Edição #169

Síndromes e Cenários Gastroenterologia Intensiva e Emergência Medicina Hospitalar

Pancreatite Aguda: Diagnóstico e Investigação

Criado em: 13 de Julho de 2026 Autor: Gabriel Paes Revisor: João Mendes Vasconcelos

Pancreatite aguda pode levar a complicações locais e disfunção orgânica. Embora a maioria dos casos seja autolimitada, alguns pacientes evoluem para formas moderadas ou graves, alcançando mortalidade hospitalar de 20% e em um ano de 33% [1,2]. Este tópico revisa o diagnóstico e a investigação inicial da pancreatite aguda.

O tratamento de pancreatite aguda já foi abordado em "Manejo de Pancreatite Aguda" e "Fluidos na Pancreatite Aguda".

Manifestações clínicas

A apresentação inicial mais comum de pancreatite aguda é de dor abdominal intensa, principalmente em epigástrio e hipocôndrio esquerdo, frequentemente irradiada para o dorso e que piora com a alimentação [3,4]. A descrição clássica é de uma faixa de dor no abdome superior. Os pacientes costumam procurar o pronto-socorro em menos de 24 horas do início da dor. Metade dos pacientes descreve dor abdominal em localização atípica, de modo que as características da dor não são suficientes para descartar essa hipótese [5].

Náuseas e vômitos estão presentes em 90% dos casos e febre em até 60% [6]. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) está presente em até 62% dos pacientes na admissão e sua persistência após 48 horas também tem valor prognóstico [7].

Os principais fatores de risco são indícios de etiologias de pancreatite, como histórico de litíase biliar, etilismo e hipertrigliceridemia. Veja mais abaixo em ‘Investigação etiológica’. O risco de pancreatite alcoólica torna-se mais relevante a partir de 5 anos de consumo elevado (> 50 g de álcool por dia ou 4 doses de destilado) [8]. O tabagismo é fator de risco independente e dose-dependente [9]. Também contribuem obesidade, diabetes tipo 2 e história familiar ou mutações genéticas para a doença.

Apresentações atípicas

Apresentações sem dor abdominal ocorrem em até 2,6% dos casos, sendo mais comuns em pacientes com mais de 80 anos. Os sintomas mais frequentes são febre (36%), síncope (32%) e dispneia (16%) [10]. Algumas etiologias de pancreatite estão associadas a quadros indolores, como intoxicação por organofosforados e pneumonias atípicas, em especial infecção por Legionella pneumophila [11-14]. 

Estudos com autópsia indicam que pancreatite aguda pode ser subdiagnosticada, especialmente em pacientes sem dor, com possibilidade de evolução rápida para óbito, incluindo morte súbita [15-17]. Em uma série com 13 pacientes com diagnóstico somente na autópsia, dor abdominal estava presente em somente um caso [18].

Outros cenários que dificultam a interpretação de dor como sinal de pancreatite são o pós-operatório e o paciente em diálise. Cirurgias cardíacas com bypass cardiopulmonar e cirurgias abdominais podem causar pancreatite [19-21]. A dor esperada no pós-operatório, o estado inflamatório, a elevação esperada de enzimas pancreáticas e o fato de alguns pacientes estarem intubados dificultam a interpretação. Alguns pacientes se apresentam somente com íleo paralítico, choque hemodinâmico ou disfunção orgânica sem causa clara. A diálise aumenta o risco de pancreatite, especialmente a diálise peritoneal [22,23]. As enzimas pancreáticas podem estar elevadas cronicamente nessa população e a dor abdominal pode confundir-se com outras causas no paciente em diálise peritoneal.

Exame físico

Os achados do exame físico dependem da gravidade. Distensão abdominal e dor à palpação do andar superior do abdome são comuns. Em quadros graves, a dor pode ser mais difusa no abdome. Irritação peritoneal é pouco frequente. Os sinais de Cullen e de Grey Turner (equimoses da parede abdominal) são raros, presentes em apenas 3% dos casos [24]. Se associam a apresentações mais graves e ao desenvolvimento de complicações, como pseudocisto pancreático [25]. Icterícia sugere etiologia biliar, mas pode ocorrer somente por edema da cabeça do pâncreas com colestase secundária.

Manifestações extrapancreáticas

Manifestações extrapancreáticas e sinais de disfunção orgânica podem dominar o quadro. Derrame pleural ocorre em 34% dos casos, habitualmente pequeno e à esquerda [26]. Ascite e derrame pericárdico também podem ocorrer [27]. Além de derrame pleural, complicações respiratórias incluem dispneia por irritação diafragmática, atelectasia e síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) [28]. A encefalopatia pancreática, que cursa com alteração do estado mental, pode ocorrer em 11% dos pacientes [29].

Paniculite pancreática é uma manifestação rara, ocorrendo como nódulos dolorosos subcutâneos com eritema, predominando em membros inferiores [30]. Pode ocorrer em associação à poliartrite, configurando a síndrome PPP (pancreatite-paniculite-poliartrite) [31]. Sintomas abdominais estão ausentes em muitos casos, com a doença pancreática descoberta somente na imagem [32].

Exames laboratoriais

Exames para diagnóstico

A diretriz do American College of Gastroenterology de 2024 recomenda a lipase como exame preferencial para o diagnóstico de pancreatite aguda, pois a amilase isolada não pode ser usada de forma confiável para o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38857482/). Solicitar ambas, amilase e lipase, não aumenta a acurácia diagnóstica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28720341/). A lipase é mais sensível e específica que a amilase, eleva-se mais cedo (a partir de 4 horas de dor) e permanece elevada por mais tempo (8 a 14 dias) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38857482/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18191686/). Há recomendação da Sociedade Italiana de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial de solicitar somente a lipase (https://choosingwiselyitaly.org/en/raccomandazione-prof/dont-request-amylase-in-addition-to-lipase-if-acute-pancreatitis-is-suspected/).

Uma vez estabelecido o diagnóstico, não há razão para seriar enzimas pancreáticas, pois não se correlacionam com a gravidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38857482/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31210778/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18191686/).

Pancreatite com enzimas abaixo do limiar diagnóstico (menos que 3 vezes o LSN) ou normais pode ocorrer em uma parcela significativa dos casos. O falso-negativo é mais comum com a amilase. Etiologia alcoólica ou por hipertrigliceridemia, aferição nas primeiras horas do quadro e apresentação tardia aumentam o risco dessa apresentação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2479346/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28689859/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860051/). Nesses casos, a imagem é necessária para caracterizar o diagnóstico.

Por outro lado, 23% dos pacientes com lipase acima de 3 vezes o LSN não possuem pancreatite aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26646268/). As principais causas de hiperlipasemia não pancreática são cirrose descompensada, insuficiência renal, obstrução intestinal, colecistite aguda, úlcera péptica e doença crítica (tabela 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24888393/). Se houver dúvida diagnóstica, como dor abdominal ausente ou duvidosa, um exame de imagem é necessário para caracterizar o diagnóstico. Veja mais abaixo em “Diagnóstico e diagnóstico diferencial”.

