Edição #171

Diretrizes e Consensos Intensiva e Emergência Medicina Hospitalar Nefrologia

KDIGO 2026 de Injúria Renal Aguda: Tratamento e Prevenção

Criado em: 03 de Agosto de 2026 Autor: Revisor: Nordman Wall

A Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) publicou o rascunho da atualização da diretriz de práticas clínicas sobre injúria renal aguda após 14 anos de sua última versão [1]. Este tópico aborda o tratamento, a terapia renal substitutiva, a prevenção e o acompanhamento. O documento é um rascunho para revisão por pares da comunidade científica e o conteúdo pode mudar. Este tópico pode ser modificado após a publicação da versão definitiva.

O tópico "KDIGO 2026 de Injúria Renal Aguda: Diagnóstico e Nefrotoxicidade" aborda definições, diagnóstico, estratificação de risco, avaliação etiológica e nefrotoxicidade.

Manejo hemodinâmico

As principais medidas de prevenção e tratamento da injúria renal aguda (IRA) estão relacionadas ao manejo hemodinâmico e de fluidos do paciente. O KDIGO 2026 recomenda como medidas para proteção renal:

  • Descontinuidade de agentes nefrotóxicos, se possível
  • Otimização do estado volêmico e da pressão de perfusão
  • Considerar monitorização hemodinâmica avançada e monitorização frequente dos biomarcadores de lesão renal

O documento sugere uma pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg como meta para orientar a administração de fluidos e vasopressores em pacientes com IRA ou em alto risco (recomendação 2C). Metas mais altas ou mais baixas podem ser consideradas em indivíduos com valores de pressão arterial cronicamente mais elevados ou reduzidos, respectivamente. Veja mais em "Choque Circulatório: Nova Diretriz Europeia de Abordagem e Monitoramento Hemodinâmico".

Avaliações clínicas seriadas dos sinais vitais, do débito urinário, do estado mental e da perfusão periférica são recomendadas. Estratégias adicionais de monitorização hemodinâmica, incluindo ecocardiografia e métodos invasivos ou minimamente invasivos, podem ser utilizadas de acordo com o contexto clínico e os recursos disponíveis. Veja mais em "Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância".

Reposição de fluidos

O KDIGO 2026 recomenda o uso de cristaloides e não coloides para expansão volêmica inicial (recomendação 1B). Além de menor custo, os cristaloides apresentam eficácia semelhante à albumina e superior aos coloides artificiais na prevenção de IRA e da necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) [2,3]. Coloides sintéticos também foram associados a maior mortalidade [3]. Uma exceção é o choque hemorrágico, em que os hemocomponentes são os fluidos de escolha para a ressuscitação.

Dentre os cristaloides, e na ausência de trauma cranioencefálico, o documento recomenda o uso de soluções balanceadas, como o ringer lactato, ao invés da salina a 0,9%. As evidências sobre o tema são conflitantes, com a maior parte dos estudos demonstrando desfechos semelhantes e ausência de superioridade comprovada [4,5]. Por outro lado, há uma tendência consistente de benefício dos cristaloides balanceados em mortalidade e desfechos renais, especialmente em subgrupos como pacientes sépticos e naqueles que recebem grandes volumes [6,7]. Outras diretrizes também recomendam, de forma condicional, o uso de cristaloides balanceados [8,9]. O racional envolve a plausibilidade biológica, com redução da acidose hiperclorêmica, custo semelhante e potencial benefício em escala populacional. 

As soluções balanceadas são ligeiramente hipotônicas e foram associadas a maior risco de edema cerebral e mortalidade nos pacientes com trauma cranioencefálico, o que justifica a recomendação [6,7,10]. Nesse cenário, deve-se individualizar a escolha do fluido utilizado.

Na impossibilidade de expansão volêmica por via intravenosa e na escassez de recursos, recomenda-se oferecer terapia de reidratação oral como tratamento de primeira linha para desidratação leve a moderada. 

O objetivo da expansão volêmica na IRA é restaurar e manter a euvolemia, otimizando a perfusão renal sem provocar sobrecarga hídrica [11]. Como esses pacientes apresentam maior risco de oligúria e retenção de fluidos, a administração de volume deve ser criteriosa, guiada por reavaliações frequentes. 

Em adultos submetidos a cirurgia abdominal eletiva de grande porte, o KDIGO recomenda preferir um balanço hídrico positivo de 1 a 2 kg em 24 h após a cirurgia (recomendação 1B). O estudo RELIEF demonstrou que a estratégia restritiva de balanço hídrico neutro aumentou o risco de IRA nesses pacientes [12]. 

Uso de drogas vasoativas

A escolha da droga vasoativa na IRA deve ser guiada pela etiologia do choque hemodinâmico, visando manter a perfusão periférica adequada e a meta de PAM > 65 mmHg, na maioria dos casos. A noradrenalina é, em geral, o vasopressor mais utilizado. A angiotensina II está associada a mais dias livres de TRS em pacientes com choque vasoplégico refratário em uso de noradrenalina [13]. Veja mais em "Noradrenalina: Bulário" e "Vasopressores e Corticoide no Choque Séptico".

O KDIGO 2026 também recomenda contra o uso de dopamina em baixa dose para proteção renal. O racional fisiológico do seu uso é que a ativação dos receptores dopaminérgicos aumenta o fluxo sanguíneo renal, sugerindo aumento da taxa de filtração glomerular (TFG). No entanto, nenhum benefício foi demonstrado com essa estratégia em ensaios clínicos [14]. 

Uso de diuréticos 

Sugere-se o uso de diuréticos em pacientes com sobrecarga de fluidos com risco de desenvolver IRA ou já em IRA (recomendação 2B).  O KDIGO recomenda a administração em bolus intermitente como estratégia inicial em vez de infusões contínuas. Na ausência de outra indicação para TRS, deve-se preferir, inicialmente, o uso de diuréticos como tentativa de remoção de fluidos (recomendação 1C).

A administração em bolus permite avaliar rapidamente a resposta aos diuréticos e facilita o ajuste da dose conforme o débito urinário. O uso de diuréticos em infusão contínua pode ser considerado em pacientes responsivos a diuréticos, com necessidade de manutenção mais frequente da diurese, ou em pacientes com congestão refratária. 

Na ausência de resposta adequada, deve-se reavaliar o estado volêmico, considerar o escalonamento da dose e avaliar terapias alternativas (fluxograma 1).

