Edição #168

Como Investigar Neurologia

Cefaleia no Pronto-Socorro: Como Investigar

Criado em: 06 de Julho de 2026 Autor: Revisor: Pedro Rafael Del Santo Magno

Cefaleia é causa frequente de busca ao pronto-socorro (PS) [1]. Erros no diagnóstico etiológico nos Estados Unidos resultam em cerca de 18.000 pacientes ao ano com necessidade de retorno ao PS por causa secundária grave [2]. Este tópico aborda os primeiros passos para avaliação e manejo do paciente com cefaleia não traumática no PS.

Avaliação inicial: quando suspeitar de cefaleia primária ou secundária

As cefaleias podem ser classificadas como primárias e secundárias. As primárias não são causadas por outra patologia de base e são consideradas distúrbios neurológicos complexos com componente genético significativo, mas multifatorial e correspondem a até 70% das queixas de cefaleia no PS [3-5]. As secundárias possuem causas subjacentes, por vezes com alta morbidade, como neoplasia e meningite [3]. A diferenciação entre causas primárias e secundárias deve ser o foco da avaliação inicial.

As cefaleias primárias são classificadas em 4 subtipos (tabela 1) [3,6]: 

  • Enxaqueca ou migrânea
  • Cefaleia tipo tensão ou tensional
  • Cefaleias trigêmino-autonômicas, como cefaleia em salvas, hemicrania contínua, hemicrania paroxística, SUNCT e SUNA.
  • Outras cefaleias primárias, como cefaleia em trovoada primária, cefaleia hípnica, cefaleia primária em facadas, e cefaleia numular.
Tabela 1
Frequência de diagnósticos em pacientes que buscam o pronto-socorro por cefaleia.
Frequência de diagnósticos em pacientes que buscam o pronto-socorro por cefaleia.

As causas de cefaleia secundária podem ser divididas em causas graves e não graves (tabela 1). As causas graves podem representar até 7% dos pacientes com cefaleia no PS [4,5,7]

A maior parte dos pacientes com cefaleia no PS possuem exame físico e complementar normais, necessitando história clínica detalhada em busca de sinais de alarme para causas secundárias graves (tabela 2) [3,8]. 

Tabela 2
Sinais de alarme em pacientes com cefaleia no pronto-socorro.
Sinais de alarme em pacientes com cefaleia no pronto-socorro.

Quando suspeitar de cefaleia secundária

A American Academy of Family Physicians (AFP) recomenda o uso do mnemônico SNNOOP10 para avaliação inicial (tabela 3) [9,10].  Os sinais de alarme mais fortemente associados a cefaleias secundárias graves são a história de neoplasia, déficits neurológicos (focais ou escala de Glasgow ≤ 12), idade > 50 anos, e traumatismo craniano recente (3-7 dias) [7].

Tabela 3
SNNOOP10.
SNNOOP10.

Febre é um sinal de alarme sensível, mas isoladamente pouco específico para diagnósticos secundários graves [10,11].

O exame físico deve buscar alterações do exame neurológico que possam corroborar com a possibilidade de uma patologia intracraniana [3,9]. A fundoscopia direta evita a perda de diagnósticos. Um estudo avaliou a performance da fundoscopia em pacientes com cefaleia e identificou 8,5% de pacientes com alterações no fundo de olho, sendo que 41% desses apresentavam neuroimagem normal [12]. A maioria dos pacientes do estudo (80,5%) apresentava cefaleia como única queixa. Outro estudo mostrou que a fundoscopia pode aumentar a sensibilidade da avaliação clínica na identificação de cefaleias secundárias em até 9% [7].  

As principais armadilhas na avaliação de um paciente com cefaleia são [3,9]:

  • Considerar dor leve ou moderada como fator excludente para causas graves. Um estudo observacional viu que, em pacientes com cefaleia secundária grave, 13% apresentavam dor leve (escala de dor < 3), e 33% apresentaram dor moderada (escala de dor 4 a 7) [4]. 
  • Considerar melhora à analgesia como fator de exclusão para cefaleia secundária. Até 44% dos pacientes com cefaleia secundária apresentam resposta significativa ou completa a analgesia em PS [13]
  • Considerar ausência de alterações ao exame neurológico como exclusão de causas secundárias. Até 81% dos pacientes com causas secundárias podem ter o exame neurológico normal [7]
  • Confundir cefaleia que piora ao esforço, que é comumente associada a enxaqueca, com cefaleia precipitada pelo esforço, que pode ser secundária a hipertensão intracraniana ou HSA.
  • Considerar ausência dos sinais de Kernig e Brudzinski como excludente para meningite. Apesar de específicos, são pouco sensíveis [11]. 

Quando suspeitar de cefaleia primária 

A maioria das cefaleias no PS são primárias. Os diagnósticos mais comuns são enxaqueca e cefaleia tipo tensão [4,5]. 