[tabela id=2080 index=1]

Cetoacidose diabética é um diagnóstico diferencial que necessita atenção, pois frequentemente se apresenta com dor abdominal e elevação de lipase e amilase mesmo na ausência de pancreatite aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11051350/). Além disso, a cetoacidose diabética pode cursar com hipertrigliceridemia grave, que pode desencadear pancreatite aguda verdadeira, tornando as duas condições não apenas diagnósticos diferenciais, mas também potencialmente coexistentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42061649/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35372444/). Na suspeita clínica, deve-se coletar glicemia capilar e gasometria para confirmar ou excluir cetoacidose. Como os marcadores bioquímicos pancreáticos são pouco confiáveis nesse contexto, a tomografia computadorizada (TC) de abdome é necessária para o diagnóstico de pancreatite aguda.

Exames para prognóstico e investigação etiológica

Exames laboratoriais normalmente solicitados na admissão para avaliar a gravidade do quadro incluem hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos (incluindo cálcio), glicemia, perfil hepático e triglicerídeos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36074322/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33496779/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32891214/). Triglicerídeos e cálcio são importantes especialmente na ausência de litíase biliar e história de uso de álcool (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31210778/).

Alguns achados indicam pior prognóstico do episódio de pancreatite aguda, como hematócrito ≥ 44%, hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia e disfunção renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31210778/). A doença também pode cursar com leucocitose e disglicemias. Hipocalcemia e proteína C reativa (PCR) ≥ 150 mg/L também podem ocorrer e são marcadores de mau prognóstico, principalmente após 48 horas da apresentação.

Parte dos exames laboratoriais solicitados inicialmente pode indicar a causa da pancreatite:

  • Alanina aminotransferase (ALT) > 150 U/L tem valor preditivo positivo de 95% para etiologia biliar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7942684/). Valores normais não excluem essa etiologia.
  • Triglicerídeos > 1.000 mg/dL indicam pancreatite por hipertrigliceridemia. Deve-se dosar precocemente, pois os níveis caem com o jejum e a hidratação.
  • Hipercalcemia pode causar pancreatite, mas como a pancreatite reduz o cálcio circulante, os níveis de cálcio podem estar normais durante o episódio agudo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32253728/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34154028/). Um nível de cálcio normal-alto em um paciente com pancreatite sem causa clara deve levantar a suspeita e indicar a dosagem de PTH.

Exames de imagem

Em apresentações típicas (dor abdominal com enzimas elevadas), o exame inicial de escolha é o ultrassom (USG) de abdome, indicado para investigar a etiologia biliar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31685100/). A sensibilidade do USG para cálculos na vesícula biliar é boa (> 95%), mas cai para < 80% no contexto de pancreatite aguda, por íleo e distensão gasosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25469022/). Para coledocolitíase, a sensibilidade é baixa (27–50%). Se o USG inicial for inconclusivo, deve ser repetido.

Em casos atípicos, como dor pouco característica e enzimas pancreáticas normais, ou necessidade de excluir diagnósticos diferenciais graves (como perfuração intestinal e isquemia mesentérica), a TC de abdome com contraste ou a ressonância magnética (RM) são os métodos de escolha. Quando realizados precocemente (< 72 horas), porém, subestimam a detecção de complicações, como necrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31685100/).

Pacientes com pancreatite aguda grave devem fazer TC de abdome com contraste ou RM entre 72 e 96 horas após o início dos sintomas, em busca de complicações como necrose ou coleções (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31685100/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31210778/). A RM é preferível à TC com contraste em casos de alergia grave ao contraste iodado (tabela 2).

[tabela id=2081 index=2]

Os achados de imagem incluem aumento difuso ou focal do pâncreas por edema inflamatório, densificação da gordura peripancreática, coleções peripancreáticas e áreas de necrose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33496779/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31685100/). A necrose pancreática em área superior a 50% é o achado de pior prognóstico na imagem e faz parte do escore de Balthazar. Veja mais em "Manejo de Pancreatite Aguda".

Calcificações pancreáticas indicam pancreatite crônica subjacente. O pâncreas “em salsicha” sugere etiologia autoimune. A dilatação da via biliar intra-hepática ou extra-hepática reforça a etiologia biliar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860051/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31685100/).

Diagnóstico e diagnóstico diferencial

O diagnóstico de pancreatite aguda é feito na presença de pelo menos 2 dos 3 critérios, segundo os critérios de Atlanta revisados em 2012 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23100216/):

  • Dor abdominal compatível.
  • Amilase ou lipase acima de 3 vezes o limite superior da normalidade (LSN).
  • Achados de imagem compatíveis.

A elevação da lipase acima de três vezes o LSN não é absolutamente específica para pancreatite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24888393/). Quando a dor é ausente/atípica, há confundidores (como doença crítica ou insuficiência renal) ou outro diagnóstico plausível, um exame de imagem pode ser necessário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38857482/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31685100/). Em uma apresentação típica, com dor característica e lipase ou amilase acima de três vezes o LSN, a imagem geralmente não é necessária apenas para confirmar o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32891214/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33496779/). Veja mais acima em ‘Exames laboratoriais’. 

Uma regra clínica recentemente derivada e validada pode auxiliar na estimativa da probabilidade de pancreatite aguda a partir de dados clínicos e laboratoriais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38941094/) (tabela 3). A ferramenta deve ser interpretada como complementar e não substitui os critérios de Atlanta e nem define, isoladamente, a necessidade de exames de imagem ou a exclusão de diagnósticos alternativos. A probabilidade de pancreatite aguda pode ser estratificada em baixa (< 5 pontos), moderada (5 a 7 pontos) e alta (≥ 8 pontos) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40961312/). Sugere-se considerar diagnósticos diferenciais naqueles com probabilidade baixa ou moderada, e um exame de imagem pode auxiliar a caracterizar melhor o diagnóstico de pancreatite e pesquisar explicações alternativas. Em caso de probabilidade alta, o paciente poderia ser conduzido com a hipótese de pancreatite sem imagem inicial.

[tabela id=2082 index=3]

Diagnóstico de complicações

As complicações locais incluem necrose pancreática, coleções peripancreáticas, pseudocistos e necrose encapsulada (walled-off necrosis). Complicações à distância incluem as disfunções orgânicas associadas ao quadro, retinopatia pancreática e problemas associados à internação hospitalar e aos cuidados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32891214/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38857482/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38991872/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27959604/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31507427/).

A gravidade do quadro é avaliada pelos critérios de Atlanta revisados (tabela 4). Veja mais em "Manejo de Pancreatite Aguda".

