar a favor ou contra o uso de planos de segurança para reduzir tentativas de suicídio. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903866/, https://www.healthquality.va.gov/HEALTHQUALITY/guidelines/MH/srb/VADOD-CPG-Suicide-Risk-Full-CPG-2024_Final_508.pdf). Apesar disso, a intervenção é incluída no seu fluxograma de manejo, por ser considerada parte do cuidado usual e por não haver evidência sugerindo dano com sua realização.

[tabela id=1998 index=6]

A restrição do acesso a meios potencialmente letais em pessoas com intenção suicida pode reduzir o risco de suicídio. Essa estratégia é especialmente importante porque muitas crises de ideação suicida têm curta duração, e a disponibilidade imediata de um método letal pode aumentar o risco de morte. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21034205/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25145749/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21827315/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10087685/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25145749/). Um estudo indicou que metade dos pacientes relataram intervalo de 10 minutos ou menos entre o primeiro pensamento suicida da ideação atual e a tentativa de suicídio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19026258/). 

Linhas telefônicas para atendimento em caso de crise suicida podem ser utilizadas como recurso de apoio. No Brasil, uma opção de telefone de crise é o 188, do Centro de Valorização da Vida (CVV), uma associação civil brasileira sem fins lucrativos que oferece apoio emocional gratuito, sigiloso e anônimo. Informações sobre o CVV podem ser acessadas em seu site oficial.

Edição #165

Reumatologia

Vasculites Associadas a ANCA: Como Investigar

Criado em: 08 de Junho de 2026 Autor: Arthur Goulart Pagani Revisor: Marcela Belleza

As vasculites associadas a ANCA são raras, graves e multissistêmicas [1]. Quando não tratadas, levam a uma sobrevida média de 5 meses a partir da identificação e cerca de 75% dos pacientes apresentam pelo menos um erro diagnóstico no início da investigação [2,3]. Este tópico revisa pontos relevantes para orientar a suspeita e a investigação dessas doenças.

Manifestações clínicas e quando suspeitar

As vasculites associadas a ANCA (VAA) incluem doenças caracterizadas pelo acometimento de pequenos vasos (figura 1) e pela presença do anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). Fazem parte desse grupo [4]: 

  • Granulomatose com poliangiíte (GPA, antigamente descrita como granulomatose de Wegener)
  • Poliangiíte microscópica (PAM) 
  • Granulomatose eosinofílica com poliangiíte (GEPA, antigamente descrita como síndrome de Churg-Strauss) 
Figura 1
Classificação de Chapel Hill para vasculites.
Classificação de Chapel Hill para vasculites.

A sobreposição de manifestações entre as VAA pode dificultar a diferenciação baseada exclusivamente na clínica [5]. Sintomas constitucionais e musculoesqueléticos como astenia, prostração, artralgia, mialgia, febre, sudorese e perda ponderal são comuns a todas as VAA, porém podem ser inespecíficos [6]. Manifestações consideradas mais típicas de cada subtipo estão na tabela 1. Conjuntos de sintomas que aumentam a suspeita de VAA são descritos a seguir.

Tabela 1
Exemplos selecionados de manifestações de vasculites associadas a ANCA.
Exemplos selecionados de manifestações de vasculites associadas a ANCA.

Síndrome pulmão-rim, hemorragia alveolar difusa e glomerulonefrite rapidamente progressiva

A síndrome pulmão-rim é a associação entre hemorragia alveolar difusa e glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP). As VAA são a causa de até 70% dos casos dessa síndrome [7,8].

Na hemorragia alveolar difusa ocorre sangramento grave da microcirculação pulmonar para os espaços alveolares, com infiltrado pulmonar difuso, anemia de instalação rápida e insuficiência respiratória (figura 2) [9]. Até 50% dos casos não apresentam hemoptise [9,10]. 

Figura 2
Tomografia computadorizada mostrando hemorragia alveolar difusa.
Tomografia computadorizada mostrando hemorragia alveolar difusa.

As VAA representam até 30% dos casos de hemorragia alveolar difusa em algumas séries [11]. Outras etiologias incluem doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico (LES), síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) e doença de Goodpasture; e causas não autoimunes, como infecções, uso de anticoagulantes e hipertensão pulmonar [11]. 

