Edição #166

Síndromes e Cenários Reumatologia

Monoartrite Aguda

Criado em: 15 de Junho de 2026 Autor: Luciano Moura de Assunção Revisor: João Mendes Vasconcelos

Monoartrite aguda é uma síndrome que requer avaliação imediata. Artrite séptica deve ser sempre considerada, pois tem potencial de destruir a articulação em 48 horas [1]. Este tópico aborda definição, avaliação inicial, interpretação do líquido sinovial e investigação etiológica da monoartrite aguda.

Definição e etiologias

Monoartrite aguda é a inflamação de uma única articulação, com início em dias a semanas. Não há ponto de corte temporal rígido na literatura. A interpretação de um quadro como monoartrite aguda é baseada no padrão de instalação, em geral súbito ou rapidamente progressivo [2]. Algumas referências antigas usam o limite temporal de duas semanas [3,4]. 

Cada um dos três termos da síndrome (mono, artrite e aguda) atua como filtro e restringe o diagnóstico diferencial:

  • Monoarticular vs. oligo ou poliarticular: classificar como monoarticular aumenta a probabilidade de infecção articular e reduz a probabilidade de doenças autoimunes sistêmicas. Quando o acometimento é oligoarticular ou poliarticular, as principais hipóteses são artrites virais, artrite gonocócica disseminada ou quadros imunomediados (como artrite reativa e artrite reumatoide, por exemplo) [5].
  • Artrite vs. artralgia: artrite pressupõe inflamação intra-articular e deve ser distinguida de artralgia isolada ou dor periarticular, nas quais não há necessariamente sinovite e o ganho diagnóstico com artrocentese é menor.
  • Aguda vs. crônica: um quadro agudo reforça a hipótese de artrite séptica, artrite por cristais, hemartrose e trauma. Em contraste, quadros crônicos ou subagudos aumentam as chances de osteoartrite, artrites inflamatórias sistêmicas, tuberculose, infecções fúngicas, neoplasia ou sinovites proliferativas.

Causas frequentes de monoartrite aguda são artrite por cristais (especialmente gota) e artrite séptica [6]. Artrite por cristais e artrite séptica podem coexistir, e a identificação de cristais no líquido sinovial não exclui infecção concomitante. Uma parte significativa da avaliação do paciente com monoartrite aguda é afastar com segurança a hipótese de artrite séptica. Osteoartrite e a artrite reumatoide também são causas relativamente comuns, e pelo menos 16% dos casos permanecem sem diagnóstico definitivo nos estudos (tabela 1).

Tabela 1
Causas de monoartrite.
Causas de monoartrite.

A infecção gonocócica disseminada pode se manifestar com duas síndromes distintas: síndrome artrite-dermatite e artrite séptica purulenta [7,8]. A síndrome artrite-dermatite cursa com poliartralgia migratória, tenossinovite e lesões cutâneas acrais (pápulas, pústulas ou petéquias). Já a artrite séptica purulenta por gonococo é um quadro de mono ou oligoartrite sem lesões cutâneas associadas. Esses dois quadros eram interpretados como fases sequenciais de um mesmo processo, com a fase bacterêmica (artrite-dermatite) precedendo a localização articular (artrite purulenta). Contudo, muitos pacientes se apresentam diretamente com artrite purulenta sem a fase prodrômica de dermatite-tenossinovite.

Avaliação inicial: história e exame físico

História e exame físico não confirmam nem excluem artrite séptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/).

Anamnese

A anamnese deve caracterizar que o quadro é uma monoartrite aguda e estimar a probabilidade das etiologias mais frequentes (tabela 2). Sempre se deve considerar a hipótese de artrite séptica, pois essa é a causa mais grave agudamente.

[tabela id=2026 index=2]

A articulação acometida pode sugerir algumas etiologias. O joelho é a articulação mais frequentemente envolvida na monoartrite aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28777897/). Qualquer articulação pode ser acometida por gota, mas o sítio clássico é a primeira metatarsofalangeana (podagra), embora tornozelo, mediopé e joelho também sejam frequentes. Já a artrite por deposição de pirofosfato de cálcio (pseudogota) tem predileção pelo joelho e pelo punho, e a podagra é rara (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27355536/). A artrite séptica não gonocócica acomete mais frequentemente o joelho (aproximadamente metade dos casos), seguido do quadril, do ombro e do tornozelo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32442314/). Doenças reumatológicas imunomediadas crônicas (como artrite reumatoide e artrite psoriásica) causam oligo ou poliartrite, mas podem se apresentar inicialmente como monoartrite. Quando isso ocorre, o punho costuma ser a articulação mais envolvida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28777897/). Veja mais em "Artrite Reumatoide". 

Fatores de risco para artrite séptica devem ser ativamente investigados. Cirurgia articular recente, idade maior que 80 anos, prótese articular, infecção de pele, diabetes mellitus e artrite reumatoide são fatores de risco clássicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/). Doença reumatológica com dano articular, uso de corticoide/imunobiológico, infecção sistêmica e infiltração articular recente também são relevantes. Cirurgia articular recente e infecção de pele sobre um joelho ou quadril protético parecem ter um peso maior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21843213/). Nenhum fator de risco isolado é suficiente para confirmar ou excluir artrite séptica, o que justifica um limiar baixo para artrocentese.

Febre ocorre em pouco mais de 50% dos casos de artrite séptica, a depender da série, e sua ausência não afasta o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30881554/). Em pacientes com doenças reumatológicas imunomediadas, artrite séptica pode se apresentar de maneira atípica e simular atividade da doença de base.

Fatores de risco para outras etiologias também devem ser pesquisados. Episódios semelhantes prévios, início rápido dos sintomas (pico em até 24 horas), sexo masculino e comorbidades cardiometabólicas aumentam a probabilidade de gota (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36383714/). Veja mais em "Gota: Diagnóstico e Manejo". Trauma recente, torção, bloqueio articular, antecedente de hemofilia e uso de anticoagulantes favorecem lesão estrutural ou hemartrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/). 

História de relação sexual desprotegida recente é o achado mais importante para artrite gonocócica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35015033/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/). A infecção genital pode ser assintomática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35590115/).

A presença de prótese articular é um antecedente relevante e deve levantar a suspeita de infecção articular periprotética. Essa é uma situação de difícil diferenciação com disfunção asséptica da prótese articular e os sinais clínicos de infecção local podem ser discretos. Veja mais em "Infecção Articular Periprótese".

