Edição #172

Diretrizes e Consensos Endocrinologia MFC e Ambulatório

Tratamento Farmacológico de Obesidade: Diretrizes de 2026

Criado em: 10 de Agosto de 2026 Autor: Revisor: Ana Carolina Malvaccini

Os medicamentos baseados em incretinas, especialmente semaglutida e tirzepatida, ampliaram a eficácia do tratamento da obesidade e influenciam a escolha da terapia conforme complicações e comorbidades. Este tópico sintetiza a diretriz da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2025 e as atualizações de 2026 da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), American College of Physicians (ACP), American Diabetes Association (ADA) e European Association for the Study of Obesity (EASO) sobre o tratamento farmacológico da obesidade [1-5]. 

Quando indicar tratamento farmacológico para obesidade?

O tratamento farmacológico da obesidade é recomendado para indivíduos com índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m² ou IMC ≥ 27 kg/m² associado a complicações relacionadas à adiposidade [2-4,6]. Entre as complicações estão diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia, doença cardiovascular, apneia obstrutiva do sono, doença renal crônica, esteato-hepatite associada à disfunção metabólica e osteoartrose. Essas recomendações são as mais bem respaldadas pelos ensaios clínicos.

Medidas de adiposidade central podem ampliar a identificação de indivíduos que podem se beneficiar do tratamento [7,8]. A ABESO pontua que a farmacoterapia pode ser considerada em indivíduos com aumento da circunferência da cintura e/ou da relação cintura/altura associado a complicações relacionadas à adiposidade, independentemente do IMC, embora essa recomendação tenha baixo nível de evidência (classe IIb, nível C). A EASO incorporou a adiposidade central ao diagnóstico de obesidade e reconhece obesidade em indivíduos com IMC entre 25 e 29,9 kg/m² quando a relação cintura/altura é ≥ 0,5 e existe complicação associada. Contudo, a evidência direta sobre os benefícios e riscos da farmacoterapia em indivíduos com IMC < 27 kg/m² ainda é limitada. Veja mais sobre avaliação de adiposidade em "Novos Critérios Diagnósticos e Classificação da Obesidade".

Intervenções no estilo de vida devem fazer parte do tratamento da obesidade, incluindo orientação nutricional, atividade física e estratégias comportamentais. Antes de iniciar o tratamento também é recomendado revisar os medicamentos em uso e substituir aqueles associados ao ganho de peso por alternativas, se clinicamente apropriado (tabela 1). Medicamentos necessários para o tratamento de outras doenças não devem ser suspensos somente por seu efeito sobre o peso [1,3,4].

Tabela 1
Medicamentos selecionados associados ao ganho de peso.
Medicamentos selecionados associados ao ganho de peso.

Não é necessário aguardar a falha de uma tentativa prévia de mudança do estilo de vida antes de iniciar farmacoterapia em indivíduos que já apresentam indicação para o tratamento [4]. A farmacoterapia deve ser associada às intervenções no estilo de vida desde o início quando indicada [9-12]. Exigir um período prévio sem medicamentos pode atrasar o início de um tratamento efetivo no controle ponderal e de comorbidades.

Opções farmacológicas e escolha da terapia

Os medicamentos com apresentações aprovadas para o tratamento da obesidade no Brasil incluem orlistate, sibutramina, liraglutida, semaglutida, tirzepatida e a associação naltrexona/bupropiona (tabela 2). A eficácia para perda de peso varia substancialmente entre os medicamentos, com maior redução ponderal média com semaglutida e tirzepatida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41039116/). A indicação aprovada depende da apresentação comercial: nem todas as formulações de liraglutida ou semaglutida disponíveis no Brasil têm indicação para tratamento da obesidade.

[tabela id=2149 index=2]

Pacientes sem complicações relacionadas à obesidade

As diretrizes favorecem tirzepatida ou semaglutida sempre que possível em pacientes sem complicações associadas à obesidade. Isso se deve ao efeito potente desses medicamentos, caracterizado por perda ponderal superior a 10% do peso corporal além do placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41039116/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42296496/, https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf ). Veja mais em "Tirzepatida: novo medicamento para obesidade", "Agonistas de GLP-1: Como Prescrever", "Eventos Adversos de Agonistas dos Receptores de GLP-1" e "Semaglutida contra Tirzepatida para Obesidade".

A escolha do medicamento deve considerar risco de eventos adversos, tolerabilidade, custo e preferências do paciente, buscando minimizar barreiras para o tratamento a longo prazo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/, https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). Quando medicamentos de alta potência não forem viáveis, outras opções podem ser utilizadas de forma individualizada. O American College of Physicians (ACP) considera fentermina/topiramato (indisponível no Brasil) como segunda linha, depois liraglutida como terceira e, posteriormente, naltrexona/bupropiona (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42296496/).

Pacientes com complicações relacionadas à obesidade

Na presença de complicações relacionadas à obesidade, a escolha do medicamento deve considerar evidências de benefício sobre a complicação, além da eficácia para perda de peso. Quando coexistem múltiplas complicações, a ABESO recomenda priorizar aquela de maior relevância clínica para orientar a escolha. Pacientes com obesidade devem ser avaliados quanto à presença de comorbidades (como diabetes, insuficiência cardíaca e doença renal crônica), pois a identificação dessas condições impacta no manejo (tabela 3) (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42120724/).

[tabela id=2150 index=3]

Metas terapêuticas e avaliação da resposta

O objetivo do tratamento da obesidade é reduzir o impacto da adiposidade sobre a saúde, com melhora ou remissão de sintomas e doenças associadas, redução do risco cardiometabólico e melhora da funcionalidade e da qualidade de vida (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22016099/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21593294/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15146420/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29138133/). A perda de pelo menos 5% do peso corporal já está associada a benefícios relevantes em parâmetros cardiometabólicos. Em geral, perdas maiores proporcionam benefícios adicionais e parte dos efeitos de alguns medicamentos pode ocorrer independentemente da perda ponderal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21593294/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27595918/).

