Edição #175
Tratamento de Insuficiência Cardíaca de Fração de Ejeção Preservada: Consenso ACC 2026
Em julho de 2026, o American College of Cardiology (ACC) publicou um novo consenso sobre o manejo da insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada (ICFEp) [1]. O documento atualiza a versão de 2023, já abordada pelo Guia TdC em "Diretriz Americana de Insuficiência Cardíaca de Fração de Ejeção Preservada". As novidades da publicação incluem evidências recentes sobre o uso de ISGLT2, antagonistas dos mineralocorticoides não esteroidais e terapias incretínicas na ICFEp. Desta forma, a ICFEp passa a ter uma estratégia farmacológica estruturada, que será abordada neste tópico.
Diagnóstico de ICFEp
A insuficiência cardíaca (IC) é a síndrome clínica em que sinais e sintomas decorrem de anormalidades estruturais ou funcionais do coração. De acordo com a segunda definição universal, o diagnóstico de IC deve ser baseado no conjunto de achados da avaliação clínica, laboratorial e de imagem. O aumento de peptídeos natriuréticos e a demonstração de congestão pulmonar ou sistêmica em exames de imagem aumentam a certeza diagnóstica [2].
Apesar dos critérios definidos para IC, o diagnóstico de ICFEp é desafiador, pois nenhum exame isolado é suficiente para firmar o diagnóstico. O ecocardiograma não fornece achados patognomônicos e, por vezes, os peptídeos natriuréticos podem estar normais, especialmente em pacientes com obesidade [3]. A investigação das manifestações clínicas deve incluir a pesquisa de diagnósticos diferenciais, como pneumopatias, anemia e outras causas de sobrecarga volêmica. O uso de sistemas de pontuação para avaliar a probabilidade de ICFEp é recomendado, como os escores H2FPEF e o HFA-PEFF (tabela 1). Veja mais em "Insuficiência Cardíaca: Diagnóstico".
Existem condições que podem mimetizar ICFEp devido à sobreposição de sintomas, achados hemodinâmicos e de imagem. Os mimetizadores podem ser não cardíacos, como obesidade, doença pulmonar, renal e hepática, ou cardíacos, como cardiomiopatia hipertrófica, doença infiltrativa ou valvar. Esses são cenários de fisiopatologia e tratamento distintos, não contemplados nesse tópico [1].
A despeito dos avanços terapêuticos, a insuficiência cardíaca (IC) permanece uma das principais causas de morbimortalidade no mundo [4].Em países como os Estados Unidos, a incidência de ICFEp continua a aumentar e corresponde a mais de 50% dos casos de IC. Os desfechos da ICFEp são comparáveis aos da insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (ICFEr) [5,6].
Antes da avaliação terapêutica, o documento endossa que é importante para profissionais de saúde [1]:
- Identificar indivíduos com possível ICFEp com base em sintomas e sinais característicos
- Investigar condições não cardíacas e cardíacas que mimetizam ICFEp, como parte de diagnóstico diferencial abrangente e por vezes com terapia distinta
- Implementar plano de manejo de ICFEp com foco na terapia farmacológica e não farmacológica otimizada, estratificação de risco e manejo de comorbidades que inclua medidas não farmacológicas, tratamento de comorbidades e terapia farmacológica otimizada.
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Terapia farmacológica otimizada: iSGLT2 e antagonistas dos receptores mineralocorticoides
A terapia farmacológica otimizada na ICFEp pode melhorar os sintomas e reduzir o risco de hospitalizações por IC, com uso seguro e eficaz tanto no nível ambulatorial quanto no hospitalar. Até o momento, a terapia farmacológica não demonstrou redução consistente de mortalidade associada à ICFEp [1].
Os medicamentos recomendados como de primeira linha no manejo da ICFEp estão descritos na tabela 2. O documento da ACC e a diretriz de 2026 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) consideram os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2) e os antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM) como terapia farmacológica básica na ICFEp (fluxograma 1) [7].
Inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2)
Os iSGLT2 desempenham papel central no tratamento da ICFEp, com evidências de redução de eventos relacionados à insuficiência cardíaca e de melhora de desfechos clínicos. Esses benefícios foram demonstrados em diferentes estudos, incluindo pacientes com e sem DM2.
- No estudo EMPEROR-Preserved, foi analisado o uso de empagliflozina 10 mg/dia versus placebo, associado à terapia farmacológica usual, em pacientes com IC e FEVE acima de 40%, com ou sem diabetes tipo 2 (DM2) [8]. Os desfechos primários compostos foram a hospitalização por IC e a morte cardiovascular. Houve redução do desfecho primário composto, em decorrência de hospitalização por IC. Notou-se, ainda, redução do declínio da taxa de filtração glomerular e melhora da qualidade de vida, avaliada pelo questionário KCCQ.
