Edição #174

Diretrizes e Consensos Intensiva e Emergência

Diretriz de Suporte Respiratório Não Invasivo

Criado em: 24 de Agosto de 2026 Autor: Revisor: Pedro Rafael Del Santo Magno

Suporte respiratório não invasivo inclui ventilação não invasiva (VNI) e cateter nasal de alto fluxo (CNAF). Essas intervenções são capazes de evitar intubação orotraqueal e reduzir a utilização de UTI. Novos estudos sobre esses dispositivos foram publicados, como o RENOVATE e o SOHO, e a American Thoracic Society lançou em junho de 2026 uma nova diretriz sobre o tema [1-3]. Esse tópico aborda a publicação e as novas evidências.

Esses temas já foram abordados em "Uso de Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF) na Insuficiência Respiratória Aguda", "Ventilação Não Invasiva (VNI)", "Pré-oxigenação e Oxigenação Apneica na Intubação", "Atualização sobre Pré-Oxigenação: o Estudo PREOXI" e "Dispneia no Pronto-Socorro".

Definições e aplicações

O suporte respiratório pode ser feito de maneira invasiva, com tubo traqueal, ou não invasiva. Entre as modalidades e dispositivos que ofertam suporte não invasivo estão:

  • Oxigenoterapia padrão (convencional): inclui cateter (cânula) nasal de oxigênio, máscara de Venturi e máscara não reinalante com reservatório. Fornecem oxigênio suplementar sem pressão positiva ou suporte ventilatório.
  • Ventilação não invasiva (VNI): aplicação de pressão positiva na via aérea por interfaces com vedação, como máscara oronasal, facial total, nasal ou capacete/elmo. A pressão pode ser fornecida de duas maneiras:
    • CPAP (de continuous positive airway pressure): um mesmo nível contínuo de pressão positiva durante inspiração e expiração
    • BIPAP (de bilevel positive airway pressure): dois níveis de pressão tituláveis separadamente, uma pressão inspiratória (IPAP) e uma pressão expiratória (EPAP, equivalente à PEEP).
  • Cateter nasal de alto fluxo (CNAF): administração de uma mistura de oxigênio e ar aquecido e umidificado em altos fluxos, mais comumente por uma cânula nasal. O sistema é composto por misturador de ar-oxigênio, fluxômetro, umidificador aquecido e cânulas nasais de grande calibre. Pode ser simétrico, em que ambas as hastes nasais têm o mesmo calibre, ou assimétrico, em que as hastes têm calibres diferentes, com uma unilateralmente maior. Diferentemente da oxigenoterapia convencional, que apenas modifica a composição do ar inspirado sem ofertar pressão, o CNAF confere um baixo grau de pressão positiva nas vias aéreas. 

O principal benefício desses métodos é reduzir a necessidade de ventilação invasiva na insuficiência respiratória aguda (IRpA) e reduzir complicações no período peri-intubação, seja na intubação ou extubação. 

Figura 1
Espectros do cenário de insuficiência respiratória aguda em que o suporte não invasivo pode ser utilizado.
Espectros do cenário de insuficiência respiratória aguda em que o suporte não invasivo pode ser utilizado.

Novas evidências foram publicadas após as diretrizes mais recentes sobre o tema, o que motivou a publicação da diretriz atual [4-6]. O documento aborda o uso na IRpA hipoxêmica, IRpA hipercápnica, como pré-oxigenação para intubação e como suporte pós-extubação. Esses quatro tópicos são expostos a seguir (figura 1).

Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica

A IRpA hipoxêmica (ou tipo 1) pode ser definida pela instalação aguda de PaO₂ < 60 mmHg ou SpO₂ < 90% em ar ambiente ou pela necessidade de oxigênio suplementar para manter PaO₂ ≥ 60 mmHg ou SpO₂ ≥ 90% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37085046/). A PaCO₂ costuma estar normal ou reduzida. PaCO₂ > 45 mmHg associada a pH ≤ 7,35 caracteriza insuficiência respiratória hipercápnica ou mista. 

O documento faz recomendações sobre a IRpA hipoxêmica “de novo”, o que costuma excluir o edema pulmonar cardiogênico, as exacerbações hipercápnicas de doenças pulmonares crônicas e a IRpA no pós-operatório. No edema pulmonar cardiogênico, o suporte respiratório não invasivo mais estabelecido é a VNI, seja em CPAP ou BIPAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28860265/). O CNAF também pode ser utilizado, habitualmente naqueles que não toleram VNI. As exacerbações hipercápnicas de doenças pulmonares crônicas são abordadas abaixo em ‘Insuficiência respiratória aguda hipercápnica'. A etiologia da maioria das IRpA hipoxêmica “de novo” é pneumonia, seja bacteriana, viral ou fúngica.

A diretriz faz os seguintes posicionamentos sobre IRpA hipoxêmica “de novo”:

  • Recomenda-se CNAF em vez da oxigenoterapia convencional (recomendação forte, certeza moderada).
  • Sugere-se a VNI, seja CPAP ou BIPAP, via máscara facial ou capacete/elmo, em vez de oxigenoterapia convencional (recomendação condicional, certeza baixa).

A revisão de evidências feita pelos autores encontrou que o CNAF pode reduzir a mortalidade em comparação com a oxigenoterapia padrão, mas com baixa certeza. O efeito da VNI nesse desfecho foi incerto, com uma tendência de melhor desempenho do elmo/capacete em relação às máscaras faciais. O benefício de ambos é mais claro em relação à prevenção de intubação, com CNAF e VNI com elmo/capacete provavelmente reduzindo a necessidade de intubação com moderada certeza. A VNI com máscara facial pode reduzir esse desfecho, mas com certeza baixa.

O documento enfatiza a tolerabilidade e praticidade do CNAF. Ele permite que o paciente fale, coma e elimine secreções enquanto o suporte é aplicado. Essas vantagens e a consistência do efeito nos estudos explicam a recomendação forte para utilizar o CNAF como suporte respiratório de primeira linha na IRpA hipoxêmica “de novo”.

A comparação entre os efeitos da CNAF e da VNI na IRpA hipoxêmica “de novo” ainda não está totalmente definida. Existem comparações diretas, mas a evidência permanece heterogênea e boa parte dos estudos avaliou CNAF ou VNI contra a oxigenoterapia convencional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37007904/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37648252/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36836213/). Novos ensaios ainda são necessários para definir a melhor estratégia em diferentes perfis. Parte da heterogeneidade das evidências pode ser explicada pela influência da experiência da equipe, capacidade institucional e tolerância à interface. Quanto às interfaces, um pequeno ensaio unicêntrico interrompido precocemente encontrou grande redução de intubação com VNI por capacete/elmo em comparação com máscara facial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27179847/). Estudos multicêntricos posteriores, realizados predominantemente em pacientes com COVID-19 e com comparadores distintos, produziram resultados menos consistentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33764378/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37310174/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36125473/).