Para a maioria, deve-se objetivar uma meta de perda de pelo menos 10% do peso corporal. A meta deve ser ajustada conforme as complicações relacionadas à obesidade, o IMC, o risco de eventos adversos e as preferências do paciente. A ABESO considera ≥ 10% um objetivo factível e relevante para a maioria. Alvos de perda ponderal ≥ 5% ou ≥ 15% podem ser considerados conforme o contexto (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/):

  • Alvo ≥ 5%: considerar para indivíduos sob maior risco de complicações associadas à perda de peso (por exemplo, idosos com sarcopenia ou perda de massa óssea), especialmente se não apresentarem complicações associadas à obesidade, ou para aqueles com IMC mais baixo (principalmente abaixo de 27 kg/m²).
  • Alvo ≥ 10%: para a maioria dos indivíduos com obesidade. Perdas nessa magnitude estão associadas a maior benefício em diferentes complicações e fatores de risco.
  • Alvo ≥ 15%: desejável para indivíduos com comorbidades em que perdas adicionais trazem maior benefício, como síndrome da apneia obstrutiva do sono, ou quando há objetivo de maior redução de fatores de risco cardiometabólicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38912654/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21593294/). Nesse caso, deve-se ter atenção especial ao risco de perda de massa muscular e de massa óssea. Veja mais em "Eventos Adversos de Agonistas dos Receptores de GLP-1".

Metas antropométricas absolutas também vêm sendo estudadas. Em uma coorte, IMC ≤ 27 kg/m² e relação cintura/altura ≤ 0,53 foram os pontos que melhor identificaram baixo risco absoluto em 10 anos para diferentes complicações relacionadas à obesidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41210218/). Uma análise post hoc do SURMOUNT-5 publicada em 2026 avaliou esses alvos em indivíduos tratados com semaglutida ou tirzepatida e encontrou associação entre alcançá-los e melhor perfil cardiometabólico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41635114/). Essas metas ainda carecem de maior validação e não são formalmente recomendadas por diretrizes (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/).

A trajetória do peso também pode ser considerada na avaliação da resposta. A ABESO sugere utilizar como ferramenta adicional o peso máximo atingido na vida e a classificação em obesidade inalterada, reduzida ou controlada (tabela 4) (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). Essa classificação foi proposta pela ABESO e pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e utiliza a perda percentual em relação ao peso máximo atingido na vida, em vez de considerar apenas o peso atual  (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35420271/). A recomendação da ABESO para seu uso é classe IIb, nível C. 

[tabela id=2151 index=4]

Acompanhamento e resposta inadequada

Após o início da farmacoterapia, recomenda-se acompanhamento pelo menos mensal durante os primeiros três meses. Durante o restante do primeiro ano, a ADA recomenda avaliações pelo menos a cada três meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/). A avaliação deve considerar eficácia, tolerabilidade, adesão, evolução das complicações relacionadas à obesidade e os objetivos definidos com o paciente.

Não há um critério universal de resposta inadequada que determine automaticamente a mudança do tratamento. A ABESO sugere reavaliar a estratégia após aproximadamente 12 semanas em dose plena ou na dose definida como adequada para aquele paciente (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). Uma perda < 5% nesse período pode justificar substituição ou intensificação do tratamento, mas a diretriz pontua que essa regra não deve ser aplicada universalmente. Essa decisão deve considerar benefícios sobre complicações, tolerabilidade e o objetivo individual. Perder ≥ 5% é um preditor de melhores desfechos a longo prazo, incluindo maior perda de peso, redução de fatores de risco metabólicos e melhor qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27328752/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27804269/).

Existem alternativas para quando os objetivos não forem atingidos apesar de tratamento adequado. A ADA recomenda as seguintes estratégias para pacientes que não atingem alvos parciais de perda de peso em 6 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/):

  • Aumentar a dose do medicamento, quando ainda não foi atingida a dose máxima tolerada. Novas doses têm sido estudadas, como a dose de semaglutida de 7,2 mg por aplicação (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2026/anvisa-aprova-atualizacao-da-posologia-do-medicamento-wegovy/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40961952/).
  • Intensificar as intervenções em estilo de vida, como atividade física estruturada e terapia comportamental.
  • Substituir por outro medicamento de maior potência.
  • Considerar associação entre medicamentos. A evidência atual para associações é limitada e muitas combinações são off-label. A ABESO as recomenda somente após a caracterização de uma resposta insuficiente. Liraglutida, semaglutida e tirzepatida não devem ser associadas entre si e sibutramina não deve ser associada a naltrexona/bupropiona.
  • Avaliar indicação de cirurgia metabólica, quando apropriado. Veja mais em "Novas Indicações de Cirurgia Bariátrica e Metabólica".

Duração do tratamento

O tratamento farmacológico da obesidade é de longo prazo para pacientes que apresentam benefício e toleram a terapia. ABESO e ADA recomendam a continuidade da farmacoterapia após atingir os objetivos terapêuticos para preservar os benefícios obtidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/, https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). A OMS recomenda de forma condicional liraglutida, semaglutida ou tirzepatida como opções para tratamento em longo prazo de adultos com obesidade. 

Em geral, o medicamento que foi eficaz e bem tolerado pode ser mantido. A dose e o regime ideais para manutenção ainda não estão estabelecidos. A ADA admite estratégias como utilizar a menor dose eficaz, mesmo que diferente da dose de manutenção estudada, enquanto a ABESO ressalta que ainda não há evidência suficiente para definir a melhor dose ou regime de manutenção.

A suspensão do tratamento está associada à recuperação progressiva do peso perdido. Na extensão do STEP 1, um ano após a suspensão da semaglutida 2,4 mg, os participantes recuperaram aproximadamente dois terços do peso que haviam perdido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35441470/). No SURMOUNT-4, participantes que haviam perdido em média 20% do peso durante 36 semanas de tirzepatida foram randomizados para manutenção do tratamento ou placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38078870/). Nas 52 semanas seguintes, aqueles que suspenderam tirzepatida recuperaram aproximadamente 14% do peso, enquanto os que continuaram o tratamento perderam mais 5,5%. Uma revisão sistemática e metanálise de 2026 encontrou que, após a suspensão, o reganho médio foi de aproximadamente 0,4 kg/mês, com projeção de retorno ao peso pré-tratamento em cerca de 1,7 ano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41500720/). Parâmetros cardiometabólicos também tenderam a retornar aos níveis prévios. O reganho foi mais rápido com semaglutida e tirzepatida, embora essas terapias também tenham produzido maior perda ponderal. 