Exame físico

O exame físico deve distinguir artrite de processos periarticulares (como bursite, tendinite e celulite) e identificar sinais que sugiram causas específicas (tabela 3).

[tabela id=2027 index=3]

A limitação dolorosa da amplitude de movimento, com redução da mobilidade ativa e passiva, é o achado mais confiável para sugerir artrite. Bursite, tendinite e celulite podem mimetizar artrite, mas costumam preservar a mobilidade passiva. Na celulite, a dor à movimentação articular costuma ser mínima ou ausente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8366902/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12887114/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/).

A presença de derrame articular define um quadro de dor articular como artrite. O derrame articular é mais facilmente avaliado em articulações superficiais, como o joelho. Em articulações mais profundas, como quadril, pode ser necessária a ultrassonografia. Outros sinais inflamatórios, como eritema e calor, são inespecíficos. Podem estar presentes tanto em processos articulares quanto periarticulares, como celulite ao redor da articulação ou bursite séptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8366902/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27434444/). 

Avaliação adicional: exames laboratoriais e de imagem

Laboratório sérico

Exames séricos não confirmam ou excluem artrite séptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30881554/). Valores baixos de proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação e contagem de leucócitos séricos podem atingir boa sensibilidade para o diagnóstico de artrite séptica, mas resultados normais não reduzem a probabilidade o suficiente para excluir o diagnóstico e dispensar a análise do líquido sinovial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20655163/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30881554/).

Hemoculturas devem ser solicitadas na suspeita de artrite séptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/). Cerca de 9% dos casos podem apresentar cultura de líquido sinovial negativa e hemocultura positiva, o que a torna a única fonte de confirmação microbiológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10364899/). 

O ácido úrico pode estar normal durante uma crise de artrite por gota e deve ser avaliado 2 a 4 semanas após o episódio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19369457/). Valores elevados também têm utilidade limitada em um quadro agudo. Hiperuricemia é frequente na população geral e em outras artropatias, o que limita sua especificidade para o diagnóstico de gota (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40146321/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29349920/).

Exames de imagem

No contexto de trauma, a radiografia pode excluir fratura e luxação antes de manobras do exame físico. Também ajuda a identificar condições como osteomielite, osteoartrite e condrocalcinose, e serve como referência para acompanhamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/).

A ultrassonografia point-of-care (POCUS) pode confirmar rapidamente a presença de derrame articular, especialmente em articulações profundas, como quadril e ombro, em que o exame físico pode ser limitado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/). Também auxilia no diagnóstico de gota, pela identificação do sinal do duplo contorno (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30296983/). Suas limitações incluem dependência do operador e necessidade de treinamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37481369/). A figura 1 exibe as principais janelas articulares avaliadas pela POCUS e os achados de derrame articular.

[tabela id=2028 index=4]

A ultrassonografia formal deve ser realizada por radiologista ou reumatologista treinado. Esse exame tem alta acurácia para o diagnóstico de gota e doença por deposição de pirofosfato de cálcio (pseudogota), pela identificação de depósitos cristalinos articulares em protocolos direcionados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35997554/). O desempenho é limitado para diferenciar os demais tipos de artrite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31898524/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32457913/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23571653/).

A ressonância magnética não é um exame de rotina na monoartrite aguda. Pode ser utilizada quando há suspeita de osteomielite adjacente, necrose óssea avascular, lesões estruturais intra-articulares (como lesões meniscais ou ligamentares) ou processos proliferativos sinoviais (como sinovite vilonodular pigmentada). Outra aplicação é a avaliação de articulações profundas de difícil acesso, como na suspeita de sacroiliíte séptica, e a definição da extensão da infecção para tecidos moles e osso adjacente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33971340/).

A tomografia computadorizada não faz parte dos exames habituais na monoartrite aguda. Pode ser utilizada quando há suspeita de fratura ou lesão óssea não esclarecida pela radiografia; ou para avaliar abscessos, destruição óssea ou extensão para partes moles, quando a ressonância magnética não está disponível (especialmente no cenário de emergência, pela rapidez e disponibilidade). Também pode ser usada para guiar a punção de articulações profundas ou de difícil acesso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40751741/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37857751/).

Artrocentese

A artrocentese deve ser realizada precocemente em quase toda monoartrite aguda, especialmente na suspeita de artrite séptica.

Quando o quadro clínico é altamente sugestivo de gota, não há suspeita de artrite séptica e a artrocentese é inviável, é possível diagnosticar artrite por gota clinicamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20625017/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25231179/). O critério de Janssens pode ser utilizado nesse cenário, com um valor de corte ≥ 8 para caracterizar alta probabilidade de gota, apresentando valor preditivo positivo de 87%. Esse escore não tem desempenho satisfatório quando artrite séptica é uma suspeita, situação que necessita de punção articular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36273364/). O primeiro episódio de podagra exige mais cautela do que uma crise recorrente típica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27802479/). Veja mais em "Gota: Diagnóstico e Manejo".

O procedimento deve ser realizado antes da antibioticoterapia para coleta de material para cultura, sempre que possível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/). Se houver trauma recente ou dor óssea focal, deve-se adiar a artrocentese para avaliar a articulação com radiografia e excluir fraturas ou tumores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/).

Na análise do líquido sinovial, devem ser incluídos contagem global e diferencial de leucócitos, coloração de Gram, cultura e pesquisa de cristais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/). A diretriz para uso de exames laboratoriais microbiológicos de 2024 sugere que o líquido sinovial seja inoculado em frascos de hemocultura aeróbios e anaeróbios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38442248/). Poucos mililitros de líquido sinovial podem ser suficientes para a realização de todas as análises necessárias, incluindo culturas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8366902/). 

Uma revisão sistemática de 2025 concluiu que há benefício na realização de artrocentese na atenção primária em termos de custo, acesso e satisfação do paciente, sem comprometimento da segurança (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40246753/). Publicações da Academia Americana de Médicos de Família (AAFP) descrevem a artrocentese de joelho, ombro, quadril e tornozelo como procedimento realizável por médicos da atenção primária treinados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37590853/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/). A artrocentese guiada por ultrassom é preferível à técnica às cegas, com acurácia superior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40729535/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34608713/). Articulações superficiais com derrame clinicamente evidente, como joelho e tornozelo, podem ser puncionadas por referência anatômica. Articulações profundas (como quadril e sacroilíaca), pequenas (esternoclavicular e articulações dos dedos) ou com derrames pequenos ou anatomia incerta devem ser puncionadas preferencialmente com auxílio do ultrassom e por profissional experiente.

