Edição #170

Diretrizes e Consensos Pneumologia

Como Manejar Exacerbação de Asma: GINA 2026

Criado em: 20 de Julho de 2026 Autor: Luiza Axelrud Revisor: Ana Carolina Malvaccini

As exacerbações de asma são responsáveis por cerca de 2 mil mortes por ano no Brasil e 460 mil no mundo [1,2]. Este tópico aborda a exacerbação de asma com base nas atualizações da diretriz internacional de asma da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2026 [3]. Outros aspectos da asma já foram discutidos no guia: "Asma", "Atualização de Asma: GINA 2024" e "Atualização de Asma: GINA 2025".

Definições e avaliação inicial

A exacerbação de asma é caracterizada pela piora progressiva dos sintomas (dispneia, sibilância, tosse ou opressão torácica) e da função pulmonar do paciente [3]. Se desenvolve ao longo de horas a dias, seja em pacientes com diagnóstico de asma ou como primeira manifestação da doença [3-6]. Em pacientes com asma prévia, a piora clínica se diferencia da flutuação habitual dos sintomas e requer modificação no tratamento [3,4]. 

A piora da função pulmonar é definida pela redução do pico de fluxo expiratório (PFE) no medidor de fluxo expiratório ou do VEF1 na espirometria, em comparação com valores prévios do paciente. Quando valores basais estiverem indisponíveis, deve-se utilizar valores preditos com base em altura, idade e gênero [3,7]. A redução do PFE também é útil para reconhecimento da exacerbação de asma em pacientes com má percepção de sintomas, para os quais deve-se considerar monitoramento rotineiro do PFE [3,8]. 

As exacerbações podem ser desencadeadas por infecções virais, má adesão ao tratamento ou contato com alérgenos (tabela 1), mas também ocorrem sem gatilhos identificáveis [3,5]. São mais comuns em pacientes com fatores de risco, como exacerbação no último ano e asma não controlada (tabela 2) [3,9,10]. 

Tabela 1
Desencadeantes de exacerbações.
Desencadeantes de exacerbações.
Tabela 2
Fatores de risco para exacerbações e mortalidade por asma.
Fatores de risco para exacerbações e mortalidade por asma.

Avaliação inicial 

A avaliação de pacientes com suspeita de exacerbação de asma inclui história clínica, exame físico, oximetria de pulso e avaliação de função pulmonar (em geral com PFE) (tabela 3). Os objetivos da avaliação inicial são [3]: 

  • Estabelecer o diagnóstico, com base em piora dos sintomas e da função pulmonar. 
  • Suspeitar de diagnósticos diferenciais, como insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar e obstrução de vias aéreas superiores.
  • Suspeitar de condições associadas, como anafilaxia, pneumonia, atelectasia, pneumotórax e pneumomediastino.
  • Identificar sinais de alarme para exacerbações fatais ou quase fatais (ventilação mecânica ou internação em UTI), descritos na tabela 2. Pacientes com esses sinais devem ser reavaliados com maior frequência pelo risco de deterioração clínica e devem ser orientados a buscar atendimento médico precocemente em caso de novas exacerbações [3,11,12]. 
  • Caracterizar a gravidade da exacerbação (leve, moderada, grave ou ameaçadora à vida), que direciona o tratamento, conforme fluxograma 1. A proposição de diferentes tratamentos para exacerbações leves e moderadas é uma novidade do GINA 2026 [3].

Tabela 3
Avaliação inicial de pacientes com exacerbação de asma.
Avaliação inicial de pacientes com exacerbação de asma.

Fluxograma 1
Manejo inicial da exacerbação da asma.
Manejo inicial da exacerbação da asma.

A medida da função pulmonar é fortemente recomendada pelo GINA para diagnóstico e avaliação de gravidade (fluxograma 1). Deve ser realizada antes do início do tratamento, após 1 hora e depois periodicamente até estabilização do quadro [3].

Radiografia de tórax e gasometria arterial não são recomendados rotineiramente, mas podem ser considerados se houver ausência de resposta ao tratamento inicial ou deterioração clínica. A radiografia também é indicada na suspeita de diagnósticos diferenciais [3]. 

O GINA recomenda que pacientes com exacerbações graves ou ameaçadoras à vida sejam tratados no departamento de emergência, enquanto pacientes com exacerbações leves ou moderadas podem ser tratados na atenção primária caso haja disponibilidade de recursos e equipe clínica com experiência para o manejo [3].