A GNRP é caracterizada por glomerulonefrite associada à piora de ≥ 50% da função renal em um período de dias a semanas [12]. O padrão histológico mais frequente nas VAA é o pauci-imune, caracterizado por pouca ou nenhuma deposição de imunocomplexos à imunohistoquímica [13,14]. Veja mais em "Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva".

Mononeurite múltipla

A mononeurite múltipla é definida como a lesão de múltiplos nervos periféricos não contíguos, levando ao comprometimento sensorial, motor ou ambos [15]. A fraqueza pode se manifestar como mão caída e pé caído [16,17]. 

As causas mais comuns variam de acordo com a epidemiologia de cada região e incluem: diabetes mellitus; infecções como hanseníase, HIV e doença de Lyme; polineuropatia desmielinizante crônica (CIDP); e doenças autoimunes como sarcoidose e vasculites (incluindo as VAA, doença de Behçet, poliarterite nodosa, crioglobulinemia, vasculite associada ao LES e a doença de Sjögren) [18]. 

Em uma série de casos, cerca de um terço dos pacientes com VAA apresentaram neuropatia periférica como primeira manifestação da doença e metade desses possuía padrão de mononeurite múltipla [19]. GEPA é a VAA mais associada a neuropatias periféricas, com acometimento em 60% dos casos, seguida pela PAM (40-50% dos casos) [20]. 

Outras manifestações

Perfuração do septo nasal: frequentemente associada à sinusite crônica e ao nariz em sela (figura 3) [21]. Embora seja característica da GPA, também pode ser provocada por trauma; inalação de cocaína; infecções como sífilis, tuberculose, hanseníase e fungos (mucormicose e aspergilose); neoplasias como linfomas e carcinoma de células escamosas (CEC) [22].

Figura 3
Nariz em sela em paciente com GPA.
Nariz em sela em paciente com GPA.

Asma de início na idade adulta é característica da GEPA e pode preceder o desenvolvimento em mais de 10 anos o desenvolvimento do quadro sistêmico [23]. A suspeita deve ser ainda maior quando associada à eosinofilia importante e à asma de difícil controle [24]. Veja mais em 'Asma'.

Púrpura palpável e úlceras são as manifestações cutâneas mais comuns das vasculites de pequenos vasos, mas não são específicas da VAA (figura 4) [25]. 

Figura 4
Púrpura palpável em paciente com PAM.
Púrpura palpável em paciente com PAM.

ANCA - conceitos gerais

Os ANCA são anticorpos produzidos contra componentes do citoplasma de neutrófilos e de monócitos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34298153/). O padrão de deposição dos anticorpos nas células-alvo divide os ANCA em 3 subtipos: 

  • c-ANCA, quando há deposição em todo o citoplasma. Indica, em geral, a presença do anticorpo anti-proteinase 3 (anti-PR3), mais frequentemente observado na GPA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41102379/).
  • p-ANCA, quando há deposição apenas na região perinuclear. Associa-se ao anticorpo anti-mieloperoxidase (anti-MPO), frequentemente presente na PAM e na GEPA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41102379/)
  • ANCA atípico, quando o padrão de deposição não se enquadra em nenhum dos anteriores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29525845/). 

A presença de anti-PR3 e de anti-MPO tem implicações prognósticas. O anti-PR3 está associado a um maior risco de recidivas e a uma maior taxa de resposta ao rituximabe, enquanto o anti-MPO prediz um pior prognóstico renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23902481/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24748668/).

Quando a correlação entre o padrão do ANCA e o anticorpo específico não ocorre como esperado (por exemplo: paciente com positividade para c-ANCA e anti-MPO), ou quando há presença simultânea de anti-MPO e anti-PR3, outras hipóteses diagnósticas devem ser consideradas, especialmente a de vasculite induzida por droga (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33197574/).

As principais drogas associadas às VAA são a hidralazina, os antitireoidianos (propiltiouracil e metimazol), o alopurinol, a isoniazida e a fenitoína (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36129631/). Mais recentemente, imunobiológicos da classe dos anti-TNF (como golimumabe) e inibidores de checkpoint imune (como ipilimumabe) também foram descritos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36129631/). Na VAA induzida por cocaína, o levamisol (um contaminante frequentemente utilizado no preparo da droga) é responsável pela indução da resposta imunológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36129631/).