Interpretação do líquido sinovial

O aspecto macroscópico do líquido sinovial não é suficiente para definir a causa, mas pode sugerir etiologias. Um líquido transparente e viscoso sugere um quadro não inflamatório, enquanto uma aparência turva/opaca favorece um componente inflamatório mais exuberante. Aspecto purulento sugere artrite séptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15939364/).

A contagem de leucócitos no líquido sinovial ajuda a distinguir causas inflamatórias de não inflamatórias (fluxograma 1). Valores ≤ 2.000 células/µL sugerem causa não inflamatória. À medida que a celularidade aumenta, sobretudo com maior proporção de polimorfonucleares, cresce a probabilidade de artrite séptica. Valores > 50.000 células/µL, especialmente com > 90% de polimorfonucleares, são os achados mais sugestivos, mas não definem o diagnóstico. Contagens < 25.000 células/µL reduzem essa probabilidade, mas também não excluem artrite séptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/). Artrite por cristais também pode cursar com elevação da contagem de leucócitos no líquido sinovial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/).

[tabela id=2029 index=5]

A cultura do líquido sinovial é o teste mais específico para o diagnóstico de artrite séptica, mas pode ser negativa em uma porção significativa dos casos (30% ou mais, a depender da série e do meio de cultura) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41010608/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10364899/). Uso prévio de antibióticos, falha na coleta ou no armazenamento e infecção por organismos fastidiosos podem contribuir para esse resultado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20206778/). Quando positiva, identifica o agente causal e o perfil de sensibilidade a antibióticos, o que permite terapia direcionada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40531148/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/). Já a coloração de Gram apresenta sensibilidade limitada, mas tem alta especificidade e pode fornecer evidência precoce de infecção, além de orientar a antibioticoterapia empírica inicial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27929277/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/).

O achado de cristais na microscopia não exclui artrite séptica concomitante e não justifica a suspensão da antibioticoterapia empírica. Artrite por cristais e artrite séptica podem coexistir em até 5% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22133623/). A pesquisa de cristais por microscopia de luz polarizada define o diagnóstico de gota e doença por deposição de pirofosfato de cálcio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36383714/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27355536/).

Na indisponibilidade de microscópio de luz polarizada, a microscopia óptica convencional pode identificar cristais de urato monossódico da gota. Na doença por deposição de pirofosfato de cálcio, os cristais são menores e mais difíceis de visualizar por esse método (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12887114/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36383714/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27355536/).

Marcadores bioquímicos como glicose, proteína, lactato desidrogenase (LDH) e lactato não são recomendados na análise do líquido sinovial de maneira isolada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38442248/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756304/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17405973/). Existem escores de predição de artrite séptica que utilizam esses parâmetros e o uso combinado parece auxiliar mais na distinção de artrite séptica de outras etiologias. 

O fluxograma 1 resume a abordagem diagnóstica da monoartrite aguda e sua investigação etiológica. 

Ferramentas de predição de artrite séptica

Existem modelos de predição de artrite séptica de articulação nativa (sem prótese) no adulto. Exemplos são o Septic Arthritis Risk Calculator (SARC) e o Septic Arthritis Score (SAS), ambos para joelho, e o Rennes Septic Arthritis Score (RESAS), desenvolvido sem restrição para joelho. Todos requerem artrocentese, aguardam validação multicêntrica ampla e não substituem o julgamento clínico.

O SARC utiliza seis variáveis: cinco com associação positiva com artrite séptica (sendo leucócitos sinoviais ≥ 30.000 células/µL o maior preditor isolado) e uma com associação negativa (presença de cristais no líquido sinovial) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33280970/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41662603/). Os autores disponibilizaram uma ferramenta online que calcula a probabilidade de artrite séptica.

O SAS utiliza quatro critérios: razão glicose sinovial/sérica, leucócitos sinoviais, aspecto macroscópico do líquido sinovial e priorização do paciente na triagem conforme os sinais vitais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40681984/). Os autores desenvolveram uma calculadora online que fornece uma estimativa de probabilidade de artrite séptica. Uma probabilidade estimada < 2% foi proposta como limiar para afastar artrite séptica, enquanto uma probabilidade ≥ 10% foi o limite proposto para considerar antibioticoterapia empírica.

O RESAS utiliza quatro variáveis em um escore de pontos (variando de −4 a +13): líquido purulento ou leucócitos ≥ 70.000/µL, presença ou ausência de cristais, lactato sinovial e glicose sinovial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33197255/). Um escore ≥ +4 indicaria alta probabilidade de artrite séptica.

O uso combinado dos valores sinoviais de LDH, lactato e glicose pode ser útil. Um escore bioquímico combina glicose (valores de corte ≤ 126 e ≤ 27 mg/dL), lactato (valores de corte ≥ 4,5 e ≥ 7,5 mmol/L) e LDH (valores de corte ≥ 600 e ≥ 1.200 UI/L) sinoviais em uma escala de 0 a 6, em que cada marcador recebe 0, 1 ou 2 pontos conforme o limiar atingido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41016583/). O valor de escore ≥ 3 teve sensibilidade de 100% e especificidade de 73,9% para artrite séptica, sugerindo utilidade na tentativa de exclusão de artrite séptica.

Não se sabe o desempenho desses escores em imunossuprimidos. Preditores laboratoriais séricos e radiográficos podem mudar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34271568/). Por outro lado, a contagem de leucócitos no líquido sinovial em imunossuprimidos com artrite séptica foi semelhante à da população geral em um estudo, sugerindo que esse critério pode manter sua utilidade nessa população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29519562/). 

Edição #166

Síndromes e Cenários Urologia

Nefrolitíase: Avaliação Ambulatorial e Prevenção

Criado em: 15 de Junho de 2026 Autor: Revisor: Luiza Axelrud

Nefrolitíase é um problema comum e está associada à piora da qualidade de vida, risco de complicações infecciosas e insuficiência renal aguda e crônica [1-4]. Quase um terço dos pacientes apresenta recidiva sintomática em 10 anos e medidas farmacológicas e não farmacológicas podem reduzir esse risco [5,6]. Ambulatorialmente, o paciente pode se apresentar após um episódio típico de cólica renal, com sintomas atípicos de desconforto abdominal e urinário ou após a descoberta de litíase urinária em exame de imagem. Este tópico revisa a avaliação ambulatorial e as estratégias de prevenção de nefrolitíase.