Tratamento inicial: medidas inalatórias

Beta agonista de curta ação (SABA)

Os SABA são recomendados para todas as exacerbações de asma. O salbutamol (Aerolin®) é o SABA mais utilizado, com doses iniciais na primeira hora de atendimento variando conforme a gravidade (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/):

  • Leve: 4 jatos de 100 mcg, repetindo uma vez em 30-60 minutos se persistência de sintomas
  • Moderada: 4-6 jatos, repetindo até 3 vezes a cada 20-30 minutos, ou 2,5 mg por nebulização (10 gotas ou 0,5 ml da solução de 5 mg/ml)
  • Grave: 6-10 jatos, repetindo até 3 vezes a cada 20-30 minutos, ou 5 mg por nebulização (20 gotas ou 1 ml da solução de 5 mg/ml)

A diretriz favorece o uso do SABA por inalador pressurizado de dose medida (pMDI ou “bombinhas”) acoplado ao espaçador. A nebulização é uma opção para exacerbações moderadas a graves, mas há preferência pelo pMDI quando o paciente conseguir utilizar o dispositivo. O motivo é a maior custo-efetividade, redução do tempo de internação e redução da dose de SABA em comparação com outros dispositivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24037768/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11948030/). Além disso, o risco potencial de transmissão de infecções associado ao uso de nebulizadores é evitado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/). 

O inalador deve ser agitado antes de cada uso. Cada jato deve ser realizado separadamente utilizando técnica de tidal breathing (múltiplas inspirações) ou de inspiração única com retenção de ar por 10 segundos. Alguns espaçadores necessitam de lavagem com detergente previamente ao uso. Um vídeo com orientações sobre o uso de inaladores com espaçadores está disponível no link. 

As doses de SABA recomendadas pelo GINA 2026 são menores do que as previamente recomendadas pela preocupação com sobre-tratamento e toxicidade associada ao SABA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24532877/). A toxicidade deve ser suspeitada em pacientes que utilizaram altas doses de SABA e se caracteriza por taquicardia, palpitações, ansiedade e hiperventilação. Também pode cursar com hipocalemia, arritmias e acidose láctica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24532877/). 

A diretriz não recomenda o uso do fenoterol (Berotec®), associado a aumento de mortalidade em estudos observacionais antigos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2330548/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2565417/). 

Corticoide inalatório (CI) e formoterol

O GINA 2026 adicionou o CI-formoterol como alternativa ao SABA no tratamento da exacerbação leve de asma em ambientes assistenciais (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39629659/). Deve-se administrar 2 jatos de formoterol-budesonida 6/200mcg, que podem ser repetidos em 30 a 60 minutos se necessário. Doses adicionais podem ser utilizadas com base em sintomas e função pulmonar até dose máxima diária de 72 mcg de formoterol (12 jatos), incluindo dose de manutenção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29554195/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/).

O formoterol-budesonida é disponibilizado como dispositivo de cápsulas com pó para inalação (DPI). O modo de usar o dispositivo é ilustrado no vídeo do link.

A diretriz não menciona o CI-formoterol no tratamento em exacerbações moderadas a graves, argumentando insuficiência de evidências contemplando essa população (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/). Há revisão sistemática que favorece a associação de CI ao tratamento padrão da exacerbação de asma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31521830/). Da mesma forma, há evidência de eficácia e segurança do formoterol como alternativa ao SABA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20377114/). Contudo, a combinação CI-formoterol permanece pouco estudada, especialmente em pacientes com exacerbações graves. O principal ensaio clínico contemplando essa população é pequeno (107 pacientes) e comparou altas doses de budesonida-formoterol e SABA, sem diferença de eficácia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16009588/). 

Ipratrópio (Atrovent®)

O ipratrópio é indicado para exacerbações moderadas a graves (fluxograma 1). Uma revisão sistemática da Cochrane encontrou que a associação de SABA e ipratrópio reduz hospitalizações e efeitos adversos em comparação ao SABA isolado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32767571/).

O GINA recomenda 4 jatos de 20 mcg de ipratrópio por pMDI com espaçador ou 0,25 mg por nebulização (1ml ou 20 gotas da solução de 0,25mg/ml) junto com o SABA, a cada 20-30 minutos, por até três vezes nas primeiras horas. Não há recomendação de uso do ipratrópio após as 1-2 horas iniciais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/).

Tratamento inicial: medidas sistêmicas e suporte ventilatório

Corticoide sistêmico

O corticoide sistêmico é indicado nas exacerbações moderadas a graves, especialmente se falha ao tratamento inicial, deterioração clínica ou uso prévio de corticoide sistêmico. A diretriz recomenda iniciar em até 1 hora após a admissão. O efeito da droga é esperado após 4 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/).

A dose usual recomendada é de 40 a 50mg de prednisona ou prednisolona por 5 a 7 dias. A administração oral é tão eficaz quanto a intravenosa ou intramuscular, além de mais rápida e menos invasiva. A hidrocortisona 200 mg/dia intravenosa é recomendada para pacientes com dispneia grave com deglutição comprometida, vômitos ou indicação de ventilação mecânica. Não há benefício em prolongar o tempo de uso ou realizar desmame (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11030202/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12418594/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8094111/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3318751/). 
 