Os dados da história mais relacionados com o diagnóstico de enxaqueca são caráter pulsátil, duração de 4-72 horas, unilateralidade, náuseas e dor incapacitante [14]. O preenchimento de 4 desses 5 critérios apresentou razão de verossimilhança positiva de 24 para o diagnóstico de enxaqueca. Em pacientes com cefaleia crônica, fatores que foram associados a cefaleias secundárias foram a presença de cefaleia em salvas, alterações ao exame neurológico, cefaleia não classificável como primária, piorada por esforço ou valsalva, e associada a vômitos [14].

A enxaqueca pode ser acompanhada de auras, sintomas neurológicos focais transitórios associados à dor. Auras típicas têm instalação gradual, duração < 60 minutos e reversão completa. As mais comuns são sensitivas e visuais [6]. 

Auras atípicas podem se confundir com sinais de alarme para cefaleia secundária. São consideradas aura atípicas as auras prolongadas (> 60 minutos por aura), de instalação súbita, sem cefaleia acompanhada, associada a confusão mental ou auras não-sensitivas e não-visuais (por exemplo, hemiplégica ou de tronco encefálico) [6,15-18]. 

Os diagnósticos diferenciais de auras atípicas são acidentes isquêmicos transitórios ou crises epilépticas [17,18]. Esses pacientes devem ser investigados e internação considerada a depender da suspeita diagnóstica, exceto nos casos em que a enxaqueca com aura atípica já é conhecida [16,19]. Também se pode considerar a internação de pacientes com enxaqueca (com ou sem aura) refratária às medidas analgésicas no PS [19]. 

Exames complementares

Exames de Imagem

Cerca de 80% dos pacientes com cefaleia no PS submetidos a tomografia (TC) de crânio possuíam exame normal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34726783/). A American College of Radiology (ACR) recomenda uma estratégia racional para a solicitação de exames de imagem para pacientes com cefaleia (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38823945/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37236753/).

[tabela id=2066 index=4]

A American Headache Society recomenda realizar ressonância magnética de crânio (RM) sempre que o exame for disponível, exceto quando houver suspeita de hemorragias intracranianas, AVC e traumatismo crânio encefálico, na qual a tomografia (TC) pode ser solicitada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24266337/). A RM é mais sensível que a TC para detecção de neoplasias, doenças vasculares, lesões da fossa posterior, e distúrbios de pressão intracraniana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24266337/). 

A TC e a RM podem ser realizadas com ou sem contraste. A escolha pelo tempo de infusão do contraste depende da estrutura a ser avaliada:

  • Angiotomografia (AngioTC) e Angiorresonância (AngioRM): estudos adquiridos precocemente após a infusão do contraste, para avaliação dos vasos de maior calibre. Eles podem avaliar tanto o fluxo arterial quanto o venoso, da porção intracraniana e cervical. São indicadas quando há necessidade de investigação de doenças vasculares, como lesões arteriais intracranianas (aneurismas), lesões arteriais cervicais (dissecção de carótida), e lesões venosas intracranianas (trombose venosa central) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34794589/)
  • AngioRM “Time of Flight”: avalia o fluxo sanguíneo intravascular sem a utilização de contraste. Útil em pacientes com necessidade de estudo de vasos, mas que possuem alergia ou contraindicações ao gadolínio (como gestantes) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28518279/)
  • A fase de parênquima (TC ou RM “com contraste”): tempo de infusão mais tardio, após as fases arterial e venosa. Útil para identificar e caracterizar lesões onde há quebra da barreira hemato-encefálica, como tumores ou abscessos, nos quais pode haver captação (ou realce) característico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40409872/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34794589/)

Líquido cefalorraquidiano e outros exames

O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) pode diagnosticar inflamação, infecção, invasão neoplásica e alterações de pressão intracraniana (hipertensão ou hipotensão) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16628526/). Deve-se atentar às precauções para realização do exame (tabela 5) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34303412/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36472590/). Veja mais sobre a análise do líquor em "Nova Diretriz de Meningite Bacteriana Comunitária".

[tabela id=2067 index=5]

Em pacientes com suspeita de meningite, recomenda-se coleta de hemoculturas e dosagem de proteína C reativa (PCR) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15494903/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40393410/). Pacientes com suspeita de arterite de células gigantes (idade > 50 anos, sintomas sistêmicos, claudicação mandibular) devem possuir dosagem de PCR, velocidade de hemossedimentação e plaquetas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36788362/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11754714/). Estudos recentes mostraram o uso do d-dímero em situações de baixa suspeita clínica para afastar o diagnóstico de TVC, porém, essa conduta não é formalmente recomendada em diretrizes mais recentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41645104/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32576633/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38284265/). 

Cefaleia em trovoada

Cefaleia em trovoada (thunderclap headache, TCH), é um tipo de cefaleia primária que possui etiologias e abordagens específicas no PS. Sua classificação orienta a investigação e manejo clínico (fluxograma 1).

[tabela id=2068 index=6]

É uma cefaleia de forte intensidade, início súbito, que atinge o pico de intensidade em até 1 minuto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29368949/). A causa mais comum é HSA, cuja prevalência varia de 3,6 a 25% dos pacientes com TCH, a depender do estudo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35144978/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7914965/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12110111/). Até 15-20% das HSA são não-aneurismáticas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28723321/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17258671/). 