Tipos de cálculo

O tipo mais comum de cálculo é o de oxalato de cálcio (67-77%) [7,8]. Em seguida, estão os cálculos de fosfato de cálcio, ácido úrico e estruvita (tabela 1).

Tabela 1
Doenças associadas à nefrolitíase.
Doenças associadas à nefrolitíase.

Cálculos de oxalato e fosfato de cálcio podem se associar a doenças com hipercalciúria, como hiperparatireoidismo primário, excesso de vitamina D e síndromes disabsortivas. Estima-se que 3% dos pacientes com nefrolitíase tenham hiperparatireoidismo primário [9]. Veja mais em "Manejo de Hiperparatiroidismo Primário".

Os cálculos de ácido úrico estão associados à síndrome metabólica, gota, diarreia crônica e neoplasias hematológicas [10]. Já os cálculos de estruvita costumam estar associados à infecção crônica por germes produtores de urease, como Proteus, Klebsiella, Pseudomonas e Staphylococcus saprophyticus [11].

Cálculos renais podem ser causados diretamente por medicamentos (tabela 2) [12]. Algumas drogas podem cristalizar na via urinária, como antibióticos e antivirais. Outras podem levar a alterações no pH urinário e na excreção de eletrólitos, como diuréticos e suplementos vitamínicos.

Tabela 2
Medicamentos associados à nefrolitíase.
Medicamentos associados à nefrolitíase.

Risco de recorrência

A tendência de recorrência é elevada. Estudos com pacientes da comunidade estimam uma taxa de recorrência sintomática de aproximadamente 20% em 5 anos e 31% em 10 anos após o primeiro episódio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25104803/). Quando se consideram também achados radiográficos (novos cálculos ou crescimento), a taxa em 5 anos pode chegar a 67% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31175141/). O risco aumenta progressivamente a cada novo evento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30527866/). 

A estratificação do risco de recorrência orienta a intensidade da investigação metabólica e das medidas de prevenção. As diretrizes não são consensuais nesse quesito. De forma geral, recomenda-se uma avaliação básica para todos os pacientes com nefrolitíase e investigação mais aprofundada para pacientes de alto risco de recorrência.

Os pacientes são classificados como alto risco de recorrência se apresentarem pelo menos um dos seguintes critérios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40268592/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30527866/):

  • Dois ou mais episódios de litíase.
  • Carga litiásica elevada: cálculos bilaterais, múltiplos ou com crescimento/formação de novos cálculos em exames seriados.
  • Rim único.
  • Nefrocalcinose (sugere acidose tubular renal tipo 1, hiperparatireoidismo primário, hiperoxalúria primária ou rim esponjoso medular).
  • Início em idade precoce. O ponto de corte para definir início precoce varia na literatura, mas a apresentação antes dos 25 anos já foi utilizada como limiar para considerar teste genético (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28893421/).
  • História familiar de nefrolitíase.
  • Composição de alto risco: ácido úrico, brushita (fosfato de cálcio), estruvita e cistina.
  • Doenças sistêmicas predisponentes, como hiperparatireoidismo primário, acidose tubular renal distal, doenças intestinais disabsortivas, cirurgia bariátrica, gota, síndrome metabólica, doenças genéticas, malformações do trato urinário, bexiga neurogênica e infecções urinárias recorrentes.

O paciente considerado de baixo risco é aquele que se apresenta após o primeiro episódio com cálculo único de oxalato de cálcio, sem história familiar significativa e sem doenças sistêmicas predisponentes.

O nomograma ROKS (Recurrence Of Kidney Stone) é uma ferramenta disponível online que estima o risco de recorrência sintomática com base em variáveis clínicas e radiográficas. O risco estimado em 5 anos varia de 0,9% a 94% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25104803/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30527866/). A capacidade discriminativa desse modelo é limitada, mas parece superior à estimativa clínica isolada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30880452/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37067633/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081520/).

Análise da composição do cálculo

Múltiplas diretrizes recomendam analisar a composição do cálculo, sempre que possível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30656839/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). Essa informação auxilia na escolha de estratégias de prevenção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26349951/).

Os exames recomendados para definir a composição do cálculo são a espectroscopia infravermelha ou difração de raios X (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25278549/). Esses métodos são mais acurados, mas têm alto custo e disponibilidade limitada no Brasil (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). 

A técnica mais utilizada no Brasil é a análise química dos componentes do cálculo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). Esse método é considerado insuficiente por não conseguir diferenciar e quantificar adequadamente alguns componentes, com discordância em relação à espectroscopia infravermelha em até 56% dos casos. A análise química tende a superestimar oxalato de cálcio e a perder fosfato de cálcio e estruvita, embora mantenha acurácia razoável para ácido úrico e cistina. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27248840/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26956131/).

O paciente deve filtrar a urina para coletar o cálculo e armazená-lo em um frasco limpo e seco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30990297/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37565942/). O cálculo deve ser enviado inteiro ou com o maior número de fragmentos disponível, porque sua composição pode ser mista (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25278549/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33048172/). 

A tomografia computadorizada (TC) sem contraste pode sugerir a composição do cálculo com base na densidade (unidades Hounsfield - HU), embora não substitua a análise direta do cálculo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26349951/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14960744/). Essa diferenciação é mais acurada entre cálculos de ácido úrico (tipicamente < 500 HU) e cálculos de cálcio (tipicamente > 700 HU) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29649219/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28923471/). A combinação de densidade ≤ 500 HU com pH urinário ≤ 5,5 tem valor preditivo positivo de 90% para cálculos de ácido úrico maiores que 4 mm (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23688376/). A diferenciação entre subtipos de cálculos de cálcio é mais limitada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24726314/). O uso da TC para o diagnóstico de nefrolitíase é discutido no tópico "Nefrolítiase: Diagnóstico no Pronto-Socorro".

Investigação etiológica

Não há consenso sobre a extensão da investigação laboratorial e de imagem para avaliação etiológica da nefrolitíase. De forma geral, as diretrizes concordam que o cálcio sérico deve ser dosado em todos os pacientes, e que a investigação metabólica mais aprofundada (incluindo urina de 24 horas) tem maior benefício para pacientes de alto risco de recorrência (tabela 3).