Os estudos RENOVATE e SOHO

RENOVATE e SOHO foram estudos sobre o tema publicados após o encerramento da etapa de análise de evidências da diretriz. Ambos abordam o uso de suporte respiratório não invasivo no contexto de IRpA, mas os autores consideraram que os resultados teriam pouca chance de mudar as recomendações emitidas.

  • O RENOVATE foi um ensaio clínico randomizado realizado no Brasil que testou a não inferioridade do CNAF em relação à VNI no desfecho de intubação ou morte em 7 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39657981/). Foram randomizados 1.766 pacientes para um dos dois tipos de suporte. Os pacientes pertenciam a um dos cinco grupos a seguir: imunocompetentes com hipoxemia, imunossuprimidos com hipoxemia, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com acidose respiratória, edema pulmonar cardiogênico e Covid-19 com hipoxemia. O grupo de imunossuprimidos foi interrompido por futilidade. Dentro do desenho do estudo, o critério de não inferioridade foi atingido para os outros quatro grupos. Contudo, o protocolo permitia escalar a terapia de CNAF para VNI nos grupos DPOC e edema pulmonar cardiogênico, o que ocorreu em 23% dos pacientes do grupo DPOC randomizados inicialmente para CNAF. Além disso, o grupo DPOC contou com somente 77 pacientes e o grupo edema pulmonar cardiogênico com 272.
  • O SOHO foi um ensaio clínico randomizado que comparou CNAF contra oxigenoterapia padrão em relação ao desfecho de morte em 28 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41841715/). Todos tinham relação PaO₂/FiO₂ < 200 e uma nova opacidade pulmonar, sendo pneumonia o diagnóstico mais comum (88%). Pacientes com hipercapnia, DPOC ou edema pulmonar cardiogênico foram excluídos. Não houve diferença no desfecho primário, que ocorreu em 14,6% dos pacientes nos dois grupos. O desfecho secundário de intubação em 28 dias ocorreu em 42,4% no grupo CNAF e 48,4% no grupo de oxigenoterapia padrão, com diferença estatisticamente significativa (−5,93 pontos percentuais, IC 95%, −11,78 a −0,08).

Uma leitura possível dessas publicações é que elas reforçam o papel do CNAF na IRpA hipoxêmica, especialmente pelo efeito em redução de intubações. Apesar de o RENOVATE ter incluído pacientes com DPOC e edema pulmonar cardiogênico, o pequeno número de pacientes e características do protocolo limitam a influência dos resultados. A VNI ainda é a terapia mais estabelecida nesses grupos. Veja abaixo em ‘Insuficiência respiratória aguda hipercápnica’.

Insuficiência respiratória aguda hipercápnica

IRpA hipercápnica (ou tipo 2) é definida por PaCO₂ ≥ 45 mmHg acompanhada de pH < 7,35 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38432694/). A causa mais comum de IRpA hipercápnica é a exacerbação de DPOC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37710243/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36210347/). Outras causas incluem asma, hipoventilação relacionada à obesidade, hipoventilação induzida por fármacos e distúrbios neuromusculares.

Muitos pacientes com IRpA hipercápnica apresentam uma descompensação de uma insuficiência respiratória crônica. O que distingue uma agudização de um quadro crônico compensado é o pH, que cai quando há um componente agudo. 

A diretriz faz os seguintes posicionamentos sobre IRpA hipercápnica:

  • Recomenda-se VNI em BIPAP por máscara facial em vez de oxigenoterapia convencional (recomendação forte, certeza moderada).
  • Sugere-se que o CNAF pode ser utilizado como alternativa à VNI em BIPAP em pacientes selecionados, com hipercapnia menos grave e acidemia leve (pH > 7,25), desde que haja monitorização e possibilidade de progressão imediata para VNI (recomendação condicional, certeza baixa).

A VNI é a terapia padrão para exacerbações de DPOC com acidose, com redução de intubação e mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28702957/). O CNAF pode ser considerado quando a VNI não é tolerada ou é difícil de implementar. Aproximadamente um terço dos pacientes inicialmente tratados com CNAF nos estudos de IRpA hipercápnica analisados necessitou de progressão para VNI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41630341/). Outra aplicação do CNAF nesse contexto é como suporte entre as sessões de VNI. Veja mais em "Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): GOLD 2026" e "Ventilação Não Invasiva (VNI)".

O edema pulmonar cardiogênico habitualmente resulta em hipoxemia sem um componente de hipercapnia significativo e tem benefício específico da VNI tanto em CPAP como em BIPAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41043940/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30950507/). Os pacientes com edema pulmonar cardiogênico podem se apresentar com hipercapnia, especialmente em casos graves e mesmo sem DPOC associada, situação em que pode-se preferir o BIPAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28834643/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26059206/).

A evidência comparativa entre diferentes interfaces de VNI na IRpA hipercápnica é menor do que na IRpA hipoxêmica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40697918/). A recomendação da diretriz para VNI em BIPAP é direcionada especificamente para a interface de máscara facial.

Pré-oxigenação para intubação

A intubação orotraqueal é um procedimento com alto risco de complicações, incluindo hipoxemia, parada cardiorrespiratória e morte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40247381/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33755076/). Pré-oxigenação é uma etapa antes da administração das drogas de intubação que visa aumentar a reserva de oxigênio e minimizar o risco de hipoxemia, prolongando o período em que o paciente permanece apneico sem dessaturar (tempo de apneia segura). 

Na IRpA, o comprometimento da troca gasosa torna a pré-oxigenação mais difícil e muitas vezes a oxigenoterapia padrão (máscara facial de oxigênio) é insuficiente. Veja mais em "Pré-oxigenação e Oxigenação Apneica na Intubação" e "Atualização sobre Pré-Oxigenação: o Estudo PREOXI".

No contexto de intubação por IRpA, a diretriz faz os seguintes posicionamentos:

  • Recomenda CNAF ou VNI em BIPAP por máscara facial em vez de oxigenoterapia padrão (recomendação forte, certeza moderada).
  • Não faz recomendação a favor ou contra CNAF em comparação à VNI com BIPAP.