Intervenções no estilo de vida devem ser mantidas durante o tratamento e após eventual suspensão da farmacoterapia. Em um ensaio clínico com liraglutida, a associação com exercício físico supervisionado proporcionou melhor manutenção do peso após a interrupção do tratamento do que a farmacoterapia isolada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38544798/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33951361/). Esse achado não estabelece que exercício ou outras intervenções comportamentais consigam prevenir o reganho após a suspensão.

Não há uma estratégia bem estabelecida para pacientes que não podem manter a farmacoterapia em longo prazo. Redução progressiva da dose, uso da menor dose eficaz e tratamento intermitente podem ser considerados, mas não existem evidências que definam qual a melhor estratégia. Caso o medicamento seja suspenso, recomenda-se manter acompanhamento clínico e intervenções no estilo de vida, com vigilância para recuperação ponderal e recorrência das complicações relacionadas à obesidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41529914/, https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf).

Contraindicações e populações especiais

A escolha da farmacoterapia deve considerar contraindicações, efeitos adversos, comorbidades e características individuais que possam modificar a relação entre risco e benefício. As contraindicações e precauções diferem entre os medicamentos e devem ser verificadas para a opção selecionada.

Sibutramina

A comercialização da sibutramina foi descontinuada nos Estados Unidos e na Europa após aumento do risco de eventos cardiovasculares no estudo SCOUT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42318855/). Houve aumento do risco de infarto agudo do miocárdio e AVC não fatais em pacientes com fatores de risco cardiovasculares preexistentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20818901/). 

No Brasil, a sibutramina pode ser considerada apenas em indivíduos com baixo risco cardiovascular, com monitorização periódica da pressão arterial e da frequência cardíaca (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). Não deve ser utilizada em indivíduos com doença cardiovascular ou cerebrovascular estabelecida ou com diabetes mellitus tipo 2 associado a pelo menos um fator de risco cardiovascular. Caso o perfil cardiovascular se modifique durante o acompanhamento, o tratamento deve ser suspenso.

Gestação e lactação

O tratamento farmacológico da obesidade não deve ser utilizado durante a gestação ou lactação (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). Caso ocorra gestação ou haja intenção de engravidar, recomenda-se suspender o medicamento e manter o acompanhamento por meio de intervenções nutricionais e comportamentais.

Mulheres em idade fértil devem receber aconselhamento sobre planejamento reprodutivo antes do tratamento, especialmente quando forem prescritos medicamentos baseados em incretinas. Para semaglutida, a bula brasileira recomenda suspensão pelo menos dois meses antes de uma gestação planejada. Para tirzepatida, recomenda-se suspensão pelo menos um mês antes. A tirzepatida pode reduzir a efetividade dos contraceptivos hormonais orais durante a fase de escalonamento. A bula brasileira recomenda associar método de barreira ou utilizar contraceptivo não oral durante quatro semanas após o início do tratamento e por quatro semanas após cada aumento da dose. Veja mais em "Agonistas de GLP-1: Como Prescrever".

Perda ponderal intencional não é recomendada durante a gestação. O foco deve ser o ganho de peso adequado para o desenvolvimento fetal e o controle das comorbidades maternas.

Idosos e risco de sarcopenia

A idade isoladamente não é uma contraindicação ao tratamento farmacológico, mas exige avaliação criteriosa da presença de sarcopenia, fragilidade e risco funcional.

As diretrizes da ABESO recomendam que pacientes com mais de 60 anos ou com risco de sarcopenia, independentemente da idade, sejam avaliados antes do início da farmacoterapia (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). Ferramentas de rastreamento podem ser utilizadas, como o SARC-F, complementadas por testes de força muscular (como força de preensão palmar ou teste de sentar e levantar) e, quando disponível, métodos de avaliação de composição corporal, como bioimpedância elétrica ou densitometria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42419343/). Veja mais em "Fragilidade e Sarcopenia: Diagnóstico e Manejo".

Durante o tratamento, especialmente com análogos de GLP-1, recomenda-se associar (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42419343/):

  • Treinamento resistido.
  • Ingestão proteica adequada (em geral, entre 1,0 e 1,2 g/kg/dia).
  • Monitorização periódica da força e da capacidade funcional.

A perda de massa magra observada durante o tratamento farmacológico costuma ocorrer em proporção semelhante à observada com outras estratégias de emagrecimento, incluindo dieta e cirurgia bariátrica. Como os medicamentos de maior potência produzem perdas ponderais mais expressivas, a redução absoluta de massa magra pode ser relevante. A repercussão dessas alterações sobre força e funcionalidade ainda não está completamente estabelecida. Pacientes idosos ou com sarcopenia devem ser acompanhados de forma próxima para minimizar riscos (https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2026/03/Diretrizes-ABESO_completo_20260320.pdf). 

Edição #172

Cardiologia Intensiva e Emergência

Ultrassonografia à Beira do Leito (POCUS) na Parada Cardiorrespiratória

Criado em: 10 de Agosto de 2026 Autor: Revisor: João Mendes Vasconcelos

A ultrassonografia à beira do leito (POCUS) pode complementar o manejo durante a parada cardiorrespiratória (PCR), auxiliando principalmente na investigação de causas reversíveis e na avaliação da atividade cardíaca. As diretrizes da American Heart Association (AHA), do European Resuscitation Council (ERC) e da Society of Critical Care Medicine (SCCM) já abordam seu uso durante a PCR, embora as evidências permaneçam limitadas [1-3]. Este tópico discute as principais aplicações da POCUS durante a PCR, limitações e estratégias para incorporá-la à reanimação.