[tabela id=2032 index=3]

A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido orienta solicitar apenas cálcio sérico para todos os pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30656839/). Essa recomendação se baseia em um estudo observacional prospectivo que identificou que somente esse exame contribuiu para mudança de conduta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32967050/). No estudo, 2,3% dos pacientes com nefrolitíase apresentavam hipercalcemia. Desses, mais da metade teve diagnóstico de hiperparatireoidismo primário e indicação de paratireoidectomia. 

Já as diretrizes das sociedades de urologia dos Estados Unidos e da Europa recomendam que todos os pacientes com nefrolitíase realizem os seguintes exames (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/):

  • Sangue: creatinina, cálcio (ionizado ou total corrigido pela albumina) e ácido úrico.
  • Urina: urina tipo 1.
  • Imagem: ultrassom de rins e vias urinárias ou tomografia de abdome sem contraste, ou revisar exames prévios disponíveis

Esses consensos recomendam solicitar urina de 24 horas para pacientes com alto risco de recorrência (veja acima em 'Risco de recorrência') (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). Na urina de 24 horas, podem ser avaliados volume urinário, pH, cálcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sódio, potássio e creatinina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). O ideal é coletar duas amostras consecutivas sob dieta habitual, pois os resultados podem variar diariamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22396364/). A diretriz brasileira orienta que a coleta ocorra pelo menos 3 a 8 semanas após a última eliminação de cálculos, seja espontânea ou cirúrgica, na ausência de infecção do trato urinário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). Os principais achados na urina de 24 horas e suas interpretações estão na tabela 4.

[tabela id=2033 index=4]

A diretriz europeia recomenda também considerar avaliação genética para pacientes ≤ 25 anos, com suspeita de doença genética ou metabólica, doença recidivante ou bilateral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40268592/). Estima-se que a nefrolitíase tenha cerca de 50% de herdabilidade e que 8-15% dos pacientes tenham mutações genéticas que aumentem o risco da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30993229/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25296721/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38544324/).

A diretriz da Sociedade Brasileira de Nefrologia sugere que a avaliação metabólica seja realizada somente para pacientes de alto risco de recorrência ou que desejarem realizar a investigação e engloba exames séricos, urinários e de imagem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). Uma abordagem possível para o contexto brasileiro é solicitar cálcio sérico e creatinina para todos os pacientes com nefrolitíase, além de urina tipo 1 e exame de imagem (ultrassonografia ou revisão de TC prévia). Para pacientes de alto risco de recorrência, pode-se complementar com urina de 24 horas, paratormônio, ácido úrico sérico e gasometria venosa.

Medidas não farmacológicas para prevenção

As medidas não farmacológicas podem ser implementadas de forma combinada conforme o perfil metabólico do paciente. Essas intervenções têm um baixo nível de certeza da evidência. Em geral, se baseiam em poucos ensaios clínicos randomizados e com alto risco de viés ou em estudos observacionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41871357/).

Ingestão hídrica

Múltiplas diretrizes recomendam aumentar a ingestão hídrica para produzir diurese ≥ 2–2,5 L/dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30656839/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). A evidência que sustenta essa recomendação foi considerada de baixa certeza pela Cochrane em 2020 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32045491/).

Um ensaio clínico randomizado de 1996 que avaliou 199 pacientes com cálculos de cálcio idiopáticos encontrou que a maior ingestão de líquidos reduziu a recorrência da nefrolitíase de 27% para 12% após 5 anos de seguimento (NNT de 7) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8583588/). Entretanto, o estudo PUSH de 2026, o maior ensaio clínico randomizado sobre o tema, não demonstrou redução de eventos sintomáticos em 2 anos com uma intervenção comportamental para aumentar a ingesta hídrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41864748/). Apesar de os estudos terem desenhos diferentes, os resultados do PUSH levantam a dúvida sobre a efetividade de intervenções comportamentais para atingir a meta de diurese na prática.

É recomendado priorizar água e evitar refrigerantes à base de cola e bebidas açucaradas. Alguns estudos sugerem que o consumo de suco ou outras bebidas de limão pode aumentar a citratúria e reduzir a recorrência de cálculos de oxalato de cálcio, mas a aderência a longo prazo é baixa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34977512/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41348736/). Uma revisão sistemática de 2026 considerou a evidência como limitada para recomendar suco de limão e nota que pode haver aumento de eventos adversos menores (como desconforto gastrointestinal) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41871357/).

Dieta

As diretrizes brasileira, americana e europeia orientam mudanças dietéticas para todos os pacientes com nefrolitíase (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/):

  • Reduzir o sódio: ingestão de sódio inferior a 2.300 mg/dia, que corresponde a aproximadamente 6 g/dia de sal de cozinha.
  • Manter ingestão normal de cálcio: idealmente 1.000–1.200 mg/dia em adultos, pois a redução da ingestão de cálcio pode levar à maior absorção intestinal de oxalato e ao aumento da formação de cálculos de oxalato de cálcio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4978800/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15153567/). Por isso, a orientação é manter o consumo habitual.
  • Priorizar dietas ricas em vegetais e fibras e com moderação da proteína animal, como dietas DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) e mediterrânea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19679672/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32271884/).

Outras recomendações não farmacológicas dependem do tipo de cálculo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/):

  • Cálculos de oxalato de cálcio e hiperoxalúria: reduzir alimentos ricos em oxalato, como espinafre, beterraba, amêndoas, amendoim, chocolate amargo e chá preto. Evitar suplementação excessiva de vitamina C.
  • Cálculos de ácido úrico e hiperuricosúria: reduzir consumo de purinas, como carnes vermelhas, vísceras, embutidos e frutos do mar.

Medidas farmacológicas para prevenção

As medidas farmacológicas são indicadas para pacientes com alterações metabólicas específicas ou recorrência de cálculos apesar das medidas não farmacológicas (fluxograma 1).

[tabela id=2034 index=5]

Embora amplamente utilizadas, essas intervenções também são sustentadas por evidências com baixo nível de certeza (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41871357/). A tabela 5 contém as principais medidas farmacológicas para prevenção dos diferentes tipos de cálculos, indicações, doses e cuidados com o uso.

[tabela id=2035 index=6]

Diuréticos tiazídicos e tiazídicos-like

Múltiplas diretrizes recomendam o uso de diuréticos tiazídicos em pacientes com cálculos de cálcio recorrentes, especialmente se associados a hipercalciúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30656839/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). Essa recomendação é baseada em revisões sistemáticas que encontraram redução da recorrência de nefrolitíase com esses fármacos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41871357/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25364887/). 

