Edição #173

Diretrizes e Consensos Urologia

Hiperplasia Prostática Benigna: Nova Diretriz de 2026

Criado em: 17 de Agosto de 2026 Autor: Revisor: Luiza Axelrud

Os sintomas de hiperplasia prostática benigna (HPB) afetam 1 em cada 4 homens. A American Urological Association (AUA) lançou em 2026 novas diretrizes sobre o manejo de HPB. Este tópico revisa o tema e traz atualizações da diretriz.

Avaliação clínica

Anamnese

Os pacientes com HPB podem apresentar um conjunto de sintomas urinários chamados de LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). Prostatismo é um termo em desuso para se referir ao que hoje é chamado de LUTS [1]. Eles afetam em torno de 15% dos homens entre 40 e 49 anos e quase 40% dos homens acima de 80 anos [2]. 

Esses sintomas se dividem em três categorias [3]:

  • Armazenamento: ocorrem quando a bexiga está cheia, como polaciúria, noctúria, urgência e incontinência urinária
  • Esvaziamento: ocorrem durante a micção, como hesitação, disúria, esforço para urinar, jato lento e intermitente e retenção urinária
  • Pós-esvaziamento: ocorrem após a micção, como sensação de esvaziamento incompleto e gotejamento urinário

A AUA recomenda o uso de questionários, como o International Prostate Symptom Score (IPSS), para avaliar a gravidade dos sintomas e resposta ao tratamento dos pacientes [4] (tabela 1). Uma pontuação menor do que 8 indica sintomas leves, de 8 a 19, moderados, e de 20 a 35, graves. Você pode baixar o arquivo do IPSS em português aqui.

Tabela 1
International Prostate Symptom Score (IPSS) - versão brasileira.
International Prostate Symptom Score (IPSS) - versão brasileira.

É importante questionar sobre comorbidades e uso de medicações para diagnóstico diferencial e avaliação de condições que possam exacerbar os sintomas de LUTS (tabela 2) [3]. Também deve-se avaliar possíveis complicações da HPB, como cálculos vesicais, hematúria e retenção urinária.

Tabela 2
Diagnóstico diferencial de LUTS e condições que exacerbam os sintomas.
Diagnóstico diferencial de LUTS e condições que exacerbam os sintomas.

Exame físico

Pode incluir:

  • Palpação do abdome
  • Avaliação do meato uretral e pênis para sinais de lesão, fibrose ou estenose
  • Toque retal digital para avaliar tônus pélvico, dor, retenção fecal e estimativa do tamanho da próstata.

A próstata é considerada aumentada a partir de aproximadamente 30 cc (equivalente a 30 g ou 30 ml) [3]. O toque retal não tem boa acurácia para estimar o tamanho da próstata abaixo de 50 cc e não deve ser usado isoladamente para decisões clínicas [5]. 

A medida da próstata é utilizada na indicação dos inibidores da 5-alfa-redutase. O tamanho da próstata não se correlaciona com a gravidade dos sintomas ou com a obstrução urodinâmica [6,7]. 

Exames Complementares

Os exames complementares podem ser solicitados para auxiliar no diagnóstico diferencial e acompanhamento dos pacientes com HPB, conforme descrito no fluxograma 1.

[tabela id=2157 index=3]

Exames de imagem

Os exames de imagem da próstata são indicados para planejamento cirúrgico ou diagnóstico e acompanhamento de HPB (tabela 3). A diretriz da AUA 2026 refere que não há diferença significativa em utilizar ultrassonografia abdominal ou transretal, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/).

[tabela id=2158 index=4]

A ultrassonografia de próstata avalia a anatomia da próstata, sinais de esforço urinário e resíduo miccional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35487713/).

Avaliação de obstrução urinária

A HPB pode levar à retenção urinária aguda ou crônica. A avaliação de sinais de obstrução vesical pode ser feita de três formas: medidas de resíduo pós-miccional, urofluxometria ou estudo urodinâmico. 

A medida do resíduo pós-miccional está indicada antes de procedimentos cirúrgicos (opinião de especialistas) e pode ser considerada no acompanhamento dos pacientes (princípio clínico). Pode ser avaliado por ultrassonografia ou por cateterização após o término da micção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/). 

Resíduos pós-miccionais > 300 mL em duas medidas com pelo menos 6 meses de intervalo sugerem retenção urinária crônica e a cirurgia pode ser considerada nesses casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28163030/). 
Não há consenso sobre níveis considerados perigosos para indicação de abordagem imediata. A medida da parede do detrusor ≥ 2mm também pode sugerir retenção urinária crônica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17207910/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12010318/). Leia mais em "Sondagem Vesical e Retenção Urinária no Paciente Internado".

A urofluxometria também pode ser considerada no acompanhamento dos pacientes. O paciente deve urinar em um funil equipado com sensores que medem a velocidade, o volume e a duração do fluxo urinário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30614059/). A principal medida é o Qmax, que avalia o pico do fluxo urinário durante a micção e pode indicar sinais de obstrução da saída vesical se < 15 ml/s. Contudo, não é capaz de diferenciar de outras causas de hipofluxo urinário, como hipoatividade do detrusor.

O estudo urodinâmico é o padrão-ouro para diagnosticar obstrução da saída vesical. A AUA indica o exame nos casos de dúvida diagnóstica ou refratariedade (opinião de especialistas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/).
É feito pela cateterização da uretra e do reto com medidas de pressão, fluxo e resíduo pós-miccional durante enchimento vesical e micção. É um exame pouco disponível, de custo elevado e invasivo. O seu uso não reduziu cirurgia em relação aos cuidados habituais no ensaio clínico UPSTREAM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32616406/). 

Exames urinários

A AUA recomenda urina tipo 1 na avaliação inicial de todos os pacientes (princípio clínico). A presença de hematúria, proteinúria e glicosúria pode sugerir diagnósticos diferenciais de LUTS. Urocultura deve ser solicitada se houver sintomas típicos de infecção urinária, como início agudo de disúria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/).