Efeitos adversos comuns do ciclo curto de corticoides sistêmicos incluem insônia, aumento de apetite, refluxo e mudanças de humor. Também há aumento do risco de infecção, tromboembolismo venoso e fraturas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28404617/). Já o uso cumulativo de quatro cursos de corticoide oral durante a vida está associado a maior risco de osteoporose, diabetes, doenças cardiovasculares e catarata, embora com um tamanho de efeito pequeno (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30214247/). O GINA 2026 enfatiza o uso responsável de corticoide sistêmico, ressaltando o tratamento da manutenção adequado da asma para minimizar exacerbações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/).

Outras medicações

Outras medicações sistêmicas são mencionadas pelo GINA 2026 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/):

  • Adrenalina: administrar imediatamente por via intramuscular ou intranasal na suspeita de anafilaxia. Não é indicada rotineiramente na asma sem anafilaxia. Veja mais em "Diretrizes de Anafilaxia: Diagnóstico e Manejo".
  • Sulfato de magnésio: considerar em pacientes com exacerbações graves ou ameaçadoras à vida, quando houver falha ao tratamento inicial e hipoxemia persistente, objetivando redução do risco de admissão hospitalar e melhora da função pulmonar. Recomenda-se 2 gramas por via intravenosa em 20 minutos, idealmente em leito monitorizado. Os efeitos adversos mais comuns são rubor, cefaleia e hipotensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24865567/).
  • Antibióticos: indicar apenas em caso de pneumonia associada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29938789/).
  • Aminofilina e teofilina: não utilizar, por ausência de benefício e maior risco de efeitos adversos, incluindo arritmias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23235591/).
  • Sedativos: não utilizar, por risco de depressão respiratória e aumento de mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8555932/).
  • Terapia com hélio misturado ao oxigênio (heliox): considerar em pacientes com exacerbações graves e falha ao tratamento, baseado em uma revisão sistemática que sugere melhora do PFE e redução do risco de hospitalização (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24331390/). Disponibilidade, custos e experiência com o tratamento devem ser levados em consideração. 

Suporte ventilatório

A diretriz indica oxigênio suplementar com alvo de saturação periférica de oxigênio (SpO2) 92-95% na oximetria de pulso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14555560/). A gasometria arterial deve ser considerada em pacientes com PFE <50% do predito, falha ao tratamento ou deterioração clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35639368/)

O GINA não traz recomendações quanto ao uso da ventilação não invasiva (VNI) na exacerbação da asma considerando a baixa qualidade da evidência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39642363/). Caso seja utilizada, os pacientes devem ser monitorados com cautela e não devem receber sedativos. A VNI não deve atrasar intubação orotraqueal caso haja indicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/). Veja mais sobre suporte ventilatório em "Dispneia no Pronto-Socorro".

Reavaliação e seguimento

Os pacientes devem ser reavaliados em até 1 hora das medidas iniciais com exame clínico e função pulmonar. Uma das atualizações do GINA de 2026 foi a inclusão do fluxograma de atendimento após a reavaliação e o maior foco nos planos de ação pós alta (fluxograma 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/). 

[tabela id=2104 index=5]

Pacientes que apresentem melhora parcial ou piora clínica devem ser avaliados para diagnósticos diferenciais e receber novos cursos de SABA. O GINA de 2026 recomenda titulação de dose conforme resposta clínica e PFE, sem sugestão de valores específicos, enquanto o GINA de 2025 recomendava 4 a 10 jatos a cada 1 a 4 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40582369/). O ipratrópio deve ser mantido até total de 3 doses de 20 mcg nas primeiras 2 horas para pacientes com exacerbações moderadas a graves. Sulfato de magnésio deve ser considerado para pacientes com exacerbações graves (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/).

A diretriz sugere internação em UTI para pacientes com exacerbações graves e piora clínica. A internação em enfermaria deve ser considerada nos seguintes casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/):

  • Sem melhora dos sintomas
  • SpO2 < 92% em ar ambiente
  • Necessidade de SABA a cada 1-2h
  • Dispneia persistindo por mais de 4-6 horas do início do corticoide sistêmico
  • Suspeita de má adesão
  • Sinais de alerta para morte por asma (tabela 2)

Pacientes com melhora clínica e recuperação da função pulmonar (PFE > 60-80 % dos valores basais ou preditos) não devem receber doses adicionais de broncodilatador após a primeira hora. Os pacientes podem receber alta se mantiveram melhora clínica sustentada por 1-2 horas após última dose de broncodilatador, desde que apresentem SpO2 ≥ 92% e bom suporte domiciliar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/).

Planejamento de alta e plano de ação para controle de asma

Todos os pacientes devem receber tratamento de manutenção com CI na alta hospitalar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/). O esquema preferencial visando redução de exacerbações futuras é com CI-formoterol de manutenção e resgate (MART), no step 4 de tratamento (dose moderada de manutenção) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34282031/). Os resgates devem ser realizados com 1 jato de CI-formoterol em dose baixa, até a dose máxima diária de formoterol de 72 mcg. Aqueles que já estavam no step 5 devem manter tratamento prévio. Veja mais informações sobre steps no tópico "Atualização de Asma: GINA 2025".