Outras causas de ANCA positivo são doenças autoimunes como LES, artrite reumatoide (AR) doença inflamatória intestinal (DII), colangite esclerosante primária (CEP), doença de Goodpasture, infecções como a endocardite bacteriana e tuberculose, neoplasias como linfoma de Hodgkin (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27481040/). 

Em geral, os ANCA são pesquisados por meio da imunofluorescência indireta (mesma técnica empregada para a avaliação do fator antinuclear - FAN). Indivíduos com FAN positivo também podem apresentar resultado falso positivo para p-ANCA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38457592/). Isso ocorre quando os neutrófilos analisados são fixados em álcool. Nesses casos, duas medidas podem ser adotadas para uma melhor avaliação: repetir o ANCA utilizando neutrófilos fixados em formalina; pesquisar diretamente o anti-MPO e o anti-PR3 por imunoensaio (como ELISA ou quimioluminescência). É esperado que esses testes venham negativos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38457592/). 

Diagnóstico: investigação inicial

Como é frequente entre as doenças raras, os pacientes com VAA costumam percorrer uma longa jornada antes de receberem o diagnóstico. Um estudo encontrou que a mediana do intervalo entre o início dos sintomas e o diagnóstico de uma vasculite sistêmica foi de 7 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33882989/). 

A investigação inicial diante da suspeita de VAA deve abordar três pontos: documentar a inflamação sistêmica, identificar o acometimento de órgão-alvo e afastar diagnósticos diferenciais relevantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36315063/).

[tabela id=2006 index=6]

Os exames laboratoriais iniciais comumente apresentam alterações inespecíficas, como anemia, plaquetose, elevação de provas inflamatórias (proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação) e hipoalbuminemia (mesmo na ausência de proteinúria significativa) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26410887/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32068190/). 

Nos casos suspeitos de VAA, recomenda-se a realização de hemograma, provas de função e de lesão hepática, função renal, eletrólitos e provas de atividade inflamatória (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36315063/).

A dosagem do anti-PR3 e anti-MPO deve ser solicitada para todos os casos suspeitos de VAA, independentemente do resultado do ANCA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28905856/). A pesquisa direta do anti-MPO e anti-PR3 por imunoensaio apresenta menor taxa de falsos positivos e maior acurácia quando comparada à tradicional pesquisa do ANCA por imunofluorescência indireta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27481830/). 

Somente 10% dos casos de GPA e PAM são ANCA-negativos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41649468/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38388102/). Apesar disso, a ausência de ANCA, anti-MPO e anti-PR3 não é suficiente para descartar uma VAA. Algumas séries mostram que até 60% dos portadores de GEPA e de vasculite localizada (restrita a um único órgão ou sistema) apresentam-se com todos esses testes negativos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20511614/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23098809/). 

Para avaliar lesões de órgãos-alvo, devem ser solicitados, inicialmente: parcial de urina e relação proteína/creatinina na urina, radiografia de tórax, eletrocardiograma, ecocardiograma e avaliação oftalmológica com fundoscopia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36315063/). A depender dos sintomas e dos resultados de exames iniciais, outros testes podem ser necessários (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36315063/).

Alguns exames são importantes para descartar diagnósticos diferenciais (fluxograma 1). Destacam-se as sorologias (hepatite B, hepatite C, sífilis e HIV), dosagem do complemento C3 e C4, eletroforese de proteínas séricas, FAN, fator reumatoide (FR), crioglobulinas e anticorpo anti-membrana basal glomerular (anti-MBG) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38368016/).

[tabela id=2004 index=7]

Diagnóstico: investigação invasiva e confirmação

Mesmo com o avanço das técnicas de pesquisa de autoanticorpos e a maior disponibilidade de avaliação histopatológica, o diagnóstico definitivo das VAA permanece desafiador. A biópsia é considerada o padrão-ouro para confirmação diagnóstica e exclusão de mimetizadores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36927642/). 

A análise histopatológica deve ser realizada sempre que viável (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36927642/). Em cenários de gravidade, no entanto, a biópsia não deve atrasar a decisão sobre tratamento. Veja abaixo em “Critérios de Gravidade: Indicações de Tratamento de Urgência”.  