Antígeno Prostático Específico (PSA)

Pode ser solicitado para diagnóstico e prognóstico após decisão compartilhada com o paciente (opinião de especialistas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/). Sua acurácia é superior ao toque retal para estimar o tamanho da próstata (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15548443/). Um valor >2ng/mL sugere aumento do volume prostático (> 30 cc) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14644122/). Pode predizer também risco de retenção urinária (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10096369/).

Nos casos em que o PSA estiver acima de 3 ou 4 ng/mL, o paciente deve ser avaliado para câncer de próstata. Veja mais em "Rastreio de Câncer de Próstata".

Diagnóstico diferencial 

Alguns achados sugerem a pesquisa de diagnósticos diferenciais de LUTS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/):

  • Sintomas que não melhoram apesar de Qmáx crescente ou persistentemente elevado (≥ 12 mL/s) e baixo resíduo pós-miccional.
  • Pequeno volume prostático (<30 cc) ou PSA baixo.
  • Presença de multimorbidade significativa, fragilidade ou polifarmácia.
  • Predomínio de noctúria ou de sintomas de armazenamento (storage LUTS).

A cistoscopia tem como objetivo avaliar diagnósticos diferenciais, como estenose de uretra e neoplasia urotelial. Pode ser considerada nos casos de piora dos sintomas urinários, hematúria nova ou no pré-operatório (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/).

Tratamento farmacológico

A diretriz da Associação Europeia de Urologia (EAU) de 2026 recomenda terapia medicamentosa para pacientes com LUTS moderada a grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41997777/). Pode ser feita com as seguintes medicações de forma isolada ou combinada (tabela 4): 

  • Alfa-bloqueadores para controle de sintomas
  • Inibidores da 5-alfa-redutase para controle de sintomas, redução do risco de retenção urinária e cirurgia, em pacientes com próstatas aumentadas.
  • Tadalafila para controle de sintomas
  • Agonistas beta-3 e anticolinérgicos para controle de sintomas de armazenamento

[tabela id=2159 index=5]

As diretrizes americanas e europeias não especificam quando preferir cada uma das drogas ou quando utilizar terapias combinadas. É importante atentar que a adesão aos medicamentos na HPB é de menos de 30% em um ano, sendo pior para pacientes em terapia combinada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26391357/).

A reavaliação de sintomas usando escores padronizados (como o IPSS) e de efeitos adversos deve ser feita a cada 6 meses (princípio clínico).

Alfa-bloqueadores

Os alfabloqueadores urosseletivos, como alfuzosina, silodosina ou tansulosina, são a primeira linha de tratamento para pacientes com LUTS (recomendação forte, nível de evidência A). Essas medicações apresentam rápido início de ação e baixa incidência de eventos adversos graves (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27336104/). Podem reduzir sintomas e melhorar o fluxo urinário, porém não reduzem retenção urinária ou necessidade de cirurgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14681504/).

A eficácia dos diferentes alfa-bloqueadores é similar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27336104/). Caso o paciente não responda ao tratamento, outras classes de drogas podem ser tentadas. A troca entre alfa-bloqueadores é recomendada apenas em caso de efeitos adversos. 

Doxazosina não é considerada primeira escolha por causar maiores taxas de hipotensão ortostática e tontura, apesar de eficácia semelhante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26678956/). Ela pode ser mantida se o paciente que já a utiliza apresentar boa tolerância.

Inibidores da 5-alfa-redutase

A diretriz da AUA recomenda inibidores da 5-alfa-redutase para pacientes com próstata aumentada (> 30 cc e/ou PSA > 1,5 ng/mL) para alívio de sintomas (recomendação moderada, nível de evidência A) e redução do risco de progressão da doença (princípio clínico). A diretriz europeia usa como ponto de corte próstatas > 40 cc (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41997777/). São sugeridos também para hematúria prostática, apesar de menor grau de evidência.

Ensaios clínicos prévios encontraram que essas medicações reduzem pela metade o risco de retenção urinária e cirurgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9475762/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12350480/). A dutasterida e a finasterida têm benefícios semelhantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21631695/).

A diretriz da AUA recomenda informar os pacientes de que é improvável que os inibidores da 5-alfa-redutase aumentem o risco de progressão do câncer de próstata (opinião de especialistas). Os estudos PCPT e REDUCE encontraram redução na incidência de neoplasia de próstata, porém com aumento nos tumores de alto grau (escore de Gleason ≥ 8). (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12824459/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20357281/). Não houve diferença de mortalidade no seguimento de 18 anos do PCPT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23944298/). 

Os inibidores da 5-alfa redutase reduzem o PSA em torno de 50% após cerca de 3 a 6 meses de uso, podendo impactar na interpretação de rastreio de neoplasia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9649261/).

Outras medicações

A tadalafila pode ser usada para pacientes com LUTS com ou sem disfunção erétil (Recomendação moderada, nível de evidência B). Ela melhora os sintomas e a qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22405510/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27336104/). A diretriz europeia recomenda priorizar seu uso em pacientes com disfunção erétil associada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41997777/).

Anticolinérgicos e agonistas beta-3 podem ser utilizados isoladamente ou associados a um alfabloqueador para pacientes com sintomas de armazenamento predominantes (recomendação condicional, evidência C). Essas medicações podem agravar a retenção urinária, com contraindicação relativa para pacientes com resíduo pós-miccional superior a 150 a 200 mL. Os critérios de Beers da Sociedade Americana de Geriatria orientam priorizar agonistas beta-3 e evitar anticolinérgicos pelo melhor perfil de segurança (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40697073/). Veja mais em "Critérios de Beers de 2023 e Prescrição Segura em Idosos".

A diretriz europeia considera que fitoterápicos possam ser uma opção de tratamento conforme a preferência do paciente, considerando o baixo risco de efeitos adversos. Contudo, a diretriz americana não traz recomendações sobre essa classe.
Uma meta-análise da Cochrane demonstrou ausência de benefício com essas medicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37345871/).