Utilidade do POCUS durante a PCR

As principais aplicações da ultrassonografia à beira do leito (POCUS) na parada cardiorrespiratória (PCR) são [1,4]: 

  • Investigar causas potencialmente reversíveis da PCR, especialmente em ritmos não chocáveis.
  • Avaliar a presença de atividade mecânica cardíaca.
  • Auxiliar na identificação do retorno da circulação espontânea (RCE).
  • Fornecer informações prognósticas.

As diretrizes não orientam a incorporação rotineira da POCUS na PCR. A American Heart Association (AHA) considera que a POCUS para diagnosticar causas reversíveis e avaliar a função cardíaca para prognóstico não está bem estabelecida (recomendação 2b, nível de evidência C-LD), embora admita o uso por profissionais experientes quando não houver interrupção das manobras [1]. A diretriz do European Resuscitation Council (ERC) orienta que a POCUS seja realizada apenas por operadores capacitados e sem causar interrupções das compressões torácicas [2]. Já a Society of Critical Care Medicine (SCCM) sugere tanto o uso da ultrassonografia quanto o cuidado habitual sem ultrassonografia nesse cenário (recomendação condicional a favor ou contra, evidência de certeza muito baixa) [3]. 

Até o momento, não há evidências consistentes de que incorporar a POCUS à reanimação melhore desfechos clínicos, como RCE, sobrevida ou prognóstico neurológico [5-7].

Ao incorporar a POCUS na PCR, deve-se ter especial atenção para não comprometer a qualidade das manobras de reanimação ou prolongar as interrupções das compressões torácicas. Estudos observacionais demonstraram pausas mais longas quando a POCUS foi realizada durante as checagens de ritmo e pulso [8-10].

A figura 1 apresenta uma possível organização da equipe durante a PCR com incorporação da POCUS.

Figura 1
Disposição dos membros da equipe de atendimento à parada cardiorrespiratória (PCR) com auxílio da ultrassonografia à beira do leito (POCUS)
Disposição dos membros da equipe de atendimento à parada cardiorrespiratória (PCR) com auxílio da ultrassonografia à beira do leito (POCUS)

Como minimizar as interrupções e protocolos estruturados

A incorporação da POCUS no manejo da PCR deve ocorrer sem criar pausas adicionais ou prolongá-las, respeitando as pausas já previstas para checagem de ritmo e pulso. Antes da pausa, aparelho e transdutor devem estar preparados e o operador pode posicionar o transdutor e identificar previamente a janela acústica durante as compressões. Durante a pausa, deve-se adquirir e salvar um único clipe curto e retomar as compressões em até 10 segundos. A interpretação das imagens deve ser realizada somente após o reinício das compressões. A janela subcostal é frequentemente utilizada por não ocupar a região das compressões, mas outras janelas podem ser escolhidas quando permitirem aquisição mais rápida ou melhor qualidade de imagem. Avaliações pulmonares, abdominais e vasculares podem ser realizadas durante as compressões (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41939769/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41045789/).

A POCUS deve ser realizada por um operador experiente e dedicado exclusivamente ao exame se possível. O operador não deve acumular a função de líder da reanimação. Em um estudo observacional, as pausas foram aproximadamente seis segundos mais longas quando o mesmo profissional realizava a POCUS e liderava a ressuscitação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29175356/).

O posicionamento do transdutor e a identificação da janela acústica antes da pausa podem reduzir o tempo sem compressões. Em um estudo prospectivo, essa estratégia reduziu a duração média das pausas de 28,3 para 12,8 segundos e o tempo de aquisição das imagens de 20,4 para 11,0 segundos, sem redução significativa da qualidade das imagens (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34223359/). A tabela 1 resume as principais estratégias para minimizar as interrupções das compressões.

[tabela id=2153 index=2]

Diversos protocolos estruturados foram propostos para incorporar a POCUS à reanimação, como o Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA), COACHRED e o Cardiac Arrest Ultra-Sound Exam (CAUSE) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28851499/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31456338/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17822831/). Todos compartilham o objetivo de limitar o exame a perguntas focadas e reduzir o tempo sem compressões, mas diferem quanto à sequência e às estruturas avaliadas. Não há estudos comparativos que demonstrem superioridade de um protocolo e a escolha deve considerar treinamento e familiaridade da equipe. 

A implementação do protocolo CASA foi associada à redução da duração das pausas para checagem de pulso com POCUS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30071262/). Entretanto, mesmo após a implementação, as pausas com POCUS permaneceram acima do limite recomendado de 10 segundos, mostrando que o protocolo não elimina o risco de prolongar as interrupções. O fluxograma 1 apresenta o protocolo CASA e a integração com outras avaliações que podem ser consideradas durante a PCR.

[tabela id=2154 index=3]

Uma alternativa em estudo é a ecocardiografia transesofágica, que permite a aquisição contínua de imagens durante as compressões. O uso exige equipamento específico, treinamento e passagem da sonda durante a reanimação. Estudos demonstram sua viabilidade e possíveis benefícios fisiológicos, mas ainda não há evidências de melhora dos principais desfechos clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38596913/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870444/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40527628/).

Investigação da etiologia da PCR

A POCUS pode auxiliar na investigação de causas potencialmente reversíveis da PCR, principalmente nos ritmos não chocáveis e quando houver suspeita clínica de uma etiologia específica. As principais etiologias que podem ser identificadas são (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29269162/):

  • Tamponamento cardíaco.
  • Pneumotórax hipertensivo. 
  • Tromboembolismo pulmonar (TEP). 
  • Hipovolemia e hemorragia.

A acurácia diagnóstica da POCUS durante a PCR é pouco estabelecida. Diversos achados ultrassonográficos associados a estas condições sofrem interferência pela ausência de circulação espontânea, limitando a interpretação.

Tamponamento cardíaco e derrame pericárdico

A identificação de derrame pericárdico durante a PCR pode direcionar o tratamento quando tamponamento cardíaco é uma causa plausível. No estudo observacional REASON, pacientes com derrame pericárdico submetidos à pericardiocentese apresentaram sobrevida de 15,4%, comparada a 1,3% nos demais pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27693280/). 