A evidência comparativa direta entre VNI e CNAF para essa finalidade permanece limitada. Na metanálise em rede utilizada pela diretriz, a VNI provavelmente reduziu hipoxemia peri-intubação em comparação com o CNAF (RR 0,73; IC de 95% 0,55 a 0,98; certeza moderada) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40127663/). Essa estimativa baseou-se predominantemente em comparações indiretas. O estudo FLORALI-2 comparou diretamente esses métodos e não houve diferença na população geral, mas foi observado sinal favorável à VNI entre os pacientes com PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30898520/). Também não foi demonstrado benefício em mortalidade ou sucesso da intubação na primeira tentativa. Na prática, a escolha deve considerar a gravidade da hipoxemia, o dispositivo já em uso e o risco de que a troca de dispositivo atrase excessivamente uma intubação já indicada.

VNI e CNAF não são excludentes nessa aplicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27730283/). Ambos podem ser usados de maneira combinada ou sequencial, em que a VNI é administrada antes da laringoscopia e o CNAF é mantido durante todo o procedimento (técnica de oxigenação apneica). Mais estudos são necessários para determinar se essa estratégia resulta em benefício clínico.

A recomendação da diretriz é voltada especificamente para intubação no contexto de IRpA. Pode não haver tempo hábil para uma pré-oxigenação ótima em condições de instabilidade clínica extrema. Esses pacientes são habitualmente excluídos dos estudos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41156175/). Além disso, os trabalhos que avaliaram esses métodos em geral incluíram pacientes intubados por IRpA. Não se sabe se o mesmo benefício seria encontrado para outras indicações de intubação. Essa questão é relevante porque recomendar amplamente esses métodos para todas as intubações implicaria em um impacto relevante em recursos financeiros e humanos. Análises de custo-efetividade e a identificação de subgrupos com maior benefício podem guiar a melhor implementação dessas intervenções.

Suporte respiratório pós-extubação

Mesmo com uma avaliação criteriosa e estratégias para estimar a probabilidade de falha após extubação, 10 a 20% dos pacientes que são extubados necessitam de uma nova intubação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30629933/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31577036/). Isso está associado a piores desfechos, incluindo mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37777790/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38772683/). O suporte respiratório não invasivo pode tornar a extubação mais segura ao reduzir a necessidade de uma nova intubação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41274313/). Veja mais em "Desmame de Ventilação Mecânica e Testes de Respiração Espontânea".

Nesse contexto, a diretriz faz os seguintes posicionamentos:

  • Sugere-se CNAF ou VNI em BIPAP por máscara facial em vez de oxigenoterapia padrão (recomendação condicional, certeza moderada).
  • Em pacientes de alto risco para falha na extubação (tabela 1), sugere-se VNI em BIPAP por máscara facial em vez de oxigenoterapia convencional ou CNAF (recomendação condicional, certeza moderada).
[tabela id=2179 index=2]

Além dos pacientes da tabela 1, o benefício da VNI parece mais relevante nos pacientes com doença respiratória crônica e hipercapnia persistente ao final do teste de respiração espontânea ou imediatamente antes da extubação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19682735/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31577036/).

Os autores fazem a observação de que pacientes de baixo risco podem ser extubados para oxigênio de baixo fluxo ou até ar ambiente. Pacientes de baixo risco em geral são aqueles que mantêm boa oxigenação, extubados no pós-operatório de cirurgia que não envolve o tórax ou abdome, sem doença respiratória ou cardíaca prévia, com curta duração de ventilação mecânica invasiva, bom reflexo de tosse e secreções mínimas.

O benefício do suporte não invasivo após a extubação foi demonstrado principalmente quando ele é iniciado de maneira profilática, imediatamente após a retirada do tubo. Quando já existe insuficiência respiratória pós-extubação estabelecida, as evidências não demonstram redução consistente da reintubação com CNAF ou VNI. Esses métodos não devem ser utilizados para postergar a reintubação quando o paciente já apresenta critérios para falha na extubação. Pacientes selecionados com DPOC ou insuficiência respiratória hipercápnica podem constituir uma exceção e se beneficiar de suporte como resgate (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34825f256/).

A VNI tem a vantagem logística de poder ser ofertada muitas vezes pelo próprio ventilador que estava sendo utilizado para ventilação invasiva. Por outro lado, o CNAF pode ser uma opção em pacientes de baixo risco quando há dificuldade do paciente com a interface da VNI, pois alguns estudos encontraram menor desconforto com o CNAF. Faltam evidências para esclarecer o possível benefício de uma estratégia de associação dos métodos (CNAF entre sessões de VNI, por exemplo).

Questões de implementação e custos também se aplicam nesse cenário e estudos de custo-efetividade são necessários. 

Edição #174

Diretrizes e Consensos Infectologia

Manejo das Infecções por Clostridioides difficile: Atualização da AGA de 2026

Criado em: 24 de Agosto de 2026 Autor: Revisor: Frederico Amorim Marcelino

A infecção por Clostridioides difficile é uma causa frequente de diarreia e está associada a mortalidade significativa [1]. A American Gastroenterological Association (AGA) publicou em julho de 2026 uma atualização sobre o manejo da infecção por C. difficile, com uma série de orientações de boa prática [2]. Este tópico aborda o tema e essa publicação.

Veja mais sobre a abordagem diagnóstica em "Diagnóstico de Infecção pelo Clostridioides difficile".

Classificação de gravidade e medidas gerais

Classificação de gravidade

Pacientes com infecção por C. difficile devem ser classificados quanto à gravidade (orientação de boa prática). Uma classificação possível é a seguinte [3]:

  • Não grave: ausência de critérios para forma grave ou fulminante.
  • Grave: leucócitos > 15.000 células/µL e/ou creatinina sérica > 1,5 mg/dL ou > 1,5 vez o valor basal do paciente.
  • Fulminante: presença de hipotensão, choque, íleo paralítico ou megacólon tóxico.

A estratificação por gravidade impacta na escolha do tratamento e em outros aspectos do manejo. Alguns pacientes com colite não grave podem ser manejados em regime ambulatorial. Os demais devem ser inicialmente internados.

Precauções de contato

As precauções de contato devem ser iniciadas na suspeita de infecção por C. difficile e mantidas por pelo menos 48 horas após a resolução da diarreia. Recomenda-se acomodar o paciente em quarto privativo com banheiro exclusivo e utilizar luvas e avental desde a entrada no quarto, retirando-os antes da saída. A limpeza ambiental deve ser realizada com agentes esporicidas (como água sanitária), e os pacientes devem ser orientados a lavar as mãos, pois os esporos são resistentes ao álcool.