[tabela id=2083 index=4]

Complicações locais

A Classificação de Atlanta Revisada de 2012 organiza as coleções pancreáticas conforme a presença ou ausência de necrose e tempo de evolução (< 4 semanas ou ≥ 4 semanas), gerando quatro entidades distintas (fluxograma 1): 

  • Na pancreatite edematosa intersticial (sem necrose), coleções que surgem nas primeiras 4 semanas são chamadas de coleções peripancreáticas agudas (homogêneas, sem parede e tendem a se resolver espontaneamente). Se persistem além de 4 semanas e desenvolvem parede definida, passam a ser chamadas de pseudocistos, contendo líquido rico em amilase e sem debris sólidos.
  • Na pancreatite necrosante, coleções nas primeiras 4 semanas são chamadas de coleções necróticas agudas (heterogêneas, com debris necróticos sólidos e sem parede definida). A distinção entre coleções peripancreáticas agudas (sem necrose) e coleções necróticas agudas pode ser difícil na primeira semana e se torna mais clara após esse período. Quando as coleções necróticas perduram e se encapsulam, geralmente após 4 semanas, passam a ser chamadas de necrose encapsulada (walled-off necrosis ou WON), heterogêneas com debris sólidos e parede bem definida.
[tabela id=2084 index=5]

A necrose pode ser parenquimatosa, peripancreática (gordura) ou mista (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32891214/). Em aproximadamente 50% dos pacientes com pancreatite necrosante, a necrose é exclusivamente extrapancreática, sem acometimento do parênquima, e pode ser confundida com coleção peripancreática aguda (sem necrose) na TC inicial.

Cerca de 30% dos pacientes com necrose pancreática desenvolvem infecção secundária, tipicamente após 7 a 10 dias de evolução (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41808660/). A suspeita se dá por febre persistente, piora clínica após melhora inicial, bacteremia ou elevação de marcadores inflamatórios. A TC com contraste pode revelar gás dentro da coleção, achado altamente específico para infecção, mas presente em apenas cerca de metade dos casos. Os dados clínico-radiológicos embasam o diagnóstico operacional de necrose infectada. A punção com agulha fina (PAAF) tem taxa de falso-negativo de aproximadamente 25% e risco de contaminação iatrogênica, sendo reservada para situações em que o resultado tenha potencial para modificar o tratamento antimicrobiano ou intervencionista (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36383374/). Culturas de coleções infectadas mostram predominância de gram-negativos entéricos, como Escherichia coli e Klebsiella sp.

Outras complicações locais incluem trombose venosa esplâncnica (veia esplênica e veia porta), pseudoaneurismas de vasos pancreáticos e síndrome compartimental abdominal, quadros mais associados à pancreatite grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31507427/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32891214/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32891214/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38857482/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32891214/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38857482/).

Complicações à distância

Pacientes que ficam em jejum por longos períodos têm maior risco de encefalopatia de Wernicke por síndrome de realimentação, tornando a reposição de tiamina necessária na suspeita (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16830380/). Esse quadro ocorre na fase de recuperação e deve ser diferenciado da encefalopatia pancreática, que é mais precoce. Veja mais em "Síndrome de Realimentação: Diagnóstico e Manejo".

Pacientes com queixas oftalmológicas como perda visual ou borramento (principalmente central) na fase aguda da doença devem ser investigados para retinopatia de Purtscher ou Purtscher-like (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24362324/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11142585/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39240905/). Essa é uma complicação rara causada por leucoembolização das arteríolas retinianas mediada por ativação do complemento. Trauma é a causa mais comum, seguida de lúpus eritematoso sistêmico e pancreatite aguda.

Investigação etiológica

A etiologia mais comum de pancreatite aguda é biliar, com aproximadamente 40% dos casos a depender da série (tabela 5). Em seguida estão as etiologias alcoólica (21%), idiopática (18%) e relacionada à hipertrigliceridemia (até 5%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30249509/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29409760/). 

[tabela id=2085 index=6]

A investigação etiológica inicial inclui (fluxograma 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42216617/):

  • Provas hepáticas (AST, ALT, bilirrubinas, fosfatase alcalina e gama-GT).
  • Triglicerídeos.
  • Cálcio.
  • Hemograma, PCR e função renal (prognóstico e rastreio de disfunção orgânica).
  • USG de abdome.

[tabela id=2086 index=7]

Pancreatite alcoólica e por hipertrigliceridemia têm maior chance de recorrência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33087766/). Os níveis de triglicerídeos associados à pancreatite costumam estar acima de 1.000 mg/dL. Gestantes têm risco aumentado para essa etiologia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41444050/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30148167/).

Se a etiologia não for definida após os exames iniciais, recomenda-se repetir o USG e/ou realizar métodos avançados, como colangiorressonância (colangio-RM) ou ecoendoscopia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42216617/). Para detectar cálculos na vesícula, o USG tem sensibilidade de até 87%. Contudo, para coledocolitíase, a sensibilidade é de apenas 27 a 50%. Repetir o USG após a recuperação da pancreatite eleva a acurácia diagnóstica. Em caso de USG negativo, deve-se prosseguir com ecoendoscopia ou colangio-RM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25469022/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25003222/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22592743/).

A American Gastroenterological Association recomenda realizar a ecoendoscopia 2 a 6 semanas após a resolução da pancreatite, pois alterações inflamatórias podem prejudicar a avaliação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36008176/). Microlitíase é definida por cálculos ≤ 5 mm com sombra acústica. Já a lama biliar é um material hiperecogênico sem sombra acústica ao USG. Juntas, podem responder por até 67% dos casos inicialmente classificados como idiopáticos. A ecoendoscopia é o método preferencial após exames anteriores negativos e a colangio-RM é a alternativa quando ela não está disponível. Sem tratamento, o risco de recorrência da pancreatite biliar chega a 33% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37072178/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38696426/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26583660/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1734248/).

A pancreatite por hipercalcemia é rara, respondendo por até 1,2% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40944062/). O risco aumenta com níveis de cálcio total acima de 12 mg/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30207907/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33565797/). Outras causas devem ser descartadas antes de atribuir a doença à hipercalcemia.

Alguns medicamentos são mais associados à pancreatite, como azatioprina e mercaptopurina (classe 1, maior risco), bem como análogos da GLP1, inibidores da enzima conversora de angiotensina, metimazol, antipsicóticos típicos e ácido valpróico (classe 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37440319/). O diagnóstico de pancreatite medicamentosa deve ser considerado após a exclusão de outras causas mais comuns, e a suspensão ou troca do medicamento suspeito deve ser realizada durante a fase aguda.

Causas genéticas são raras e a suspeita se dá em pancreatites recorrentes sem causa estabelecida, pacientes jovens ou com história familiar. A testagem genética é recomendada em pacientes com menos de 35 anos após o segundo episódio de pancreatite sem causa clara identificada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12120217/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17533082/).

Edição #169

Diretrizes e Consensos Gastroenterologia

Encefalopatia Hepática - Diretriz ACG 2026

Criado em: 13 de Julho de 2026 Autor: Julia Miranda Revisor: Iago Jorge

Encefalopatia hepática é um forte preditor independente de alta carga de sintomas físicos, depressão e sobrecarga do cuidador [1]. Em março de 2026, o American College of Gastroenterology publicou uma nova diretriz sobre diagnóstico, manejo e prevenção dessa condição [2]. Este tópico aborda as recomendações trazidas pela nova diretriz. 

Esse tema já foi abordado em "Encefalopatia Hepática".

Diagnóstico e classificação

Encefalopatia hepática (EH) é a disfunção cerebral resultante do comprometimento da função hepática e/ou da presença de shunts portossistêmicos. Suas manifestações envolvem um amplo espectro de alterações neuropsiquiátricas [3]. O diagnóstico é clínico e de exclusão e não existe exame complementar capaz de confirmá-lo isoladamente.