As janelas subcostal e paraesternal em eixo longo são frequentemente utilizadas para pesquisar derrame pericárdico. Durante a PCR, a presença de derrame pericárdico isoladamente não confirma tamponamento cardíaco. Sinais clássicos, como o colapso das câmaras direitas, dependem das relações de pressão intracardíaca e devem ser interpretados com cautela na ausência de circulação espontânea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36334956/). A quantidade de líquido também não determina isoladamente sua repercussão, pois derrames pequenos e de instalação rápida podem ocasionar tamponamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18307446/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41117572/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14659600/). 

Pneumotórax hipertensivo

A ultrassonografia pulmonar pode auxiliar na identificação do pneumotórax durante a PCR sem interromper as compressões torácicas. A presença de deslizamento pleural ou linhas B no local avaliado torna o diagnóstico de pneumotórax improvável. Por outro lado, a ausência de deslizamento pleural isoladamente não confirma pneumotórax e pode ocorrer na intubação seletiva ou por dificuldade de ventilação durante as manobras (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41117572/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41045789/). A ERC destaca especificamente que a ausência unilateral de deslizamento pode representar pneumotórax pequeno ou intubação brônquica seletiva e não necessariamente pneumotórax hipertensivo. Veja mais em "POCUS: Avaliação Pulmonar e Protocolo BLUE". 

Pneumotórax hipertensivo ocasionando PCR fora do contexto de trauma é incomum (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26230409/). Além disso, as próprias compressões torácicas podem provocar pneumotórax por fratura de costelas, sem necessidade de intervenção imediata (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28851499/). 

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

O TEP é responsável por aproximadamente 5% das PCR em algumas séries (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10826469/). Os principais achados ultrassonográficos que podem aumentar a suspeita são dilatação e disfunção aguda do ventrículo direito (VD), achatamento do septo interventricular e trombo móvel em câmaras direitas. A interpretação destes achados em uma PCR deve ser cautelosa e a sua presença não confirma o diagnóstico de TEP.

A dilatação isolada do VD durante a PCR não deve ser utilizada para diagnosticar TEP. A dilatação do VD pode ocorrer em PCR por outras etiologias (incluindo hipovolemia) e tende a se tornar menos específica conforme a parada se prolonga. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28403120/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28430698/). O achatamento do septo interventricular (sinal do D) tende a ser mais pronunciado no momento da parada causada por TEP e pode diminuir progressivamente durante a PCR e a ressuscitação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28403120/). 

A presença de trombo intracardíaco também deve ser interpretada com cuidado. Trombos podem se formar pela estase durante a própria PCR e um estudo identificou formação de novos trombos aproximadamente seis minutos após o início da parada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35299826/). Assim, a identificação de trombo intracardíaco durante uma PCR prolongada não confirma TEP como causa da parada.

A pesquisa de trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores pode corroborar com o diagnóstico de TEP ocasionando a PCR. Essa etapa do exame pode ser feita com o transdutor linear durante as compressões, nos sítios femorais e poplíteos. Em uma série de casos, 85% das PCR por TEP apresentavam TVP, porém apenas 3 pacientes dos 51 com TVP apresentavam sinais clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10826469/).  

Hipovolemia e hemorragia

Os achados de ventrículos pouco preenchidos e veia cava inferior de pequeno calibre e com maior colapsibilidade podem apoiar a hipótese de hipovolemia durante a PCR (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36334956/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27998322/). Entretanto, sua ausência não exclui o diagnóstico. A própria PCR e as compressões favorecem a redistribuição do sangue para o compartimento venoso e dilatação do VD, enquanto a ventilação com pressão positiva pode aumentar o calibre e reduzir a variação respiratória da veia cava inferior. 

Quando houver suspeita de hemorragia, a POCUS pode ser útil para pesquisar diretamente a fonte do sangramento, como líquido livre intraperitoneal, hemotórax ou aneurisma de aorta abdominal roto. As avaliações abdominal, pleural e vascular podem ser realizadas durante as compressões. Veja mais em "POCUS: Ultrassonografia no Diagnóstico do Choque".

Fibrilação ventricular oculta, pseudo-AESP, checagem de pulso e prognóstico

Fibrilação ventricular oculta

A classificação do ritmo durante a PCR é baseada no eletrocardiograma. Contudo, a POCUS pode ocasionalmente identificar atividade miocárdica fibrilatória em pacientes classificados como em atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia. Esse achado é denominado fibrilação ventricular (FV) oculta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34798178/). A visualização da FV no eletrocardiograma pode ser influenciada pela derivação, ganho, posicionamento dos eletrodos e características do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41045789/).

Em um estudo prospectivo multicêntrico com 811 pacientes após PCR extra-hospitalar, FV oculta foi identificada em 5,3% dos pacientes. Destes, 81,4% apresentavam AESP e 18,6% assistolia como ritmo registrado. Os pacientes com FV oculta receberam menos desfibrilações, mas apresentaram taxas de RCE e sobrevida hospitalar semelhantes às daqueles com FV identificada pelo eletrocardiograma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40590825/). 

A identificação de FV oculta pela POCUS é uma aplicação em estudo. Ainda não há evidências de que a classificação do ritmo ou a indicação de desfibrilação guiadas pela POCUS melhorem os desfechos.

Checagem de pulso e reconhecimento de RCE

A ultrassonografia arterial pode auxiliar na avaliação de pulso quando a palpação é duvidosa. A carótida ou a artéria femoral podem ser avaliadas por imagem bidimensional ou Doppler. Uma revisão sistemática de 2026 incluiu seis estudos e encontrou checagens mais rápidas com POCUS em todos os cinco estudos que avaliaram tempo e maior acurácia nos três que avaliaram esse desfecho (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41274023/). Os estudos são pequenos e heterogêneos e a POCUS ainda não está estabelecida como substituta da palpação. 

Em um estudo prospectivo com 54 pacientes e 213 checagens de pulso durante PCR, o Doppler da artéria femoral apresentou maior acurácia que a palpação para identificar pulso na presença de curva arterial invasiva (95% contra 54%). Uma velocidade de pico sistólico ≥ 20 cm/s apresentou boa acurácia para identificar pressão arterial sistólica ≥ 60 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35131404/).