O rendimento da biópsia depende do subtipo de VAA, das manifestações apresentadas e do sítio analisado (tabela 3). Devem ser priorizados sítios que ofereçam alto rendimento e que estejam acometidos clinicamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36927642/). A biópsia renal costuma oferecer o melhor desempenho diagnóstico, mas outros sítios podem ser avaliados em pacientes com contraindicação ao procedimento e naqueles sem comprometimento renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11328900/). São preditores de rendimento da biópsia renal: presença de hematúria, menor taxa de filtração glomerular (TFG), elevação de PCR e doença com envolvimento pulmonar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41091444/).

[tabela id=2007 index=8]

A avaliação histológica renal também tem valor prognóstico. O ANCA renal risk score (ARSS) agrupa características histopatológicas para definição prognóstica desses pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24748668/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30466561/). Os principais marcadores histológicos de disfunção renal a longo prazo são: (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38082490/) 

  • Número de glomérulos acometidos 
  • Número de glomérulos com esclerose 
  • Número de glomérulos com necrose fibrinoide
  • Número de crescentes (figura 5)
  • Grau de fibrose intersticial e atrofia tubular 
[tabela id=2003 index=9]

Além disso, a menor TFG ao diagnóstico e a presença do anti-MPO são outros preditores de pior prognóstico renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38082490/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12371974/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24748668/). 

A biópsia pulmonar por toracotomia também oferece auxílio para o diagnóstico. Em até 90% dos casos mostra sinais de vasculite inespecífica, e em 60% das vezes mostra alterações mais específicas, como granulomas não caseosos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1739240/).

A biópsia de pele é mais acessível e menos invasiva se comparada a outros sítios. Quando realizada em pacientes com comprometimento cutâneo, apresenta sinais de vasculite leucocitoclástica em grande parte dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32419292/). Apesar de ser relevante, esse achado não é específico para VAA, e pode estar presente na maior parte das vasculites com envolvimento da pele, inclusive nos casos secundários a infecções, medicamentos ou neoplasias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33713282/). Achados mais específicos como a presença de granulomas não caseosos ocorrem em < 40% das vezes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17880578/).

As amostras coletadas de vias aéreas superiores ajudam pouco, pois costumam trazer pequena quantidade de tecido viável para avaliação, e frequentemente mostram apenas necrose extensa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1739240/).

Existem cenários em que a biópsia não é factível, seja por indisponibilidade ou por dificuldades técnicas na obtenção de tecidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36315063/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36927642/). Nessas situações, os critérios classificatórios de VAA podem ser usados como ferramenta auxiliar no diagnóstico (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35110332/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35110333/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35110334/). 

[tabela id=2008 index=10]

Critérios de gravidade: indicações de tratamento de urgência

Muitos pacientes com VAA apresentam doença grave, com lesões que ameaçam a vida ou comprometem algum órgão nobre. Nesses casos, o tratamento deve ser realizado em caráter de urgência, indicado antes de resultados confirmatórios de biópsia, por exemplo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36927642/). 

A definição de doença grave não é uniforme. A última diretriz da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) para manejo de VAA apresenta uma forma prática de avaliação, dividindo as manifestações entre potencialmente graves e raramente graves (tabela 5) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36927642/). Mesmo manifestações listadas como raramente graves podem representar uma ameaça à vida ou a algum órgão nobre. Assim, a definição final quanto à gravidade depende do julgamento individual do caso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36927642/). O five-factor score é uma ferramenta para estratificação de gravidade para casos de GEPA (tabela 6) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21200183/).

[tabela id=2009 index=11]
[tabela id=2010 index=12]

A metilprednisolona, na pulsoterapia intravenosa, pode ser usada em cenários de gravidade. A dose utilizada não é consensual e pode variar entre 500 a 1.000 mg/dia por 1 a 3 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23902481/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32053298/). Infecções sistêmicas e graves devem ser afastadas antes do tratamento. Veja mais em "Pulsoterapia com Corticoides".

Em casos suspeitos para envolvimento de sistema nervoso central, muitas vezes é necessária coleta de líquor e realização de exames de imagem como tomografia e ressonância magnética para descartar infecções e outros mimetizadores antes de iniciar a pulsoterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40627193/). 

Após o início de corticoides, a indução da remissão pode prosseguir com rituximabe ou ciclofosfamida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23902481/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20647199/). A plasmaférese pode ser uma opção em casos selecionados, especialmente com acometimento renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36927642/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40499922/). Veja mais em "Plasmaférese".