Para pacientes recebendo vias alternativas de tratamento de asma (CI isolado de manutenção ou CI-LABA diferente de formoterol), a diretriz sugere modificar tratamento para CI-formoterol. Em caso de impossibilidade, há duas opções (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/):

  • Para pacientes utilizando resgate com SABA: aumentar a dose de CI de manutenção (em até 4 vezes) por 2-4 semanas e realizar resgates com 2 jatos de SABA a cada 4-6 horas. 
  • Para pacientes utilizando resgate com CI-SABA: manter a dose de CI prévio e realizar resgates com 2 jatos de CI-SABA. 

Outras medidas recomendadas na alta hospitalar são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/):

  • Reforçar a adesão medicamentosa.
  • Checar técnica inalatória.
  • Corrigir fatores de risco e gatilhos para exacerbações (tabelas 1 e 2).
  • Agendar reavaliação em 2-7 dias.
  • Encaminhar para pneumologista em caso de internação em UTI ou se houver história de outra exacerbação com necessidade de corticoide sistêmico no último ano.
  • Orientar busca por atendimento médico se forem necessárias mais do que 12 inalações em 24 horas.
  • Fornecer plano de ação para controle de asma. 

Plano de ação

O plano de ação contém instruções de reconhecimento e auto-manejo de exacerbações da asma, garantindo maior autonomia ao paciente, melhor controle da doença e menos busca por pronto-atendimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28302126/). Inclui orientações sobre ajuste de medicações inalatórias e indicação de corticoide oral (tabela 4) e sinais de alarme para buscar o serviço de saúde. Um modelo de plano de ação proposto pelo Ministério da Saúde está disponível no site.

[tabela id=2105 index=6]

Pacientes devem ser orientados a buscar atendimento médico caso não haja melhora apesar das medidas do plano de ação. Em caso de exacerbação auto-manejada, devem ser reavaliados por médico assistente em 1 a 2 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42225113/). 

Edição #170

Síndromes e Cenários Reumatologia

Miopatias Inflamatórias Imunomediadas

Criado em: 20 de Julho de 2026 Autor: Arthur Goulart Pagani Revisor: Nordman Wall

As miopatias inflamatórias imunomediadas são doenças autoimunes multissistêmicas com apresentação clínica heterogênea e que varia conforme o subtipo [1]. O reconhecimento de padrões pode auxiliar no diagnóstico e manejo da doença. Este tópico revisa os principais aspectos para o reconhecimento, investigação e subclassificação das miopatias inflamatórias imunomediadas.

Definições, padrões de acometimento muscular e extramuscular

As miopatias inflamatórias imunomediadas (MII) são um grupo de doenças crônicas e multissistêmicas caracterizadas por fraqueza muscular. Há envolvimento de outros órgãos como pele, pulmões, articulações e coração com frequência e intensidade variáveis de acordo com o subtipo de miopatia (tabela 1) [1]. 

Tabela 1
Características clínicas e epidemiológicas das miopatias inflamatórias imunomediadas.
Características clínicas e epidemiológicas das miopatias inflamatórias imunomediadas.

Os padrões de acometimento das MII, suas diferentes apresentações clínicas e positividade de auto-anticorpos levam a diferentes propostas de classificação dos tipos de MII [2]. Uma proposta amplamente utilizada divide essas doenças em 5 subgrupos [1,2]: 

  • Dermatomiosite (DM)
  • Miopatia necrosante imunomediada (MNI)
  • Síndrome antissintetase (SAS)
  • Miosite por corpos de inclusão (MCI) 
  • Miosite de sobreposição (MS)

A polimiosite (PM) é uma doença considerada cada vez mais rara e alguns autores recomendam que esse termo seja abandonado [3,4]. Até 75% dos casos antes diagnosticados como PM foram reclassificados como outras entidades (mais comumente MNI, MS ou MCI) após a descoberta de novos padrões histopatológicos e autoanticorpos [3,5]. Algumas séries mais recentes mostram que a polimiosite representa apenas 3% dos casos de MII [5]. No entanto, a recomendação de não classificar mais a PM é controversa e necessita de maior validação antes que seja universalmente adotada [3]. 

O quadro clínico típico associado às MII é de fraqueza muscular proximal e simétrica, de início subagudo e progressão ao longo de semanas a meses [1]. Por muito tempo, o comprometimento muscular nas MII foi descrito como indolor. No entanto, revisões recentes mostram que a dor muscular está presente em 60-80% dos pacientes (em geral com intensidade leve a moderada) [6]. Os principais acometimentos extramusculares associados estão descritos na tabela 1 e na figura 1.

Figura 1
Manifestações extramusculares selecionadas das miopatias inflamatórias imunomediadas.
Manifestações extramusculares selecionadas das miopatias inflamatórias imunomediadas.

Pacientes com DM ou SAS podem apresentar pouco ou nenhum comprometimento muscular (doenças clinicamente amiopáticas/hipomiopáticas) [1]. Até 10% dos casos de dermatomiosite não apresentarão comprometimento cutâneo (DM sine dermatitis) [7].