- O trial DELIVER avaliou o uso de dapaglifozina 10 mg/dia versus placebo, associado à terapia farmacológica usual, também em pacientes com IC FEVE > 40%, independentemente do status de DM2 [9]. O desfecho primário também foi a hospitalização por IC e a morte cardiovascular. Houve redução do desfecho primário composto, porém, às custas de hospitalização por IC, sem diferença estatisticamente significativa no desfecho de mortalidade cardiovascular. O benefício ocorreu independentemente do subgrupo pré-especificado (FEVE < 60% ou > 60%) ou do estado de DM2.
- O trial PRESERVED-HF foi outro estudo que avaliou a dapaglifozina na ICFEp, porém com tamanho amostral menor e avaliação de desfechos de qualidade de vida [10]. Foram avaliados pacientes com FEVE > 45%, classe funcional de NYHA II a IV, com ou sem DM2. Após 12 semanas de tratamento com dapagliflozina, houve melhora significativa dos sintomas dos pacientes, avaliados pelo KCCQ, e melhora no desempenho no teste de caminhada de 6 minutos.
O início precoce de iSGLT2 pode aumentar a adesão medicamentosa a longo prazo. A hospitalização por IC é um momento oportuno para implementar terapias [11]. A ESC recomenda que pacientes hospitalizados por IC iniciem terapia com iSGLT2 sempre que possível, visando à melhora da qualidade de vida e à minimização de hospitalizações por IC [7]. Veja mais em "Gliflozinas (inibidores da SGLT2)".
Antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM)
Entre os ARM, a espironolactona e, mais recentemente, a finerenona, foram avaliadas em ensaios clínicos na ICFEp.
A espironolactona é um ARM esteroidal não seletivo que melhora os parâmetros de função diastólica em pacientes com ICFEp [12,13]. A principal evidência para espironolactona na ICFEp vem do estudo TOPCAT, que avaliou seu uso em pacientes sintomáticos com FEVE superior a 45% [14]. A espironolactona não mostrou redução do desfecho primário combinado, que incluía morte cardiovascular, parada cardiorrespiratória revertida e hospitalização por IC, embora tenha sido observada redução significativa no desfecho secundário de hospitalização por IC. Além disso, houve maior risco de hipercalemia e piora da função renal, sem aumento de diálise.
A finerenona é um ARM não esteroidal com seletividade para o receptor mineralocorticoide, com efeitos adversos hormonais reduzidos e menor risco de hipercalemia. No FINEARTS-HF, um ensaio clínico que incluiu pacientes com FEVE acima de 40%, houve redução significativa do desfecho primário composto por morte cardiovascular e eventos de agravamento de IC, principalmente devido à redução dos eventos totais de piora de IC [15]. Veja mais em "Atualização sobre ICFEP e Finerenona: o estudo FINEARTS-HF".
Desta forma, com base nas evidências descritas, a finerenona deve ser considerada a ARM de escolha em indivíduos com ICFEp. Em cenários em que o custo ou a tolerância foi limitante, a espironolactona pode ser utilizada como alternativa [1].
A eplerenona não foi estudada na ICFEp, não tendo aprovação do FDA (Food and Drug Administration), porém pode ser utilizada como uma alternativa em pacientes com intolerância à espironolactona por ginecomastia [1].
Terapia farmacológica adicional
Outras intervenções farmacológicas devem ser consideradas conforme o perfil clínico específico (presença de comorbidades, sintomas ou alterações da fração de ejeção do ventrículo esquerdo). Destacam-se: terapias baseadas em incretinas, inibidores de neprilisina e do receptor de angiotensina (INRA), bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) e diuréticos.
Terapia baseada em incretinas
A semaglutida é um agonista do receptor de GLP-1 e a tirzepatida é um agonista duplo dos receptores de GLP-1 e de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP). A semaglutida e a tirzepatida foram avaliadas na ICFEp sintomática e com índice de massa corporal (IMC) acima de 30 kg/m² nos estudos STEP-HFpEF e no SUMMIT, respectivamente [16,17]. Veja mais em "Semaglutida para Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada" e "Tirzepatida para Insuficiência Cardíaca de Fração de Ejeção Preservada em Pessoas com Obesidade".