Na TCH, a dor pode durar de minutos a horas. Por isso, é possível que o paciente esteja assintomático no momento da avaliação e ainda necessitar de avaliação adicional. O exame físico pode apresentar déficits focais, alteração do estado mental ou rigidez de nuca, mas a ausência destes não afasta a necessidade de investigação (tabela 6). Cefaleia ao despertar não é TCH por definição, mas esta não pode ser excluída (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23303883/). 

[tabela id=2069 index=7]

A regra de Ottawa é uma ferramenta clínica para identificar pacientes com cefaleia possivelmente secundária à HSA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24065011/). Segundo a regra, a investigação para HSA é indicada para pacientes > 15 anos, sem critérios de exclusão, que apresentam cefaleia nova não traumática, de início súbito, forte intensidade, com pico de intensidade em até 1 hora, associada a pelo menos um fator adicional (tabela 7).  

[tabela id=2070 index=8]

O algoritmo possui alta sensibilidade para identificar pacientes com HSA, porém com especificidade de apenas 15,3% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24065011/). Dessa forma, pacientes que preenchem os critérios da regra devem realizar inicialmente uma TC de crânio sem contraste para investigação de HSA. Pacientes que não preenchem os critérios têm baixa probabilidade de HSA. Nesses casos, a necessidade de investigação de outras causas de cefaleias secundárias deve ser guiada pela presença de sinais de alarme não contemplados pela regra de Ottawa. 

Em pacientes com TCH, exame neurológico normal e hematócrito > 30% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28601276/), uma TC de crânio realizada em até 6 horas da instalação da dor possui alta acurácia para afastar HSA (sensibilidade 98,7%, especificidade 99,9%, LR- 0,01), desde que a imagem seja realizada em aparelho com pelo menos 16 canais e avaliada por um neurorradiologista certificado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26797666/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/).

Se a TC de crânio for normal e realizada > 6 horas do início da cefaleia, deve-se realizar coleta de LCR (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23303883/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23303883/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28601276/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31543134/). A avaliação do LCR deve conter análise da pressão de abertura, aspecto, celularidade e contagem de hemácias. 

LCR xantocrômico ou com > 2000 hemácias/µL sugere HSA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25694274/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31543134/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17258671/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28601276/). Para diferenciar o acidente de punção de uma HSA verdadeira, técnicas como o clareamento de hemácias em tubos seriados (3 a 4), desprezo de 5–10 mL de LCR entre as coletas e a análise celular do último tubo (< 100 hemácias/µL) são descritas, embora suas validades sejam questionadas na literatura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28601276/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31543134/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17258671/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15814927/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23517256/).

Existe discussão sobre a substituição da coleta de LCR por AngioTC de crânio na investigação de TCH, devido à invasividade da punção e seu baixo rendimento diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20370785/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26823138/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31543134/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28601276/). A superioridade dessa abordagem ainda não foi demonstrada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26728524/). A AngioTC tem baixa sensibilidade (61%) para detectar aneurismas < 3mm e a normalidade do exame também não exclui HSA não-aneurismática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/).

Na ausência de sangramentos na TC e no LCR, se o paciente não apresentar outros sinais de alarme, sugere-se que a investigação seja encerrada no PS, e o paciente seja encaminhado para seguimento e investigação ambulatorial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28601276/). Caso ainda exista suspeita de diagnósticos diferenciais, deve-se prosseguir com investigação específica e direcionada.

Internar ou dar alta

Deve-se considerar internação hospitalar na suspeita ou confirmação de cefaleia secundária a doenças graves, ou em pacientes com características de alto risco (alteração do estado mental, déficits focais, crises convulsivas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36126007/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31543134/). A internação também é recomendada aos pacientes com sintomas refratários (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32189074/).  

O regime de internação deve ser guiado pelo risco de deterioração clínica, neurológica e hipótese diagnóstica. Por exemplo, pacientes com suspeita de HSA, meningite ou lesões com efeito de massa devem ser internados em unidade de terapia intensiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35985353/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27637674/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34303412/). Alguns pacientes requerem investigação urgente mas não necessitam de vigilância neurológica e monitorização contínua, como aqueles com tumores sem efeito de massa, arterite de células gigantes, ou hipertensão intracraniana idiopática com sintomas visuais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36126007/). Nesses casos, a internação pode ser em enfermaria. 

Nem toda cefaleia com sinais de alarme requer investigação urgente. Como exemplo, pacientes com cefaleias trigêmino-autonômicas podem ser investigados ambulatorialmente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36126007/). Há também pacientes com cefaleia secundária a causas não graves, como as músculo-esqueléticas, que geralmente não necessitam de internação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36126007/).

O American College of Emergency Physicians (ACEP) recomenda prescrição de medicamentos de resgate para analgesia como estratégia para prevenção de recorrência após a alta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31543134/). Cerca de 73% dos pacientes tratados por cefaleia primária retornam ao PS em 48 horas devido à recorrência dos sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20303198/). Em pacientes com enxaqueca, a prescrição de antiinflamatórios ou abortivos (como sumatriptano) reduziu a intensidade da dor e retorno ao PS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31543134/). Veja mais em "Tratamento Agudo de Enxaqueca".