Em casa não é necessário reservar um banheiro exclusivo se houver limpeza regular com produto esporicida, como água sanitária (tabela 1). Portadores assintomáticos não necessitam de isolamento [3,4,4]. 

Tabela 1
Orientações para a prevenção domiciliar da infecção por C. difficile.
Orientações para a prevenção domiciliar da infecção por C. difficile.

Antidiarreicos e dieta

Antidiarreicos na infecção por C. difficile permanecem controversos. Existe o receio de que fármacos que reduzem a motilidade intestinal, especialmente a loperamida, possam reter toxinas e precipitar megacólon tóxico. Essa hipótese é apoiada por relatos e séries de casos, sem estudos prospectivos comparativos [5,6]. A atualização da AGA de 2026 não recomenda o uso rotineiro de loperamida, mas admite que, se for utilizada, isso ocorra pelo menor tempo necessário e somente após o início do tratamento específico para infecção por C. difficile. O uso deve ser evitado na doença ainda não tratada e na colite fulminante.

Uma opção é considerar esses medicamentos em pacientes já em tratamento que mantêm alto volume de diarreia. O uso deve ser por curto período e naqueles sem íleo paralítico, distensão/dilatação colônica ou outros sinais de evolução para doença fulminante. A racecadotrila pode ser considerada uma alternativa à loperamida, com efeito predominantemente antissecretório, sem reduzir de forma relevante o trânsito intestinal. Os estudos com racecadotrila são em diarreia aguda não especificada, sem evidência específica para a infecção por C. difficile [7]. 

Recomenda-se uma alimentação diversificada com frutas, vegetais e fibras solúveis e insolúveis, conforme tolerância. Deve-se evitar dietas restritas a líquidos claros e alimentos ultraprocessados. Não há evidências suficientes para recomendar probióticos [8-10]. 

Na fase de recuperação, o psyllium pode melhorar a consistência das fezes e pode ser utilizado (orientação de boa prática) [11]. 

Coinfecções e uso de outros antibióticos

Após o diagnóstico, antibióticos não direcionados ao C. difficile aumentam significativamente o risco de recorrência e devem ser evitados quando não houver indicação clara [12,13]. Se forem realmente necessários para coinfecções, é razoável escolher antibióticos com menor associação com infecção por C. difficile e pelo menor tempo possível (tabela 2).

Tabela 2
Risco de infecção por C. difficile associado ao uso de antibióticos.
Risco de infecção por C. difficile associado ao uso de antibióticos.

Tratamento de colite grave e não grave

Casos não graves podem ser tratados ambulatorialmente. Isso é possível se o paciente tolerar hidratação e medicamentos por via oral, for instruído a respeito da transmissão e tiver condições de acompanhamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32003951/). Pacientes com colite não grave que não preencham essas condições e todos aqueles com colite grave em geral precisam ser internados inicialmente (fluxograma 1).

[tabela id=2174 index=3]

A fidaxomicina (200 mg por via oral, duas vezes ao dia, por 10 dias) é o tratamento com menores taxas de recorrência, sendo preferida como terapia de primeira linha para casos não fulminantes (orientação de boa prática) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21288078/). Esse medicamento não é comercializado no Brasil atualmente. A fidaxomicina pode ser obtida por importação para uso individual, mas isso impede a disponibilidade imediata.

A vancomicina por via oral (125 mg, quatro vezes ao dia, por 10 dias) é a principal alternativa à fidaxomicina e também é uma terapia recomendada pela AGA para colite grave e não grave (tabela 3). Na dose padrão recomendada, a absorção sistêmica costuma ser mínima e não se recomenda ajuste pela função renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21198337/). O documento cita que não se observou seleção de enterococos resistentes à vancomicina com o uso prolongado de vancomicina via oral em baixa dose, embora esse risco permaneça controverso na literatura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32539877/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40376807/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504328/). O uso concomitante de colestiramina deve ser evitado por reduzir a eficácia da vancomicina. 

[tabela id=2175 index=4]

Não há ampla disponibilidade de uma apresentação de vancomicina oral no Brasil. As opções são utilizar cápsulas de vancomicina 125 mg produzidas por farmácia de manipulação ou preparar uma solução oral com o pó do frasco-ampola de vancomicina destinado originalmente ao uso intravenoso. Essa última estratégia é reconhecida em diretrizes e é utilizada em hospitais brasileiros (https://www.incor.usp.br/onadocs/SFARM/SFARM-NTC-DSF%20233.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29462280/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24375999/). Para o preparo, uma possibilidade é reconstituir o frasco-ampola de 500 mg com 10 mL de água, obtendo-se uma concentração de 50 mg/mL. Uma dose de 125 mg corresponde a 2,5 mL da solução, administrada por via oral ou enteral. O preparo e as condições de armazenamento devem seguir orientação da farmácia.

A AGA não recomenda o metronidazol via oral em monoterapia devido à menor eficácia em pacientes de maior risco e à maior frequência de recorrências (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31667694/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36168487/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30561531/). Contudo, as diretrizes da European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), American College of Gastroenterology (ACG) e Infectious Diseases Society of America (IDSA) admitem o metronidazol oral (500 mg, três vezes ao dia, por dez dias) no primeiro episódio não grave, quando fidaxomicina e vancomicina não estiverem disponíveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34678515/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29462280/). Essa possibilidade é útil em pacientes ambulatoriais, pois a disponibilidade de vancomicina oral é restrita.

Espera-se redução de pelo menos 50% das evacuações líquidas entre 3 a 5 dias. Na ausência dessa resposta, deve-se avaliar falha terapêutica, outras infecções e causas não infecciosas de diarreia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8591942/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29642570/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34678515/). Ver abaixo em ‘Persistência e recorrência de sintomas’.

Tratamento de colite fulminante

Antibioticoterapia

Na infecção fulminante, deve-se associar vancomicina oral ou enteral em alta dose (500 mg de 6/6 horas) ao metronidazol intravenoso (500 mg de 8/8 horas), que é secretado no cólon e garante exposição intraluminal (fluxograma 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26024909/). Destaca-se que a dose de vancomicina na infecção fulminante é maior que nas outras apresentações.