Tanto a semaglutida quanto a tirzepatida estiveram associadas à perda de peso substancial em 1 ano (13,3% no STEP-HFpEF e 11,6% no SUMMIT) e à melhora da classe funcional de NYHA [16]. Assim, as evidências atuais sugerem que, na presença de IMC acima de 30 kg/m² e ICFEp (FEVE ≥ 45% com semaglutida ou ≥ 50% com tirzepatida), esses agentes estão associados à perda de peso segura e eficaz, além de melhora dos sintomas e da capacidade funcional da IC [18].
Inibidor de neprilisina e do receptor de angiotensina (INRA)
O uso de sacubitril-valsartana na ICFEp foi avaliado no estudo PARAGON-HF, no qual foi comparado à valsartana quanto ao desfecho primário composto por morte cardiovascular e hospitalizações por IC [19]. O desfecho foi numericamente menor com sacubitril-valsartana, porém sem significância estatística. Na análise de subgrupo, sacubitril-valsartana associou-se a um benefício clínico em pacientes com FEVE inferior a 57% e em mulheres, podendo ser um perfil de uso de medicação na ICFEp, principalmente se for necessário controle adicional da pressão arterial [1].
Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II (BRA)
O estudo CHARM-PRESERVED [20] detectou uma redução das hospitalizações por IC com a candesartana. Esse mesmo benefício não foi observado com outra medicação da mesma classe, a irbesartana, no estudo I-PRESERVE [21].
Assim, os BRA (especialmente a candesartana) possuem efeito mais modesto no risco de hospitalizações por IC, podendo ser considerados quando os INRA forem contraindicados ou forem inacessíveis [1].
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) não mostraram benefício com perindopril no estudo PEP-CHF, avaliado em população com mais de 70 anos [22].
Outras terapias: diuréticos e betabloqueadores
Os diuréticos de alça devem ser utilizados com cautela, com foco no alívio da congestão e de sintomas [23]. Os tiazídicos, como a hidroclorotiazida, e os inibidores da anidrase carbônica, como a acetazolamida, podem ser utilizados como adjuvantes em cenário de IC descompensada, para bloqueio sequencial do néfron [24,25].
Ao contrário da ICFEr, não há benefício estabelecido para o uso de betabloqueadores na ICFEp, o que pode levar à intolerância ao esforço decorrente de incompetência cronotrópica [26]. O uso deve ser restrito a situações específicas, como o manejo da angina e o controle da frequência cardíaca em contexto de arritmia, como a fibrilação atrial [27].
Manejo de comorbidades
O conceito de ICFEp evoluiu para uma síndrome sistêmica, complexa, que é impulsionada por adiposidade visceral, adipocinas inflamatórias e disfunção metabólica [28]. Foi introduzido o conceito de síndrome cardiovascular-renal-metabólica (CKM), uma síndrome caracterizada pelo agrupamento de resistência insulínica, diabetes, doença renal crônica, obesidade e doença cardiovascular, sendo relevante para o manejo de ICFEp, devido à prevalência desta síndrome [29]. Na ICFEp, a carga cumulativa e a gravidade das comorbidades CKM estão diretamente associadas a desfechos clínicos graves [30]. O manejo das comorbidades da síndrome CKM na ICFEp é apresentado no fluxograma 2.
Fibrilação atrial (FA)
A FA afeta cerca de 40% dos pacientes com ICFEp e indivíduos com essa arritmia apresentam sintomas mais graves, mais disfunção cardíaca, risco aumentado de hospitalização e morte do que aqueles em ritmo sinusal [31,32].
O manejo de FA nessa população deve seguir as diretrizes de FA, como as da American Heart Association (AHA) de 2023 [33]. O controle de frequência é um fator importante para a melhora dos sintomas, porém, com parcimônia, pois uma redução agressiva pode piorar a capacidade de exercício devido à incompetência cronotrópica [34].
O controle de ritmo, principalmente por meio de ablação por cateter, está associado a uma menor taxa de mortalidade e a menos eventos cardiovasculares e de IC, em comparação com a estratégia de controle de frequência [35,36]. O consenso do ACC 2026 considera que essa estratégia é focada em pacientes com sintomas limitantes relacionados à FA [1]. Veja mais em "Fibrilação Atrial".
Doença coronária aterosclerótica (DAC)
A prevalência de DAC em pacientes com ICFEp chega a 50% dos casos e, quando considerada a disfunção coronariana microvascular, ultrapassa 90% [37]. A disfunção microvascular leva à alteração da perfusão miocárdica, à intolerância ao exercício e ao aumento das pressões de enchimento nos pacientes com ICFEp [38]. A presença de DAC concomitante à ICFEp está associada a um aumento da mortalidade, remodelamento cardíaco e evolução para ICFEr [39].