Edição #168

Gastroenterologia

Desordens Intestinais: Abordagem do ROMA V de 2026

Criado em: 06 de Julho de 2026 Autor: Ingrid Fröehner Revisor: Nordman Wall

O consenso de ROMA é um sistema de critérios diagnósticos, desenvolvido pela Rome Foundation, para classificar e diagnosticar as desordens da interação intestino-cérebro. Em maio de 2026 o consenso de ROMA atualizou os critérios de 2016, lançando o ROMA V. Este tópico aborda os principais conceitos do capítulo de desordens intestinais do consenso [1].

Principais mudanças e algoritmo diagnóstico

O Roma V reforça a revisão da nomenclatura das desordens gastrointestinais. O termo funcional foi substituído por interação intestino-cérebro. O termo “funcional” era frequentemente interpretado como ausência de doença orgânica ou como uma condição psiquiátrica. Apesar disso, algumas condições, como a diarreia funcional e a distensão abdominal funcional, mantiveram essa nomenclatura por falta de alternativas adequadas [1,2].  

O termo desordens da interação intestino-cérebro compõe um grupo caracterizado por sintomas gastrointestinais relacionados a motilidade, hipersensibilidade visceral, processamento do sistema nervoso central (SNC), alteração de microbiota ou alteração da função mucosa e imune [3].

A classificação das desordens intestinais passou a incluir seis categorias: 

  • Síndrome do intestino irritável (SII)
  • Constipação crônica
  • Diarreia funcional
  • Distensão abdominal funcional
  • Desordem intestinal não classificada
  • Constipação induzida por opioides

A constipação induzida por opioides frequentemente apresenta sobreposição clínica com outros distúrbios intestinais, especialmente SII e constipação crônica [1]. 

Mudanças nos critérios da síndrome do intestino irritável

A principal modificação do novo consenso ocorreu com os critérios diagnósticos de SII, que se aproximam da versão do ROMA III. Foi reintroduzido o termo desconforto abdominal (ausente no Roma IV) e reduzida a frequência mínima dos sintomas de dor de uma vez por semana para pelo menos três dias por mês. Essas mudanças foram motivadas por estudos epidemiológicos que demonstraram uma redução da prevalência com os critérios do ROMA IV em relação ao III (4% e 10%, respectivamente), com impacto negativo na carga da doença. O ROMA V adotou critérios mais próximos ao roma III buscando aumentar a sensibilidade de identificação da doença [2,4].
A SII é definida pela presença de dor ou desconforto abdominal recorrente, mas não contínuo, ocorrendo em média pelo menos três dias por mês nos últimos três meses, associado a pelo menos dois dos seguintes critérios [1]: 

  • Relação com a evacuação
  • Alteração da frequência das evacuações
  • Alteração da forma das fezes 

Os sintomas devem ter iniciado há pelo menos seis meses antes do diagnóstico. Como critério de suporte, a dor ou desconforto não devem estar relacionados exclusivamente ao período menstrual. A exigência de sintomas não contínuos foi incluída para diferenciar da síndrome da dor abdominal mediana centralmente [1].

A SII é subdividida em quatro subtipos com o predomínio de constipação, predomínio de diarreia, misto e não classificada ou indeterminada (tabela 1). A classificação é realizada com auxílio da escala Bristol de consistência das fezes nos dias em que há alteração do hábito intestinal (figura 1) [1].

Tabela 1
Subtipos de SII.
Subtipos de SII.
Figura 1
Escala de Bristol.
Escala de Bristol.

Algoritmo diagnóstico

O ROMA V reforça que as desordens intestinais devem ser diagnosticadas com base em sintomas característicos, e não como diagnósticos de exclusão. A avaliação inicial deve incluir história clínica detalhada, com caracterização dos sintomas e dos padrões de fezes, revisão de comorbidades, medicações em uso, além de possíveis fatores precipitantes [1].

Os principais sinais de alarme incluem anemia, perda ponderal involuntária, sangramento retal, diarreia noturna, início dos sintomas após 50 anos de idade, história familiar de doença inflamatória intestinal, doença celíaca ou câncer colorretal [1,5]. A presença desses achados deve motivar investigação adicional para exclusão de doenças orgânicas. Na ausência de sinais de alarme, a investigação complementar deve ser seletiva. O fluxograma 1 traz as etapas da avaliação diagnóstica [1].

Fluxograma 1
Fluxograma diagnóstico de distúrbios da interação intestino-cérebro.
Fluxograma diagnóstico de distúrbios da interação intestino-cérebro.

Exames complementares e diagnósticos diferenciais

O ROMA V sugere que a avaliação inicial deve incluir hemograma para pesquisa de anemia, proteína C reativa (PCR) e sorologia para doença celíaca nos pacientes com suspeita de SII. 

Uma metanálise com 12 estudos (2.145 pacientes) identificou PCR e calprotectina fecal como marcadores com altos valores preditivos negativos para exclusão de doença inflamatória intestinal (DII) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25732419/). Valores de PCR < 0,2 mg/dL e calprotectina fecal < 40 mcg/g  foram associados com probabilidade pós teste < 1% de DII. Valores elevados de calprotectina não são sensíveis para indicar DII, sendo encontrados em indivíduos obesos, infecção ou uso de inibidores de bomba de prótons. ROMA V sugere o teste de calprotectina de forma selecionada em pacientes com suspeita de SII (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25732419/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41713703/).