[tabela id=2176 index=5]

Na presença de íleo paralítico, acrescenta-se vancomicina retal (500 mg de 6/6 horas) como enema de retenção. O objetivo é aumentar a exposição do cólon ao antibiótico, pois o íleo paralítico pode comprometer a progressão da vancomicina oral ou enteral. Um modo de preparo é reconstituir um frasco-ampola de vancomicina 500 mg com 10 mL de água para injetáveis, obtendo uma solução de 50 mg/mL. Diluir todo o conteúdo em SF 0,9% até o volume final de 100 mL, obtendo a concentração de 5 mg/mL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29462280/, https://www.rightdecisions.scot.nhs.uk/antimicrobial-prescribing-nhs-lothian/body-systems/abdominal-infections/c-difficile-infection-cdi/alternative-routes-of-administration-guidance/). Instilar lentamente por sonda retal com o paciente em decúbito lateral e manter a solução retida por 60 minutos antes da drenagem.

Após a melhora clínica, habitualmente em três a cinco dias, pode-se reduzir a vancomicina para 125 mg de 6/6 horas e completar entre 10 a 14 dias de tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34678515/).

Avaliação e indicação cirúrgica

Todo paciente com infecção fulminante por C. difficile deve ser avaliado precocemente pela equipe cirúrgica desde o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33769319/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24854320/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30858872/). A avaliação precoce reduz a possibilidade de uma eventual intervenção ser realizada somente após o desenvolvimento de disfunção avançada de órgãos. Estudos observacionais associam intervenções mais precoces a melhores desfechos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28557651/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18519126/).


A indicação cirúrgica deve ser reavaliada continuamente, especialmente na ausência de melhora com tratamento adequado. O procedimento cirúrgico é particularmente indicado na presença de perfuração intestinal, isquemia colônica, peritonite ou megacólon tóxico com deterioração clínica. Na ausência de indicação de cirurgia, a AGA propõe exame endoscópico do cólon sem preparo e, se houver pseudomembranas, transplante de microbiota fecal seriado.

Persistência e recorrência de sintomas

Persistência dos sintomas

O diagnóstico deve ser reavaliado na ausência de redução de pelo menos 50% das evacuações líquidas após três a cinco dias. A diarreia pode decorrer da baixa adesão à terapia, medicamentos, outras infecções, síndrome do intestino irritável pós-infecciosa, colite microscópica ou doença inflamatória intestinal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34678515/). Também devem ser investigadas complicações como íleo paralítico, megacólon tóxico, isquemia ou perfuração intestinal, especialmente diante de piora clínica, dor ou distensão abdominal. Se persistir a dúvida diagnóstica, pode-se realizar colonoscopia com biópsia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/).

Exames diagnósticos não devem ser repetidos para caracterizar cura, pois podem permanecer positivos na ausência de doença ativa (orientação de boa prática) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32003951/). A positividade persistente de um exame molecular para C. difficile (como reação em cadeia de polimerase, PCR) ou do antígeno GDH pode representar colonização sem infecção. Quadro clínico, evolução e explicações alternativas são necessários para interpretar esses resultados.

Recorrência de infecção

Recorrência é definida pelo retorno de diarreia clinicamente significativa, após resposta ou resolução do episódio anterior, associado a teste positivo em até oito semanas após o término do tratamento (fluxograma 3). Na primeira recorrência, recomenda-se fidaxomicina ou um esquema de redução progressiva e pulsada de vancomicina via oral. Se possível, prefere-se uma droga diferente daquela usada no episódio inicial.

[tabela id=2177 index=6]

Se for optado por vancomicina, um exemplo de esquema proposto pela IDSA consiste em vancomicina 125 mg da seguinte forma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34693838/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34164674/):

  • Quatro vezes ao dia por 14 dias.
  • Em seguida, duas vezes ao dia por 7 dias.
  • Em seguida, uma vez ao dia por 7 dias.
  • Por fim, uma dose a cada 48–72 horas por 2–8 semanas. 

Prevenção de recorrência

Terapia de restauração da microbiota

A terapia de restauração da microbiota introduz microrganismos de doadores saudáveis para corrigir a disbiose e prevenir novos episódios de infecção por C. difficile (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37096495/). As modalidades incluem o transplante fecal convencional administrado por colonoscopia, cápsulas, enema ou sonda. Existem produtos padronizados, como Rebyota® (microbiota viva-jslm) por via retal e Vowst® (esporos de microbiota viva-brpk) por via oral, aprovados nos Estados Unidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42383946/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34678515/). No Brasil, a terapia de restauração da microbiota tem disponibilidade limitada, principalmente por meio do transplante fecal convencional. 

A terapia deve ser oferecida após a segunda recorrência (terceiro episódio). Pode-se considerar mais precocemente em pacientes com infecção refratária ou se existir alto risco de recorrência, como aqueles com mais de 65 anos, com imunossupressão leve/moderada ou residentes em instituições de longa permanência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38395525/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41247039/). Em pacientes gravemente imunossuprimidos, a AGA sugere não utilizar terapias baseadas em microbiota devido à escassez de evidências de segurança.

Na infecção fulminante sem resposta ao tratamento após 48 a 72 horas, o transplante de microbiota fecal também pode ser considerado (fluxograma 2).

Profilaxia secundária com vancomicina oral

A vancomicina oral já foi estudada de maneira profilática, seja de maneira prolongada ou somente por alguns períodos de maior risco (no caso, após exposição a antibióticos de risco para infecção por C. difficile). A AGA tem posicionamentos diferentes sobre esses dois usos.

O uso prolongado de vancomicina oral em baixa dose (125 mg uma vez ao dia) pode ser considerado em pacientes com múltiplas recorrências não elegíveis ou que falharam à terapia de restauração da microbiota (orientação de boa prática) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/). Exemplos desse grupo incluem aqueles com expectativa de vida limitada ou com necessidade de uso contínuo/frequente de antibióticos sistêmicos. O esquema deve ser realizado por um período mínimo de 8 semanas, segundo o ACG. Após a suspensão da vancomicina, o risco de recorrência permanece superior a 30% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30642269/).

O uso profilático após a exposição a antibióticos sistêmicos não é recomendado pela atualização da AGA. Esse posicionamento não é consensual e a diretriz do ACG de 2021 admite o uso em pacientes com alto risco de recorrência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003176/). O esquema sugerido é de vancomicina oral 125 mg por dia habitualmente até cinco dias após a suspensão do antibiótico sistêmico. As evidências atuais sobre segurança e eficácia são limitadas e conflitantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35203786/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40601321/). 

Inibidores de bomba de prótons (IBP)

A indicação do IBP deve ser revisada em todo paciente com infecção por C. difficile. Se não houver indicação atual para tratamento crônico, deve-se considerar a desprescrição. Se houver indicação estabelecida, a infecção por C. difficile não justifica a suspensão. Em pacientes em uso de duas tomadas diárias, pode-se avaliar redução para uma tomada diária. Estudos observacionais associam IBP à recorrência, mas a causalidade permanece incerta. Os mecanismos propostos incluem maior sobrevivência de formas vegetativas em pH gástrico elevado e alterações da microbiota (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33465501/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41047657/).