A investigação das MII deve descartar mimetizadores (tabela 2) [8]. Miopatias induzidas por drogas, infecciosas, endocrinológicas e hereditárias podem cursar com quadros clínico, laboratorial, radiológico e até mesmo histológico semelhantes às MII [8]. Alguns dados indicam diagnósticos alternativos [8]:

  • Idade do início dos sintomas (quanto mais precoce, maior a chance de doença hereditária)
  • História familiar positiva para miopatia
  • Envolvimento de musculatura da face e/ou da motilidade ocular extrínseca
  • Fraqueza muscular distal e/ou assimétrica (exceto se MCI)
  • Exposição a drogas potencialmente miotóxicas (tabela 2)
  • Ausência de autoanticorpos relacionados às MII (ou positividade para autoanticorpos em níveis baixos)
  • Eletroneuromiografia (ENMG) mostrando potenciais de unidade motora miopáticos sem potenciais de fibrilação (sugere doença muscular já instalada, com pouca lesão em curso)
  • Refratariedade ao tratamento com imunossupressores (exceto se MCI)
Tabela 2
Mimetizadores das miopatias inflamatórias imunomediadas.
Mimetizadores das miopatias inflamatórias imunomediadas.

O tempo e a forma de evolução são outros indicadores importantes de possível mimetizador. Quadros de início agudo associados a fraqueza de progressão rápida sugerem miopatia infecciosa, tóxica ou distúrbio hidroeletrolítico [8]. Nesses casos as enzimas musculares costumam retornar à normalidade após a resolução do quadro. 

Por outro lado, casos com início subagudo ou crônico associados a fraqueza de progressão ao longo de anos levantam a possibilidade de doenças hereditárias [8]. Essas doenças apresentam-se com longos períodos pré-clínicos caracterizados por aumento assintomático das enzimas musculares. Muitos pacientes não apresentam história familiar positiva para miopatia e iniciam com sintomas apenas na idade adulta [8-10].

Exames laboratoriais e autoanticorpos

A avaliação laboratorial pode auxiliar nos diferenciais de MII (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7719899/). Alterações associadas à inflamação, como anemia de doença crônica, trombocitose, aumento de PCR e VHS podem estar presentes, mas são menos comuns nas MII do que em outras doenças autoimunes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27242652/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38241913/). 

A elevação sustentada das “enzimas musculares” como creatinoquinase (CK), aldolase, transaminases (AST e ALT) e LDH é comum a todas as MII (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27242652/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42127392/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40818476/). Não há consenso sobre a necessidade de dosar de rotina outras enzimas além da CK, uma vez que ela é o marcador sérico mais sensível de lesão muscular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27242652/). Apesar disso, alguns pacientes com DM e SAS apresentam elevação isolada de aldolase, o que mostra a necessidade de solicitar um perfil mais completo de marcadores de dano muscular em situações especiais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37922500/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25641317/). 

O fator antinuclear (FAN) por imunofluorescência indireta é amplamente utilizado na avaliação do paciente com suspeita de autoimunidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28541299/). Sua interpretação exige cuidado, pois ele pode estar presente em até 30% da população saudável (especialmente em mulheres e idosos) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28541299/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9324014/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26524640/). Quanto maiores os títulos, maior a probabilidade de doença autoimune associada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9324014/). Veja mais em "Fator Antinuclear (FAN): O Que o Clínico Precisa Saber".

Dentre as MII, 70% apresentam FAN positivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41505967/). Os padrões mais comumente observados são o citoplasmático pontilhado e o nuclear pontilhado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41505967/). 

A descoberta de autoanticorpos específicos para miosites e associados a miosites foi um avanço recente que auxiliou no diagnóstico e subclassificação das MII (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42127392/). Alguns estudos mostram que até 70% dos portadores de MII apresentam algum desses autoanticorpos detectável (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30208379/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33360322/). A presença de cada tipo específico fornece informações sobre apresentação clínica, prognóstico e risco de associação com neoplasias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40818476/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37945774/). As principais correlações descritas até o momento estão na tabela 3.

[tabela id=2096 index=4]

Exames de imagem e biópsias

A ressonância magnética muscular (RMM) é o principal exame de imagem para avaliação do comprometimento miopático nas MII (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40818476/). Além de apresentar boa sensibilidade (85%) e especificidade (60-80%), ela ajuda a afastar mimetizadores, a definir se a doença está ativa ou inativa, a escolher o melhor sítio de biópsia (quando indicada) e a estabelecer prognóstico muscular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38197490/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37770338/). A RMM pode ser realizada sem contraste e deve incluir imagens em T1 + sequência sensível a líquido com supressão de gordura (STIR, TIRM ou T2 fat sat) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38197490/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37770338/). 

O principal achado que indica inflamação e doença ativa é o edema muscular, caracterizado por hipossinal em T1 e hipersinal em sequências sensíveis a líquido com supressão de gordura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37770338/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38410065/) (figura 2). Os achados que indicam doença sequelar, com dano muscular já instalado e menor probabilidade de recuperação são a atrofia, reconhecida por redução do volume muscular e a lipossubstituição, definida por hipersinal em T1 e hipossinal em sequências sensíveis a líquido com supressão de gordura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37770338/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38410065/).