Uma outra metanálise avaliou a prevalência de doença celíaca em paciente com SII e encontrou prevalência de 6% (IC95% 5-8%) em pacientes com sorologia positiva e 2% (IC95% 2-3%) em doença confirmada com biópsia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40493044/). Embora a prevalência varie em relação ao pais, doença celíaca esteve associada positivamente (OR 4,42; IC95% 2,82-6,92) com SII, independente do sexo ou subtipo de SII. As principais recomendações de exames adicionais estão resumidas na tabela 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40493044/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41713703/).

[tabela id=2074 index=4]

A colonoscopia não é recomendada rotineiramente em pacientes com SII sem sinais de alarme, especialmente em pacientes com constipação. Em indivíduos com sintomas não constipantes e ausência de sinais de alarme, a taxa de diagnóstico de doenças orgânicas é de aproximadamente de 2%, sendo a colite microscópica o principal diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25636675/). Quando a colonoscopia for indicada, recomenda-se a obtenção de biópsias para exclusão de colite microscópica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41713703/).

Em pacientes com sintomas de constipação, sintomas sugestivos de distúrbio evacuatório ou suspeita de disfunção anorretal, o toque retal deve ser realizado. Quando houver suspeita de distúrbio evacuatório, a investigação funcional anorretal pode ser indicada. O ROMA V recomenda que esses testes sejam reservados preferencialmente para pacientes com persistência dos sintomas após falha das medidas terapêuticas iniciais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41713703/).

Após a exclusão de distúrbios evacuatórios, pacientes com constipação refratária podem ser submetidos à avaliação do trânsito colônico por cintilografia ou cápsula de motilidade. O achado de trânsito colônico lento sugere distúrbio de motilidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41713703/). 

Nos pacientes com sintomas predominantemente constipantes, exames de imagem como enema opaco, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética possuem valor diagnóstico limitado na ausência de sinais de alarme, não sendo recomendados rotineiramente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41713703/).

Diagnósticos diferenciais

Nos pacientes com sintomas predominantemente diarreicos, os principais diagnósticos diferenciais incluem má absorção de ácidos biliares, intolerância ou má digestão de carboidratos, supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO). Veja mais em "Abordagem à Diarreia Crônica".

No polo constipante, diagnósticos diferenciais como distúrbios evacuatórios, particularmente a dissinergia do assoalho pélvico, hipotireoidismo e hipercalcemia. Além da avaliação para distúrbios orgânicos, outros distúrbios funcionais devem ser considerados. A tabela 3 contém os principais diagnósticos diferenciais. 

[tabela id=2075 index=5]

Terapias para desordens intestinais

O ROMA V enfatiza que o tratamento individualizado e a relação médico-paciente são os dois pilares do manejo. Um estudo qualitativo, realizado em conjunto a um ensaio clínico randomizado, entrevistou 52 pacientes com SII refratária no Reino Unido e identificou a percepção de conhecimento insuficiente dos médicos sobre SII e a falta de empatia como principais pontos que comprometem a relação médico paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30061195/). 

Medidas relacionadas ao estilo de vida representam o primeiro passo terapêutico na maioria dos pacientes, embora as evidências disponíveis sejam de baixa qualidade. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41713703/). 

Entre as estratégias dietéticas, a dieta pobre em FODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) foi a única estratégia que apresentou redução estatisticamente significativa para sintomas de plenitude abdominal e distensão abdominal com RR 0,55 (IC95% 0·37–0·80) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40258374/). Mais em "Tratamento de Síndrome do Intestino Irritável".

A escolha de tratamento medicamentoso varia conforme a predominância dos sintomas (tabela 4). Entre os pacientes com SII e diarreia predominante (SII-D), as principais classes utilizadas incluem agonistas/antagonistas opioides, rifaximina, antagonistas de receptores 5-HT3 e sequestradores de ácido biliares. Em pacientes com dor abdominal predominante, opções incluem antiespasmódicos, óleo de menta (hortelã-pimenta), neuromoduladores centrais e antagonistas 5-HT3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41713703/).

[tabela id=2076 index=6]

As principais classes farmacológicas utilizadas na constipação crônica (CC) e na SII com predomínio de constipação (SII-C) incluem suplementação de fibras, laxativos osmóticos e estimulantes, secretagogos, moduladores de transporte de ácidos biliares e agentes pró cinéticos. Os tratamentos da SII-C são semelhantes aos utilizados na constipação crônica, porém na SII-C é desejável que a terapia promova também melhora da dor abdominal e distensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41713703/).

A suplementação com fibras (especialmente psyllium) é uma estratégia dietética segura e potencialmente benéfica nos pacientes com constipação, sendo recomendado 20-30 g/dia. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35816465/).