Orientações aos pacientes

Os pacientes devem ser orientados a evitar o uso desnecessário de antibióticos e informar outros profissionais de saúde sobre seu histórico prévio da doença. 

Lavagem das mãos com água e sabão deve ser enfatizada. Sanitizantes à base de álcool são menos eficazes contra os esporos da bactéria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37042243/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36751708/).  Orientações adicionais incluem desinfecção de superfícies tocadas com frequência no domicílio com agentes esporicidas (como água sanitária diluída), uso de alta temperatura na secagem de roupas e a adoção de práticas como remover os calçados ao entrar em casa e lavar bem os vegetais.

Para promover a restauração de uma microbiota resiliente, o paciente deve ser instruído a manter uma dieta saudável e variada, rica em fibras solúveis e insolúveis (frutas e vegetais), evitando o consumo de ultraprocessados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36439215/).

Edição #174

Endocrinologia MFC e Ambulatório

Hipotireoidismo: Diagnóstico e Tratamento

Criado em: 24 de Agosto de 2026 Autor: Fernanda Nunes de Arruda Revisor: João Mendes Vasconcelos

Hipotireoidismo é uma condição comum, sendo mais prevalente em mulheres, brancos e idosos [1,2]. Este tópico revisa as manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento do hipotireoidismo em adultos.  

As situações de "Coma Mixedematoso", "Hipotireoidismo Subclínico" e "Eutireoideo Doente e Função Tireoidiana no Paciente Hospitalizado" são tratadas em tópicos próprios.

Manifestações, diagnóstico e rastreio

O hipotireoidismo decorre da produção insuficiente de hormônios tireoidianos pela tireoide ou, menos frequentemente, de estimulação inadequada pelo eixo hipotálamo-hipófise. A condição afeta quase todos os sistemas orgânicos [3,4].

As manifestações clínicas são inespecíficas e heterogêneas, variando desde alterações laboratoriais assintomáticas a quadros graves. Os sintomas mais prevalentes são fadiga (20-54%), ganho de peso (24-59%), intolerância ao frio (15-51%), constipação (7-17%), rouquidão e pele seca (30-70%) [5,6]. O coma mixedematoso é uma apresentação extrema do hipotireoidismo, associada à alta mortalidade. Sintomas como alteração do estado mental e hipotermia podem ocorrer [7]. Veja mais em "Coma Mixedematoso". 

Indivíduos idosos apresentam menos sinais e sintomas quando comparados aos jovens, principalmente os mais clássicos, como intolerância ao frio e ganho de peso [8]. As manifestações clínicas que devem levantar suspeita de hipotireoidismo estão descritas na tabela 1. 

Tabela 1
Principais manifestações clínicas do hipotireoidismo e quando investigar.
Principais manifestações clínicas do hipotireoidismo e quando investigar.

Diagnóstico

O diagnóstico de hipotireoidismo é laboratorial (fluxograma 1). A interpretação apropriada dos resultados depende dos seguintes conceitos:

  • Hipotireoidismo primário ou central: termos que descrevem a origem anatômica do hipotireoidismo.
    • Primário: uma doença da tireoide causa o hipotireoidismo. Espera-se um hormônio estimulador da tireoide (TSH) elevado com tiroxina (T4) livre baixa.
    • Central: uma disfunção do eixo hipotálamo-hipófise causa o hipotireoidismo. O TSH pode estar baixo, normal ou discretamente elevado, e o T4 livre está baixo.
  • Hipotireoidismo clínico/franco e subclínico: indicam duas categorias dentro do hipotireoidismo primário diferenciadas por exames laboratoriais.
    • Hipotireoidismo clínico/franco: o TSH está elevado e o T4 livre está baixo. Apesar do nome, não é necessária a presença de sintomas. Todos os pacientes desse grupo têm indicação de tratamento.
    • Hipotireoidismo subclínico: o TSH está persistentemente elevado com T4 livre normal. Pode reverter espontaneamente, e muitos pacientes não precisam de tratamento. Veja mais em "Hipotireoidismo Subclínico". 

Fluxograma 1
Diagnóstico de hipotireoidismo.
Diagnóstico de hipotireoidismo.

O TSH sérico é o exame de escolha para o diagnóstico de hipotireoidismo primário [9]. Se o TSH estiver alterado, o T4 livre deve ser dosado na mesma amostra. TSH elevado com T4 livre baixo confirma hipotireoidismo primário clínico. TSH elevado com T4 livre normal sugerem hipotireoidismo subclínico. Nesses casos, a elevação do TSH deve ser confirmada com uma nova dosagem em 2 a 3 meses, associada à dosagem do T4 livre sérico [10,11]. Elevações leves e isoladas do TSH frequentemente normalizam espontaneamente [12].

Na suspeita de hipotireoidismo central, o TSH e o T4 livre devem ser dosados simultaneamente desde o início. Essa possibilidade deve ser considerada principalmente em pacientes com doença conhecida ou injúria prévia ao eixo hipotálamo-hipofisário (como tumores, cirurgia ou radioterapia craniana e traumatismo cranioencefálico) ou com evidências de deficiência de outros hormônios hipofisários. O diagnóstico é sugerido por T4 livre baixo acompanhado de TSH baixo, normal ou discretamente elevado, mas inadequado para o grau de redução do T4 livre. Um TSH normal isoladamente não exclui hipotireoidismo central, por isso o T4 livre deve ser dosado em conjunto.

Resultados discordantes do quadro clínico ou da relação esperada entre TSH e T4 livre devem motivar uma investigação sobre fatores que podem interferir nos resultados, como doenças agudas recentes, medicamentos e possíveis interferências analíticas. A biotina pode produzir TSH falsamente baixo e T4 livre falsamente elevado, enquanto as heparinas podem ocasionar elevação artefatual do T4 livre [13,14]. 

Os valores de TSH tendem a aumentar com a idade. Há a sugestão de que o limite superior da normalidade em pacientes acima de 80 anos deveria ser ajustado para 7,0 mUI/L, porém sem recomendações formais em diretrizes [15,16].  