Pseudo-AESP

A AESP é caracterizada por atividade elétrica organizada sem pulso palpável em qualquer ritmo que não seja FV ou taquicardia ventricular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24297818/). O termo pseudo-AESP não possui definição uniforme, mas geralmente descreve pacientes com critérios de AESP que apresentam atividade miocárdica organizada ao ultrassom (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740090/).

Contrações miocárdicas organizadas na POCUS são um sinal de prognóstico favorável, com maior probabilidade de RCE e sobrevida, especialmente nos pacientes com ritmos não chocáveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28916478/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30974189/). Contudo, as contrações podem não resultar em perfusão cerebral adequada. Caso o paciente apresente os critérios de pseudo-AESP, outros sinais de circulação espontânea além do pulso podem auxiliar na avaliação, como aparecimento de onda arterial no monitor de pressão arterial invasiva, aumento abrupto do ETCO₂ ou demonstração de fluxo arterial pelo Doppler.

Uma parte dos pacientes em pseudo-AESP provavelmente está em um estado de fluxo extremamente baixo. Se houver evidências consistentes de RCE, o paciente deve ser reconhecido como estando em choque circulatório extremo, com tratamento imediato da causa e suporte hemodinâmico, incluindo início ou ajuste de vasopressor em infusão contínua conforme necessário. Se permanecer dúvida sobre a RCE, as compressões devem ser retomadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41045789/).

Prognóstico

A presença de atividade cardíaca na POCUS está associada a melhor prognóstico, enquanto a ausência de atividade cardíaca está associada a menor probabilidade de RCE e sobrevida. Nenhum desses achados tem acurácia suficiente para determinar isoladamente a continuidade ou interrupção da reanimação. Uma metanálise de 2024 encontrou sensibilidade de 72% e especificidade de 80% da ausência de atividade cardíaca para predizer mortalidade em PCR de causa clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38376658/). Uma metanálise mais recente de 2026 encontrou que a ausência de atividade cardíaca apresentou sensibilidade de 85,6% e especificidade de 79,0% para predizer ausência de RCE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41610792/). Esse resultado confirma sua associação com mau prognóstico, mas também indica que alguns pacientes sem atividade cardíaca identificável ainda apresentam RCE.

Existe variabilidade significativa entre examinadores na distinção entre presença e ausência de atividade cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28870394/). A POCUS não deve ser utilizada isoladamente para prognosticar ou decidir pela cessação dos esforços de ressuscitação. A AHA 2025 considera que o uso da ecocardiografia durante a PCR para prognóstico permanece não bem estabelecido (recomendação 2b, evidência C-LD) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122884/).

Edição #172

Artigo Original Intensiva e Emergência

Estudo ARISE FLUIDS: Fluidos e Vasopressores na Sepse

Criado em: 10 de Agosto de 2026 Autor: Flávio Augusto Barbieri Revisor: João Mendes Vasconcelos

A Surviving Sepsis Campaign de 2026 manteve a recomendação de expansão volêmica com pelo menos 30 mL/kg para pacientes com choque séptico ou sinais de hipoperfusão. Essa recomendação é apoiada por evidência de baixa certeza. Estratégias com menor volume de fluidos e introdução mais precoce de vasopressores podem apresentar eficácia semelhante e reduzir o risco de sobrecarga volêmica. O estudo ARISE FLUIDS foi publicado em junho de 2026 no New England Journal of Medicine e avaliou essa estratégia nas primeiras horas do choque séptico no pronto-socorro [1]. Este tópico aborda os principais resultados do estudo e as recomendações atuais de ressuscitação volêmica.

Contexto

A ressuscitação inicial da sepse e do choque séptico passou a enfatizar a administração precoce de fluidos no início dos anos 2000. Essa prática ganhou força com a terapia precoce guiada por metas (early goal-directed therapy, EGDT), impulsionada pelo estudo de Rivers [2]. Acreditava-se que a infusão de altos volumes seria ideal para otimizar a pré-carga e melhorar o débito cardíaco. Havia também receio de que iniciar um vasopressor em uma circulação ainda hipovolêmica poderia elevar a pressão arterial sem restaurar adequadamente o fluxo sanguíneo, com risco de piorar a perfusão regional.

Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados de 2023 comparou volumes de fluidos menores contra maiores [3]. Os autores concluíram que volumes menores provavelmente têm pouco ou nenhum efeito sobre mortalidade e eventos adversos graves. Por outro lado, metanálises de estudos observacionais sugerem que o balanço hídrico cumulativo positivo está associado a aumento da mortalidade em pacientes críticos com sepse, injúria renal aguda e falência respiratória [4,5]. Esses dados não estabelecem causalidade e podem refletir maior gravidade dos pacientes com balanço hídrico muito positivo.

Os ensaios clínicos randomizados CLOVERS de 2023 e CLASSIC de 2022 foram os principais estudos recentes sobre fluidos no paciente séptico [6,7]. Ambos compararam uma estratégia restritiva com uma estratégia de maior oferta de fluidos e não demonstraram redução da mortalidade com a estratégia restritiva. Veja mais em "Volume no Choque Séptico".

Apesar dessas incertezas, a Surviving Sepsis Campaign de 2026 manteve a sugestão de administrar pelo menos 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras três horas nos pacientes com choque séptico ou hipoperfusão induzida pela sepse. A recomendação é condicional e baseada em evidência de baixa certeza. A diretriz ressalta que a escolha do volume inicial deve considerar as características individuais e o contexto clínico. Veja mais em "Sepse: Diretrizes da Surviving Sepsis Campaign de 2026".
 
CLASSIC e CLOVERS estudaram pacientes que já haviam recebido fluidos intravenosos antes da randomização, deixando dúvida sobre o manejo inicial ainda no pronto-socorro. No CLOVERS, os pacientes já haviam recebido entre 1 e 3 litros de fluidos. No CLASSIC, todos estavam internados na UTI e haviam recebido pelo menos 1 litro. O ARISE FLUIDS avaliou uma etapa mais precoce, ainda no pronto-socorro, incluindo pacientes com hipotensão persistente após pelo menos 1 litro de fluidos e excluiu aqueles que já haviam recebido mais de 2 litros [1]. Os participantes foram randomizados para restrição de fluidos com início precoce de vasopressores ou maior oferta de fluidos com início mais tardio de vasopressores. 