Fluxograma 1
Escalonamento da terapia diurética na sobrecarga de volume relacionada à IRA em adultos.
Escalonamento da terapia diurética na sobrecarga de volume relacionada à IRA em adultos.

Uso do bicarbonato de sódio na prevenção de TRS

Sugere-se o uso inicial do bicarbonato de sódio para pacientes com IRA e acidose metabólica grave com acidemia com pH < 7,20, a menos que haja outra indicação urgente para TRS (recomendação 2C). 

O estudo BICAR ICU-2 não evidenciou redução de mortalidade em pacientes que receberam bicarbonato de sódio neste cenário. No entanto, houve redução significativa da necessidade de TRS no grupo que recebeu bicarbonato, sem aumento de efeitos adversos, o que apoia a recomendação [15]. Vale ressaltar, no entanto, que foi um desfecho secundário e deve ser interpretado com cautela  Veja mais em "Bicarbonato no Doente Crítico: Indicações e o BICAR-ICU 2".

Manejo de causas específicas

A IRA não é uma entidade uniforme e, portanto, determinadas etiologias podem necessitar de condutas específicas direcionadas à prevenção e ao manejo destas entidades. A tabela 1 resume as causas de injúria renal aguda, como identificá-las e o tratamento específico. 

[tabela id=2139 index=2]

Síndrome Hepatorrenal 

Para pacientes com IRA associada à síndrome hepatorrenal, recomenda-se uso de terapia vasoconstritora (recomendação 1C). A preferência é pela terlipressina ou noradrenalina, sendo a associação de midodrina e octreotida uma alternativa em caso de indisponibilidade ou contraindicação. Veja mais em "Novo Consenso de Síndrome Hepatorrenal".

Síndrome de Lise Tumoral (SLT)

A síndrome de lise tumoral é uma complicação associada ao tratamento oncológico. Para prevenir ou manejar a IRA neste cenário, recomenda-se expansão volêmica com cristaloides, a fim de garantir fluxo urinário adequado e reduzir a precipitação de cristais nos túbulos renais. Esses pacientes podem desenvolver nefropatia por cristais de ácido úrico, cálcio-fosfato e xantina (esta última, principalmente em pacientes em uso de alopurinol). Não há evidências que favoreçam um tipo específico de cristaloide. 

O documento recomenda contra a alcalinização da urina, pois não reduz o risco de IRA e pode aumentar a formação de cristais de cálcio-fosfato (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15211124/). Veja mais em "Síndrome de Lise Tumoral".

Rabdomiólise

O documento favorece a expansão volêmica com cristaloides para a prevenção e o manejo da IRA na rabdomiólise, visando reduzir a precipitação de pigmentos nos túbulos renais. Não há evidência de superioridade entre os cristaloides (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17384382/).

Gestação

A IRA na gestação pode estar associada a condições obstétricas específicas, como hiperêmese gravídica, pré-eclâmpsia e síndrome HELLP, ou decorrer de causas não restritas à gravidez, como sepse (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40956544/). O manejo deve priorizar simultaneamente a estabilização materna e a avaliação do bem-estar fetal, com atenção à volemia, às metas pressóricas e à segurança dos medicamentos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40681846/). 

Nos casos de pré-eclâmpsia grave, síndrome HELLP ou esteatose hepática aguda da gestação, o parto frequentemente constitui o tratamento definitivo e seu momento deve ser individualizado por uma equipe multidisciplinar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40681846/). Quando indicada, a terapia de substituição renal não deve ser postergada devido à gestação.

Infecções e exposições ambientais

O documento também destaca a importância de reconhecer causas infecciosas e exposições ambientais. Nas infecções tropicais, o tratamento da infecção subjacente é fundamental, como antimaláricos para malária, antibióticos para leptospirose e medidas de suporte, especialmente hídricas, para doenças diarreicas ou dengue, por exemplo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36207807/).

Remédios à base de plantas, pesticidas, álcoois e outros agentes tóxicos podem causar IRA, e o diagnóstico é frequentemente dificultado pela subnotificação, sintomas inespecíficos e contaminação por outras substâncias, como metais pesados (chumbo, mercúrio) ou adulterantes (metanol, etilenoglicol) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40352902/). O reconhecimento depende da epidemiologia local e da avaliação das exposições de risco, muitas vezes requerendo manejo e antídotos específicos.

Terapia renal substitutiva

Indicações de terapia renal substitutiva e momento de início 

As indicações clássicas de TRS em pacientes com IRA incluem uremia sintomática, intoxicação, hipercalemia grave, acidemia grave e/ou sobrecarga de volume refratárias ao tratamento clínico (tabela 2). Veja mais em "Urgências Dialíticas".

[tabela id=2140 index=3]

O momento ideal para o início da diálise em pacientes com IRA é tema de debate na literatura. O KDIGO 2026 recomenda uma estratégia de início tardio da TRS em vez de início precoce (recomendação 1C). Há heterogeneidade na definição do que é considerado precoce ou tardio. Em geral, considera-se precoce iniciar a diálise antes que as indicações clássicas para diálise estejam presentes. Parece não haver superioridade na estratégia precoce, com possível maior número de eventos adversos e maior custo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32668114/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27181456/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32334654/). 

Em pacientes críticos com IRA e alteração do nível de consciência, o documento sugere considerar uma tentativa de TRS de duração limitada se as complicações urêmicas ou metabólicas estiverem comprometendo a avaliação adequada do estado neurológico ou da probabilidade de despertar do coma. O fluxograma 2 apresenta o algoritmo proposto pelo KDIGO 2026 para a decisão sobre o início de TRS. 

[tabela id=2141 index=4]

Escolha da modalidade de terapia renal substitutiva 

As modalidades de TRS disponíveis incluem terapia contínua (CRRT), hemodiálise intermitente convencional, hemodiálise intermitente prolongada (por exemplo, Sustained Low-Efficiency Dialysis, SLED) ou diálise peritoneal aguda. 

A escolha pela modalidade deve integrar as características do paciente, o contexto clínico, a experiência local e a disponibilidade de recursos. Nenhuma modalidade de TRS demonstrou superioridade clara até o momento  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28525779/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17636735/).

Em pacientes críticos e hemodinamicamente instáveis, sugere-se TRS contínua ou diálise peritoneal (recomendação 2C). Não há superioridade em relação à mortalidade, à recuperação da função renal ou ao tempo de internação, sendo a recomendação baseada no racional de remoção mais gradual de solutos e de ultrafiltração, favorecendo maior estabilidade hemodinâmica e reduzindo o risco de hipotensão intradialítica, condição que pode agravar a lesão renal e retardar sua recuperação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25407408/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39476648/). 