A literatura sobre o assunto é conflitante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38606682/). O estudo NOSTONE foi o maior ensaio clínico duplo-cego sobre o tema, publicado em 2023 no New England Journal of Medicine (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36856614/). Os pesquisadores não encontraram redução da recorrência sintomática ou radiológica com hidroclorotiazida de 12,5 a 50 mg/dia em relação ao placebo, além de observar mais efeitos adversos nos grupos tratados (como hipocalemia e gota). O NOSTONE utilizou somente hidroclorotiazida, um tiazídico de ação curta, e os estudos mais antigos que demonstraram benefício utilizaram predominantemente clortalidona e indapamida, agentes de ação mais longa e com maior potência hipocalciúrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40194294/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41396435/). O ensaio clínico em andamento INDAPACHLOR tem como objetivo comparar a eficácia dos diferentes tiazídicos na prevenção da nefrolitíase (https://clinicaltrials.gov/study/NCT06111885/).

Citrato de potássio

O citrato de potássio pode ser indicado para elevar o pH urinário em pacientes com cálculos de ácido úrico e cistina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/). O alvo de pH urinário é de 6,0–7,0 para cálculos de ácido úrico e ≥ 7,0–7,5 para cistina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40790363/). 

Além de prevenir novos cálculos, a alcalinização urinária pode dissolver cálculos de ácido úrico puro já estabelecidos. O tempo de dissolução varia conforme o tamanho do cálculo: um estudo prospectivo encontrou taxa de resolução completa de 53% em 3 meses e 83% em 6 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30218763/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34170507/). A dissolução só é possível em cálculos de ácido úrico puro, pois cálculos mistos com componente de cálcio não respondem a essa terapia. Quando a dissolução falha, o tratamento deve seguir como para cálculos de cálcio ou mistos.

Essa intervenção também pode ser indicada para pacientes com cálculos de cálcio recidivantes com hipocitratúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). Uma meta-análise da Cochrane demonstrou redução do tamanho e recidiva de litíase nesses pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26439475/). O bicarbonato de potássio pode ser utilizado como alternativa alcalinizante, embora o citrato de potássio seja preferido por não aumentar a calciúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/).

Alopurinol

O alopurinol é indicado para pacientes com cálculos recorrentes de oxalato de cálcio associados à hiperuricosúria e normocalciúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). Um ensaio clínico de 1986 encontrou que o alopurinol reduz a recorrência de nefrolitíase quando comparado ao placebo nesse perfil de pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3534570/).  

Em pacientes com cálculos de ácido úrico, a alcalinização urinária é a terapia principal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). O alopurinol é reservado para casos refratários a demais medidas, diagnóstico de gota ou hiperuricosúria grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31714803/). 

A indicação do alopurinol é baseada na hiperuricosúria, não na hiperuricemia sérica isolada. O objetivo é reduzir o ácido úrico na urina, não apenas o nível sérico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26349951/). O manejo de pacientes com hiperuricemia assintomática foi abordado no tópico "Hiperuricemia Assintomática e Alopurinol".

Outras medidas

Nos cálculos de estruvita, o tratamento depende da remoção cirúrgica completa associada ao controle da infecção urinária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/). Antibioticoterapia profilática pode ser utilizada em casos selecionados para reduzir a recorrência de infecções (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35173810/). Em casos refratários, o inibidor de urease ácido acetohidroxâmico pode ser utilizado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/). Esse medicamento não está disponível no Brasil e apresenta alto risco de efeitos adversos, como anemia hemolítica e tromboflebite.

Nos cálculos de cistina, é recomendado usar quelantes como a tiopronina para casos refratários à dieta e alcalinização urinária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). Esse fármaco também não é comercializado no Brasil (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40080792/).

Mais recentemente, inibidores de SGLT-2 têm demonstrado menor recorrência de nefrolitíase em grandes estudos observacionais com pacientes diabéticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38285598/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39477370/). Contudo, ainda não são recomendados rotineiramente para essa indicação.

Acompanhamento

Pacientes com nefrolitíase de alto risco, recorrentes ou em tratamento farmacológico preventivo devem ser acompanhados com urina de 24 horas e exames de imagem. A diretriz da Sociedade Americana de Urologia recomenda repetir a urina de 24 horas em até 6 meses do início do tratamento para avaliar a resposta a medidas farmacológicas e não farmacológicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857648/). Se estável, o exame pode ser realizado anualmente após esse período inicial. Também estão recomendados exames de sangue para monitorar eventos adversos dos medicamentos, como eletrólitos e glicemia para tiazídicos, enzimas hepáticas para alopurinol e potássio sérico para citrato de potássio.

Após um episódio de litíase urinária sintomática, o acompanhamento com imagem pode ser guiado pela presença de cálculos residuais e o risco de recorrência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38546854/):

  • Sem cálculos residuais: repetir em 6 e 12 meses. Em seguida, discutir com o paciente revisões anuais ou alta ambulatorial.
  • Com cálculo residual ≤ 4 mm, cálculo de estruvita ou alterações na urina de 24 horas: repetir em 6 e 12 meses. Em seguida, repetir anualmente por 5 anos.
  • Fragmentos residuais > 4 mm: para esses pacientes, deve-se considerar uma nova abordagem cirúrgica devido ao alto risco de crescimento do cálculo e recorrência da dor. Se contraindicada a intervenção, deve-se repetir exame de imagem a cada 6 meses por dois anos e anualmente após, até completar 5 anos.

Recomenda-se realizar o controle de imagem com raio-x ou ultrassonografia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38546854/). A TC fica reservada para pacientes sintomáticos ou para planejamento de intervenção.

Não há consenso sobre a duração ideal do tratamento farmacológico preventivo nem sobre quando suspender o seguimento em pacientes estáveis. A decisão deve ser individualizada conforme o risco de recorrência e a preferência do paciente.

Edição #166

Artigo Original Infectologia

Nitrofurantoína vs. Fosfomicina para Tratamento de Cistite

Criado em: 15 de Junho de 2026 Autor: Matheus C. Bevilacqua Revisor: Frederico Amorim Marcelino

A cistite é uma das infecções mais frequentes na atenção primária, acometendo até 10% das mulheres anualmente e mais de 50% das mulheres ao longo da vida [1]. As diretrizes recomendam nitrofurantoína, fosfomicina e, em alguns países, pivmecilinam, como tratamento de primeira linha. O estudo SCOUT, publicado no Lancet em abril de 2026, comparou diretamente esses três antibióticos e dois esquemas de fosfomicina. Este tópico aborda as recomendações atuais de tratamento e os resultados do estudo [1].