O estudo

O ARISE FLUIDS foi um ensaio clínico aberto (open label), multicêntrico e randomizado, desenvolvido em 51 centros na Austrália, Nova Zelândia e Irlanda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42274006/). O recrutamento ocorreu de outubro de 2021 a novembro de 2025. 

  • Critérios de inclusão: adultos com infecção clinicamente suspeita, hipotensão persistente (pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial média < 65 mmHg) após pelo menos 1.000 mL de fluidos intravenosos em bolus e lactato > 2,0 mmol/L. Os critérios deveriam ser preenchidos nas primeiras seis horas da apresentação ao pronto-socorro.
  • Critérios de exclusão: os mais relevantes foram ter recebido mais de 2.000 ml de fluidos antes da randomização, admissão no pronto-socorro há mais de 6 horas, limitações de suporte terapêutico, indicação de cirurgia imediata e julgamento da equipe de que uma das estratégias era inadequada ou não poderia ser aplicada.
  • Intervenção: os pacientes foram randomizados para duas estratégias, aplicadas por pelo menos seis horas e por até 24 horas enquanto o paciente permanecesse em uma área de cuidados críticos:
    • Grupo vasopressor: a expansão volêmica era interrompida e o vasopressor era iniciado. Droga vasopressora, via de administração, ajuste de dose e meta de PAM ficavam a critério da equipe assistente. Novas alíquotas de 250 mL de fluido poderiam ser realizadas se indicadas, como em casos de hipotensão refratária, hipoperfusão persistente (como aumento do tempo de enchimento capilar), lactato > 4 mmol/L ou ascensão após 2 horas ou mais de ressuscitação adequada, taquicardia persistente e oligúria (< 0,5 ml/kg/h por 2 ou mais horas).
    • Grupo fluidos: um bolus de até 1.000 mL era administrado em até 60 minutos caso a pressão permanecesse abaixo da meta ou houvesse hipoperfusão. Bolus adicionais de 500 mL eram administrados se essas alterações persistissem. Recomendava-se atingir 30 mL/kg nas primeiras três horas após a apresentação ao pronto-socorro, exceto na presença de contraindicação. Vasopressores poderiam ser continuados ou iniciados caso fossem necessários para atingir a meta de PAM em pacientes em que o médico julgasse estarem com a volemia restaurada ou refratários a volume. 
  • Desfechos: o desfecho primário foi o número de dias vivo e fora do hospital em um período de 90 dias após a randomização. Entre os desfechos secundários estavam mortalidade por todas as causas em 28 e 90 dias, tempo de sobrevida global em 90 dias, dias vivo e em domicílio aos 90 dias e dias vivos e livres de suporte de órgãos (como ventilação mecânica, terapia de substituição renal e vasopressor) em 28 dias. 

Dos 2.080 pacientes elegíveis para o estudo, 1.000 foram randomizados. O principal motivo de exclusão foi a intervenção não ser apropriada ou não poder ser realizada (479 pacientes), como pacientes com limitação de medidas invasivas, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, hipovolemia ou cetoacidose. Outro motivo relevante para não inclusão no estudo foi o paciente já ter recebido mais de 2.000 mL de volume (267 pacientes). A análise final, por intenção de tratar, incluiu 963 participantes, sendo 481 no grupo vasopressor e 482 no grupo fluidos.

Os participantes tinham mediana de idade de aproximadamente 68 anos, SOFA modificado de 4 e lactato inicial em torno de 3,2-3,3 mmol/L. Antes da randomização, haviam recebido a mediana de 1.500 mL, correspondente a aproximadamente 18 mL/kg.

A maior separação entre as estratégias ocorreu nas primeiras seis horas após a randomização, quando foram administrados 500 mL no grupo vasopressor e 1.500 mL no grupo fluidos. Em 24 horas, os volumes foram de 1.140 mL e 2.248 mL, respectivamente. Como esperado, uma proporção maior de pacientes recebeu vasopressores no grupo vasopressor (86% contra 67%), e o início foi mais precoce, com mediana de 0,4 hora contra 1,4 hora após a randomização.

Vasopressores por acesso venoso periférico foram utilizados em 71,9% dos pacientes do grupo vasopressor e em 55,4% do grupo fluidos. A presença de cateter venoso central foi semelhante entre os grupos: 39,1% contra 37,3%. Admissão em UTI foi mais frequente no grupo vasopressor: 76,5% contra 67,8%, com diferença de 8,7 pontos percentuais (IC 95%, 3,0 a 14,3).

  • Resultado do desfecho primário: não houve diferença estatisticamente significativa entre as estratégias. Ambas atingiram uma mediana idêntica de 76 dias vivos e fora do hospital no dia 90, com diferença de 0,0 dia (IC 95%, -2,7 a 2,7).
  • Resultado do desfecho secundário: não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade em 28 dias, que foi de 12,9% no grupo vasopressor e 10,0% no grupo fluidos (RR 1,29; IC 95%, 0,91 a 1,85). A mortalidade em 90 dias foi de 16,4% contra 14,4% (RR 1,14; IC 95%, 0,85 a 1,54). Entre os desfechos terciários de processo, tempo até a alta da UTI (59,3 h vs. 69,0 h; HR 1,23) e tempo até a primeira interrupção de vasopressores (22,4 h vs. 30,1 h; HR 1,25) foram menores no grupo vasopressor. Esses resultados foram influenciados pela estratégia atribuída e devem ser interpretados como medidas do processo assistencial, não como evidência independente de benefício clínico. 
  • Segurança: edema pulmonar relatado foi menos frequente no grupo vasopressor, com 0,6% contra 5,0% no grupo fluidos (RR 0,12; IC 95%, 0,03 a 0,39). Não houve diferença no uso de ventilação mecânica invasiva ou terapia renal substitutiva.