Terapias combinadas

A terapia combinada de alfa-bloqueadores e inibidores da 5-alfa-redutase reduziu o risco de retenção urinária e cirurgia em ensaios clínicos como CombAT e CONDUCT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21502969/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25565364/). Entretanto, a melhora sintomática é discreta em relação à monoterapia e há maior custo e risco de efeitos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41764570/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25216271/).

A combinação de tadalafila e alfabloqueadores é recomendada como opção, baseada em múltiplos estudos que demonstraram melhora dos sintomas em relação ao uso dessas drogas isoladamente (recomendação condicional, nível de evidência C) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35773357/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27336104/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27928815/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28760246/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21602833/). Uma meta-análise em rede de 2014 sugere que a combinação de tadalafila com alfabloqueadores possa reduzir discretamente mais os sintomas comparada aos demais tratamentos, embora não seja abordada pela diretriz (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25216271/).

A diretriz não comenta sobre a combinação dos três medicamentos. É controverso o impacto da suspensão de uma das drogas após um período de terapia combinada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38149792/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24332123/).

Tratamento não farmacológico e cirúrgico

Não farmacológico

Está indicado para todos os pacientes com LUTS, associado ou não à terapia medicamentosa (recomendação moderada, nível de evidência B). É a primeira linha de tratamento por sua facilidade e baixo risco de malefícios. 

As principais medidas indicadas pela diretriz estão na tabela 5. Envolvem controle de comorbidades, exercícios pélvicos e redução de possíveis desencadeantes. 

[tabela id=2160 index=6]

O manejo comportamental parece ter efeito semelhante ou superior aos medicamentos no controle de LUTS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33685877/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22092152/). 

Cirúrgico

A AUA recomenda o tratamento cirúrgico nos seguintes casos (princípio clínico) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/):

  • Insuficiência renal pós renal por HPB
  • Retenção urinária refratária por HPB
  • Infecções recorrentes do trato urinário
  • Cálculos vesicais recorrentes
  • Hematúria macroscópica recorrente ou significativa
  • Refratariedade ao tratamento
  • Desejo do paciente de não utilizar outras terapias.

O impacto dos sintomas na qualidade de vida do paciente deve ser um dos elementos na indicação cirúrgica.

A ressecção transuretral da próstata é a técnica mais utilizada. A decisão do método cirúrgico envolve a experiência dos urologistas com diferentes tecnologias, risco cirúrgico, anticoagulação, prioridade do paciente em preservar ejaculação e dados anatômicos prostáticos como volume, presença de lobo médio e elevação do colo vesical (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42095481/). Procedimentos que removem mais tecido tendem a oferecer maior durabilidade e menor retratamento, enquanto técnicas poupadoras de tecido tendem a preservar melhor a ejaculação, mas com maior chance de retratamento. 

A tabela 6 resume os métodos e suas principais vantagens e desvantagens.

[tabela id=2161 index=7]

Edição #173

Como Fazer Intensiva e Emergência

Carvão Ativado em Intoxicações Exógenas: Como Fazer

Criado em: 17 de Agosto de 2026 Autor: Matheus C. Bevilacqua Revisor: Nordman Wall

O carvão ativado é o método de descontaminação mais frequentemente utilizado em cenários de emergências [1]. Sua indicação depende da substância ingerida, da dose e do tempo desde a intoxicação. Este tópico revisa as principais recomendações da nova diretriz internacional de 2026 e comenta aspectos práticos do tratamento de intoxicações exógenas com carvão ativado [2].

Técnicas de descontaminação gástrica e eliminação de toxinas

A descontaminação gastrointestinal é o conjunto de estratégias que visam a reduzir o efeito tóxico de uma substância ingerida por meio da redução de sua absorção sistêmica [3]. Os principais métodos de descontaminação podem ser divididos em carvão ativado, lavagem gástrica, irrigação intestinal e alcalinização da urina e desobstrução com endoscopia digestiva alta (EDA) para remoção de corpos estranhos (tabela 1) [1]. 

Tabela 1
Métodos de descontaminação gastrointestinal e eliminação de toxinas.
Métodos de descontaminação gastrointestinal e eliminação de toxinas.

O uso do carvão ativado consiste na administração oral ou por sonda de uma suspensão do medicamento. Pode ser utilizado em dose única ou em múltiplas doses, com o objetivo de aumentar o tempo de adsorção da substância tóxica e impedir a absorção pela mucosa gastrointestinal [2]. 

A lavagem gástrica consiste na introdução de uma sonda orogástrica de grosso calibre (32-36 fr em adultos) até o estômago, seguida de instilação e aspiração repetida de alíquotas de volume (geralmente água morna) com cerca de 250-500 mL. Não é recomendada para realização de rotina, devido ao risco de broncoaspiração e perfuração, e está contraindicada em casos de ingestão de cáusticos e hidrocarbonetos [2]. Sua indicação é restrita a casos de ingesta de substâncias em doses potencialmente letais, em menos de uma hora do ocorrido [2,3].

A lavagem gástrica difere da irrigação intestinal que consiste na administração contínua de solução de polietilenoglicol (PEG) isotônica por sonda nasogástrica, em volumes elevados (1.000 a 2.000 mL/h em adultos). O mecanismo é a limpeza mecânica de todo o trato gastrointestinal, "empurrando" a substância tóxica ao longo do intestino de modo a evitar absorção significativa. É reservada para substâncias não adsorvidas pelo carvão (como ferro, lítio e chumbo), formulações de liberação prolongada ou com revestimento entérico, além de pacientes que ingeriram pacotes com drogas ilícitas (body packers). Está contraindicada em casos de obstrução intestinal, íleo paralítico, perfuração e instabilidade hemodinâmica [1,3].

Pacientes com risco de intoxicação por salicilatos podem ter benefício do uso da alcalinização urinária, que consiste na infusão intravenosa de bicarbonato de sódio com o objetivo de elevar o pH urinário para ≥ 7,5. O mecanismo baseia-se no princípio de ion trapping: substâncias que são ácidos fracos (como salicilatos e fenobarbital) tornam-se ionizadas em urina alcalina, o que impede sua reabsorção tubular renal e acelera sua eliminação na urina. Requer monitorização frequente de pH urinário, potássio sérico (a hipocalemia impede a alcalinização urinária) e pH arterial (manter < 7,6). Está contraindicada em caso de insuficiência renal, edema pulmonar e edema cerebral [1].