A gravidade da EH pode ser estratificada pelos critérios de West Haven (tabela 1) [4,5]. Os termos utilizados são EH encoberta (tradução livre para covert hepatic encephalopathy), que engloba a EH mínima e grau I, e EH evidente ou clinicamente evidente (overt hepatic encephalopathy), que inclui os graus II a IV [6]. A EH não evidente apresenta alterações clínicas sutis, cuja identificação depende de testes neurocognitivos específicos em contexto clínico compatível e após exclusão de outras causas. Asterixis (flapping) isolada, sem alterações de comportamento ou nível de consciência, não é suficiente para diagnosticar EH evidente.

Tabela 1
Critérios de West Haven e ISHEN para encefalopatia hepática.
Critérios de West Haven e ISHEN para encefalopatia hepática.

Pacientes com cirrose e pelo menos uma das características abaixo devem ser rastreados para EH mínima ou não evidente [7-11]: 

  • Hipoalbuminemia.
  • Cirrose descompensada, como pacientes com ascite, sangramento varicoso ou icterícia. Veja mais em "Cirrose: Como Diagnosticar".
  • Hipertensão portal clinicamente significativa ou presença de shunts portossistêmicos em exames de imagem, especialmente se maiores que 8 mm.
  • Presença de queixas cognitivas inespecíficas, dificuldade de concentração, piora da qualidade de vida, infrações de trânsito ou quedas.
  • Dificuldade para operar maquinaria pesada.
  • Pilotos e motoristas profissionais/comerciais.

A diretriz sugere que o rastreio seja realizado em cenário ambulatorial com testes validados (como Stroop EncephalApp, QuickStroop e teste de nomeação de animais), utilizando uma estratégia de teste único em vez de combinação de dois testes (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza) [12-15]. A amônia sérica isolada não deve ser utilizada para diagnosticar EH mínima/não evidente (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). Muitos pacientes com cirrose e queixas cognitivas têm outras causas de comprometimento neurocognitivo, como demência, apneia do sono, transtornos psiquiátricos, medicamentos psicotrópicos e condições metabólicas. Em uma coorte de 286 pacientes com cirrose e queixas cognitivas avaliados por via multidisciplinar, mais de 50% não tinham EH mínima [16].

Fatores precipitantes contribuem com a impressão diagnóstica. Constipação, sangramento gastrointestinal, desidratação, infecções, drogas sedativas e distúrbios hidroeletrolíticos devem ser pesquisados [17-19]. O diagnóstico de EH na ausência de precipitantes claros costuma exigir uma exclusão mais ampla de explicações alternativas.  

A dosagem de amônia no sangue não deve ser realizada rotineiramente para diagnosticar, estratificar a gravidade ou orientar o tratamento da EH (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza) [20,21]. Em um estudo com 551 pacientes diagnosticados com EH, 40% apresentavam níveis normais de amônia sérica [22]. No entanto, em um paciente com suspeita de EH evidente, especialmente quando há redução significativa do nível de consciência, uma amônia normal deve levar à reavaliação do diagnóstico e à investigação de outras causas de encefalopatia.

A diretriz orienta contra a realização de neuroimagem de rotina em pacientes com cirrose e alteração do estado mental se não existirem déficits neurológicos focais (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). O exame pode ser reservado para pacientes com suspeita de lesão neurológica estrutural, como na presença de déficits neurológicos focais novos, convulsões ou trauma [23-25]. A diretriz de 2024 de acute on chronic liver failure (ACLF) acrescenta como indicação de neuroimagem o primeiro episódio de alteração do estado mental ou ausência de resposta ao tratamento adequado [26]. Veja mais em "Encefalopatia Hepática".

Após a caracterização de EH como principal hipótese, a classificação de gravidade orienta a decisão de internação hospitalar e avaliação da resposta terapêutica. 

Decisão de internação

A necessidade de avaliação em pronto-socorro ou internação hospitalar deve considerar a gravidade da encefalopatia, o grau de certeza diagnóstica, a presença de fatores precipitantes que demandem investigação ou tratamento hospitalar e a capacidade do paciente e da família de manejarem o quadro com segurança fora do hospital. A diretriz propõe alguns princípios orientadores dessa decisão, expostos abaixo.

Pacientes com EH graus 3 ou 4 devem ser internados. Nos demais cenários, a internação hospitalar deve ser considerada quando houver (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41773757/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17520742/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23474970/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28560484/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28560484/):

  • EH grau 2 com dúvida diagnóstica, suspeita de fator precipitante que demande investigação/tratamento hospitalar ou suporte domiciliar insuficiente.
  • Primeiro episódio de alteração do estado mental, especialmente quando houver necessidade de excluir outras etiologias.
  • Necessidade de investigação ou tratamento de precipitantes, como infecção, sangramento gastrointestinal ou desidratação.
  • Paciente agitado, pouco colaborativo ou sem cuidador confiável disponível.

O manejo ambulatorial é o cenário habitual para a maioria dos pacientes com EH não evidente (graus 0 e 1). Em pacientes selecionados com EH grau 2, quando a apresentação for semelhante a episódios prévios, sem sinais de gravidade e com suporte domiciliar adequado, o tratamento domiciliar também é possível, com ajuste terapêutico e reavaliação em curto prazo.

Tratamento

Lactulose

Lactulose é recomendada como primeira linha para pacientes com EH clinicamente evidente (recomendação forte, evidência de moderada certeza). Para EH não evidente, a diretriz sugere lactulose como tratamento inicial (recomendação condicional, evidência de baixa certeza).

O mecanismo de ação da lactulose não é completamente esclarecido. Parece envolver efeitos sobre a microbiota intestinal, acidificação do lúmen intestinal, redução da absorção de amônia e maior eliminação fecal de compostos nitrogenados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37820287/).

A prescrição de lactulose depende do contexto clínico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3319453/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41773757/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17893628/):

  • EH grau 2, paciente com via oral possível: lactulose 10 a 20 g (15 a 30 mL) a cada 2 horas, até ocorrerem duas evacuações pastosas ou amolecidas. Posteriormente, a frequência deve ser reduzida para 2 a 4 vezes ao dia, titulada para manter 2 a 3 evacuações pastosas ou amolecidas por dia.
  • EH graus 3 ou 4, incapaz de deglutir com segurança: lactulose pode ser administrada via sonda nasogástrica ou enteral, em dose similar à via oral.
  • Via oral e enteral contraindicadas: pode-se utilizar enema de lactulose se o tônus esfincteriano anal estiver preservado. O enema pode ser preparado com 300 mL de solução de lactulose diluída em 700 mL de água ou solução salina 0,9%. A solução deve ser retida por 30 a 60 minutos e pode ser repetida a cada 4 a 6 horas até a melhora do quadro.

A titulação cuidadosa da lactulose auxilia a evitar eventos adversos. O uso excessivo pode causar diarreia, desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos (como hipernatremia e hipocalemia) que podem precipitar novos episódios de EH e levar secundariamente a íleo paralítico. Aspiração e irritação/infecção perianal são outros efeitos adversos relevantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34738545/).