A tabela 1 resume características da população e os resultados do estudo. 

[tabela id=2146 index=1]

Limitações

Embora não tenha havido diferença no desfecho primário, a mortalidade em 28 dias foi numericamente maior no grupo vasopressor (12,9% vs. 10,0%; RR 1,29; IC 95% 0,91–1,85). O intervalo de confiança foi amplo e compatível tanto com uma redução relativa de 9% quanto com um aumento de 85% na mortalidade. O resultado não demonstra dano, mas também não exclui uma diferença clinicamente relevante entre as estratégias.

Pouco mais da metade dos pacientes considerados elegíveis não foi randomizada. O principal motivo foi o julgamento da equipe de que uma das estratégias não era apropriada ou não poderia ser aplicada. Essa seleção limita a aplicabilidade dos resultados a pacientes com menor tolerância a fluidos, como aqueles com insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, e a pacientes com indicação mais evidente de expansão volêmica, como nos casos de hipovolemia ou cetoacidose diabética.

O protocolo não exigiu medidas dinâmicas de fluidorresponsividade para orientar novos bolus. Os gatilhos permitidos no grupo vasopressor, como hipotensão, aumento do lactato, taquicardia e oligúria, indicam possível hipoperfusão, mas não demonstram que o débito cardíaco aumentará após a administração de volume. Essa escolha torna o estudo mais pragmático e próximo da prática habitual. Contudo, não permite determinar se uma estratégia avaliando fluidorresponsividade e fluidotolerância seria superior. Essa possibilidade foi avaliada no estudo ANDROMEDA-SHOCK-2, que comparou cuidados habituais com um protocolo direcionado à normalização do tempo de enchimento capilar. Veja mais em "Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância" e "Protocolo de Manejo Hemodinâmico na Sepse: Estudo ANDROMEDA-SHOCK-2".

A diferença entre as estratégias pode ser considerada discreta. Nas primeiras 24 horas, a diferença de volume administrado após a randomização foi de aproximadamente 1.100 mL, e mais de dois terços dos pacientes do grupo fluidos receberam vasopressores. O grupo vasopressor também poderia receber bolus adicionais quando indicados.

A menor incidência de edema pulmonar relatado no grupo vasopressor (0,6% vs. 5,0%) deve ser interpretada com cautela. O estudo era aberto e o diagnóstico de edema pulmonar envolve algum grau de subjetividade, o que permite viés de aferição ou de notificação. Um médico ciente de que o paciente era do grupo de fluidos poderia estar mais propenso a interpretar uma opacidade pulmonar como evidência de edema. Além disso, não houve redução correspondente na necessidade de ventilação mecânica invasiva.

Perspectivas

O ARISE FLUIDS não sustenta abandonar a expansão inicial com cristaloides. Os participantes já haviam recebido uma mediana de 1.500 mL ou aproximadamente 18 mL/kg antes da randomização. Contudo, atingir 30 mL/kg não precisa ser uma meta obrigatória e uma estratégia mais criteriosa com fluidos adicionais pode ser adequada para alguns perfis de pacientes.

O volume adequado provavelmente varia conforme o perfil do paciente. Uma revisão sistemática de 2025 sobre essa questão incluiu 30 estudos e 119.583 pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40637496/). Volumes inferiores a 20 mL/kg foram associados a maior mortalidade em 11 de 13 estudos, com baixa certeza da evidência. Acima de 45 mL/kg, houve uma tendência de maior mortalidade em estudos observacionais, com certeza muito baixa e sem confirmação em ensaios randomizados. A mesma revisão encontrou evidência de baixa certeza de benefício quando 30 mL/kg eram completados nas primeiras três horas. Esses dados não estabelecem uma faixa terapêutica precisa, mas sugerem evitar tanto a restrição excessiva quanto a administração indiscriminada de grandes volumes.

O estudo também mostrou que uma estratégia com vasopressor precoce pode ser aplicada em acesso venoso periférico. Uma revisão sistemática de 2026 sobre eventos adversos dessa prática reuniu 49 estudos e 33.060 cateteres (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41838001/). A incidência de eventos adversos menores com norepinefrina foi de 2,6%. Entre quase 30 mil cateteres periféricos curtos, foi registrado apenas um evento de necrose e a administração periférica evitou a inserção de cateter central em aproximadamente 60% dos casos. Esses dados apoiam o uso de curta duração por cateter periférico em veia proximal, com linha exclusiva, protocolo institucional e monitorização frequente do sítio (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37611862/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37406335/). 

[tabela id=2147 index=2]

Uma estratégia que prioriza vasopressores tem repercussões operacionais. Admissão em UTI foi mais frequente no grupo vasopressor do ARISE FLUIDS. Esse efeito depende da estrutura do serviço e das regras locais para administração e monitorização de vasopressores. Em locais com disponibilidade limitada de leitos de UTI, a estratégia de vasopressor precoce pode aumentar a demanda por esse recurso e deve ser ponderada.

Uma leitura possível da evidência atual é:

  • Uma expansão inicial com cristaloide permanece apropriada para a maioria dos pacientes com choque séptico. A meta de 30 mL/kg é uma referência, mas não deve ser obrigatória e independente do contexto clínico.
  • Após a expansão inicial, novos bolus devem considerar persistência de hipoperfusão, fluidorresponsividade e fluidotolerância. Esse cuidado é especialmente importante em pacientes com disfunção cardíaca, renal ou pulmonar.
  • O vasopressor deve ser iniciado quando a hipotensão persiste após a expansão inicial ou mais precocemente quando a gravidade da hipotensão torna inadequado aguardar novos fluidos. Em pacientes com hipotensão grave, fluidos e vasopressores podem ser administrados simultaneamente. Não é necessário completar 30 mL/kg para iniciar o vasopressor. Pressão arterial diastólica muito baixa (≤ 40 mmHg) e índice de choque diastólico (FC/PAD ≥ 3) podem sugerir vasoplegia significativa e apoiar o início precoce da norepinefrina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37608327/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40329359/).