Em casos de ingesta de corpos estranhos como baterias ou pacotes de drogas ilícitas, o uso de EDA e cirurgia pode ser necessário para condições de obstrução intestinal, perfuração ou presença de pacotes em grande quantidade com risco elevado de ruptura [3].

Estão contraindicados o uso de métodos para indução de vômitos, como o xarope de ipeca e de catárticos isolados [1,3]. 

Para escolha do método de descontaminação, deve-se responder a três perguntas [2,3]:

  • Tempo desde a ingestão: a substância ainda está no trato gastrointestinal em quantidade suficiente para que a descontaminação traga benefício?
  • Quantidade ingerida: a dose é potencialmente tóxica? Ingestões em quantidade subterapêutica ou não tóxica não justificam o procedimento.
  • Contraindicações: existem condições que tornam a descontaminação mais arriscada do que benéfica (via aérea desprotegida, obstrução intestinal, ingestão de cáusticos)?

A decisão deve considerar a substância ingerida, a formulação (liberação imediata ou prolongada), a gravidade esperada e a disponibilidade de antídotos ou outros tratamentos.

Para detalhes sobre intoxicações específicas e seus respectivos antídotos, veja os tópicos "Intoxicações Ameaçadoras à Vida", "Consenso de Intoxicação por Paracetamol", "Intoxicação por Antidepressivos e Síndrome Serotoninérgica", "Intoxicação por Varfarina" e "Intoxicação por Metanol".

Carvão ativado: indicações e estratégias

O carvão ativado é um pó negro, não absorvível, com enorme área de superfície (entre 1.000 e 3.000 m² por grama). Essa superfície permite a adsorção de moléculas, reduzindo a quantidade da substância tóxica livre disponível para absorção pela mucosa gastrointestinal e formando um produto eliminado nas fezes.

Em junho de 2026, a Clinical Toxicology Recommendations Collaborative, formada por três sociedades de toxicologia clínica internacionais, publicou recomendações para o manejo de intoxicações por meio da administração de carvão ativado para descontaminação gastrointestinal e eliminação aprimorada (enhanced elimination) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41906697/). 

O consenso definiu três regimes distintos de uso do carvão ativado:

  • Carvão ativado em dose única (SDAC): uma dose padrão é administrada com o objetivo de prevenir a absorção da substância tóxica presente no trato gastrointestinal. É o regime mais utilizado na prática clínica.
  • Carvão ativado em dose adicional (ADAC): uma segunda dose padrão é administrada para aumentar a proporção carvão/tóxico e prevenir a absorção contínua de substâncias que permanecem no trato gastrointestinal por tempo prolongado, como formulações de liberação modificada. Esse conceito é novo e foi introduzido por esse consenso. As substâncias para as quais a dose adicional é apropriada incluem carbamazepina, paracetamol, paraquat, fenobarbital, salicilatos, tálio, teofilina, ácido valproico e verapamil.
  • Carvão ativado em doses múltiplas (MDAC): doses repetidas são administradas com o objetivo de aumentar a eliminação de substâncias já absorvidas que possuem circulação êntero-hepática ou êntero-entérica (enhanced elimination). Nesse mecanismo, o carvão presente no lúmen intestinal cria um gradiente de concentração que favorece a difusão passiva do tóxico do sangue de volta para o intestino. As principais indicações são intoxicações graves por carbamazepina, fenobarbital, teofilina, digitálicos, colchicina, dapsona, fenitoína e tálio. 

O carvão ativado é eficaz para a maioria dos medicamentos e substâncias orgânicas. A tabela 2 resume as principais substâncias tóxicas para as quais o carvão ativado é apropriado e aquelas para as quais é ineficaz, incluindo a dose mínima da substância considerada potencialmente tóxica, o tempo máximo após a ingestão com evidência de benefício e a estratégia recomendada (dose única, dose adicional ou doses múltiplas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41906697/). É possível baixar esse arquivo aqui.

[tabela id=2163 index=2]

Com exceção do paracetamol, que possui nível moderado de evidência (Grade B), todas as demais recomendações de uso do carvão ativado são baseadas em evidência de nível baixo ou muito baixo (Grade C e D) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41906697/). Os estudos de maior qualidade avaliaram paracetamol, fenobarbital, carbamazepina, digitálicos, salicilatos, teofilina, antidepressivos tricíclicos e valproato (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34424785/). 

Janela de administração

Historicamente, a administração do carvão ativado era recomendada apenas na primeira hora após a ingestão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9482427/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15822758/). Nas últimas décadas, estudos com fármacos mais novos e formulações de liberação modificada demonstraram que substâncias tóxicas, principalmente quando ingeridas em maiores quantidades, persistem no trato gastrointestinal por horas após a ingestão, permanecendo acessíveis à descontaminação. Além disso, estudos com voluntários e em pacientes intoxicados mostraram redução clinicamente significativa da exposição à substância tóxica com o uso de carvão ativado mesmo além da primeira hora (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39821212/). 

Uma metanálise de estudos em voluntários saudáveis demonstrou que o carvão ativado é capaz de reduzir a exposição ao tóxico em pelo menos 25% até 4 horas após a ingestão, com eficácia ainda maior quando administrado mais precocemente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19194372/). Estudos com os inibidores do fator Xa apixabana e rivaroxabana demonstraram eficácia do carvão ativado em voluntários humanos até 6 a 8 horas após a ingestão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24277644/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27910037/). 

As recomendações do Clinical Toxicology Recommendations Collaborative (2026) ampliaram significativamente a janela. Para muitas substâncias, o carvão ativado é apropriado até 4 a 6 horas após a ingestão de formulações de liberação imediata, com base em uma avaliação individualizada de risco (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41906697/). 

Em caso de suspeita de absorção prolongada, como em suspeita de formação de farmacobezoares, formulações de liberação prolongada ou entérica ou quantidade de droga que excede os limites de solubilidade, o carvão ativado pode ser administrado mesmo após 6 horas da ingestão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41906697/). 