Em pacientes com desconforto abdominal, distensão gasosa ou íleo associados à lactulose, soluções à base de polietilenoglicol (PEG 3350) são uma alternativa (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). Em um ensaio clínico randomizado, o PEG 3350 levou à resolução mais rápida da EH do que a lactulose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25243839/).

Rifaximina

Rifaximina é sugerida pela diretriz em associação com lactulose nos episódios agudos de EH manifesta (recomendação condicional, evidência de baixa certeza). A dose de rifaximina é de 550 mg, via oral, duas vezes ao dia.

A rifaximina é um antibiótico não absorvível que atua predominantemente no lúmen intestinal, modulando a microbiota e reduzindo a produção e a absorção de amônia. O benefício está mais bem estabelecido na prevenção de recorrência. Alguns estudos sugerem que seu uso associado à lactulose em episódios agudos pode aumentar a taxa de resolução da EH e reduzir o tempo de internação e a mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37467180/). No Brasil, o alto custo pode limitar o acesso.

Refratariedade

Em pacientes que não apresentam melhora do estado mental após 48 a 72 horas de tratamento adequado, incluindo evacuações satisfatórias e correção dos precipitantes, recomenda-se reavaliar:

  1. Diagnósticos alternativos.
  2. Precipitantes ou contribuintes não identificados, não tratados ou inadequadamente controlados, como infecções, sangramentos, uso de sedativos ou distúrbios hidroeletrolíticos.
  3. Shunts portossistêmicos, sejam espontâneos ou relacionados à derivação portossistêmica intra-hepática transjugular prévia (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS).

A diretriz sugere a investigação de shunts portossistêmicos com tomografia ou ressonância do abdome com contraste em pacientes com EH refratária apesar de tratamento clínico otimizado. Shunts portossistêmicos espontâneos estão presentes em até 60% dos pacientes com cirrose e são encontrados em 46% a 71% dos casos de EH refratária. Eles ocorrem por hipertensão portal significativa e desviam parte do fluxo sanguíneo portal para a circulação sistêmica, reduzindo a depuração hepática de substâncias potencialmente neurotóxicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23401201/).

A embolização pode ser considerada em casos selecionados, especialmente com MELD < 15 e shunts ≥ 8 mm, levando em conta a função hepática, características anatômicas e ausência de contraindicações (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). A decisão deve envolver as equipes de hepatologia e radiologia intervencionista, pois a embolização pode aumentar o risco de formação de varizes e ascite.

EH mínima e EH não evidente 

O manejo inicial deve incluir lactulose, identificação e tratamento dos precipitantes e otimização do estado nutricional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27089005/). A lactulose pode ser iniciada na dose de 15 a 30 mL (10 a 20 g), 2 a 3 vezes ao dia, titulada para manter 2 a 3 evacuações pastosas diárias, a mesma meta de titulação utilizada na manutenção da EH clinicamente evidente. A rifaximina pode ser considerada em casos selecionados, embora seu papel esteja mais consolidado na prevenção de recorrência da EH manifesta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21971378/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36730910/). 

Como o diagnóstico de EH mínima ou EH não evidente carrega mais incerteza, um teste terapêutico com lactulose pode ser utilizado. Deve-se avaliar a adesão e a resposta após quatro a oito semanas, mantendo o tratamento apenas se houver benefício perceptível. O diagnóstico diferencial nesse contexto é amplo e a reavaliação é importante para evitar uma intervenção sem benefício. Quadros demenciais, apneia obstrutiva do sono, transtornos relacionados ao uso de álcool, alterações do humor, distúrbios endócrino-metabólicos e efeitos adversos medicamentosos podem causar sintomas inicialmente atribuídos a EH não evidente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38973133/).

Prevenção de recorrência e profilaxia

A profilaxia secundária com lactulose é recomendada após o primeiro episódio de EH evidente (recomendação forte, evidência de alta certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27089005/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19501587/). O risco de recorrência é elevado, com cerca de 40% a 60% dos pacientes apresentando um novo episódio em até 1 ano.

A dose de lactulose deve ser titulada com o objetivo de manter 2 ou 3 evacuações pastosas ou amolecidas ao dia. O documento sugere o uso da escala de Bristol em conjunto com a frequência evacuatória para orientar a titulação de lactulose (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza, figura 1). Fezes classificadas como Bristol ≥ 5 podem indicar necessidade de redução da dose de lactulose ou, naqueles já em uso de lactulose, adição de rifaximina. Se o paciente já apresenta Bristol ≥ 5 antes de iniciar lactulose, terapias alternativas não laxativas devem ser consideradas desde o início (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34738545/).

[tabela id=2088 index=2]

Quando a EH recorre em pacientes em uso de lactulose de manutenção, recomenda-se adicionar rifaximina ao esquema profilático, na dose de 550 mg duas vezes ao dia (recomendação forte, evidência de alta certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20335583/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24849268/). A associação de lactulose e rifaximina parece ser mais eficaz para prevenção de recorrência e de hospitalizações do que a lactulose em monoterapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38727685/). Adicionalmente, o documento sugere a rifaximina associada à lactulose para prevenir recorrência já após o primeiro episódio de EH clinicamente evidente (recomendação condicional, baixo grau de certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41604558/).

Outra opção é a suplementação com zinco em pacientes com deficiência documentada, especialmente em casos de EH evidente que persiste apesar do uso de lactulose e rifaximina (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza). O zinco é um cofator no metabolismo do nitrogênio e sua deficiência pode prejudicar o metabolismo da amônia. A diretriz reconhece que os estudos são conflitantes, mas aponta que a suplementação é geralmente segura e pode proporcionar melhora cognitiva em pacientes selecionados com baixos níveis de zinco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23742732/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31279342/). Se indicada, a suplementação pode ser feita com até 50 mg de zinco elementar por via oral, uma vez ao dia, junto à refeição, para reduzir o risco de náusea e deficiência de cobre como eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40314389/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34582657/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27582881/). Uma opção disponível no Brasil é o sulfato de zinco monoidratado, com 20 mg de zinco elementar por comprimido.

Diversas drogas podem alterar o estado mental e dificultar a avaliação ou aumentar o risco de novos episódios de EH. Entre os exemplos citados pela diretriz estão opioides, benzodiazepínicos, gabapentinoides, zolpidem e inibidores de bomba de prótons. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29872220/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33226300/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35493764/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24482035/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27868217/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31701074/). A prescrição médica de pacientes com EH deve ser revisada. 

Com base em consenso de especialistas, a diretriz recomenda que pacientes com episódio de EH evidente nos últimos 3 meses recebam orientação verbal e escrita para evitar dirigir (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19686744/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39976071/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19277025/).

Recorrências múltiplas 

Recomenda-se a investigação de shunts portossistêmicos em pacientes com múltiplas recorrências de EH apesar de terapia medicamentosa otimizada. Quando um shunt relevante é identificado e existe a suspeita de que contribua para os episódios de EH, sua oclusão pode ser considerada em pacientes selecionados, especialmente com shunts ≥ 8 mm e MELD geralmente < 15. Um estudo encontrou que a embolização desses shunts manteve cerca de 60% dos pacientes sem novos episódios de EH em 100 dias após o procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23401201/). A decisão deve ser tomada em conjunto com hepatologia e radiologia intervencionista, considerando o risco de formação de varizes e ascite após o procedimento. 