O documento destaca que na indisponibilidade de terapias contínuas, a hemodiálise intermitente prolongada, como a SLED, é uma alternativa. Tal modalidade também promove remoção mais lenta de solutos e fluidos (em 6 as 12 horas, por exemplo, comparada a 3 a 4 horas da hemodiálise intermitente convencional), reduzindo riscos de hipotensão intradialítica e com desfechos semelhantes às terapias contínuas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25843704/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28128881/). 

As terapias contínuas também são preferíveis em pacientes com lesão cerebral aguda, ou sob risco de aumento da pressão intracraniana e/ou de edema cerebral. Tal recomendação é baseada em plausibilidade fisiológica, ensaios pequenos e dados observacionais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10440514/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18642649/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15318947/) 

Na encefalopatia hepática (grau ≥ 2) devido à insuficiência hepática aguda ou crônica agudizada, a TRS contínua pode ser considerada para o controle da hiperamonemia. A TRS contínua reduz os níveis de amônia e pode reduzir a mortalidade, sendo também recomendada por outras sociedades, como o Colégio Americano de Gastroenterologia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37377263/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28859230/). 

Acessos vasculares 

O documento também fornece recomendações sobre os acessos para diálise. Em geral, pacientes com IRA e necessidade de TRS utilizam cateteres de curta permanência. Fístulas arteriovenosas prévias podem ser utilizadas em terapias intermitentes, porém seu uso deve ser evitado em terapias contínuas devido ao maior risco de complicações associadas à canulação prolongada. 

Em pacientes com baixa probabilidade de recuperação da função renal e que permanecem dependentes de diálise próximos à alta hospitalar, recomenda-se a transição para um cateter tunelizado de longa permanência.

Descontinuação da terapia substitutiva renal 

Não há consenso sobre qual é o melhor parâmetro para determinar a descontinuação da TRS em pacientes com IRA. Diversos fatores podem orientar a decisão, como os valores de creatinina entre diálises, o equilíbrio hidroeletrolítico e o débito urinário. O documento sugere o término da TRS quando a função renal for adequada para atender às demandas metabólicas e de equilíbrio hídrico do paciente.

O KDIGO 2026 comenta que em adultos, o débito urinário > 450 ml/24 horas sem exposição a diuréticos e > 2300 ml/24 horas com exposição, e a depuração de creatinina cronometrada de 2 horas ≥ 23 ml/min podem ser usados para prever a descontinuação bem-sucedida da TRS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23102534/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40629374/). 

A TRS também pode ser interrompida se não for mais compatível com as preferências do paciente quanto aos seus cuidados.

Nos pacientes com IRA em TRS, uma estratégia conservadora de hemodiálise, realizada apenas diante de indicações clínicas ou metabólicas, resultou em maior recuperação da função renal na alta hospitalar quando comparada à estratégia convencional de hemodiálise três vezes por semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41201895/).

Acompanhamento

O acompanhamento pós-alta deve ser planejado conforme a gravidade da IRA, a recuperação da função renal, as comorbidades e as vulnerabilidades sociais. A transição do cuidado deve incluir comunicação efetiva entre as equipes hospitalares e ambulatoriais, bem como a educação do paciente. 

Recomenda-se acompanhamento ambulatorial, com retorno, especialmente em 3 meses após a alta, para verificar a resolução da IRA ou a progressão de doença renal crônica (DRC). No retorno, sugere-se avaliação da função renal, da albuminúria, da pressão arterial, do estado volêmico e revisão das medicações. 

Pacientes hospitalizados que desenvolveram IRA apresentam maior risco de DRC nova ou progressiva, de DRC terminal, de hipertensão arterial e de morte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30473140/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26134154/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29773712/). Ao ajustar os desfechos ao grau de recuperação da função renal e à proteinúria aos 3 meses após a alta, os riscos são atenuados, o que demonstra a importância da reavaliação no contexto ambulatorial para o prognóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32707221/). 

Os medicamentos que forem interrompidos devem ser comunicados ao paciente, registrados no prontuário e deve-se estabelecer um plano para o reinício. Recomenda-se o início ou o retorno precoce do uso de IECA ou BRA em adultos, a menos que haja contraindicação, visando melhores desfechos (recomendação 1B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41893841/). Pacientes também devem ser ativamente avaliados quanto às indicações para iniciar ou retomar inibidores de SGLT2, agonistas do receptor de GLP-1 e antagonistas dos receptores mineralocorticoides. 

Sugere-se ainda o uso de ferramentas para identificar doentes com alto risco de DRC, que podem beneficiar-se do acompanhamento do nefrologista (recomendação 2D). Um exemplo é a “Advanced CKD after AKI Risk Index”, uma calculadora derivada de uma coorte canadense que identificou possíveis variáveis associadas ao desenvolvimento de DRC após hospitalização por IRA e que requer mais estudos de validação externa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29136443/).

Prevenção da IRA

Para prevenção de IRA causada por hipovolemia, sugere-se a suspensão temporária de classes específicas de medicamentos no contexto de doenças agudas que predispõem à depleção de volume, como diuréticos e anti-hipertensivos (recomendação 2D). O grupo internacional PAUSE publicou um consenso científico com orientações para o manejo dos chamados "sick days" (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36470530/).

[tabela id=2142 index=5]

Em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e não portadores de DRC, sugere-se ainda a administração profilática de aminoácidos endovenosos para prevenção de IRA (recomendação 2A) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39447274/). Os aminoácidos intravenosos exercem proteção renal por meio do recrutamento da reserva funcional renal, aumentando a taxa de filtração glomerular em até 30%, porém sem benefício comprovado em outros cenários (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25925203/).

Edição #171

Como Fazer Cardiologia

Avaliação Cardiovascular para Exercício Físico: Como Fazer

Criado em: 03 de Agosto de 2026 Autor: Matheus Ribeiro Revisor: Marcela Belleza

A atividade física apresenta benefícios cardiovasculares bem estabelecidos, e a baixa capacidade cardiorrespiratória está associada a um risco de mortalidade comparável ao de fatores como o tabagismo e o diabetes [1]. No entanto, exercícios com intensidade vigorosa provocam um aumento transitório do risco de eventos cardiovasculares [2]. Este tópico aborda os riscos associados ao exercício, a avaliação de sua intensidade, a estratificação do risco do paciente e o reconhecimento das situações em que sua prática deve ser restringida ou contraindicada.