Edição #165

Neurologia

Esclerose Múltipla: Avaliação Inicial e Diagnóstico

Criado em: 08 de Junho de 2026 Autor: Revisor: Ana Carolina Malvaccini

A esclerose múltipla é a doença inflamatória desmielinizante mais comum do sistema nervoso central, acometendo aproximadamente 35 a cada 100 mil pessoas no mundo e 15 a cada 100 mil pessoas no Brasil [1,2]. O diagnóstico é baseado nos critérios de McDonald, cuja revisão de 2024 foi publicada em outubro de 2025 [3]. Este tópico revisa a avaliação e o diagnóstico da esclerose múltipla.

Definições e conceitos

A esclerose múltipla (EM) é uma doença imunomediada caracterizada por desmielinização e neurodegeneração multifocais do sistema nervoso central (SNC). Pode acometer qualquer local do SNC, resultando em déficit neurológico transitório ou persistente, com destaque para a substância branca, córtex cerebral, tronco encefálico, cerebelo, medula espinhal e nervo óptico [4]. A tabela 1 descreve termos e definições relacionados à EM.

Tabela 1
Termos e definições em esclerose múltipla.
Termos e definições em esclerose múltipla.

Cerca de 70% dos casos ocorrem em mulheres, com idade ao diagnóstico variando entre 20 e 50 anos [1,5,6]. Apesar da etiologia da EM não ser completamente elucidada, há influência de fatores genéticos e ambientais, entre eles: maior latitude (regiões geográficas mais afastadas da linha do Equador), menor exposição solar, tabagismo e infecção prévia pelo vírus Epstein-Barr [4,7,8]. 

A EM pode ser dividida em grupos de acordo com o padrão de evolução da doença ao longo do tempo (figura 1) [4,9]:

  • EM remitente-recorrente (EMRR): surtos clínicos de início agudo, em que os sintomas neurológicos progridem ao longo de dias a poucas semanas, com recuperação completa ou parcial em até 12 meses após o evento (tempo médio de 2-3 meses). Corresponde a 85% dos casos de EM [9-12].  
  • EM secundariamente progressiva (EMSP): fase de progressão contínua com acúmulo de déficits não relacionados a novos surtos em pacientes previamente diagnosticados com EMRR. Ocorre em 20 a 30% dos pacientes com EMRR [9,13,14].
  • EM primariamente progressiva (EMPP): acúmulo progressivo de déficits desde o início do quadro clínico, sem surtos marcados. O fenótipo mais comum é a síndrome medular progressiva. Corresponde a 15% dos casos de EM, é mais prevalente em homens e tem início de sintomas cerca de 10 anos mais tarde do que a EMRR [3,9,15].
Figura 1
Formas clínicas de esclerose múltipla.
Formas clínicas de esclerose múltipla.

A incapacidade neurológica na EM é frequentemente quantificada pela escala Expanded Disability Status Scale (EDSS), utilizada nos principais trials e estudos. 

Quando suspeitar de esclerose múltipla

As síndromes classicamente relacionadas à EM são: neurite óptica, mielite e síndromes do tronco encefálico ou cerebelo (tabela 2). Deve-se suspeitar de EM se houver síndromes neurológicas típicas com instalação aguda ou subaguda ao longo de dias a poucas semanas e duração superior a 24 horas. A ocorrência de sintomas envolvendo diferentes topografias do SNC em momentos distintos aumenta a suspeição (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33620411/).

[tabela id=2021 index=3]

Neurite óptica

A neurite óptica se apresenta com perda visual monocular aguda, dor à movimentação ocular e prejuízo na visão de cores. Ocorre em até 40% dos pacientes com EM durante o curso da doença, sendo o sintoma inicial da doença em cerca de 20% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38457238/). 

Achados esperados na avaliação clínica de pacientes com neurite óptica são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27839652/): 

  • Acuidade visual reduzida na escala de Snellen ou Rosenbaum, em geral melhor que 20/200.
  • Perda visual predominante no campo visual central. 
  • Fundo de olho normal ou com edema de disco discreto. 
  • Defeito pupilar aferente relativo (DPAR).