Quando medidas comportamentais e dietéticas não são suficientes, laxantes osmóticos como lactulose podem melhorar constipado, mas estão associados a maior distensão abdominal. Polietilenoglicol é mais estudado na CC, mas também é recomendado na SII-C, sem melhora na dor abdominal e distensão. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23835436/)

Outras opções terapêuticas incluem agentes pró-cinéticos (agonistas 5 HT4), como prucaloprida, embora com evidência limitada a poucos estudos da fase II e secretagogos e inibidores do NHE3, embora não estejam disponíveis no Brasil (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41713703/).

Os probióticos são outra estratégia citada no ROMA V como terapia para SII, independente do subtipo. Uma metanálise de 2023 com 82 ensaios clínicos demonstrou que probióticos apresentou benefício RR 0.78 (IC95% 0.71-0.87) em relação ao placebo para melhora global de sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37541528/). 

Muitas das terapias não estão disponíveis no Brasil, a tabela 4 traz as principais medicações citadas no ROMA V e avaliação de força de evidência correspondente a diretriz americana da gastroenterologia de 2022 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41713703/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35738725/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35738724/).

Edição #168

Cardiologia

Holter: Como Interpretar os Resultados

Criado em: 06 de Julho de 2026 Autor: Jessica Nicolau Revisor: Marcela Belleza

Holter é uma monitorização eletrocardiográfica ambulatorial que permite a detecção, documentação e caracterização de arritmias. É uma ferramenta para investigação diagnóstica de síncope e palpitações [1]. Este tópico esclarece características do exame, indicações e interpretações de resultados.

Características e técnica do exame

O que é o Holter?

O Holter é um dispositivo portátil usado para registro contínuo de atividade elétrica cardíaca por 24 a 48 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades diárias (figura 1) [2]. Esse exame permite correlacionar alterações detectadas a sintomas descritos em um diário realizado pelo paciente [3].

Figura 1
Exemplo de instalação do Holter de 3 canais.
Exemplo de instalação do Holter de 3 canais.

As principais indicações de Holter são [2,4,5]:

  • Monitoramento eletrocardiográfico de indivíduos sintomáticos (síncope ou palpitações) e investigação etiológica de AVC isquêmico. Veja mais em "Síncope: Investigação e Manejo" e "AVC Isquêmico: Etiologias e Manejo do Forame Oval Patente".
  • Avaliação de resposta a tratamento de arritmias
  • Definição de prognóstico em contextos específicos, como cardiomiopatia hipertrófica e síndrome de Brugada. Veja abaixo em “Quando indicar Holter em pacientes assintomáticos?”

O período prolongado de registro é importante para observar arritmias ocasionais que seriam difíceis de identificar em um intervalo mais curto. O Holter habitualmente é realizado em um período de 24 horas, mas pode registrar até 7 dias [5].

Outras formas de realizar o monitoramento eletrocardiográfico do paciente estão descritas na tabela 1. A escolha do método deve ser baseada na frequência dos sintomas descritos pelos pacientes [4,5]. O Holter tradicional é mais adequado para pacientes com sintomas diários ou muito frequentes. Para sintomas semanais ou mensais, dispositivos de monitorização prolongada, como looper externo, looper implantável e patches, apresentam maior rendimento diagnóstico [4,6].

Tabela 1
Formas de monitoramento eletrocardiográfico.
Formas de monitoramento eletrocardiográfico.

Orientações gerais para o exame

Durante a realização do exame é necessário que o paciente registre sintomas, como palpitações, em um diário e pressione um botão integrado ao gravador, para que se possa correlacionar arritmias encontradas com as queixas do indivíduo [7]. 

Recomenda-se não tomar banho e não molhar o dispositivo, visto que os cabos e eletrodos não são à prova d’água. Para melhor fixação dos eletrodos ao tórax, a pele deve estar limpa e seca, idealmente sem cremes e loções. Tricotomia local pode ser necessária [8].

É sugerido manter a rotina e esforços habituais, pois permite a detecção de arritmias em atividades diárias e avaliação de arritmias induzidas por exercício, otimizando o rendimento diagnóstico do exame [9].

Não há recomendação rotineira para suspensão de antiarrítmicos antes do Holter, principalmente quando o objetivo é avaliar sintomas com terapia atual, monitorar segurança do uso de antiarrítmicos e correlacionar sintomas na vigência do tratamento [7]. A decisão deve ser individualizada conforme o objetivo do exame. A suspensão de medicamentos pode ser necessária em cenários de suspeita de efeito pró-arrítmico de terapia antiarrítmica [4,7]. 

Parâmetros avaliados no Holter

O Holter tem a capacidade de registrar e documentar sinais eletrocardiográficos contínuos, sendo a forma de registro mais comum a realizada por eletrodos bipolares em três canais (derivações) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24030077/). O uso de 3 derivações atende à maioria das situações. O maior número de eletrodos, apesar de aumentar a chance de flagrar arritmias, pode tornar o exame mais desconfortável para o paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24030077/). 

Os canais eletrocardiográficos mais utilizados são V5, V1/V3 e derivação inferior, que passam a representar canal 1, 2 e 3 no traçado do Holter (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10483977/). A figura 2 mostra um exemplo de Holter de 3 canais. 