Quais são os riscos cardiovasculares associados ao exercício?

A prática de exercício físico está associada à redução do risco cardiovascular, especialmente quando o exercício aeróbico é combinado com treino de resistência muscular. Segundo a American Heart Association (AHA), indivíduos que praticam treinamento combinado apresentam cerca de 40% de redução no risco de mortalidade por todas as causas, em comparação com 20–30% com exercício aeróbico ou de resistência isoladamente [3].

Exercícios físicos de intensidade vigorosa aumentam transitoriamente o risco relativo de eventos cardiovasculares, especialmente em indivíduos não habituados [4]. Práticas qualificadas como ≥ 6 METs ou ≥ 77% da frequência cardíaca (FC) máxima podem ser consideradas vigorosas ou de alto volume [5]. No entanto, o risco absoluto de morte súbita cardíaca (MSC) ou de infarto durante a atividade física permanece extremamente baixo (cerca de 1 evento a cada 1,5 milhão de episódios), e os benefícios a longo prazo da atividade física regular superam o risco transitório, dado que a inatividade física é responsável por aproximadamente 9% das mortes prematuras globais. [2].

Entre os principais eventos cardiovasculares associados ao exercício estão a MSC e o infarto agudo do miocárdio (IAM). Até 80% das mortes súbitas em atletas ocorrem durante ou logo após a prática esportiva [6-8]. Em relação à modalidade esportiva, os esportes com maior incidência de MSC incluem basquete, futebol e futebol americano [9]. 

Em jovens atletas, tradicionalmente atribuía-se a MSC principalmente a doenças hereditárias ou congênitas, como a cardiomiopatia hipertrófica e as anomalias coronarianas. No entanto, estudos recentes de autópsia mostram que cerca de 20% dos casos de MSC não apresentam causa estrutural identificável, o que sugere um mecanismo arritmogênico por doenças do sistema de condução como a causa do óbito [10]. Dentre as principais síndromes arritmogênicas destacam-se a síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome do QT longo congênito, síndrome de Brugada e taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica [10]. Veja mais em "Síncope: Investigação e Manejo".

Nos adultos, a partir dos 30 anos, a principal causa de eventos relacionados ao esforço passa a ser a doença coronariana. Nessa população, a MSC e o IAM frequentemente se sobrepõem, e a MSC associada ao exercício costuma estar relacionada à doença coronariana estável, à isquemia miocárdica induzida por esforço ou à síndrome coronariana aguda [6,7,11]. 

Como avaliar o paciente?

Deve-se diferenciar o atleta do praticante regular de exercício. A diretriz brasileira de cardiologia define como atleta, o indivíduo que (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/): 

  • Treina com o objetivo de melhora de desempenho, 
  • Participa de competições, 
  • É formalmente federado e,
  • Tem o treinamento e a competição esportiva como atividades principais. 

Indivíduos que praticam exercício físico regularmente, mesmo que participem ocasionalmente de competições, como maratonas e outros eventos esportivos de massa, são classificados como praticantes de exercício físico ou como esportistas amadores. Esse grupo engloba adultos que praticam atividades físicas regularmente, geralmente em intensidade moderada a alta, porém sem vínculo profissional com o esporte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). 

A avaliação clínica pré-participação (APP) é uma avaliação médica sistemática de atletas antes do exercício regular, de intensidade moderada a intensa, recomendada por todas as diretrizes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30418471/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). Seus principais objetivos são prevenir o desenvolvimento de doenças do aparelho cardiovascular e permitir a detecção precoce de condições associadas à MSC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). 

A APP difere da avaliação realizada para indivíduos que desejam iniciar ou manter a prática de atividade física recreativa, geralmente de intensidade leve a moderada e sem finalidade competitiva. Nesta população, o risco cardiovascular associado ao exercício é menor do que o associado a atividades de maior volume (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). Ainda assim, a maioria absoluta dos eventos cardiovasculares relacionados ao exercício ocorre durante atividade recreativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32100573/). Deve-se avaliar a intensidade do exercício em relação à capacidade funcional do indivíduo, bem como a presença de comorbidades ou fatores de risco cardiovasculares, na estimativa do risco individual e na orientação quanto à liberação e à prescrição seguras do exercício (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/).

A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda a investigação ativa de sintomas desencadeados pelo exercício como síncope, palpitações, dor ou desconforto torácico, dispneia, tontura, lipotímia, astenia ou qualquer outra manifestação relacionada ao esforço (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). 

O exame físico deve investigar a presença de sopros cardíacos, assimetria ou alterações dos pulsos periféricos, alterações na ausculta pulmonar e características sugestivas de doenças da aorta, como síndrome de Marfan. A pressão arterial deve ser aferida preferencialmente em ambos os braços na primeira avaliação para detectar coarctação da aorta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). 

Como avaliar o exercício?

A atividade física compreende qualquer movimento corporal que aumente o gasto energético em relação ao repouso. O exercício físico é uma categoria específica de atividade física, caracterizada por ser planejada, estruturada e repetitiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3920711/).

O comportamento sedentário não deve ser confundido com a inatividade física. O sedentarismo corresponde a qualquer comportamento realizado durante a vigília, em posição sentada, reclinada ou deitada, com gasto energético ≤ 1,5 MET. São exemplos assistir à televisão, dirigir, ler ou trabalhar sentado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27528691/). 

A inatividade física, por sua vez, consiste no descumprimento das recomendações mínimas de atividade física. Assim, uma pessoa pode ser fisicamente ativa, por realizar exercícios regularmente, e ainda apresentar elevado tempo sedentário ao permanecer sentada durante grande parte do dia. O excesso de comportamento sedentário está associado a um pior perfil cardiometabólico, mesmo entre indivíduos que atingem as metas semanais de atividade física (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30236314/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31095080/). 

A avaliação e a prescrição do exercício podem ser estruturadas pelo acrônimo FITT (frequência, intensidade, tempo e tipo) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

Frequência

É o número de sessões de exercícios realizadas em um determinado período, geralmente expresso em sessões por semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

Intensidade

Representa o esforço exigido ou a taxa de consumo de energia durante o exercício. É um dos componentes mais importantes para a melhora da aptidão cardiorrespiratória e para os efeitos sobre os fatores de risco cardiovascular. Pode ser expressa de forma absoluta ou relativa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). 