Essa abordagem foi incorporada nas diretrizes mais recentes da Austrália e Nova Zelândia, que recomendam o uso rotineiro de carvão ativado até 2 horas após a ingestão de formulações de liberação imediata e até 4 horas após a ingestão de formulações de liberação modificada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33124195/).

Prescrição de carvão ativado, efeitos colaterais e complicações

Ao indicar o carvão ativado, deve-se atentar para a dose, via de administração, estratégia proposta e possíveis contraindicações ou complicações (fluxograma 1).

[tabela id=2164 index=3]

Dose

  • Carvão ativado em dose única e dose adicional: 50 g em adultos (ou 1 g/kg até 50 g) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41906697/).
  • Carvão ativado em dose adicional: mesma dose da dose única. A dose adicional pode ser administrada para completar a descontaminação em qualquer ponto do tempo após a dose única inicial quando houver evidência ou suspeita de absorção prolongada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41906697/).
  • Carvão ativado em doses múltiplas (eliminação aprimorada): dose inicial igual ao esquema em dose única em adultos, seguida da mesma dose a cada 4 horas ou metade da dose a cada 2 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41906697/).

Apresentações disponíveis no Brasil e preparo

No Brasil, o carvão vegetal ativado para uso hospitalar é geralmente disponível em pó para suspensão oral (envelopes de 25 g e 50 g) (https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sectics/rename/, https://prefeitura.sp.gov.br/web/saude/w/atencao_basica/rela%C3%A7%C3%A3o-municipal-de-medicamentos-remume/). A proporção habitual é de aproximadamente 250 mL de água para cada 25 a 50 g de carvão ativado, formando uma suspensão. Para melhorar a palatabilidade, estudos demonstraram que a mistura com refrigerante de cola ou leite achocolatado pode aumentar a aceitação sem reduzir a eficácia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42484358/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10639545/). Não se recomenda diluir em soro fisiológico.

Via de administração

A via preferencial é a via oral, com o paciente ingerindo a suspensão voluntariamente. Essa é a forma mais segura e com menor risco de complicações.

Quando o paciente não consegue ou não aceita ingerir o carvão ativado por via oral, a administração pode ser feita por sonda nasogástrica (SNG) ou sonda orogástrica (SOG). No entanto, as recomendações de 2026 estabelecem que a passagem de sonda não deve ser realizada exclusivamente para administrar carvão ativado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41906697/).

Contraindicações, efeitos adversos e complicações

O uso do carvão ativado está contraindicado na presença de via aérea comprometida, sinais de obstrução intestinal ou ingesta de substâncias cáusticas e não adsorvidas pelo carvão (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41906697/).

[tabela id=2165 index=4]

Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômitos e constipação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10639545/). Cerca de 15% podem apresentar esses sintomas e são mais comuns com o uso de doses repetidas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20537361/). 

A broncoaspiração e pneumonia aspirativa são as complicações mais temidas. Em um estudo prospectivo, broncoaspiração ocorreu em 6 de 575 pacientes (1%) e pneumonia em 2 (0,3%). O risco é significativamente maior em pacientes inconscientes e não intubados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41906697/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20537361/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39798953/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12505738/).

Dados experimentais indicam que o carvão aspirado pode causar lesão do parênquima pulmonar, pneumonite ou bronquiolite obliterante. A instilação inadvertida de carvão por posicionamento incorreto de sonda no trato respiratório pode ser fatal se administrado nos pulmões (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10639545/). 

Quando consultar um centro de intoxicações ou toxicologista

As principais diretrizes sobre o tema recomendam o contato com um Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox), Centro de Controle de Intoxicações (CCI) ou toxicologista clínico local diante de qualquer caso de intoxicação aguda em que haja dúvida sobre a indicação, o momento ou a segurança da descontaminação gastrointestinal, incluindo a administração de carvão ativado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41906697/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38393798/). 

Os centros de intoxicações funcionam 24 horas por dia e são compostos por profissionais com formação especializada em toxicologia clínica. Oferecem suporte para decisões sobre descontaminação, indicação e dosagem de antídotos e necessidade de métodos de eliminação extracorpórea.

No Brasil, o contato pode ser feito pelo DISQUE-INTOXICAÇÃO (0800-722-6001), que funciona 24 horas, ou diretamente com os CIATox ou CCI regionais. A lista atualizada dos centros está disponível no site da Associação Brasileira de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (ABRACIT) e no site da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 

Edição #173

Como Investigar MFC e Ambulatório Medicina Hospitalar

Esplenomegalia: Como Investigar

Criado em: 17 de Agosto de 2026 Autor: Bruno Balestero Revisor: Frederico Amorim Marcelino

A esplenomegalia pode ser manifestação de doenças graves como neoplasias hematológicas, infecções e cirrose [1]. Muitas vezes é descoberta por ultrassonografia na investigação de outros sintomas, mas pode ser um achado isolado [2]. Este tópico aborda a investigação inicial da esplenomegalia.

O que é considerado esplenomegalia?

Esplenomegalia é o aumento do baço, que pode ser avaliado por exame físico e exames de imagem. Outros termos são comumente utilizados no contexto de esplenomegalia: 

  • Hiperesplenismo: síndrome caracterizada pela associação entre esplenomegalia e citopenias periféricas, decorrente do aumento do sequestro e da destruição de hemácias, leucócitos e plaquetas pelo baço. É frequentemente observada em pacientes com hipertensão portal secundária à cirrose, além de estar associada a doenças hematológicas, inflamatórias e infiltrativas [3].
  • Hematopoiese extramedular: é a produção de células sanguíneas fora da medula óssea, principalmente no baço e no fígado, podendo causar aumento dos órgãos. Ocorre quando a medula óssea não supre adequadamente as necessidades hematopoiéticas do organismo, como na mielofibrose, hemoglobinopatias e anemias hemolíticas crônicas [3]. 
  • Esplenomegalia maciça: condição em que o baço é palpável no quadrante inferior esquerdo ou à direita do abdome [1]. Em exames de imagem, é quando o diâmetro craniocaudal é igual ou maior que 20 cm [4]. Neoplasias hematológicas estão entre as principais causas de esplenomegalia maciça [2]. 