Recomendações de tratamento para cistite

O relatório conjunto de instituições brasileiras de infectologia, ginecologia e obstetrícia, urologia e medicina laboratorial para o tratamento de cistite de 2020 recomenda o uso de nitrofurantoína ou fosfomicina como primeira linha para cistite (tabela 1) [2]. A diretriz conjunta americana e europeia de 2010 e o posicionamento do American College of Physicians de 2021 fazem recomendação semelhante, mas incluem sulfametoxazol-trimetoprima em locais de baixa resistência e pivmecilinam onde for disponível (tabela 2) [3,4]. Pivmecilinam não está disponível no Brasil. 

Tabela 1
Regimes de tratamento de cistite em mulheres não grávidas.
Regimes de tratamento de cistite em mulheres não grávidas.
Tabela 2
Recomendações de tratamento de cistite em mulheres.
Recomendações de tratamento de cistite em mulheres.

O termo infecção do trato urinário (ITU) não complicada é comumente usado como sinônimo de cistite. Diretrizes mais recentes sobre ITU são focadas em tratamento de pielonefrite ou ITU complicada [5,6]. Veja mais em "Nova Diretriz Americana de 2025 sobre Tratamento de Infecção Urinária Complicada" e "Diretriz de Infecção do Trato Urinário".

Nitrofurantoína e fosfomicina

A nitrofurantoína possui três formulações [7,8]: 

  • Macrocristalina: disponível no Brasil, recomendada em doses de 50 a 100 mg a cada 6 horas.
  • Monohidratada-macrocristalina: apresentação com liberação modificada, mais lenta, podendo ser usada a cada 12 horas. Não está disponível no Brasil.
  • Microcristalina: absorção mais rápida que a macrocristalina e associada a maior número de eventos adversos. Também não é disponível no Brasil. 

Os principais efeitos adversos da nitrofurantoína são náuseas, vômitos e cefaleia [7]. Um efeito adverso menos comum é a toxicidade pulmonar. Pode ocorrer horas a semanas após início do uso, causando febre, tosse, dispneia, eosinofilia e lesões de pele. 

De acordo com a bula, a droga é contraindicada para pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 60 mL/min. Em estudos observacionais com pacientes com taxas de filtração entre 30 e 60 mL/min, a eficácia foi semelhante, mas um estudo encontrou maior incidência de toxicidade pulmonar nesse grupo [9-11]. Também há contraindicação em deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), pelo risco de precipitar hemólise.

A posologia habitual da fosfomicina trometamol para cistite é de 3 g por via oral em dose única. Duas ou mais doses são utilizadas de forma off-label, mas o benefício em relação à dose única não é claro [12]. Os efeitos adversos mais comuns são gastrointestinais, como diarreia e náuseas. A fosfomicina não é recomendada para infecções por Klebsiella pneumoniae, devido à presença frequente de resistência [13].

A nitrofurantoína e a fosfomicina também são opções para o tratamento de cistite por bactérias multidroga resistentes (MDR), como produtoras de ESBL ou KPC, já que não são inibidas por essas enzimas [13]. 

Sulfametoxazol-trimetoprima e quinolonas 

Embora o sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) seja uma opção de primeira linha em diretrizes internacionais, o uso empírico no Brasil é desaconselhado devido às elevadas taxas de resistência local. O estudo ARESC de 2009 avaliou resistência de E. coli em pacientes com cistite em diversos países e encontrou 45,5% de resistência a SMX-TMP [14]. Estudos menores mais recentes sugerem que essas taxas permanecem elevadas [15,16]. A diretriz conjunta americana e europeia recomenda que o SMX-TMP só seja utilizado empiricamente quando a taxa de resistência local for inferior a 20%, limiar que não é atingido na maioria das regiões brasileiras [3].

Fluoroquinolonas não são recomendadas como primeira linha de rotina para tratamento de cistite. Devem ser reservadas como alternativa apenas quando outros agentes não puderem ser utilizados, pelo risco de efeitos adversos graves (como tendinopatia, neuropatia periférica, prolongamento do QTc e infecção por Clostridioides difficile) e à indução de resistência bacteriana [3,13,17]. Em 2016, o Food and Drug Administration (FDA) emitiu um alerta recomendando evitar fluoroquinolonas para infecções não complicadas, como cistite e sinusite, e utilizar nesse contexto somente quando alternativas não estiverem disponíveis.

O estudo SCOUT

O SCOUT foi um ensaio clínico randomizado, aberto (open-label), multicêntrico e pragmático, conduzido em centros de atenção primária na Espanha entre 2022 e 2024 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42026010/). Os pesquisadores compararam quatro esquemas de antibiótico para cistite não complicada em mulheres: 

  • Fosfomicina, dose única de 3 g.
  • Fosfomicina, duas doses de 3 g, com intervalo de 24 horas entre as doses.
  • Nitrofurantoína macrocristalina: 100 mg, 3 vezes ao dia por 5 dias.
  • Pivmecilinam: 400 mg, 3 vezes ao dia por 3 dias.

Foram incluídas mulheres com pelo menos um sintoma característico de ITU (disúria, urgência urinária, polaciúria ou dor suprapúbica, por exemplo), sem explicação alternativa, e fita reagente de urina positiva para nitritos ou esterase leucocitária. Foram excluídas pacientes com alterações sugestivas de ITU complicada ou de diagnósticos alternativos, e aqueles com contraindicação a alguma das intervenções propostas (tabela 3).

[tabela id=2038 index=3]

O desfecho primário foi a resolução clínica no sétimo dia, definida como desaparecimento de todos os sintomas de infecção reportados pelas pacientes. Os desfechos secundários foram resolução clínica nos dias 14 e 28, erradicação bacteriológica nos dias 14 e 28, tempo até resolução clínica, recorrências, adesão ao tratamento, satisfação da paciente e eventos adversos. 

As análises foram realizadas principalmente por intenção de tratar (intention-to-treat), com uma análise por protocolo (per-protocol) utilizada de forma secundária.