A intensidade absoluta é definida pelo gasto energético da atividade, geralmente expresso em quilocalorias por minuto (kcal/min) ou em equivalentes metabólicos (METs).

A intensidade relativa considera a capacidade máxima ou de reserva de cada pessoa e pode ser avaliada por (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/):

  • Percentual do consumo máximo ou pico de oxigênio — VO₂máx ou VO₂pico;
  • Percentual da reserva de VO₂;
  • Percentual da frequência cardíaca máxima;
  • Percentual da frequência cardíaca de reserva;
  • Limiares ventilatórios;
  • Escalas de percepção subjetiva do esforço (escala de Borg);
  • Teste da conversa

A tabela 1 resume as metodologias que avaliam ou estimam a intensidade relativa do exercício físico. 

[tabela id=2143 index=1]

Tempo e volume

O tempo é a duração de cada sessão e o tempo total de exercício acumulado ao longo da semana. O volume de treinamento resulta da interação entre a intensidade e a duração. Quando multiplicado pela frequência das sessões, fornece uma estimativa da carga semanal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/).

A AHA estabeleceu que a meta mínima de atividade física equivale, aproximadamente, a 500–1.000 MET-minutos por semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27881567/). Em algumas estimativas, isso equivale a cerca de 10 MET-horas ou 1.000 kcal por semana, embora o gasto calórico real varie conforme o peso corporal, a modalidade e a eficiência do movimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30879355/).

Existe uma relação inversa entre a intensidade e a duração. Quanto maior a intensidade, menor tende a ser o tempo durante o qual o exercício pode ser mantido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41085254/). Por isso, a intensidade e a duração não devem ser avaliadas isoladamente.

A progressão deve ser gradual e individualizada. Em indivíduos sedentários ou com baixa capacidade funcional, geralmente é mais seguro aumentar inicialmente a frequência e a duração e, posteriormente, a intensidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30418471/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). 

Tipo

Representa a modalidade e as características biomecânicas e metabólicas do exercício. Tradicionalmente, os exercícios são classificados como de endurance (aeróbicos) ou de resistência (força), embora essa divisão seja simplificada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). 

Eles também podem ser classificados conforme o sistema energético predominante ou o tipo de contração muscular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/):

  • Aeróbico: envolve grandes grupos musculares, com movimentos predominantemente dinâmicos e repetitivos. São exemplos caminhada rápida, corrida, ciclismo e natação.
  • Anaeróbico: envolve esforços de maior intensidade, nos quais a demanda energética supera temporariamente a capacidade de fornecimento do metabolismo oxidativo, com maior participação do metabolismo glicolítico anaeróbico. São exemplos sprints, saltos e levantamento de peso.

O treinamento intervalado de alta intensidade (do inglês high intensity interval training - HIIT) alterna períodos de esforço intenso e de recuperação e apresenta componentes aeróbicos e anaeróbicos, cuja participação depende do protocolo utilizado. Geralmente possui intensidade ≥ 80% da FC basal ou ≥ 90% do VO2 máximo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37804419/). 

Em indivíduos sem doença cardiovascular, a prescrição pode ser orientada pelo VO₂pico, pela reserva de VO₂ e pela frequência cardíaca máxima medida durante um teste de esforço (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30418471/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). Quando esses dados não estão disponíveis, podem ser utilizados a percepção subjetiva de esforço e o teste da conversa (tabela 1).

Na prevenção secundária e em pacientes com doenças cardiovasculares, a prescrição deve ser mais individualizada. Sempre que disponível, o teste cardiopulmonar de exercício permite avaliar os limiares ventilatórios, o VO₂ e a frequência cardíaca de reserva para definir zonas de treinamento mais seguras e fisiologicamente adequadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30418471/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). 

A intensidade deve ser estabelecida com o paciente em uso de suas medicações habituais, particularmente betabloqueadores, e ajustada conforme sintomas, resposta pressórica, alterações eletrocardiográficas, arritmias e capacidade funcional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36075680/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32729096/).

Como estratificar o risco associado ao exercício físico?

Para adultos que pretendem realizar exercício físico não competitivo de intensidade leve a moderada, as diretrizes atuais convergem ao afirmar que, na maioria dos casos, não são necessárias avaliação médica formal nem realização prévia de teste ergométrico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26473759/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32100573/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24421370/). Essa recomendação se aplica a indivíduos assintomáticos e sem doença cardiovascular, metabólica ou renal conhecida. Em populações saudáveis, a exigência indiscriminada de consulta médica e teste de esforço não demonstrou benefício e pode representar uma barreira desnecessária à adoção de um estilo de vida mais ativo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24421370/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29896633/). 

O PAR-Q (Physical Activity Readiness Questionnaire) é um questionário autoaplicável com 7 perguntas sim/não, desenvolvido em 1974 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1330274/). Embora amplamente utilizado, apresenta limitações importantes, especialmente a alta taxa de falsos positivos, levando ao excesso de encaminhamentos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1330274/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24836975/). 

No Brasil, municípios como São Paulo, Belo Horizonte e Rio de Janeiro incorporaram o PAR-Q à legislação de matrícula em academias e clubes. O objetivo foi reduzir a exigência de atestados médicos e, consequentemente, diminuir as barreiras ao início da prática de atividade física.

Um dos principais pontos de discussão é a relação custo-efetividade dos diferentes modelos de triagem. Entidades como a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e entidades esportivas, como FIFA e NBA, defendem a inclusão do eletrocardiograma (ECG) de repouso na avaliação inicial de pacientes jovens (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). Em contrapartida, a American Heart Association (AHA) recomenda uma estratégia baseada em questionário clínico e em exame físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39976316/). A diretriz brasileira sugere que, em atletas profissionais, a APP seja associada ao ECG de repouso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). 

A realização do ECG de repouso aumenta a capacidade de detecção de canalopatias, vias acessórias e diversas cardiomiopatias, elevando a sensibilidade da APP para até 94% para identificação de condições cardíacas potencialmente fatais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30169617/). Os achados eletrocardiográficos de síndromes arritmogênicas, que têm forte associação com MSC, foram discutidos no tópico "Síncope: Investigação e Manejo".