Avaliação por exame físico

O baço normal geralmente não é palpável no exame físico [1]. À medida em que aumenta, o baço se desloca inferomedialmente em direção à fossa ilíaca direita, tornando-se palpável durante a inspiração profunda. No exame físico, o baço pode ser avaliado através da percussão e palpação. 

Em casos de esplenomegalias leves, a percussão do espaço de Traube possui sensibilidade em torno de 62-78% e especificidade de 72-82% [5]. Outra forma de avaliar é com o sinal de Castell. Na manobra, é feita a percussão do último espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior, comparando expiração e inspiração profunda. O sinal é considerado positivo quando há timpanismo na expiração e macicez na inspiração, com sensibilidade (82%) e especificidade (83%). 

Já sobre a palpação, as principais técnicas incluem palpação bimanual e a manobra de Middleton (“hooking maneuver”, figura 1) [5]. Achados positivos aumentam a probabilidade de esplenomegalia, mas o exame físico normal não exclui aumento do baço. Quando houver suspeita clínica, exames de imagem são indicados para a confirmação, preferencialmente ultrassonografia [1].

Figura 1
Manobra de Middleton (“hooking maneuver”).
Manobra de Middleton (“hooking maneuver”).

Exames de imagem

Os exames de imagem podem descrever o baço de quatro formas principais (tabela 1):

  • Diâmetro craniocaudal: é a maior distância entre os dois polos do baço. Valores ≥ 13 cm são considerados esplenomegalia. 
  • Índice esplênico bidimensional: é o produto do comprimento e da espessura, expresso em cm². O corte para considerar esplenomegalia é 30 cm² [6] .  
  • Índice esplênico tridimensional: é a multiplicação do comprimento, largura e espessura do baço. Valores > 480 cm³ são considerados como esplenomegalia [7]. 
  • Volume do baço: para calcular o volume estimado, é necessário usar a fórmula de um elipsoide prolato, uma figura geométrica tridimensional alongada, similar a uma bola de rugby. Volumes acima de 314,5 cm³ são considerados como esplenomegalia. 

Tabela 1
Definições de esplenomegalia.
Definições de esplenomegalia.

A ultrassonografia é o método inicial para a avaliação do tamanho do baço, considerando o custo e a disponibilidade [1]. Além de confirmar o tamanho do baço, a ultrassonografia pode demonstrar lesões esplênicas, sinais de hepatopatia e hipertensão portal, além de tromboses de veias porta, esplênica e hepáticas com estudo Doppler. Em pacientes com suspeita de cirrose, a elastografia hepática pode ser realizada. Veja mais em "Cirrose: Como Diagnosticar".

A avaliação da esplenomegalia também pode ser realizada por ultrassonografia point-of-care (POCUS). Em estudo comparando o POCUS realizado por residentes de clínica médica com a avaliação por radiologistas experientes, observou-se boa concordância diagnóstica para esplenomegalia, com sensibilidade de 62,9% e especificidade de 99,3% [8].

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética permitem uma avaliação mais detalhada do parênquima esplênico e das doenças associadas [3]. A figura 2 exemplifica o achado de esplenomegalia à tomografia. Comparada à tomografia, a ressonância magnética (RM) detalha mais sobre lesões focais e doenças de depósito [9]. Por exemplo, em sequências ponderadas em T2, a presença de corpos de Gamna-Gandy e focos de hemorragia organizada no baço demonstra sinais de hipertensão portal, uma das principais causas de esplenomegalia [10]. 

Figura 2
Esplenomegalia evidenciada em tomografia de tórax.
Esplenomegalia evidenciada em tomografia de tórax.

Causas de esplenomegalia

As causas de esplenomegalia podem ser classificadas de acordo com seu mecanismo fisiopatológico em seis grandes categorias (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29135986/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9735689/): 

  • Congestivas/hipertensão portal;
  • Infecciosas;
  • Hematológicas
  • Inflamatórias;
  • Infiltrativas ou de depósito;
  • Neoplasias sólidas.

[tabela id=2168 index=4]

Em adultos, as doenças hematológicas e as condições associadas à hipertensão portal e à doença hepática crônica são as causas mais frequentemente identificadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29135986/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9735689/). Em uma coorte norte-americana de 449 pacientes com esplenomegalia, doença hepática foi a etiologia mais frequente (33,0%), seguida pelas doenças hematológicas (26,7%) e infecciosas (22,5%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9735689/). Causas congestivas ou inflamatórias corresponderam a 8,0% dos casos, enquanto doenças esplênicas primárias foram responsáveis por 4,5%.

Em uma coorte dinamarquesa com 129 pacientes, as doenças hematológicas foram a principal causa identificada, sendo responsáveis por 39% dos casos, seguidas pelas doenças hepáticas (18%) e infecciosas (10%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29135986/). Apesar da investigação diagnóstica, 25% dos indivíduos permaneceram sem uma causa definida para a esplenomegalia. Em países tropicais africanos, etiologias como malária, esquistossomose, distúrbios linfoproliferativos B e linfoma esplênico tropical ganham maior relevância para a etiologia da esplenomegalia, especialmente em esplenomegalias maciças (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12241718/).

A esplenomegalia é considerada inexplicada após exclusão de causas frequentes como hipertensão portal, infecções, neoplasias hematológicas e anemias hemolíticas. Em uma coorte multicêntrica com 505 pacientes, cerca de 44,5% dos pacientes inicialmente identificados com esplenomegalia inexplicada receberam um diagnóstico após investigação adicional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40481534/). 

As neoplasias hematológicas foram diagnosticadas em 17% dos pacientes, sendo as neoplasias linfoides (linfoma de células B, linfoma de zona marginal) responsáveis por 10,1% dos casos, e as neoplasias mieloides (mielofibrose primária e secundária) por 6,9%. Outras etiologias foram doenças inflamatórias (sarcoidose, lúpus e imunodeficiências primárias), hipertensão portal e infecções como tuberculose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40481534/).