O que fazer em pacientes com TIPS ou indicação de TIPS?

Cerca de 30 a 40% dos pacientes submetidos a TIPS desenvolvem EH, complicação associada a pior prognóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34274511/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33238576/).

Quando houver indicação de TIPS eletivo em paciente com cirrose descompensada, a diretriz recomenda iniciar rifaximina 14 dias antes do procedimento e mantê-la por pelo menos 6 meses para diminuir o risco de novos episódios de EH (recomendação forte, evidência de moderada certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33524293/). Outra estratégia sugerida é a embolização de colaterais extra-hepáticas no momento do TIPS, também com o objetivo de reduzir o risco de EH pós-procedimento (recomendação condicional, evidência de baixa certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37524443/). O uso de lactulose com finalidade de profilaxia primária após TIPS não demonstrou benefício consistente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37746955/). Quando a EH pós-TIPS é refratária ao tratamento clínico, a redução do diâmetro do stent pode ser considerada.

Nutrição e sarcopenia

Sarcopenia e fragilidade são altamente prevalentes em pacientes com EH e se associam a piores desfechos em pacientes com cirrose, incluindo maior risco de descompensações e pior prognóstico global (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34039486/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34039486/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30668935/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38268669/). A diretriz recomenda que todos os pacientes com EH sejam avaliados quanto à saúde muscular e aptidão física, com ferramentas como o Liver Frailty Index (LFI) ou Short Physical Performance Battery (SPPB), repetidas ao longo do acompanhamento. Veja mais em "Fragilidade e Sarcopenia: Diagnóstico e Manejo".

A diretriz recomenda ingestão proteica de 1,2–1,5 g/kg/dia em pacientes ambulatoriais com EH (recomendação forte, moderado grau de certeza). A meta calórica sugerida é de pelo menos 35 kcal/kg/dia para pacientes não obesos, com ajuste para obesos (25–35 kcal/kg/dia para IMC entre 30 e 40 e 20–25 kcal/kg/dia para IMC ≥ 40) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34233031/). As metas devem ser calculadas com base no peso corporal ideal (baseado na altura), especialmente em pacientes com ascite ou edema. A restrição proteica é contraindicada, mesmo durante episódios agudos de EH, pois aumenta o catabolismo muscular sem reduzir a duração do quadro (recomendação condicional, evidência de muito baixa certeza).

A diretriz sugere um lanche noturno contendo carboidratos complexos e proteína para reduzir fragilidade e EH (recomendação condicional, muito baixo grau de certeza). Quando a meta proteica não puder ser atingida apenas com a alimentação, a diretriz recomenda suplementação com aminoácidos de cadeia ramificada (branched-chain amino acids, BCAA) (recomendação forte, moderado grau de certeza). Uma revisão sistemática da Cochrane com 16 ensaios clínicos encontrou redução de EH com BCAA oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28518283/).

A prática de exercícios físicos é sugerida em pacientes com EH, com potenciais benefícios sobre risco de quedas, pressão portal e capacidade do músculo esquelético de metabolizar amônia (recomendação condicional, baixo grau de certeza). A prescrição deve ser individualizada e a prática deve ser supervisionada, pois pacientes com EH podem apresentar maior risco de lesões durante a atividade física (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35973182/).

Indicação de transplante hepático

O transplante hepático é o único tratamento definitivo para a EH que não responde a outras terapias. A diretriz sugere considerar avaliação precoce para transplante hepático em pacientes com EH nos seguintes cenários:  

  • Escore de MELD 3.0 elevado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39836914/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34481845/).
  • EH graus 3 ou 4 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27434824/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27720916/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25155379/).
  • Episódios frequentes ou recorrentes de EH evidente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27434824/)

O escore de MELD, incluindo o MELD 3.0, não incorpora a EH no cálculo, apesar do impacto prognóstico dessa complicação. A diretriz destaca que a adição de 4 ou 5 pontos ao MELD refletiria melhor a mortalidade em 90 dias de pacientes com EH, especialmente em casos de EH evidente em ambiente hospitalar. Essa pontuação adicional deve ser interpretada como uma proposta para aprimorar modelos futuros, e não como uma regra de pontuação no sistema atual de alocação para transplante hepático (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39836914/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27434824/).

Em pacientes com múltiplos episódios de EH e MELD < 15, a diretriz sugere avaliar candidatura para transplante hepático de doador vivo (recomendação condicional, evidência de baixa certeza) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21688284/). Essa opção pode oferecer benefício de sobrevida mesmo em pacientes com MELD mais baixo. Episódios recorrentes de EH levam a déficits cognitivos cumulativos e potencialmente irreversíveis, e o transplante precoce pode preservar a função cerebral. Por isso, em pacientes selecionados com EH recorrente e MELD < 15, a avaliação precoce para transplante pode ser considerada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40131001/).

A diretriz considera que a persistência de alteração do estado mental em ambiente hospitalar, apesar de tratamento adequado da EH e correção dos precipitantes, pode representar uma contraindicação relativa ao transplante hepático. Essa orientação se baseia na possibilidade de que a alteração neurológica persistente reflita dano cognitivo não completamente reversível ou outra etiologia associada. Existe associação entre EH grave pré-transplante, complicações neurológicas perioperatórias, recuperação cognitiva incompleta e piores desfechos após o transplante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17928960/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25902933/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21254343/). 

Edição #169

Artigo Original Infectologia MFC e Ambulatório

Vacina de Influenza de Alta Dose

Criado em: 13 de Julho de 2026 Autor: Revisor: Raphael Coelho

Em 2024, o Brasil registrou mais de 15 mil internações e 1.600 óbitos por síndrome respiratória aguda grave (SRAG) causada pelo vírus influenza. O impacto é maior em idosos e pacientes com comorbidades, nos quais a infecção pode desencadear pneumonia, descompensação de doenças crônicas e morte. A vacinação é a principal medida preventiva, mas a resposta imune à dose padrão de antígenos vacinais é sabidamente menor em idosos [1]. A vacina de alta dose, com quatro vezes mais antígeno, foi desenvolvida na tentativa de preencher essa lacuna, e estudos recentes trouxeram dados sobre sua efetividade [2,3]. Este tópico revisa as evidências e atualizações sobre o tema.

Recomendações atuais de vacinação

O Ministério da Saúde recomenda a vacinação anual para todos os seguintes grupos:

  • Crianças de 6 meses a menores de 6 anos.
  • Gestantes e puérperas.
  • Indivíduos a partir de 60 anos.

Como estratégia especial, a vacinação também está disponível para grupos prioritários adicionais (tabela 1). De maneira mais abrangente, a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) recomenda a vacinação anual para todos os indivíduos a partir de 6 meses de idade. 

Tabela 1
Grupos prioritários para a vacinação contra influenza.
Grupos prioritários para a vacinação contra influenza.

O vírus influenza apresenta alta taxa de mutações e variabilidade genética, sendo necessária a mudança dos antígenos vacinais e a vacinação anual. No Brasil, a composição da vacina é definida com base nas cepas de maior circulação estimada para o hemisfério sul [4]. 