Foram randomizadas 768 mulheres entre abril de 2022 e novembro de 2024. O tamanho amostral planejado de 1120 pacientes não foi atingido por esgotamento do financiamento. A mediana de idade foi de 48 anos. A maioria (82%) já havia tido ITU prévia. Uroculturas basais foram coletadas ao diagnóstico e estavam disponíveis em 96% dos casos.

  • Resultados do desfecho primário: a nitrofurantoína apresentou a maior taxa absoluta de resolução clínica no dia 7 (74%), seguida por pivmecilinam (70%), fosfomicina duas doses (67%) e fosfomicina dose única (59%). Nas comparações entre dois tratamentos, o estudo definiu como clinicamente significativa uma diferença de pelo menos 10 pontos percentuais absolutos. A nitrofurantoína foi significativamente superior à fosfomicina em dose única (diferença de 15,5 pontos percentuais; IC 95% 5,9–25,1). A fosfomicina em duas doses apresentou diferença numérica em relação à dose única, mas sem significância estatística (8,5 pontos percentuais; IC 95% −1,4 a 18,3).
  • Resultados dos desfechos secundários: a nitrofurantoína manteve a maior taxa de resolução clínica nos dias 14 (81%) e 28 (79%), enquanto a fosfomicina dose única apresentou as menores taxas, 68% e 66%, respectivamente. Na subanálise de pacientes com ITU confirmada microbiologicamente, a nitrofurantoína apresentou eficácia clínica significativamente superior, superando a fosfomicina em dose única em 34,9 pontos percentuais.
  • Eventos adversos: ocorreram em 23,6% dos participantes (fosfomicina dose única, 19,9%; fosfomicina duas doses, 26,3%; nitrofurantoína, 26,8% e pivmecilinam, 21,2%). A maioria foi leve e de natureza gastrointestinal.

Pontos de destaque e críticas ao estudo

O desenho aberto (open-label), ou seja, a ausência de cegamento, pode ter influenciado a avaliação subjetiva dos sintomas pelas pacientes. Isso tende a favorecer os esquemas de múltiplas doses (nitrofurantoína e pivmecilinam). Pacientes que receberam dose única (fosfomicina) podem ter tido menor expectativa de cura, influenciando o relato de sintomas. Contudo, houve coerência entre os desfechos clínicos e microbiológicos, o que ajuda a mitigar essas preocupações. O estudo prévio de 2018 também era aberto e apresentou a mesma limitação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29710295/).

O estudo não atingiu o tamanho amostral planejado (768 de 1.120 pacientes previstas), resultando em poder estatístico estimado de 66,7%, abaixo dos 80% planejados. Isso pode ter inviabilizado a detecção de diferenças relevantes (por exemplo, entre os grupos de fosfomicina). Além disso, apenas 64% completaram o estudo conforme o protocolo.

O número baixo de uroculturas positivas também é um apontamento. Somente 57% das uroculturas basais coletadas ao diagnóstico apresentaram resultado positivo para pelo menos um uropatógeno. As taxas de resistência aos antibióticos foram similares, variando de aproximadamente 10% para fosfomicina e nitrofurantoína a 16% para pivmecilinam.

A posologia da nitrofurantoína utilizada diverge da bula e das principais referências. O SCOUT utilizou nitrofurantoína macrocristalina na dose de 100 mg, 3 vezes ao dia por 5 dias. Essa posologia não corresponde às bulas brasileira, europeia e americana, do FDA, para a formulação macrocristalina (Macrodantina®), que recomendam 100 mg, 4 vezes ao dia. Essa posologia foi usada em um estudo similar publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) em 2018. Nesse estudo, a justificativa dessa dose foi por ser recomendada em diretrizes europeias, como as da França, Bélgica e Países Baixos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29710295/). Um estudo que comparou a recomendação de nitrofurantoína em 27 diretrizes identificou grande variação de tempo de tratamento, dose e intervalo entre doses, mas sem estudo comparativo entre os diferentes esquemas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37738416/). Uma revisão de farmacocinética e farmacodinâmica de 2019 destaca que, apesar de mais de 60 anos de uso, a justificativa para os diferentes regimes posológicos da nitrofurantoína é escassa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30947111/). 

As pacientes foram orientadas a tomar a fosfomicina em jejum ou pelo menos 2 horas após as refeições, sem instrução específica sobre o horário de administração ou o esvaziamento vesical prévio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42026010/). As bulas europeia e brasileira do Monuril® recomendam que a fosfomicina seja tomada à noite, antes de deitar e após esvaziar a bexiga (https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/fosfomycin-article-31-referral-annex-iii_en.pdf, https://databaseprodotti.zambon.com/sites/default/files/product_downloads/Bula%20Profissional%20Monuril%20%282%29.pdf). A fosfomicina atinge concentrações urinárias de pico nas primeiras duas a quatro horas após a ingestão em jejum. A administração noturna com bexiga vazia permite que o fármaco permaneça em contato com a mucosa vesical por um período mais prolongado durante o sono, sem diluição por micções frequentes. A ausência dessa orientação no protocolo do SCOUT pode ter influenciado a eficácia da fosfomicina, embora o impacto clínico dessa medida não tenha sido avaliado em estudos comparativos.

Perspectivas

Mesmo com limitações, o SCOUT é a primeira comparação direta entre três antibióticos de primeira linha para cistite não complicada.

O estudo reforça os resultados de um ensaio clínico publicado no JAMA em 2018, que já havia demonstrado superioridade da nitrofurantoína sobre a fosfomicina em dose única. Nesse estudo com 513 mulheres, a resolução clínica em 28 dias foi de 70% com nitrofurantoína contra 58% com fosfomicina dose única (diferença de 12% [IC 95% 4-21%]; p = 0,004), com superioridade também na resposta microbiológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29710295/). Além disso, no Brasil, a nitrofurantoína mantém as menores taxas de resistência entre os antibióticos orais e é a opção de menor custo, sendo disponível também no SUS. 

O SCOUT também comparou a fosfomicina em dose única contra duas doses. A fosfomicina em duas doses apresentou resolução clínica numericamente superior à dose única (67% vs 59%), embora a diferença não tenha atingido significância estatística. 

A facilidade posológica da fosfomicina a torna uma escolha comum entre médicos e pacientes. Caso a fosfomicina seja escolhida, o esquema de duas doses (3 g com intervalo de 24 horas entre as doses) pode ser considerado, embora exista dúvida sobre superioridade em relação à dose única. São necessários mais estudos com maior poder estatístico para confirmar essa diferença.