O ecocardiograma não deve ser feito de rotina. Seu uso sistemático em jovens assintomáticos tem custo elevado e evidência insuficiente para rastreamento populacional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). Deve ser reservado para pacientes com alterações pertinentes, bem como em contextos selecionados, como programas de avaliação de atletas profissionais ou de elite. 

O teste ergométrico pode ser indicado na avaliação inicial de atletas e esportistas que pretendem realizar exercícios de alta intensidade ou participar de competições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). Também deve ser solicitado diante de dor ou desconforto torácico, dispneia ou fadiga inexplicada, palpitações, pré-síncope ou síncope, especialmente quando relacionadas ao esforço. A partir dos 35 anos, pela maior incidência de doença aterosclerótica coronariana, um teste funcional pode ser considerado visando identificação de isquemia coronariana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916199/). Veja mais em "Ergométrico, Eco com Estresse, Cintilografia e AngioTC: Quando Pedir e Como Interpretar".

A diretriz europeia propõe uma abordagem baseada na intensidade do exercício pretendido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/):

  • Baixa intensidade (< 3 METs): não requer investigação adicional.
  • Intensidade moderada (3–6 METs): recomenda-se a autoavaliação da história clínica ou uma triagem não médica dos fatores de risco cardiovascular. Indivíduos identificados como potencialmente de risco devem ser encaminhados para avaliação médica.
  • Alta intensidade (> 6 METs): recomenda-se avaliação médica com anamnese, exame físico, eletrocardiograma de repouso e estimativa do risco cardiovascular em dez anos. Quando o risco estimado for igual ou superior a 5%, deve-se considerar a realização de teste ergométrico máximo.

As recomendações mais recentes do American College of Sports Medicine (ACSM) abandonaram o uso isolado de questionários de triagem e passaram a adotar um algoritmo simplificado baseado no nível habitual de atividade física, presença de sinais ou sintomas, existência de doença cardiovascular, metabólica ou renal conhecida e intensidade do exercício pretendido (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26473759/).

[tabela id=2144 index=2]

O algoritmo atualizado do ACSM reduziu significativamente a proporção de adultos encaminhados para avaliação médica pré-participação. Em estudo comparativo, 54,2% seriam encaminhados antes de iniciar qualquer exercício, mas apenas 2,6% necessitariam de avaliação específica antes de exercícios vigorosos. Esses percentuais foram inferiores aos observados com instrumentos anteriores, como o questionário de 14 itens recomendado pela AHA e o PAR-Q. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28557860/)

Avaliação de risco e recomendações em indivíduos com doença cardiovascular

Doença arterial coronariana subclínica

A avaliação de indivíduos assintomáticos com DAC subclínica deve considerar o risco cardiovascular global, a intensidade do exercício pretendido e os achados de um teste de esforço máximo. Fatores de risco ou aterosclerose subclínica, isoladamente, não justificam restrição ao exercício físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

A avaliação anatômica isolada não define a repercussão funcional das lesões nem o risco de isquemia durante o exercício, devendo ser complementada, quando indicado, por teste ergométrico ou por exame funcional com imagem. Na presença de isquemia relevante, a cineangiocoronariografia pode ser necessária para caracterizar a extensão e a gravidade da DAC. 

A diretriz recomenda reavaliação anual com testes funcionais para indivíduos assintomáticos com anatomia coronariana de alto risco que realizam exercícios intensos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). 

Síndrome coronariana crônica estabelecida

Todos os pacientes com síndrome coronariana crônica devem ser incentivados à prática regular de atividade física. Isso inclui indivíduos com angina estável, pacientes estabilizados após síndrome coronariana aguda e aqueles submetidos à revascularização (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210710/). 

Pacientes com função ventricular esquerda preservada e sem isquemia ou outras alterações no teste máximo podem ser considerados de baixo risco para a prática de exercício físico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). Nesses casos, a participação em esportes competitivos pode ser avaliada individualmente.

Na presença de isquemia induzível apesar do tratamento adequado, recomenda-se cineangiocoronariografia. Lesões de alto risco devem ser revascularizadas antes de exercícios intensos ou esportes competitivos. Após revascularização bem-sucedida, o retorno gradual pode ser considerado entre três e seis meses, desde que o teste funcional não demonstre isquemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/) (fluxograma 2).

[tabela id=2145 index=3] 

Quando a isquemia persiste apesar do tratamento otimizado, devem-se evitar esportes competitivos, exceto, eventualmente, modalidades técnicas de baixa intensidade. Exercícios recreativos leves ou moderados podem ser mantidos com controle dos sintomas, acompanhamento regular e intensidade abaixo do limiar de isquemia ou de arritmia, preferencialmente cerca de 10 bpm abaixo da frequência cardíaca em que essas alterações surgem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39873542/). 

Retorno ao exercício após síndrome coronariana aguda

A reabilitação cardíaca após a síndrome coronariana aguda reduz a mortalidade cardiovascular, as reinternações e a ansiedade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26764059/). Pacientes após síndrome coronariana aguda, cirurgia cardíaca ou intervenção coronária percutânea devem ser encaminhados precocemente, idealmente logo após a alta, para um programa de reabilitação baseada em exercício por 8 a 12 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29332638/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21463531/). 

Pacientes de alto risco não devem participar de esportes competitivos. Modalidades técnicas de baixa intensidade podem ser consideradas abaixo do limiar de angina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). 

Insuficiência cardíaca

O exercício deve ser iniciado apenas em pacientes clinicamente estáveis e com tratamento otimizado. O exercício não deve ser iniciado na presença de (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14729656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/):

  • Hipotensão ou hipertensão significativa em repouso ou durante o esforço,
  • Doença cardíaca instável,
  • Piora recente da insuficiência cardíaca,
  • Isquemia persistente apesar do tratamento,
  • Doença pulmonar grave não controlada.

A avaliação deve incluir comorbidades, gravidade da insuficiência cardíaca, ecocardiograma e, quando indicado, peptídeos natriuréticos. Recomenda-se teste de esforço máximo, preferencialmente teste cardiopulmonar, para avaliar capacidade funcional, resposta hemodinâmica, arritmias e orientar a prescrição (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19351941/). 

O tratamento farmacológico e não farmacológico deve estar otimizado, incluindo dispositivos quando indicados. Idealmente, o exercício deve ser iniciado em um programa supervisionado de reabilitação cardíaca, com introdução gradual de sessões domiciliares conforme a estabilidade e a tolerância (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/).