Esplenomegalia maciça

O grau de aumento do baço modifica o espectro de etiologias de pacientes e pode modificar a estratégia diagnóstica. Enquanto aumentos leves ou moderados podem ocorrer em diversas doenças, a esplenomegalia maciça está mais associada a doenças hematológicas e mieloproliferativas, algumas neoplasias linfoides, hipertensão portal avançada e determinadas infecções ou doenças infiltrativas crônicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41538177/).

A esplenomegalia maciça correspondeu a aproximadamente 27% dos casos na coorte norte-americana e 39% na coorte dinamarquesa, sendo as doenças hematológicas a principal categoria etiológica em ambas as séries (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9735689/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29135986/). 

O risco de neoplasia hematológica é maior em cerca de 10 vezes quando o diâmetro crânio-caudal do baço ultrapassa 14 cm ou volumes > 500 cm³ (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41538177/). 

Entre as causas, destacam-se as neoplasias mieloproliferativas, especialmente a mielofibrose primária e a leucemia mieloide crônica, além da tricoleucemia (leucemia de células pilosas) e do linfoma esplênico da zona marginal. Entre as causas não hematológicas, a doença de Gaucher representa a principal doença de depósito associada à esplenomegalia maciça, enquanto, em regiões endêmicas, a leishmaniose visceral (calazar) deve sempre ser considerada no diagnóstico diferencial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12241718/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/). 

Fluxograma e etapas de investigação

A esplenomegalia pode ser um achado incidental durante o exame físico ou em exames de imagem realizados para investigação de outras doenças ou sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/). Mesmo na ausência de manifestações relacionadas ao aumento do baço, o achado isolado deve ser avaliado no contexto clínico para definir a necessidade de investigação etiológica. 

Uma estratégia possível de investigação da esplenomegalia segue os seguintes passos:

1º passo: anamnese e exame físico direcionados

Na anamnese do paciente com esplenomegalia, alguns achados podem sugerir etiologias específicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/):

  • Histórico de faringite: pode sugerir mononucleose ou síndromes mononucleose-like
  • Sintomas constitucionais: perda de peso, sudorese noturna, febre e astenia podem sugerir neoplasias hematológicas ou infecções como tuberculose, leishmaniose e HIV
  • Epidemiologia e histórico ocupacional: podem sugerir etiologias infecciosas específicas como leishmaniose, malária, histoplasmose e brucelose
  • Uso de álcool, esteatose ou histórico de hepatite viral: podem sugerir doença hepática crônica.

Assim como a anamnese, o exame físico pode direcionar a investigação. A presença de linfonodomegalias pode sugerir etiologia infecciosa ou hematológica. Sinais de hepatopatia crônica direcionam para hipertensão portal. Esplenomegalia maciça está mais associada a linfomas, neoplasias mieloproliferativas e doença de Gaucher (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41538177/). 

2º passo: exames iniciais e confirmação de esplenomegalia

Exames laboratoriais iniciais para investigação de esplenomegalia incluem hemograma com esfregaço de sangue periférico, provas de hemólise, provas de função hepática e renal, marcadores inflamatórios e sorologias (tabela 3). 

[tabela id=2169 index=5]

Ultrassonografia de abdome é recomendada para confirmação de esplenomegalia, avaliação de hipertensão portal e investigação de possíveis lesões esplênicas que podem direcionar o diagnóstico (tabela 4) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25820845/). 

[tabela id=2170 index=6]

A junção de anamnese, exame físico, exames de imagem e laboratoriais pode sugerir já alguns padrões de doença para indicar testes adicionais (fluxograma 1).

[tabela id=2171 index=7]

3º passo: identificação de padrões

Devido ao grande número de diagnósticos diferenciais de esplenomegalia, é difícil definir um algoritmo único aplicável a todos os pacientes. Uma alternativa é integrar os dados da anamnese, do exame físico, dos exames laboratoriais iniciais e da imagem, para identificar padrões predominantes. Essa abordagem permite organizar as hipóteses em grupos etiológicos e direcionar a investigação adicional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/). Os padrões não são mutuamente exclusivos e não correspondem necessariamente a um único diagnóstico.

  • Congestivas: devem ser consideradas diante de fatores de risco para hepatopatia crônica, especialmente quando associados a hepatomegalia, ascite, circulação colateral, edema, trombocitopenia ou alterações da função hepática. Achados de hipertensão portal ou obstrução das veias porta, esplênica ou hepáticas na ultrassonografia com Doppler reforçam a hipótese (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9091257/). Insuficiência cardíaca direita e/ou pericardite constritiva também podem causar hipertensão portal e esplenomegalia.
  • Infecciosas: podem apresentar um padrão agudo, como nas síndromes mononucleose-like, com febre, faringite, astenia, linfadenomegalia e linfócitos atípicos. Quadros subagudos ou crônicos, com febre prolongada, perda de peso, sudorese noturna e citopenias, devem levantar a suspeita de tuberculose, endocardite, HIV, histoplasmose ou leishmaniose visceral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/). Viagens, local de residência, exposições ocupacionais, contato com animais e uso de drogas intravenosas ajudam a direcionar a investigação. Malária e esquistossomose devem ser consideradas em pacientes com exposição epidemiológica compatível.
  • Hematológicas: podem ser neoplásicas ou não neoplásicas. Não neoplásicas são sugeridas pela presença de citopenias, palidez, icterícia, sangramentos, equimoses ou petéquias, especialmente quando acompanhadas de reticulocitose e outros marcadores de hemólise. História pessoal ou familiar de anemia pode indicar esferocitose hereditária, talassemias ou outras hemoglobinopatias. Já as causas neoplásicas estão associadas a esplenomegalia maciça, citopenias ou leucocitose, trombocitose e policitemia, além de sudorese noturna, perda de peso, linfonodomegalia e aumento de DHL. As principais possibilidades incluem linfomas, leucemias e neoplasias mieloproliferativas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/). A ausência de linfonodomegalia não exclui neoplasia hematológica, porque alguns linfomas apresentam acometimento predominante do baço, sangue periférico e medula óssea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35276674/). 
  • Inflamatórias: devem ser consideradas quando a esplenomegalia ocorre com febre persistente, artralgias ou artrite, manifestações cutâneas, serosite, sintomas sicca ou outros sinais de doença multissistêmica. Entre as principais possibilidades estão lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças do tecido conjuntivo. A associação de artrite reumatoide, neutropenia e esplenomegalia caracteriza a síndrome de Felty (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15454123/).
  • Infiltrativas ou de depósito: geralmente produzem esplenomegalia persistente, frequentemente acompanhada de hepatomegalia e citopenias. Dor óssea, fraturas, alterações neurológicas, comprometimento de outros órgãos, início em idade jovem ou história familiar podem aumentar a suspeita de doenças de depósito, como a doença de Gaucher (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39767201/). Amiloidose e sarcoidose também podem causar infiltração esplênica, embora suas manifestações possam se sobrepor às doenças inflamatórias.
  • Neoplasias sólidas: são causa incomum de esplenomegalia e podem corresponder a tumores primários ou metástases. Os principais tumores metastáticos para baço são mama, pulmão, colorretal, ovário e melanoma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17550328/). Tumores sólidos primários do baço são raros, como angiossarcoma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20713317/). 