Rastreio

O rastreio universal de hipotireoidismo não é recomendado. Diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) britânico recomendam rastreio nas seguintes populações de alto risco [11,17]:

  • Doenças autoimunes como diabetes tipo 1, insuficiência adrenal primária, vitiligo e anemia perniciosa (ATA e NICE).
  • História de doença tireoidiana em parentes de primeiro grau (ATA).
  • Indivíduos expostos à radiação de cabeça e pescoço (ATA).
  • Usuários de medicamentos que alteram a função tireoidiana, como amiodarona e lítio (NICE).

Diagnóstico etiológico e diferenciais

Na maior parte dos pacientes com hipotireoidismo, a etiologia pode ser presumida sem exames adicionais. A maioria expressiva dos casos é de hipotireoidismo primário e a tireoidite autoimune crônica (tireoidite de Hashimoto) é a etiologia predominante em regiões com ingestão adequada de iodo, como o Brasil (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16381987/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32295049/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38696519/). Diante de um quadro clínico e laboratorial típico e sem elementos que sugiram outra causa, é razoável assumir a etiologia autoimune (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16381987/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17060029/). A investigação adicional deve ser direcionada aos casos que fogem desse padrão, especialmente quando há suspeita de hipotireoidismo central, antecedentes ou exposições associados a outras etiologias, apresentação atípica ou alterações estruturais da tireoide.

Hipotireoidismo primário

Na maioria dos casos, o tratamento pode ser iniciado após o diagnóstico laboratorial de hipotireoidismo primário, sem necessidade de exames adicionais. A etiologia geralmente não altera a conduta terapêutica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22954017/). 

A revisão do passado médico e a palpação da tireoide fazem parte da investigação. Histórico de cirurgias de cabeça e pescoço, irradiação e uso de medicamentos potencialmente implicados (principalmente amiodarona e lítio) devem ser registrados. Na ausência de nódulos palpáveis, não há papel da ultrassonografia de tireoide no diagnóstico diferencial de hipotireoidismo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31054756/).

A dosagem de anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) e antitireoglobulina não está indicada rotineiramente, porém sua positividade confirma a etiologia autoimune (tireoidite de Hashimoto) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23246686/). Esses autoanticorpos têm mais importância no hipotireoidismo subclínico, visto que sua positividade eleva o risco de progressão para hipotireoidismo clínico e afeta a decisão de iniciar o tratamento. A tireoidite de Hashimoto apresenta associação de 14% com outras doenças autoimunes não tireoidianas, sendo o componente mais frequente da síndrome poliglandular autoimune (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20103030/). 

Hipotireoidismo central

A maioria dos casos em adultos é causada por lesões neoplásicas do eixo hipotálamo-hipófise (como adenomas hipofisários) ou após cirurgia ou irradiação da sela túrcica (tabela 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28549061/). Portanto, após o diagnóstico de hipotireoidismo central, a ressonância magnética de sela túrcica costuma ser um dos próximos passos na investigação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31054756/). 

[tabela id=2182 index=3]

A avaliação deve incluir também dosagem dos demais hormônios hipofisários (cortisol, gonadotrofinas, IGF-1 e prolactina), pois o hipotireoidismo central adquirido geralmente está associado a outras deficiências hormonais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27736313/). 

Fármacos como corticoides em altas doses, agonistas dopaminérgicos e análogos de somatostatina podem suprimir transitoriamente o TSH e devem ser considerados antes de confirmar hipotireoidismo central (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19942154/). Inibidores de checkpoint constituem uma causa recente e específica de hipotireoidismo central, pois podem causar hipofisite e deficiências hormonais persistentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40125882/).

Início do tratamento

O tratamento de escolha para o hipotireoidismo é a levotiroxina, independentemente da etiologia (fluxograma 2). Dados observacionais apontam que o tratamento reduz sintomas e melhora a qualidade de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33808358/).  

[tabela id=2183 index=4]

A reposição pode ter outros benefícios além dos sintomas. Uma coorte retrospectiva encontrou que, em pacientes com hipotireoidismo e doença cardiovascular pré-existente, a levotiroxina se associou à redução do risco de eventos cardiovasculares maiores, mortalidade por todas as causas e hospitalização cardiovascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40933375/). 

Para pacientes com hipotireoidismo central, é recomendado iniciar levotiroxina apenas após a exclusão de hipocortisolismo concomitante. Se existir insuficiência adrenal central, o tratamento do hipotireoidismo deve ocorrer após a reposição de glicocorticoide para evitar indução de crise adrenal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30374425/). Veja mais em "Insuficiência Adrenal". 

A reposição de T3 (liotironina) não é recomendada de rotina. Uma metanálise de ensaios clínicos comparou a terapia combinada com reposição de T3 e T4 à monoterapia com levotiroxina. Não foi evidenciada diferença em eventos adversos ou no controle de transtorno de humor, peso e dislipidemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16670166/).

Dose de levotiroxina

A dose inicial de levotiroxina deve ser adequada ao perfil do paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23246686/):

  • Adultos jovens e saudáveis: dose completa de reposição de 1,5 - 1,8 µg/kg/dia. A diretriz da ATA de 2014 recomenda que a dose seja calculada com base no peso corporal real (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25266247/). Porém, dois estudos encontraram que o peso ideal é um melhor preditor da dose de levotiroxina do que o peso real, sugerindo que a necessidade de levotiroxina depende da massa corporal magra (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15483074/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21751885/). 
  • Idosos (acima de 65 anos) ou cardiopatas: iniciar com doses baixas, como 25 µg/dia, com ajustes graduais para evitar arritmias ou angina.

Administração de levotiroxina

A orientação é tomar a levotiroxina de manhã em jejum, pelo menos 30 minutos antes da alimentação. A absorção é potencializada com estômago vazio e reduzida pela interação com alimentos e certos medicamentos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25266247/). De forma alternativa, pode ser ingerida ao deitar-se, com intervalo mínimo de 2 horas após a última refeição. Deve-se evitar ingestão concomitante de café, soja, cálcio e ferro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37384019/). 

O uso diário de inibidores de bomba de prótons (IBP) e antiácidos está associado a necessidades maiores de levotiroxina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31433922/). Estratégias possíveis para pacientes que têm indicação do uso de ambos os medicamentos são espaçar as tomadas por pelo menos 4 horas (tomar a levotiroxina de manhã em jejum e o omeprazol antes do almoço ou jantar), preferir formulações líquidas ou cápsulas de gel ou aumentar a dose da levotiroxina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37384019/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25259910/). Formulações líquidas ou em gel são melhor absorvidas e também parecem mais eficazes em situações disabsortivas, como após cirurgia bariátrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39215906/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27272506/). 