O manejo de DAC nesses pacientes segue o fluxograma orientado pelas diretrizes. O foco na prevenção secundária com estatina de alta intensidade, antiplaquetários e controle da pressão arterial é fundamental para o cuidado [40]. Alguns estudos observacionais sugerem que a revascularização na ICFEp está associada à preservação da função cardíaca e à melhora da sobrevida, porém sem ensaio clínico randomizado para confirmar tais achados [39]. Veja mais em "Diretriz de Doença Coronariana Crônica da AHA 2023".
Demais comorbidades
O controle pressórico é essencial na ICFEp, com pressão arterial sistólica (PAS) ideal em faixa mais estreita. Dados combinados de estudos mostraram que PAS ≥ 140 mmHg e < 120 mmHg estavam associados a aumento de hospitalização por IC ou morte cardiovascular, e menor risco com valores de PAS de 120 a 129 mmHg nos pacientes com ICFEp [41]. A Sociedade Brasileira de Cardiologia apresenta uma recomendação fraca para metas de PA < 130/80 mmHg, com baixa certeza de evidência [42].
Pacientes com hipertensão arterial (HAS) e ICFEp, INRA ou BRAs podem representar uma melhor opção anti-hipertensiva, dado o benefício descrito na redução de hospitalizações por IC [19,20].
Os pacientes com doença renal crônica (DRC) e ICFEp apresentam maior hipervolemia, níveis mais elevados de peptídeos natriuréticos e pior classe funcional [43]. A DRC é também um fator que aumenta o risco de morte e de eventos de piora de IC [44]. O manejo da DRC baseia-se no documento da KDIGO de 2024), focando no uso de IECA/BRA, ISGLT2, ARM e agonistas dos receptores de GLP-1, que atuam também na ICFEp. Veja mais em "Doença Renal Crônica: KDIGO 2024".
Pacientes com ICFEp e diabetes mellitus tipo 2 (DM2) apresentam piores desfechos clínicos [45]. O manejo da DM2 deve seguir a atualização de 2026 da American Diabetes Association, com preferência para uso de anti-diabéticos que possuem benefícios na IC, como ISGLT2 e agonistas dos receptores de GLP-1 [8,9,46,47]. A ACC recomenda evitar inibidores de DPP-4 e tiazolidinedionas na ICFEp, devido ao maior risco de eventos de IC [1,23,48-50]. Veja mais em "Diabetes Mellitus: Atualização da ADA de 2026".
Dispositivos e outras intervenções
Dispositivos de monitorização de pressão de artéria pulmonar
O uso de monitores implantáveis de artéria pulmonar, como o CardioMEMS HF (Abbott), permite fornecer informações em tempo real sobre parâmetros hemodinâmicos, podendo ser um indicador de piora da IC e permitir ajustes precoces [51]. No estudo CHAMPION, foi demonstrada redução de hospitalizações por IC [52]. O estudo GUIDE-HF, por outro lado, não demonstrou redução do desfecho composto (morte cardiovascular e eventos totais de IC), mas os resultados podem ter tido impacto da pandemia de COVID-19 [53]. No estudo MONITOR-HF, que tinha 28% dos pacientes com FEVE reduzida, observou-se melhora da qualidade de vida e redução de hospitalizações por IC com o uso do dispositivo [54].
O sensor Cordella foi avaliado no estudo PROACTIVE-HF, em pacientes com IC NYHA III, com hospitalização recente por IC e níveis elevados de peptídeos natriuréticos, mostrando uma taxa de eventos de morte cardiovascular ou hospitalização por IC de 0,15 a cada 6 meses [55].
Assim, o uso de monitoramento hemodinâmico pode ser útil em pacientes com ICFEp que [1]:
- Apresentam pelo menos 1 internação por IC e persistem com classe funcional NYHA III a despeito de terapia médica otimizada;
- Apresentam estado volêmico instável a despeito de seguimento ambulatorial rigoroso e próximo;
- Apresentam síndrome cardiorrenal;
- Apresentam comorbidades como obesidade e doença pulmonar crônica, que dificultam a diferenciação da etiologia da dispneia.
Outros dispositivos em avaliação
Outros dispositivos para ICFEp, como ablação do nervo esplâncnico, dispositivos de derivação interatrial e marcapasso, estão sob avaliação, porém ainda com benefícios incertos e sem indicação rotineira [56-58].