Outras cardiopatias

Pacientes com cardiomiopatias, como cardiomiopatia hipertrófica e cardiomiopatia arritmogênica, síndromes arrítmicas (QT longo, Wolff-Parkinson-White, Brugada) ou aortopatias hereditárias devem receber recomendações individualizadas por especialistas. 

A avaliação deve considerar o diagnóstico, o risco de arritmias, de morte súbita, de progressão da doença e de complicações, além do tipo, da intensidade e do caráter recreativo ou competitivo da atividade pretendida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860412/). 

Edição #171

Intensiva e Emergência

Uso do Bicarbonato na Parada Cardiorrespiratória e no Choque Circulatório

Criado em: 03 de Agosto de 2026 Autor: Revisor: Luiza Axelrud

Em junho de 2026 foram publicados dois ensaios clínicos randomizados que investigaram o benefício do bicarbonato na parada cardiorrespiratória (PCR) e no choque circulatório [1,2]. Este tópico aborda as principais indicações do bicarbonato em pacientes graves e as novas evidências a respeito.

Recomendações atuais

A acidose metabólica está associada a pior prognóstico na parada cardiorrespiratória (PCR) e no choque circulatório [3-5]. Estudos pré-clínicos sugerem que a acidose metabólica aguda possa levar a disfunção cardíaca, vasodilatação sistêmica e menor resposta a drogas vasoativas [6-10]. Embora o bicarbonato de sódio seja utilizado para correção da acidose nesses cenários, o benefício clínico da correção da acidose metabólica ainda não é bem estabelecido.

PCR

A American Heart Association (AHA) e a European Research Council (ERC) recomendam não utilizar o bicarbonato de forma rotineira na PCR [11,12]. Isso se baseia na ausência de benefício da medicação em revisões sistemáticas com estudos observacionais e pequenos ensaios clínicos na PCR pré-hospitalar [13,14]. 

A AHA e a ERC recomendam o bicarbonato na PCR por causas específicas, como hipercalemia ou intoxicações como cocaína, antidepressivos tricíclicos e anestésicos locais, com baixo nível de evidência  [11,12]. 

Apesar de não ser recomendado de forma rotineira nas diretrizes, o bicarbonato é administrado em mais de 40% das PCRs intra-hospitalares independente da causa [15].

Choque

O Surviving Sepsis Campaign de 2026 recomenda o uso de bicarbonato para adultos com choque séptico com acidose metabólica grave (pH  ≤7,2) e injúria renal aguda (IRA) AKIN 2 ou 3, com baixo grau de evidência [16]. 

Essa recomendação se baseia nos achados dos dois maiores estudos randomizados com bicarbonato na acidose metabólica, o BICAR-ICU de 2018 e o BICAR-ICU 2 de 2025 [17,18]. Ambos encontraram redução da necessidade de terapia renal substitutiva para pacientes com acidose grave e IRA estágios 2 e 3 em análises secundárias, porém sem diferença no desfecho primário de mortalidade. Veja mais em "Bicarbonato no Doente Crítico: Indicações e o BICAR-ICU 2" e "Bicarbonato na Doença Renal Crônica".

Bicarbonato na PCR: estudo BIHCA

O BIHCA foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, conduzido em 21 hospitais da Dinamarca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42273960/). O objetivo foi avaliar o efeito do bicarbonato em pacientes em PCR intra-hospitalar. 

Critérios de inclusão: adultos com PCR intra-hospitalar que receberam pelo menos uma dose de adrenalina durante a ressuscitação.

Critérios de exclusão: diretivas de não realizar reanimação cardiopulmonar, uso de suporte circulatório mecânico invasivo, gestação confirmada ou suspeita e indicação clínica de administração de bicarbonato de sódio por outro motivo.

Intervenção: 50 ml de bicarbonato de sódio intravenoso 8,4% ou placebo, administrado o mais precocemente possível após a primeira dose de adrenalina. Caso a PCR persistisse, uma segunda dose de 50 ml era administrada após a dose subsequente de adrenalina, totalizando no máximo duas doses. 

Desfecho primário: retorno sustentado da circulação espontânea, definido como presença de pulso ou outros sinais de circulação sem necessidade de novas compressões torácicas por pelo menos 20 minutos.

Desfechos secundários: os principais avaliados foram sobrevida, sobrevida com desfecho neurológico favorável (escala de Rankin modificada 0 a 3) e qualidade de vida em 30 e 90 dias. A coleta dos desfechos em 6 meses e 1 ano está em andamento. 

Desfechos de segurança: ocorrência de alcalose, hipernatremia, hipocalemia, hipocalcemia grave e hiperlactatemia grave após a PCR. 

Análise: realizada por intenção de tratar modificada para pacientes que receberam a primeira dose da droga. Foram ajustadas para fatores pré definidos, como idade, PCR presenciada e ritmo inicial. Foram incluídas também análises de subgrupos para ritmo inicial, presença de acidose metabólica prévia, tempo até administração da droga e PCR testemunhada.

Dos 913 pacientes randomizados, 779 foram incluídos na análise primária (372 no grupo bicarbonato e 407 no grupo placebo). As principais causas de exclusão foram o retorno da circulação espontânea sem administração do bicarbonato e a interrupção das manobras de ressuscitação. A mediana de idade foi de 73 anos e 64% eram homens. A maioria das PCR ocorreu na enfermaria (64%) e com ritmo inicial não chocável (88%). A mediana de tempo entre a PCR e a administração do bicarbonato foi de 8 minutos. 

Resultado do desfecho primário: não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. O retorno sustentado da circulação espontânea ocorreu em 39% dos pacientes do grupo bicarbonato e em 37% do grupo placebo (RR 1,05; IC95% 0,88–1,24; p=0,62). Os resultados permaneceram semelhantes nas análises de subgrupos.

Resultado dos desfechos secundários: não houve diferença significativa na sobrevida em 30 dias (12% no grupo bicarbonato versus 9% no grupo placebo; RR 1,25; IC95% 0,84–1,88) nem na sobrevida em 30 dias com desfecho neurológico favorável (8% versus 5%; RR 1,39; IC95% 0,82–2,34). Também não foram observadas diferenças em sobrevida ou desfecho neurológico aos 90 dias e em qualidade de vida após a PCR.

Segurança: o grupo bicarbonato apresentou maior frequência de alcalose (35% versus 20%) e hipernatremia (42% versus 29%) após a PCR. Não houve diferenças relevantes nos demais eventos adversos.