[tabela id=2097 index=5]

Não há definição clara na literatura sobre quais segmentos devem ser avaliados pela RNM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25903718/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37770338/). Alguns autores defendem que a avaliação exclusiva de coxas é o suficiente para a maioria dos casos enquanto outros recomendam realizar RM de corpo inteiro de rotina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38197490/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37770338/). Uma estratégia muito utilizada, que representa o meio termo entre essas duas abordagens, é a solicitação de RNM de cintura escapular, braços, cintura pélvica, coxas e pernas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25903718/).

A biópsia muscular possui rendimento variável para o diagnóstico de MII (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42127392/). Pacientes com alta probabilidade pré-teste possuem diagnóstico após biópsia em cerca de 65% dos casos e até 20% das amostras podem apresentar resultado inconclusivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38428109/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40818476/). O redimento do exame pode melhorar a depender da escolha adequada do sítio. Algumas dicas clínicas podem ajudar a escolher o local adequado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40818476/):

  • Não biopsiar músculos que tenham sido submetidos a ENMG recentemente (escolher o lado oposto ao da realização da ENMG)
  • Utilizar dados da RNM: preferir músculos com presença de edema/inflamação, sem atrofia avançada ou substituição gordurosa completa
  • Caso não tenha RNM disponível: escolher músculos que tenham força reduzida, mas que não estejam completamente atróficos e que ainda mantenham algum grau de funcionalidade

Os principais achados de RNM e biópsia muscular que favorecem o diagnóstico de MII e auxiliam na diferenciação entre os subtipos de MII estão representados na tabela 4.

[tabela id=2098 index=6]

A biópsia de pele pode ser útil em casos suspeitos para dermatomiosite, que não apresentam autoanticorpos específicos, e cujos achados cutâneos não permitem fechar o diagnóstico de forma definitiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40818476/). O achado mais importante é a dermatite de interface vacuolar (presente em 70-95% dos casos) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35080246/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41128466/). A interpretação deve ser cuidadosa, pois esse padrão também está presente no lupus cutâneo (as duas entidades são histologicamente indistinguíveis) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19155727/).

Com exceção dos casos suspeitos para MCI (que quase sempre requerem biópsia para confirmação), pacientes com apresentação clínica típica e presença de autoanticorpos compatíveis podem ser diagnosticados com MII sem necessidade de avaliação histológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42127392/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40818476/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30208379/).

A ENMG tem papel mais limitado se comparada à RNM e à biópsia muscular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40818476/). Suas principais indicações no contexto das MII são:

  • Auxiliar na diferenciação entre miopatias, doenças da junção neuromuscular e neuropatias periféricas quando o quadro clínico é duvidoso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40818476/).
  • Distinguir entre atividade de MII (caracterizada por sinais de irritabilidade de membrana como fibrilações, ondas agudas positivas e descargas miotônicas) e miopatia induzida por glicocorticoides (ENMG normal) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25923553/).

Manifestações extramusculares e doenças associadas

As doenças pulmonares intersticiais (DPI) são muito frequentes entre os pacientes com MII, especialmente na DM, SAS e alguns tipos de MS (quando relacionada à esclerose sistêmica, doenças mista do tecido conjuntivo ou artrite reumatoide) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38973714/). As formas mais comuns de DPI nesse contexto são a pneumonia intersticial não específica (PINE), a pneumonia em organização, e a associação entre essas duas entidades (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42127392/). As recomendações para screening e seguimento de DPI variam conforme a referência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40912974/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38973714/). Veja mais em “"Doenças do Interstício Pulmonar: Abordagem Inicial e Novas Classificações de 2025".

A diretriz da American College of Rheumatology (ACR) de 2023 se posiciona favorável ao rastreio de DPI no momento do diagnóstico de MII (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38973714/). O rastreio deve ser feito com uma combinação de exames (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38973714/):

  • Tomografia de tórax de alta resolução (TCAR)
  • Provas de função pulmonar (PFP) incluindo espirometria, volumes pulmonares (em geral por pletismografia) e difusão do monóxido de carbono (DLCO) 

Caso seja feito diagnóstico de DPI, os pacientes devem realizar as PFP a cada 3-6 meses no primeiro ano, e repetir periodicamente (com menor frequência) nos anos subsequentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38973714/). Se houver piora clínica e/ou alteração das PFP, devem realizar nova TCAR (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38973714/).

Quando o rastreio inicial é negativo, os próximos passos vão depender do risco individual de desenvolver DPI. Pacientes de alto risco (ou seja, que apresentam positividade para anti-MDA5 ou para qualquer anticorpo anti-sintetase) devem repetir as PFP anualmente, e realizar nova TCAR em caso de piora clínica e/ou alteração das PFP  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38973714/). Pacientes que não se enquadram como alto risco devem repetir os exames (incluindo TCAR e PFP) caso apresentem sintomas sugestivos de envolvimento pulmonar, como tosse, dispneia ou baqueteamento digital (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38973714/).