Em pacientes com neurite óptica acompanhados por 15 anos, 50% preencheram critérios diagnósticos de EM ao longo do tempo. O risco é maior em pacientes com lesão cerebral na ressonância magnética (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18541792/). Acometimento de nervo óptico bilateral, perda visual grave (acuidade visual pior ou igual a 20/200) ou alteração de fundoscopia (edema de disco exuberante, hemorragias ou exsudatos) devem levantar suspeita para diagnósticos diferenciais como a doença associada ao anti-MOG (MOGAD) ou doenças do espectro da neuromielite óptica (NMOSD) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36155661/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27839652/).  

Mielite

A apresentação mais frequente da mielite aguda na EMRR é com sintomas sensitivos ou motores assimétricos, frequentemente acompanhados de manifestações autonômicas como disfunção esfincteriana (tabela 2). O sinal de Lhermitte e o “abraço da EM” podem estar presentes (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33620411/). A mielite geralmente se apresenta como uma síndrome medular parcial, de instalação subaguda, com lesões na região periférica da medula e com extensão menor do que 3 corpos vertebrais.

Na EMPP, a síndrome medular tem curso lentamente progressivo no período de 12 meses ou mais. A paraparesia espástica progressiva em membros inferiores é a apresentação mais comum, mas sintomas autonômicos e sensitivos também podem estar presentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17884680/).

Síndromes de tronco encefálico/cerebelo

As lesões de tronco encefálico e cerebelo podem ocorrer em qualquer localização do cerebelo, bulbo, ponte e mesencéfalo, incluindo núcleos de nervos cranianos. Podem causar diplopia, síndrome vestibular aguda, hipoestesia facial, neuralgia do trigêmeo e ataxia cerebelar (tabela 2). Veja mais em "Neuralgia do Trigêmeo: Diagnóstico e Manejo".

A oftalmoplegia internuclear (OIN) é uma das causas de diplopia na EM. Ocorre em cerca de 30% dos pacientes com EM e apresenta alta especificidade para a doença, auxiliando na diferenciação com doenças do espectro da neuromielite óptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31004067/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35427281/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28410279/). A OIN decorre de lesão do fascículo longitudinal medial (FLM), responsável pela integração do olhar horizontal ao comunicar os núcleos do nervo abducente e do nervo oculomotor. Ao exame, é caracterizada por restrição da adução de um dos olhos acompanhada de nistagmo de abdução no olho contralateral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28410279/). 

Sintomas e qualidade de vida

Fadiga, depressão, ansiedade, alterações do sono, dor e sintomas cognitivos são prevalentes na EM e comprometem a qualidade de vida dos pacientes. As sequelas mais prevalentes de lesões neurológicas prévias são disfunção vesical, espasticidade e dificuldade de marcha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38029042/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32949546/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37660580/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34132141/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34399707/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30230952/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26611264/). 

Ressonância magnética

A ressonância magnética (RM) de crânio e medula com e sem contraste é recomendada para todos os pacientes com suspeita de EM, com objetivo de identificar achados típicos de EM e excluir diagnósticos diferenciais (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975102/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41762178/). A RM de órbita deve ser considerada em pacientes cuja apresentação inicial é a neurite óptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975102/).

[tabela id=2022 index=4]

As lesões desmielinizantes típicas de EM são hiperintensas na sequência T2 ou FLAIR, ovaladas, assimetricamente distribuídas e medem ao menos 3mm no seu maior eixo. Elas se distribuem em 5 compartimentos do SNC (figura 2) e a presença de lesões em 2 ou mais compartimentos é chamada de disseminação no espaço (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975101/). 

[tabela id=2012 index=4]

Os compartimentos do SNC em que as lesões se distribuem são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975102/): 

  • Nervo óptico: tipicamente unilateral e com acometimento de até 50% da extensão do nervo óptico. Não há acometimento do quiasma óptico ou da região da papila.
  • Periventricular: lesões perpendiculares à superfície dos ventrículos e do corpo caloso. Em corte sagital, formam o clássico sinal de “dedos de Dawson” (figura 3).
  • Infratentorial: lesões localizadas no tronco encefálico e cerebelo.
  • Medular: lesões tipicamente pequenas, com extensão longitudinal menor que 3 corpos vertebrais e em regiões periféricas da medula. Em visão axial, as lesões são periféricas, predominando nos funículos laterais e posteriores, em formato de cunha. Em cortes sagitais, têm aspecto em “charuto” (figura 4). 
  • Justacortical/cortical: lesões com contato direto ou envolvimento de córtex cerebral.
[tabela id=2013 index=6]
[tabela id=2014 index=7]

A presença de lesões desmielinizantes de morfologia e localização típicas, na ausência de manifestações neurológicas e de diagnóstico alternativo mais provável, é chamada de síndrome radiológica isolada (SRI) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29451440/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975102/). Pacientes com SRI apresentam risco de 51% de apresentar evento clínico de EM em 10 anos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32500558/).  