[tabela id=2079 index=3]

Os seguintes parâmetros são analisados nos dados do Holter (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23634400/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24030077/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26626443/):

  • Ritmo cardíaco (sinusal, fibrilação atrial - FA, flutter atrial, etc)
  • Frequência cardíaca mínima, média e máxima
  • Variabilidade de frequência cardíaca (análise do sistema nervoso autônomo)
  • Presença de pausas superiores a 2,5 - 3 segundos
  • Ocorrência de bloqueio atrioventricular
  • Número total e carga (%) de extrassístoles supraventriculares/ventriculares
  • Ocorrência de taquicardias ventriculares / supraventriculares
  • Alterações do segmento ST

Artefatos são causas comuns de erros de diagnóstico. Eles ocorrem por movimentação corporal, mau contato dos eletrodos, contrações musculares e interferências elétricas, podendo simular fibrilação/flutter atrial, taquicardia ventricular e pausas significativas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25367291/). A densidade de artefatos durante a monitorização deve ser menor que 5%. Valores que ultrapassam esse limite podem indicar a repetição do exame (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24030077/).

Holter em pacientes com cardiodesfibrilador implantável (CDI)

O aparelho de CDI monitora o ritmo cardíaco por meio de registro intracavitário de eletrocardiogramas contínuos. Um estudo evidenciou menor taxa de detecção de arritmias ventriculares com o uso do monitor de eventos do dispositivo em comparação ao Holter (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29064614/). Até o momento não há padronização de algoritmos para detecção de arritmias entre os aparelhos implantáveis e de monitorização externa. 

Holter na avaliação de síncope

Uma das principais indicações do Holter é na avaliação de síncope de provável etiologia arrítmica ou inexplicada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28280231/). O objetivo é detectar bradiarritmias (como pausas sinusais na doença do nó sinusal ou bloqueios atrioventriculares avançados) ou taquiarritmias supraventriculares e/ou ventriculares detectadas em eletrocardiograma (ECG) ou em telemetria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24469879/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28495301/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28495301/).

A correlação entre sintoma e ritmo é o padrão-ouro para o diagnóstico. Quando a frequência dos episódios de síncope é baixa, o rendimento do Holter costuma ser menor. Um estudo demonstrou correlação sintoma-ritmo nos casos de síncope em 22% dos pacientes avaliados com Holter de 48 horas. A correlação foi de 56% em pacientes que usaram looper por um mês (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12867227/). 

O valor do monitoramento de arritmias para síncope é tanto na identificação de uma arritmia como causa da síncope quanto na documentação de um evento sincopal sem uma arritmia correspondente, sugerindo, assim, uma causa não arrítmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20956237/). 

A investigação de síncope de provável etiologia cardíaca requer um período de monitoramento mais longo e o rendimento diagnóstico de qualquer tipo de monitoramento ambulatorial é limitado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2190517/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20956237/). Pacientes com síncope e fatores de alto risco devem fazer investigação em ambiente hospitalar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29562304/). Veja mais em "Síncope: Investigação e Manejo".

Os sinais no Holter que diagnosticam síncope arrítmica são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36013018/):

  • Taquicardia supraventricular (TSV) ou FA com resposta ventricular > 150 bpm com duração superior a 32 batimentos
  • Taquicardia ventricular (TV) com duração superior a 32 batimentos
  • Pausas sinusais superiores a 3 segundos
  • Bradicardia inferior a 40 bpm
  • Bloqueio atrioventricular (BAV) terceiro grau ou segundo grau Mobitz II
  • Bloqueio de ramo alternante

Quando há evidências diretas de correlação entre sintomas e bradicardia ou pausas sinusais, o implante de marca-passo permanente leva à melhora clínica. Pausas sinusais prolongadas podem ser debilitantes e estão associadas a morbidade significativa devido à pré-síncope recorrente ou síncope de início súbito e imprevisível (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30412710/).

Estudos observacionais documentaram a história natural de pacientes não tratados com bloqueio atrioventricular (BAV) de 2° grau tipo Mobitz II e de 3° grau, demonstrando que esses pacientes apresentam sintomas recorrentes, incluindo síncope e insuficiência cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4817704/). A estimulação cardíaca com marca-passo definitivo é eficaz na prevenção de recorrências de síncope quando o bloqueio AV é documentado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26851815/).

Holter na avaliação de palpitações

Palpitações podem motivar a realização do Holter. O exame é bem indicado quando as queixas são frequentes (diárias) ou reproduzidas consistentemente, com mudanças posturais ou com esforço, por exemplo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29255505/). Outras indicações no contexto de palpitação incluem:
Exame físico e ECG de 12 derivações que sugerem possibilidade de arritmia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8629647/)
Doença cardíaca estrutural diagnosticada, histórico familiar de morte súbita cardíaca ou canalopatia hereditária com risco conhecido de arritmia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28495301/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36287420/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36017572/)

Nos pacientes com queixa de palpitações, por vezes são observadas ectopias ventriculares (EV) e supraventriculares (ESV). Extrassístoles ventriculares podem ocorrer mesmo em pacientes saudáveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27798051/). A densidade de EV elevada (acima de 10-15% do número total de batimentos em 24 horas) pode sugerir doença cardíaca ou não cardíaca subjacente, que devem ser investigadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882141/). 