A associação com neoplasias malignas é outro ponto importante na avaliação dos portadores de MII (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37945774/). Com exceção da MCI e das MII juvenis, todos os outros subtipos de MII apresentam risco aumentado de câncer (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26190563/). Uma coorte que acompanhou pacientes por um período médio de 7 anos mostrou que até 25% dos pacientes com diagnóstico de MII desenvolveu alguma neoplasia maligna durante o seguimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26190563/). O risco inicia anos antes do diagnóstico da MII, e persiste mesmo após 5 anos embora o período de maior risco seja nos primeiros 3 anos após o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16010208/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27247435/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27534779/). 

Pacientes com MII costumam apresentar cânceres em estágios mais avançados quando comparados à população geral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27247435/). As localizações e os tipos de neoplasias variam conforme diferentes estudos. São recorrentes as menções dos seguintes tipos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27247435/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26190563/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27534779/):

  • Pele: melanoma, não melanoma
  • Vias aéreas: nasofaringe, traquéia, pulmões 
  • TGI: esôfago, estômago, pâncreas, colorretal
  • Ginecológicos: mama, ovário, colo uterino
  • Próstata
  • Hematológicos: Linfoma não-Hodgkin, mieloma múltiplo

Uma diretriz publicada em 2023 recomenda que todos os portadores de MII passem por estratificação inicial do risco de câncer (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37945774/). A investigação complementar deve se basear na categoria de risco em que o paciente se enquadra, conforme apresentado no fluxograma 1 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37945774/).

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Edição #170

Hematologia Infectologia Intensiva e Emergência Medicina Hospitalar

Reposição de Ferro em Pacientes Infectados

Criado em: 20 de Julho de 2026 Autor: Joao Paulo Nascimento Miranda Revisor: Raphael Coelho

Reposição de ferro em pacientes com infecções bacterianas e anemia ferropriva é motivo de debate. Preocupações com piores desfechos fundamentam orientações quanto a evitar a reposição intravenosa, apesar da ausência de estudos de alta qualidade no tema [1,2]. Um estudo observacional retrospectivo publicado na revista Blood, em Janeiro de 2026, sugere que é segura a reposição de ferro intravenoso durante infecções bacterianas [3]. Este tópico revisa o tema e discute as evidências mais atuais.

Anemia ferropriva em pacientes infectados

A anemia está presente em mais de 40% dos pacientes internados, sendo mais frequente em pacientes graves [4]. A principal causa é a anemia devido à inflamação crônica, seguida de doença renal crônica e anemia ferropriva [5]. Anemia ferropriva está associada a aumento do risco de infecções, como infecção de corrente sanguínea, respiratórias e do trato urinário (ITU) [6,7].

O diagnóstico de anemia ferropriva em pacientes com infecção ativa possui fatores de confusão, já que a ferritina, um dos marcadores dos estoques corporais de ferro, é uma proteína de fase aguda que pode se alterar em estados inflamatórios [8]. 

Em pacientes ambulatoriais, o diagnóstico é feito a partir de uma ferritina < 30 - 45 μg/L, podendo associar com uma saturação de transferrina < 20% [8,9]. Nos pacientes inflamados, como os que possuem infecção aguda, as evidências sugerem valores abaixo de 100 μg/L de ferritina como definidor de ferropenia absoluta. Já a ferritina > 100 ug/L  com saturação de transferrina < 20% define o conceito de ferropenia funcional, também chamada de eritropoiese restrita em ferro pelo KDIGO 2026 [10]. Deve-se considerar a reposição de ferro em ambos os diagnósticos [2,11]. Veja mais em "KDIGO 2026: Anemia na Doença Renal Crônica".

Existe dúvida quanto a segurança e benefício da reposição de ferro intravenoso durante uma infecção ativa. Pesquisas in vitro sugeriram aumento da virulência de bactérias e piora da resposta imunológica celular [12,13]. Por outro lado, estados de ferropenia estão relacionados a uma menor resposta imune [14]. 

Em 2021, o JAMA publicou uma metanálise com 154 estudos randomizados que sugeriu um aumento de 1,6% no risco de infecção nos pacientes que receberam ferro endovenoso. No entanto, a avaliação levou em consideração o risco de os pacientes desenvolverem nova infecção, e não o efeito do ferro em infecções em tratamento [15]. 

O KDIGO de 2026 comenta sobre essa questão e sugere a suspensão temporária de terapia com ferro endovenoso durante infecção sistêmica ([10]. Outras sociedades como a American Academy of Family Physicians (AAFP) também sugerem evitar a reposição de ferro nesses quadros, apesar da ausência de evidências de qualidade que indiquem aumento de risco [2]. 