A RM permite identificar atividade inflamatória recente por meio da captação de gadolínio. Lesões ativas da EM apresentam realce transitório, com duração média de 4 semanas, enquanto lesões antigas não apresentam captação pelo contraste, mas costumam manter o hipersinal em T2. Em alguns casos de dano axonal intenso, lesões antigas podem evoluir para hipointensidade persistente em T1 (black-holes). Nos casos de neurite óptica, pode ocorrer evolução para atrofia do nervo óptico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975102/). 

A presença simultânea de lesões com e sem realce pelo gadolínio em qualquer exame de RM indica lesões ativas e antigas concomitantes, o que é chamado de disseminação no tempo (tabela 1). Novos surtos clínicos ou o surgimento de novas lesões em T2 durante o seguimento radiológico também indicam disseminação no tempo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975101/). 

Dois sinais de RM com alta especificidade foram descritos nos últimos anos e podem ser pesquisados em situações específicas para diagnóstico de EM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975102/). Para sua identificação, é necessário realizar RM com sequências sensíveis à susceptibilidade magnética. São eles:

[tabela id=2015 index=8]
[tabela id=2016 index=9]
  • Sinal da veia central: lesão típica de EM com estrutura linear hipointensa no centro da lesão, correspondendo a uma veia (figura 5). É resultado da distribuição perivenular das lesões da EM, um marco fisiopatológico da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38079177/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25878003/). Possui razão de verossimilhança positiva de cerca de 5,6 com revisões sistemáticas sugerindo valores mais altos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38079177/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31796822/). 
  • Anel paramagnético: lesão típica de EM com borda hipointensa paramagnética parcial ou completa em sequências de susceptibilidade. Resulta do acúmulo de microglía e macrófagos carregados de ferro na borda de lesões cronicamente ativas (figura 6). Sua presença indica especificidade > 95% para EM e é mais prevalente em estágios avançados da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40893055/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41212567/).  

Outros exames diagnósticos

Análise de líquor

A presença de anticorpos intratecais sugere ativação imunológica do SNC e favorece o diagnóstico de EM, apesar de poder ocorrer em outras condições inflamatórias ou infecciosas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33788511/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975102/). 

Os principais marcadores de produção de anticorpos intratecais são:

  • Pesquisa de bandas oligoclonais (BOC): exame realizado em amostras pareadas de líquor e soro. A identificação de BOC restrita ao líquor representa a síntese intratecal de IgG. Os achados do exame podem ser classificados de acordo com a figura 7. Apenas os tipos 2 e 3 são reportados como positivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38937092/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40967951/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15956157/)
  • Pesquisa de cadeias leves livres kappa (k-FLC): geralmente avaliada pelo índice k-FLC, que corresponde à relação entre as concentrações de cadeias leves livres kappa no líquor e no soro, corrigida por valores de albumina. Índices elevados sugerem síntese intratecal de imunoglobulinas, com acurácia diagnóstica semelhante à pesquisa de BOC. O k-FLC passou a ser considerado um biomarcador equivalente à pesquisa de BOC nos critérios diagnósticos de 2024 para EM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30987052/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38169789/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975101/).  
[tabela id=2017 index=10]

O índice de IgG era considerado uma alternativa à pesquisa de BOC em versões anteriores dos critérios diagnósticos de McDonald. No entanto, não foi incluído na versão de 2024 devido à sua baixa sensibilidade (48% para ponto de corte habitual de 0,7) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30987052/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29275977/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975101/). 

Os parâmetros bioquímicos de rotina da análise liquórica são inespecíficos. A análise bioquímica pode ser normal ou revelar alterações discretas, como proteinorraquia leve (<100mg/dl) e pleocitose discreta (<50 células/mm³), com predomínio de linfócitos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34220821/).