EV frequentes podem prejudicar a função do ventrículo esquerdo e levar a cardiomiopatia, que pode ser reversível com tratamento medicamentoso (betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio) ou ablação por cateter, além do tratamento de insuficiência cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29084731/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26282347/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882141/). O magnésio pode ser utilizado para controle de sintomas e melhora de densidade de extrassístoles (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25590926/). Pacientes assintomáticos com EV frequentes (> 500 episódios em 24 h ou densidade > 10 - 15% em 24 h) devem ser avaliados por especialistas e aqueles com EV com densidade superior a 20% possuem marcador de mortalidade por todas as causas e cardiovascular, devem ter acompanhamento mais próximo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882141/). 

Pacientes com EV possuem pior prognóstico (aumento do risco de morte súbita ou arritmias ventriculares complexas) quando (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882141/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28123456/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27548469/):

  • Presença de doença cardíaca subjacente
  • Acima de 2.000 extrassístoles ventriculares em 24 h
  • EV complexas (pareadas, triplex, TVNS)
  • EV com várias morfologias
  • EV que aumentam com exercício
  • EV que não se originam na via de saída dos ventrículos
  • EV com acoplamento ultra curto (risco de fenômeno R sobre T)

Com relação às ESV, principalmente contrações atriais precoces, a atividade ectópica é considerada elevada quando a carga é > 500 episódios em 24h. Nesse cenário, há maior risco de desenvolvimento de FA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882141/). Um estudo demonstrou que a probabilidade de FA aumentou de menos de 9% em pacientes com < 100/24h de ESV para mais de 40% em carga > 1500/24h (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25700289/). 

Holter no AVCi criptogênico e doença coronariana

AVCi

Na avaliação de pacientes com AVCi criptogênico, a detecção de FA determina a necessidade de anticoagulação em substituição à antiagregação plaquetária. 

O estudo EMBRACE mostrou que quanto maior o tempo de monitorização eletrocardiográfica em até 30 dias após o AVCi ou ataque isquêmico transitório, maior a possibilidade de detecção de FA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24963566/). O uso de looper de 30 dias foi superior ao Holter na detecção de FA com duração superior a 30 segundos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24963566/). O estudo CRYSTAL-AF mostrou que a monitorização com looper implantável por 1 ano detectou FA em 12,4% dos pacientes com AVC criptogênico vs. 2,0% nos que usaram monitorização padrão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20598970/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24963567/). 

Para mais detalhes de Fibrilação Atrial e AVCi criptogênico, veja mais em "AVC Isquêmico: Etiologias e Manejo do Forame Oval Patente", no subtópico 'Como investigar a etiologia de um AVC isquêmico?'.

Doença coronariana

O Holter não deve fazer parte da investigação inicial de angina. Nessa situação, um teste ergométrico seria mais apropriado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41294178/). Mais detalhes sobre teste ergométrico estão no tópico “Ergométrico, Eco com Estresse, Cintilografia e AngioTC: Quando Pedir e Como Interpretar”. O Holter está contraindicado quando atrasa um tratamento/procedimento urgente. 

Quando indicar Holter em pacientes assintomáticos?

Não há indicação de rotina para realização de Holter em pacientes assintomáticos, porém pode ser considerado nos casos de estratificação de risco e definição de prognóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28495301/). 

Em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH), a presença de taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) é marcador importante para risco de morte súbita (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39082572/). O Holter também pode ser solicitado em situações como cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, cardiomiopatia dilatada e síndrome de Brugada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622657/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37830188/). Veja mais sobre CMH no tópico "Cardiomiopatia Hipertrófica: Diretrizes de 2024".

Os dispositivos de monitoramento contínuo de pulso, os wearables, permitem a avaliação de frequência cardíaca e ritmo cardíaco e receberam aprovação regulatória em alguns países para detecção de fibrilação atrial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35368065/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38265646/). As cintas torácicas geralmente usam métodos de ECG baseados em eletrodos para medir a frequência cardíaca, que são mais precisos do que a medição de dispositivos de pulso baseados em fotopletismografia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28709155/). Embora alguns wearables possuam recursos de ECG, eles exigem normalmente ativação sob demanda e, portanto, não oferecem medições contínuas de frequência cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37438010/). A precisão dos dispositivos é variável, tanto para detecção de frequência quanto de ritmo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32897239/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36858690/).

Os algoritmos de detecção de FA disponíveis nos wearables usam dados de fotopletismografia para detectar pulso irregular e aumentar a especificidade de detecção, precisando avaliar múltiplos períodos de irregularidade antes de notificar o usuário de uma possível arritmia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31722151/). Esses algoritmos foram projetados inicialmente para triagem de FA, não para detectar outras arritmias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37438010/). A técnica padrão-ouro para avaliar frequência cardíaca e eventuais arritmias continua sendo o ECG convencional e, a depender de frequência, outras formas de monitorização eletrocardiográfica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32897239/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36858690/)