Existem três tipos de vírus influenza que infectam humanos: A, B e C. Os vírus A e B são responsáveis por epidemias sazonais e pela maioria dos casos de maior gravidade. O tipo A circula em humanos e animais, sendo responsável pelas grandes pandemias [5]. O vírus da influenza A pode ser subclassificado de acordo com as proteínas de superfície hemaglutinina (HA ou H) e neuraminidase (NA ou N) (figura 1). Atualmente os subtipos H1N1 e H3N2 circulam de maneira sazonal. O tipo C causa apenas quadros leves e esporádicos, sem relevância epidemiológica para vacinação.

Figura 1
Vírus da influenza com suas proteínas de superfície hemaglutinina e neuraminidase.
Vírus da influenza com suas proteínas de superfície hemaglutinina e neuraminidase.

O SUS oferece a vacina trivalente inativada de dose padrão, que tem cobertura contra dois subtipos de influenza A e um de influenza B [6]. Nos serviços privados brasileiros, há disponibilidade das seguintes vacinas inativadas:

  • Vacina trivalente de dose padrão contra os vírus A H1N1, H3N2 e linhagem B/Victoria.
  • Vacina quadrivalente de dose padrão contra os mesmos vírus da trivalente com componente adicional contra a linhagem B/Yamagata.
  • Vacina trivalente com alta dose de antígenos (Efluelda TIV®).

Nenhum caso da linhagem B/Yamagata foi confirmado desde março de 2020. Desde setembro de 2023, o comitê consultivo da OMS mantém a opinião de que a inclusão de um antígeno da linhagem B/Yamagata na vacina não é mais justificada [7,8]. Vacinas quadrivalentes ainda podem existir durante o período de adaptação regulatória e industrial, mas a tendência é que sejam descontinuadas.

Efetividade da vacina da gripe

A vacinação contra a influenza é a principal medida para prevenção da doença e suas complicações. Além de reduzir o risco de infecção, associa-se à redução de desfechos graves, como hospitalização, pneumonia, internação em UTI, necessidade de suporte ventilatório e mortalidade. Em metanálise de estudos observacionais, a efetividade vacinal estimada foi de 42% contra hospitalização, 51% contra pneumonia, 52% contra internação em UTI, 55% contra necessidade de suporte ventilatório e 36% contra morte.

Há evidências de benefício cardiovascular, com redução de MACE em pacientes com doença coronariana, especialmente após síndrome coronariana aguda [9-11]. A vacinação também se associa à redução de exacerbações em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asma [12,13].

O benefício da vacinação é proporcionalmente maior em pessoas com fatores de risco para formas graves da doença, nas quais a infecção tem maior probabilidade de evoluir com complicações e óbito (tabela 2). Veja mais em "Influenza Grave: Tratamento Medicamentoso".

Tabela 2
Definições e fatores de risco para complicações por Influenza e síndrome gripal.
Definições e fatores de risco para complicações por Influenza e síndrome gripal.

Segurança e eventos adversos

No Brasil, todas as vacinas disponíveis no SUS e parte das vacinas da rede privada são produzidas por inoculação de partículas virais em ovos de galinha. Existem outras plataformas vacinais baseadas em cultura de células ou produção de antígenos recombinantes em laboratório. 

O Ministério da Saúde e a SBIm afirmam que a história de reações alérgicas a ovos não é contraindicação à vacinação, que deve seguir o esquema usual. A SBIm, assim como a American Academy of Pediatrics (AAP) e a Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), não considera necessária precaução adicional, mesmo em casos de anafilaxia a ovo. Essa posição é apoiada pela evidência de 20 estudos sem nenhum caso de anafilaxia pós-vacinal em alérgicos a ovo (https://www.cdc.gov/acip/grade/influenza-egg-allergy.html/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40879559/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37641884/). O Ministério da Saúde, por outro lado, recomenda a administração da vacina em um local com capacidade para tratar reações alérgicas graves (https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/covid-19/perguntas-frequentes/faq/campanha-de-vacinacao-contra-a-gripe/quem-tem-alergia-a-ovo/).

As vacinas para influenza disponíveis no Brasil são inativadas, ou seja, não contêm vírus vivos e não são capazes de causar gripe (https://butantan.gov.br/influenza/). Sintomas respiratórios após a vacinação podem ocorrer por coincidência temporal com infecções por outros vírus respiratórios ou pela própria influenza, caso a vacinação tenha sido realizada após exposição ou antes do desenvolvimento de imunidade adequada (cerca de 2 semanas). A vacina não reduz completamente a probabilidade de infecção pelo vírus da influenza. 

Os eventos adversos mais comuns são as reações locais (dor e eritema no sítio de aplicação), observadas em 15 a 20% dos vacinados, e as reações sistêmicas leves (como febre e mialgia), observadas em 10% (https://sbim.org.br/images/nt-vacinas-influenza-2026-final.pdf_2026-04-10.pdf). Manifestações graves, como reações alérgicas sistêmicas (< 0,01%) e síndrome de Guillain-Barré (1 caso a cada 1 a 2 milhões de pessoas vacinadas), são raras (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40856667/). O risco de síndrome de Guillain-Barré é menor do que o risco associado à infecção natural por influenza (17 por milhão de infecções) e uma revisão sistemática encontrou redução do risco desse evento em pacientes vacinados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32230964/).

Vacina de alta dose

Vacinas com alta dose de antígenos (high dose, HD) contêm 60 µg de hemaglutinina por cepa, quatro vezes mais do que as vacinas de dose padrão (standard dose, SD), que contêm 15 µg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25119609/). Essas vacinas foram desenvolvidas para otimizar a proteção na população geriátrica, que apresenta resposta imune reduzida à dose padrão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15367555/).

A vacina HD induz resposta sorológica superior (maior produção de anticorpos) e apresenta maior eficácia relativa na prevenção de influenza laboratorialmente confirmada em comparação à vacina SD (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25119609/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28431815/). No entanto, até recentemente, faltavam ensaios randomizados adequados para avaliar desfechos clínicos graves, como hospitalização e mortalidade. Essa lacuna motivou a realização dos estudos DANFLU-2 e GALFLU (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40888720/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40888694/).

Outra estratégia para otimizar a imunogenicidade de vacinas de influenza em idosos é a adição de adjuvantes (como o MF59). A eficácia relativa para a redução de atendimentos médicos relacionados à influenza é de 13,9% em comparação com a vacina inativada SD (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34081398/). Estudos comparando a vacina adjuvantada e a vacina HD não identificaram diferenças significativas de efetividade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42081247/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39230284/).

Estudos com desfechos clínicos graves

Os estudos GALFLU e DANFLU-2 analisaram a efetividade da vacina quadrivalente HD (Efluelda®), em comparação com a SD, para desfechos graves relacionados à influenza em idosos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40888694/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40888720/). Ambos são ensaios clínicos randomizados, pragmáticos, abertos, multicêntricos e patrocinados pela indústria farmacêutica. Eles adotaram metodologia semelhante, o que permitiu reunir posteriormente seus resultados em uma única análise agrupada pré-especificada, o FLUNITY-HD. O GALFLU foi conduzido na Espanha (região da Galícia), e o DANFLU-2, na Dinamarca. 