Bicarbonato no Choque: estudo SODA-Bic

O SODa-BIC foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, pragmático, adaptativo, controlado por placebo, conduzido em 55 UTIs de sete países (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42283370/). O objetivo foi avaliar o efeito do bicarbonato em pacientes com acidose metabólica em uso de vasopressores. 

Critérios de inclusão: adultos internados em UTI em uso contínuo de vasopressor para hipotensão e com acidose metabólica, definida por pH < 7,30, base excess ≤ −4 mmol/L e PaCO₂ ≤ 45 mmHg (sem ventilação mecânica invasiva) ou ≤ 50 mmHg (com ventilação mecânica invasiva). 

Critérios de exclusão: os principais foram cetoacidose diabética, perdas importantes de bicarbonato, doença renal crônica estágios 4 e 5, uso atual ou programado de terapia renal substitutiva, alto risco de edema cerebral ou de morte iminente.

Intervenção: bicarbonato de sódio 8.4% diluído em glicose 5% (concentração final de 600 mEq/L) ou placebo (glicose 5%), iniciado em até uma hora após a randomização. A infusão era iniciada a 100 mL/h e ajustada conforme medidas seriadas de gasometria. A infusão era suspensa ao atingir pH > 7,35 e base excess > 0mmol/L ou após 5 horas. Doses subsequentes de bicarbonato poderiam ser indicadas a critério do médico assistente.

Desfecho primário: ocorrência de evento renal adverso maior em 30 dias, definido como o composto de morte por qualquer causa, necessidade de terapia renal substitutiva ou disfunção renal persistente (creatinina sérica três vezes acima do basal no 30º dia).

Desfechos secundários: foi avaliado cada critério do desfecho composto separadamente, além de mortalidade em 90 dias. Também foram avaliados recorrência de acidose metabólica, ocorrência de lesão renal aguda e dias livres de vasopressores, terapia renal substitutiva, UTI e hospitalização.

Análise: A randomização foi feita com estratificação para local do estudo, pH e creatinina. A análise foi realizada por intenção de tratar, ajustada para os critérios de estratificação. As análises de sensibilidade incluíram ajustes para idade, sexo, uso prévio de bicarbonato e escores de gravidade, como APACHE e SOFA.

Foram incluídos 498 pacientes, sendo 244 no grupo bicarbonato e 254 no grupo placebo. A mediana de idade foi de 66 anos e 43% eram mulheres. As principais etiologias da acidose foram sepse ou choque séptico (50%), choque cardiogênico (16%) e hipovolemia (13%). Em torno de 80% dos pacientes estavam em ventilação mecânica e 50% com lesão renal aguda na inclusão. A dose mediana de noradrenalina foi de 0,15 μg/kg/min.

Resultado do desfecho primário: não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. O desfecho composto ocorreu em 40,2% no grupo bicarbonato e em 39,4% no grupo placebo (IC 95% −7,1 a 9,4; p=0,78). Os resultados foram consistentes nas análises de sensibilidade. A análise de subgrupo não demonstra diferença estatisticamente significativa, embora pareça sugerir uma tendência de benefício do bicarbonato para pacientes com pH < 7,25 e injúria renal aguda estágios 2 ou 3.

Resultado dos desfechos secundários: o bicarbonato reduziu a recorrência de acidose metabólica (32,0% versus 55,7%). Não houve diferença entre os grupos para os outros desfechos.

Segurança: eventos adversos foram incomuns em ambos os grupos. Quatro pacientes (1,6%) no grupo bicarbonato apresentaram hipocalemia que necessitou de correção, enquanto nenhum evento ocorreu no grupo placebo.

Perspectiva

O BIHCA é o primeiro grande ensaio clínico a avaliar a administração de bicarbonato em pacientes em PCR intrahospitalar. Os trabalhos anteriores envolveram principalmente PCR pré-hospitalar, que tem diferenças na epidemiologia, etiologia e prognóstico em relação a PCR intrahospitalar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35490935/). O tempo mediano para administração do bicarbonato após a PCR no estudo foi de 8 minutos, comparado a mais de 30 minutos em estudos prévios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29850134/).

O BIHCA apresenta algumas limitações, como o seu desfecho primário de retorno à circulação espontânea. Trabalhos que envolvam medicações na PCR geralmente utilizam desfechos com maior significado clínico, como funcionalidade neurológica, já que um paciente pode inicialmente retornar à circulação espontânea mas não recuperar nenhuma funcionalidade. Além disso, a exclusão de pacientes após a randomização pode gerar um viés de seleção. 

É importante ressaltar que o estudo excluiu participantes com outras indicações de bicarbonato e que menos de 15% dos pacientes tinham acidose conhecida prévia a PCR. Dessa forma, o trabalho não avalia o benefício de bicarbonato na PCR para populações selecionadas, como na acidose, hipercalemia e intoxicações.

O estudo SODa-BIC avaliou uma possível ampliação das indicações do bicarbonato na acidose metabólica. Previamente, os estudos BICAR-ICU 1 e 2 haviam incluído apenas pacientes com pH ≤ 7,20, sendo o BICAR-ICU 2 restrito àqueles com lesão renal aguda. Esses estudos demonstraram redução da necessidade de terapia renal substitutiva em análises secundárias, achado não reproduzido no SODa-BIC.

Essa divergência pode ser atribuída às diferenças na população estudada. No SODa-BIC, apenas um terço dos pacientes apresentavam pH < 7,25, sugerindo menor gravidade da acidose. A análise de subgrupos indicou tendência de benefício entre pacientes com acidose mais grave e disfunção renal, sugerindo a hipótese de que o efeito do bicarbonato possa ser mais pronunciado nessa população. Além disso, a indicação de terapia renal substitutiva não é um desfecho totalmente objetivo, pois depende do julgamento clínico da equipe assistente. 

O BIHCA e o SODa-BIC reforçam que o bicarbonato não deve ser utilizado de forma rotineira em pacientes graves. Seu uso deve focar em cenários clínicos específicos, como hipercalemia e intoxicações. 

Os dois ensaios fortalecem a distinção entre eficácia fisiológica e efetividade clínica. Embora o bicarbonato seja eficaz para elevar o pH e reduzir a acidose, essa melhora bioquímica não se traduziu em benefício para desfechos relevantes ao paciente. Esses resultados reforçam a importância de interpretar marcadores substitutos com cautela e priorizar desfechos clínicos para avaliar o impacto de intervenções.