Investigação adicional

Caso a investigação inicial não elucide o diagnóstico, exames adicionais podem ser considerados a depender da suspeita e podem ser organizados em (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/):

  • Métodos de imagem adicionais: USG de abdome com Doppler e a tomografia abdominal com contraste endovenoso podem auxiliar na identificação de causas trombóticas de hipertensão portal (tabela 3). A ressonância magnética de abdome pode ser utilizada para melhor caracterização de lesões esplênicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41193039/). 
  • Exames hematológicos especializados: A citometria de fluxo é indicada na suspeita de neoplasias linfoides, pois permite identificar populações de células clonais por meio da expressão de marcadores de superfície e intracelulares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35276674/). Já quando a suspeita é de neoplasias mieloproliferativas, a pesquisa de mutações nos genes JAK2, CALR e MPL pode ser diagnóstica. Na suspeita de Doença de Gaucher, a redução da atividade da beta-glicocerebrosidase estabelece suspeita diagnóstica, sendo confirmada pelo estudo molecular do gene GBA1 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40897212/).
  • Testes etiológicos dirigidos: sorologias e/ou testes específicos para leishmaniose, malária, esquistossomose e brucelose. A investigação dessas etiologias deve ser orientada pela história epidemiológica e pelas exposições de risco do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/). 
  • Biópsias:
    • Biópsia de medula óssea: indicada na suspeita de neoplasia hematológica ou doença infiltrativa da medula, especialmente na presença de leucocitose, trombocitose, eritrocitose, citopenias ou células anômalas no sangue periférico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35384034/).  
    • Biópsia de linfonodo: indicada na presença de linfadenomegalia suspeita, principalmente para investigação de linfomas, outras neoplasias e algumas doenças infecciosas ou granulomatosas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35276674/).  
    • Biópsia hepática: indicada na suspeita de doença hepática, infiltrativa ou granulomatosa de etiologia não esclarecida por métodos não invasivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28834467/). 

Biópsia esplênica e esplenectomia diagnóstica

A biópsia esplênica deve ser considerada quando a investigação adicional não esclarece a causa da esplenomegalia e o diagnóstico é necessário para definir a conduta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062140/). Suas principais indicações são a esplenomegalia isolada de etiologia indeterminada, a presença de lesões focais esplênicas e a suspeita de linfoma, doenças infiltrativas ou infecções, especialmente quando não existe outro local mais seguro para obtenção de amostra do tecido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062140/).

O procedimento é realizado por via percutânea, guiado por ultrassonografia ou tomografia computadorizada, ou por via endoscópica. Podem ser utilizadas a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) ou a biópsia por agulha grossa (core biopsy) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062140/). A core biopsy é preferida quando há suspeita de linfoma, pois apresenta maior acurácia diagnóstica que a PAAF (90,9% versus 68,5%), além de fornecer quantidade suficiente de tecido para avaliação histopatológica, imunohistoquímica e estudos moleculares, o que permite a subclassificação da maioria dos linfomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062140/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11343380/). 

Apesar do elevado rendimento diagnóstico, a esplenectomia apresenta risco relevante de complicações, com taxas pós-operatórias de aproximadamente 12% a 27% nas séries avaliadas, incluindo hemorragia, eventos trombóticos, infecções e necessidade de reoperação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32394013/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33917291/). As taxas de complicação que necessitam de intervenção podem chegar a 2,5% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21693659/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42373898/). 

Estratégia “Observar e Acompanhar” e rotura esplênica atraumática

Em pacientes jovens, sem sintomas e com esplenomegalia leve, pode-se optar inicialmente por acompanhamento clínico, especialmente quando não há sintomas constitucionais ou outros sinais sugestivos de doença sistêmica. Alterações leves no hemograma, como citopenias discretas, não impedem essa estratégia, principalmente quando há história recente de infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062140/).

Nesses casos, recomenda-se acompanhar o paciente e o tamanho do baço por semanas a meses. O aumento progressivo do baço, o aparecimento de novos sintomas ou a piora das alterações do hemograma devem levar à retomada da investigação diagnóstica, e pode ser necessária biópsia esplênica ou esplenectomia diagnóstica caso a etiologia permaneça indefinida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19062140/).

Rotura esplênica atraumática

A rotura esplênica atraumática é uma complicação rara. Classicamente associada à mononucleose infecciosa, pode ocorrer em pacientes com neoplasia hematológica e doenças inflamatórias. Em uma revisão de 845 pacientes, as etiologias mais comuns foram neoplasia (30%), infecciosa (27,3%) e inflamatória não infecciosa (20%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19787754/). 

Entre as infecções, a mononucleose é classicamente associada à rotura esplênica, e é recomendado que pacientes evitem prática de esportes por 21 a 31 dias após início de sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523897/).