Avaliação de envolvimento de nervo óptico

Em pacientes com suspeita de neurite óptica, a tomografia de coerência óptica (OCT) e o potencial evocado visual podem ser utilizados para identificação de acometimento do nervo óptico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975101/). A RM de órbita também pode ser utilizada, especialmente se os demais exames estiverem indisponíveis ou forem inconclusivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975102/). 
 

Como diagnosticar: os critérios de McDonald

O diagnóstico de EM se baseia nos critérios de McDonald de 2024 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975101/). Historicamente, o diagnóstico era baseado essencialmente em sintomas, sinais neurológicos objetivos e evolução clínica característica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6847134/). Ao longo das últimas décadas, os critérios foram atualizados incorporando progressivamente exames complementares (como RM e líquor), objetivando diagnóstico e tratamento mais precoces e, consequentemente, melhores desfechos clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36545928/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882868/). 

Os novos critérios buscam maior sensibilidade e menor tempo até o diagnóstico, sem perder especificidade. As principais atualizações em relação aos critérios de 2017 e seu racional estão resumidas na tabela 4 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975101/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29275977/). Os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT) da EM publicados em setembro de 2024 pelo Ministério da Saúde utilizam como referência para diagnóstico os critérios de McDonald de 2017 (https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/e/esclerose-multipla/view/). 

[tabela id=2023 index=11]

Os critérios de McDonald 2024 permitem estabelecer o diagnóstico de EM em pacientes com sintomas típicos, mas também naqueles com manifestações atípicas ou síndrome radiológica isolada. Em ambos os casos, trata-se de um diagnóstico de exclusão, portanto não deve haver outra explicação mais provável e o diagnóstico deve ser revisitado periodicamente. 

Pacientes com sintomas sugestivos de EM

Em pacientes com surtos clínicos característicos de EMRR ou com quadro neurológico progressivo sugestivo de EMPP, a abordagem diagnóstica está descrita no fluxograma 1. 

[tabela id=2018 index=12]

Após história clínica, exame físico neurológico, RM de crânio/medula e exclusão de diagnósticos diferenciais, deve-se caracterizar se há disseminação no espaço. Em pacientes com suspeita de EMPP, duas ou mais lesões em medula satisfazem o critério de disseminação no espaço. 

Em pacientes com lesões típicas em 4 dos 5 compartimentos do SNC, o diagnóstico de EM está estabelecido após avaliação clínica e RM, sem necessidade de outros exames (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975101/). Para os demais pacientes com disseminação no espaço, é necessário algum critério adicional: 

  • Positividade do líquor (BOC positiva ou k-FLC elevado) ou
  • Positividade do sinal da veia central (6 ou mais lesões com sinal da veia central em RM com sequência de susceptibilidade magnética) ou
  • Disseminação no tempo

Para pacientes com lesão típica em apenas um dos compartimentos do SNC, sem disseminação no espaço, o diagnóstico de EM requer a combinação de critérios adicionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975101/):

  • Positividade do líquor + positividade do sinal de veia central
  • Positividade do líquor + lesão com anel paramagnético em RM com sequência de susceptibilidade magnética
  • Disseminação no tempo + positividade do sinal da veia central
  • Disseminação no tempo + lesão com anel paramagnético

Apresentação clínica atípica ou síndrome radiologicamente isolada

Em pacientes com apresentação clínica atípica ou síndrome radiologicamente isolada, a abordagem diagnóstica está descrita no fluxograma 2. A aplicação dos critérios nessas apresentações exige cautela devido ao risco de sobrediagnóstico.

[tabela id=2019 index=13]

Após exclusão rigorosa de diagnósticos diferenciais, deve-se considerar o diagnóstico de EM se houver lesões típicas em 2 ou mais compartimentos do SNC. O diagnóstico é estabelecido na presença de (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975101/).:

  • Positividade do líquor
  • Positividade do sinal da veia central
  • Disseminação no tempo

Esclerose múltipla de início na infância

Os critérios de McDonald de 2024 podem ser utilizados para diagnóstico de EM em pacientes com início antes dos 18 anos. Nessa população, os critérios não podem ser aplicados no contexto de encefalomielite disseminada aguda (ADEM). Para pacientes com idade < 12 anos, a pesquisa de anti-MOG é recomendada para a exclusão de MOGAD antes da aplicação dos critérios, visto que é uma condição mais prevalente nessa faixa etária e com apresentação clínica semelhante à EM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40975101/).