O estudo

A revista Blood publicou em 2026 uma coorte retrospectiva que analisou possíveis benefícios na reposição intravenosa de ferro precoce em pacientes com anemia ferropriva e infecção aguda de variados sítios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41592284/). A análise foi feita a partir de banco de dados que incluiu 111 centros de saúde.

Critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico de anemia ferropriva associada a uma das seguintes infecções: pneumonia, ITU, colite, celulite e bacteremia por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). O critério utilizado para diagnóstico de anemia ferropriva foi a presença do código do CID-10 descrito em prontuário, e não valores laboratoriais do perfil de ferro.

Exposição: a população do estudo foi dividida em dois grupos: 

  1. Pacientes que receberam ferro até 7 dias após o diagnóstico e 
  2. Pacientes que não receberam ferro 1 mês antes e até 3 meses após a infecção;

Desfecho primário: mortalidade entre 14 e 90 dias

Desfechos secundários: avaliou tempo de internação hospitalar, de uso de antibióticos, uso de suporte ventilatório e necessidade de transfusão de hemoconcentrados, assim como recuperação da hemoglobina em 90 dias. 

A base de dados incluiu informações de 339.145 pacientes, sendo, em sua maioria, pacientes com pneumonia e infecção do trato urinário. Os que receberam reposição de ferro apresentavam menores valores de hemoglobina, ferritina, volume corpuscular médio (VCM) e tinham mais comorbidades.

Resultado do desfecho primário: a reposição de ferro IV esteve significativamente relacionada a queda de mortalidade em 14 dias (HR: 0.48, 95% CI: 0.41-0.57) e 90 dias (HR: 0.67, 95% CI: 0.62-0.73). Esse resultado se mantém em todas as infecções (figura 1).

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Resultados dos desfechos secundários: o tempo de hospitalização foi maior nos pacientes que receberam ferro e tinham infecção por germes MRSA e com ITU, além de receberem maior tempo de antibioticoterapia na maioria dos sítios infecciosos avaliados. O tempo de suporte ventilatório foi similar em ambos os grupos, sendo um pouco maior apenas no grupo pneumonia que recebeu ferro intravenoso. Os pacientes que receberam ferro intravenoso apresentaram menos dias com transfusão de concentrado de hemácias na maioria dos grupos avaliados. Também apresentaram maiores valores de hemoglobina em 60 e 90 dias, principalmente em casos relacionados a colite aguda.

Perspectiva

Esta coorte retrospectiva é uma das primeiras a avaliar um grande número de pacientes recebendo reposição endovenosa de ferro com diferentes infecções sistêmicas e com dados que sugerem segurança e possível benefício para essa terapia se administrada precocemente. Apesar dos resultados promissores, a natureza observacional do estudo permite apenas a associação de benefícios à intervenção e não uma relação causal entre ela e o desfecho de sobrevida (https://ashpublications.org/blood/article/147/21/2425/568437/No-need-to-wait-treat-iron-deficiency-in-the/). 

Além de não estar associado a piores desfechos, a análise da coorte evidencia associação do uso de ferro endovenoso com aumento de sobrevida em 14 e 90 dias, redução de anemia e consumo de hemoconcentrados. Adicionalmente, a estratificação por tipos diferentes de infecções sugere que esse efeito pode estar relacionado à intervenção, independente de infecções sistêmicas ou localizadas.

No entanto, esse trabalho está sujeito a alguns vieses. A distribuição dos grupos não considerou escores de gravidade, podendo ocorrer uma assimetria de pacientes mais graves em um dos grupos. Isso contribui para o viés de indicação da intervenção, já que os médicos podem ter prescrito mais ferro intravenoso para pacientes mais estáveis.

Outro viés ao qual este trabalho está sujeito é o viés de tempo imortal. Ele ocorre quando há um período de seguimento em que a morte ou o desfecho de interesse não podem ocorrer, ou seja, quando há um desalinhamento entre o início do seguimento e início da exposição nos estudos de coorte. 

No estudo, o tempo zero foi definido como a data do diagnóstico de infecção, mas a exposição (ferro endovenoso) ocorreu dias depois. Assim, os pacientes no grupo ferro precisaram sobreviver até receber a infusão. Isso é o período "imortal" por definição. Por exemplo, caso um paciente estivesse designado para receber ferro intravenoso no quarto dia, mas fosse a óbito no segundo, ele não seria classificado no grupo tratado, sendo automaticamente contabilizado no grupo controle. Esse mecanismo tende a favorecer o grupo exposto, inflando artificialmente a mortalidade no grupo que não recebeu ferro e gerando a falsa impressão de que a intervenção reduziu a mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39777475/). 

Por fim, o estudo sugere que a administração de ferro endovenoso durante infecção aguda pode ser segura e potencialmente benéfica, mas não confirma essa hipótese devido às limitações metodológicas inerentes ao desenho retrospectivo. Para essa conclusão, é necessário um ensaio clínico randomizado, comparando a intervenção a um grupo controle de forma prospectiva. Novos estudos devem ser incentivados a serem realizados considerando o potencial benéfico de uma medida acessível que pode mudar a prática hospitalar.