Ambos randomizaram adultos ≥ 65 anos (o GALFLU limitou a faixa etária até 79 anos) recrutados por campanha pública, correio eletrônico ou mensagens telefônicas, sem critérios de exclusão. O único contato presencial com a equipe de pesquisa ocorreu no momento da vacinação e o seguimento foi feito remotamente, por vinculação a bases administrativas de saúde.

O desfecho primário foi um composto de hospitalização por influenza ou pneumonia. Como ambos os grupos dos estudos receberam vacina (HD ou SD), os resultados expressam a efetividade relativa da HD em comparação à SD, ou seja, a redução adicional de risco.

No DANFLU-2, não houve diferença estatisticamente significativa no desfecho primário (efetividade vacinal relativa 5,9%; IC 95,2%: −2,1 a 13,4). No GALFLU, a vacina HD reduziu significativamente o desfecho primário (efetividade vacinal relativa 23,7%; IC 95%: 6,6–37,7). Em ambos os estudos, a análise isolada do desfecho de hospitalização por influenza mostrou efetividade relativa mais expressiva: 43,6% no DANFLU-2 e 31,8% no GALFLU.

Uma limitação dos estudos foi um número mais baixo de pessoas recrutadas e/ou eventos do que o esperado. Portanto, houve uma redução do poder estatístico, aumentando o valor de uma análise agrupada.

O FLUNITY-HD foi a análise agrupada pré-especificada do DANFLU-2 e do GALFLU, totalizando 466 mil pacientes com idade média de 73 anos e 48,9% com pelo menos uma comorbidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41115437/). A vacina HD reduziu significativamente o desfecho primário de hospitalização por influenza ou pneumonia (efetividade vacinal relativa 8,8%; IC 95%: 1,7–15,5), com número necessário para vacinar (NNV) de 1.839 (IC 95%: 1.049–9.756). Os desfechos secundários, expressados em efetividade vacinal relativa, também atingiram significância estatística:

  • Hospitalização cardiorrespiratória: 6,3% (IC 95%: 2,5–10,0); NNV 730.
  • Hospitalização por influenza laboratorialmente confirmada: 31,9% (IC 95%: 19,7–42,2).
  • Hospitalização por qualquer causa: 2,2% (IC 95%: 0,3–4,1); NNV 515.
[tabela id=2092 index=4]

No FLUNITY-HD, não houve redução significativa na mortalidade por qualquer causa (1,2%; IC 95%: −6,3 a 8,3). O benefício do desfecho composto primário foi atribuído ao componente de hospitalização por influenza, sem redução significativa nas hospitalizações por pneumonia isoladamente. Uma metanálise atualizada de 2026, incluindo 8 ensaios randomizados com mais de 600.000 participantes, confirmou os achados de redução de hospitalizações, sem redução significativa na mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42189540/).

Um resumo comparativo dos estudos está na tabela 3.

Perspectivas

Limitações e pontos fortes dos estudos

Os estudos DANFLU-2 e GALFLU utilizaram registros administrativos de saúde para identificação de desfechos, o que pode gerar imprecisões na classificação por códigos de doenças (CID-10). Isso pode explicar, em parte, a ausência de benefício significativo da HD para hospitalizações por pneumonia isoladamente. Ambos foram conduzidos na Europa, limitando a generalização para regiões com epidemiologia, sazonalidade, acesso vacinal e perfis socioeconômicos diferentes.

Por outro lado, o desenho pragmático, a ausência de critérios de exclusão e o recrutamento por campanhas públicas conferem validade externa e proximidade à prática clínica.

Interpretação do benefício

O benefício da vacina HD é incremental à vacina SD, uma intervenção já eficaz, o que limita a magnitude do ganho. A redução relativa é mais evidente para hospitalizações por influenza confirmada do que para o desfecho composto.

Do ponto de vista de saúde pública, o impacto populacional pode ser relevante, considerando o NNV para evitar uma hospitalização por qualquer causa de 515. Análises de custo-efetividade realizadas nos Estados Unidos e Canadá encontraram que a vacina HD é custo-efetiva em relação à SD, sendo a redução de hospitalizações cardiorrespiratórias o principal vetor de benefício econômico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37376478/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33518466/). Análises brasileiras e de outros países de renda média são necessárias.

A identificação de subgrupos com maior benefício é uma área de investigação e pode auxiliar no desenho da melhor estratégia vacinal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40955150/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41525066/).

Segurança

A incidência de eventos adversos graves foi semelhante entre os grupos HD e SD nos estudos DANFLU-2, GALFLU e FLUNITY-HD. A metanálise incluindo mais de 600.000 pacientes confirmou a ausência de diferença significativa em eventos adversos graves em todas as categorias avaliadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42052799/).

A vacina HD associa-se a maior frequência de reações locais e sistêmicas leves (como dor no local de aplicação e mialgia), predominantemente transitórias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35119149/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33275134/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32407535/).

Vacinação em imunossuprimidos

Pacientes imunossuprimidos apresentam maior risco de complicações graves por influenza e resposta vacinal potencialmente atenuada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41762115/). A Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda fortemente a vacinação anual de todos os imunossuprimidos com mais de 6 meses de idade com vacina inativada e destaca que vacinas HD ou com adjuvantes podem oferecer maior imunogenicidade nessa população. Uma metanálise com 16 ensaios randomizados identificou resposta sorológica superior da HD em comparação à SD em imunossuprimidos, com segurança semelhante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40562238/). As recomendações europeias orientam especificamente a vacina HD para pacientes submetidos a transplante alogênico de células-tronco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40885198/). 

A diretriz do American College of Rheumatology de 2022 traz orientações práticas sobre o manejo de imunossupressores no período próximo à vacinação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36597813/). A suspensão por 2 semanas após a vacinação é sugerida para o metotrexato, desde que a atividade da doença permita. Essa decisão deve ser compartilhada com o paciente. Profissionais não reumatologistas devem indicar a vacinação e depois consultar o reumatologista sobre a suspensão, para não perder a oportunidade vacinal.

O rituximabe é o imunossupressor com maior impacto documentado na resposta à vacina de influenza (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24339395/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31060878/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24383620/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22058114/). Apesar disso, a orientação é vacinar no prazo habitual da campanha sazonal, sem adiar, priorizando a oportunidade vacinal. A próxima dose de rituximabe deve ser adiada por pelo menos 2 semanas após a vacinação, se a atividade da doença permitir. Outros imunossupressores também podem atenuar a resposta, mas a orientação é não adiar a vacinação contra influenza por conta desses medicamentos. O único medicamento com sugestão específica de suspensão para a vacina de influenza é o metotrexato, e mesmo essa orientação é condicional.

Vacinas de RNA mensageiro

O desenvolvimento de vacinas de influenza com plataforma de RNA mensageiro (mRNA) é uma área de pesquisa atual. Dois ensaios clínicos de fase 3 demonstraram eficácia superior das vacinas de mRNA em relação às vacinas inativadas SD (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42090792/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41259756/). 
Também está em desenvolvimento uma vacina combinada de influenza e COVID-19, com resultados de fase 3 demonstrando imunogenicidade superior às vacinas de referência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40332892/). Nenhuma dessas vacinas possui registro no Brasil até o momento.