Em casos de dificuldade de adesão extrema, a dose total semanal pode ser administrada em uma ou duas tomadas semanais sob supervisão. Essa prática não deve ser rotineira e os trabalhos que a testaram tiveram amostras pequenas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7867872/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17916865/). 

Ajuste e acompanhamento

Após o início da terapia com levotiroxina, os pacientes com hipotireoidismo primário devem ser reavaliados em 6-8 semanas, utilizando o TSH como monitorização terapêutica (fluxograma 2) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25266247/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37272400/).  

Os objetivos do tratamento incluem a normalização do TSH, a melhora dos sintomas e a prevenção de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25266247/). Excesso ou falta de tratamento está associado a piores desfechos cardiovasculares, como fibrilação atrial e insuficiência cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35552725/). O sobretratamento também está associado à diminuição da densidade óssea e maior risco de fraturas em mulheres na pós-menopausa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19906785/). Sintomas de hipotireoidismo podem persistir mesmo após a normalização do TSH (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12390330/). A persistência dos sintomas com TSH estável no alvo deve motivar revisão do diagnóstico e causas alternativas, como anemia, transtornos do humor, distúrbios do sono e outras comorbidades.

Os ajustes são feitos habitualmente com incrementos ou reduções de 12 a 25 µg/dia até atingir a faixa terapêutica. Quando níveis hormonais atingirem a estabilidade (duas dosagens na faixa terapêutica com valores semelhantes no intervalo de três meses), a monitorização pode ser espaçada para uma vez ao ano (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK550859/). A normalização bioquímica pode ser mais lenta em certas populações, como hipotireoidismo grave ou prolongado sem tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/263732/). 

Existe a recomendação de realizar uma nova dosagem de TSH após a troca de uma formulação de levotiroxina por outra. A diretriz da ATA de 2014 para o tratamento do hipotireoidismo recomenda evitar a substituição entre diferentes produtos de levotiroxina devido a possíveis variações na dose efetivamente administrada (recomendação fraca baseada em evidências de baixa qualidade) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25266247/). Porém, dados mais recentes, incluindo uma coorte norte-americana de mais de 15 mil pacientes, não encontraram diferenças nos níveis de TSH após troca de formulações genéricas de levotiroxina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35226058/).

Nos casos de hipotireoidismo central, a dose deve ser ajustada pelo T4 livre, visando à metade superior da faixa de referência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23246686/). O TSH não é um parâmetro confiável para monitorização.

Suspensão do tratamento

A descontinuação da levotiroxina é viável em pacientes selecionados, com evidências sugerindo que até 37% dos pacientes permanecem eutireoidianos após a suspensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33161885/). A desprescrição deve ser considerada em pacientes nas seguintes situações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39899246/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25266247/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41941226/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41482002/):

  • Pacientes que mantêm estado eutireoidiano e a levotiroxina foi iniciada por sintomas inespecíficos.
  • TSH suprimido durante o uso de levotiroxina, sugerindo sobretratamento.
  • Idosos (≥ 60-65 anos) com hipotireoidismo subclínico sem melhora sintomática após início do tratamento.
  • Necessidade de doses baixas de levotiroxina (≤ 50 µg/dia). 

Um estudo prospectivo recente com pacientes acima de 60 anos e usuários de doses baixas de levotiroxina encontrou que 64% conseguiram descontinuar com sucesso o medicamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41941226/). A desprescrição envolve redução gradual da dose em 25 µg a cada 6-8 semanas, com monitorização de sintomas e função tireoidiana durante o desmame. A descontinuação abrupta não é recomendada. 

Situações especiais: refratariedade, gestação e pós-tireoidectomia

Refratariedade: TSH elevado apesar de dose otimizada

Se o TSH persistir alto com doses otimizadas de levotiroxina (> 1,9-2,0 µg/kg/dia), deve-se considerar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39368843/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25266247/):
 

  • Dificuldade de adesão: comum. Pode ser suspeitada quando há um padrão discordante nos exames (TSH elevado com T4 livre também elevado), sugerindo que o paciente tomou o medicamento apenas antes da coleta.
  • Diminuição da biodisponibilidade da levotiroxina: ingestão inadequada (sem jejum), interações medicamentosas (sulfato ferroso, antiácidos e carbonato de cálcio), hipocloridria (uso de IBP, gastrite atrófica autoimune e infecção por H. pylori) e condições gastrointestinais disabsortivas (como doença celíaca e cirurgia bariátrica).
  • Aumento das necessidades de levotiroxina: gravidez, ganho de peso, medicamentos que aceleram o metabolismo da levotiroxina (como rifampicina, carbamazepina, fenitoína e fenobarbital) e medicamentos que aumentam a globulina ligadora de tiroxina (como estrógenos e anticoncepcionais).
  • Insuficiência adrenal: o hipocortisolismo pode elevar o TSH, que normaliza com a reposição de glicocorticoides. 

Gestação

Na gestação, a necessidade de hormônio tireoidiano aumenta em 30 a 50% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23246686/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32443080/). O tratamento do hipotireoidismo preexistente deve ser otimizado assim que a gestação for confirmada. Uma estratégia possível é tomar duas doses extras por semana da dose atual (por exemplo, tomar um comprimido extra em dois dias da semana com intervalo entre eles) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15254282/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42219800/). 

A diretriz de doença tireoidiana e gestação da ATA de 2026 recomenda que, idealmente, os intervalos de referência para a função tireoidiana na gestação sejam estabelecidos especificamente para a população local de gestantes sem doença tireoidiana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42219800/). Quando intervalos de referência regionais não estiverem disponíveis, pode-se utilizar o referencial do TSH de 0,1 mUI/L a 4,0 mUI/L no final do primeiro trimestre. Após o primeiro trimestre, o TSH normaliza em direção aos intervalos de referência de não gestantes. 

Pós-tireoidectomia

Após uma tireoidectomia total, o paciente deve iniciar imediatamente a reposição com a dose completa estimada (aproximadamente 1,6 µg/kg/dia). No caso de tireoidectomia parcial (lobectomia), a necessidade de levotiroxina é variável e depende dos níveis prévios de TSH, o que justifica a monitorização dos níveis de TSH nesse grupo.

A meta de TSH após tireoidectomia depende da indicação da cirurgia e, no câncer, do risco de recorrência. Na tireoidectomia por uma doença benigna, o objetivo é somente restaurar o eutireoidismo, com TSH dentro da faixa de referência normal. Já na tireoidectomia por câncer diferenciado de tireoide, a meta é mais baixa, pois o TSH é trófico para células foliculares tumorais. Os alvos são estratificados por risco de recorrência e resposta ao tratamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40639400/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40844370/).