Edição #176
Trombose Venosa Profunda: Diagnóstico e Tratamento
A trombose venosa profunda associa-se a risco de tromboembolismo pulmonar, recorrência e morbidade crônica. Cerca de um em cada cinco pacientes apresenta recorrência em cinco anos e a síndrome pós-trombótica ocorre em 25–50% dos casos [1,2]. Este tópico aborda o quadro clínico, a estratégia diagnóstica e o tratamento dessa condição.
Quadro clínico
A localização anatômica da trombose venosa profunda (TVP) influencia o risco de complicações e a conduta. Nos membros inferiores, a TVP é classificada em:
- Proximal: acomete a veia poplítea ou segmentos acima dela, incluindo as veias femorais e ilíacas.
- Distal: restrita às veias abaixo da poplítea, incluindo as tibiais posteriores, fibulares e veias musculares da panturrilha, como as gastrocnêmicas e soleares.
TVP nos membros superiores é rara. Está associada a dispositivos como cateter venoso central, esforço excessivo (síndrome de Paget-Schroetter), síndrome do desfiladeiro torácico e neoplasias [3].
A trombose venosa superficial, tradicionalmente chamada de tromboflebite superficial, é uma entidade distinta. Acomete principalmente as veias safenas magna e parva e suas tributárias. Apresenta menor risco de complicações, mas pode se estender ao sistema venoso profundo [4].
Fatores de risco
A identificação de fatores de risco é central para a suspeita de TVP, pois os sinais e sintomas isolados apresentam baixa acurácia [5]. Cenários de risco frequente são tromboembolismo venoso (TEV) prévio, neoplasia ativa, cirurgia ou trauma recente, imobilização e hospitalização. Gestação e puerpério, uso de estrogênios e idade avançada também aumentam o risco.
Sinais e sintomas
TVP deve ser uma suspeita diante de dor ou edema unilateral de início recente, especialmente na presença de fatores de risco. O quadro pode evoluir ao longo de horas a semanas e incluir sensibilidade no trajeto venoso profundo, calor e eritema [6]. A apresentação pode ser discreta, e algumas TVPs são totalmente assintomáticas e detectadas incidentalmente [7].
O exame físico tem baixa acurácia para o diagnóstico [5]. O achado com maior poder preditivo é a diferença na circunferência da panturrilha acima de 3 cm, medida 10 cm abaixo da tuberosidade da tíbia, mas com tamanho de efeito pequeno (tabela 1) [5]. Sinais clássicos, como o sinal de Homans (dor na panturrilha à dorsiflexão), não auxiliam no diagnóstico.
Apenas cerca de um quarto dos pacientes sintomáticos com suspeita de TVP terá o diagnóstico confirmado [8]. Os diagnósticos alternativos mais comuns são insuficiência venosa crônica, linfedema, síndrome pós-trombótica, trombose venosa superficial, lesão muscular ou hematoma, ruptura de cisto de Baker e celulite [6,9].
Complicações
O risco de progressão para tromboembolismo pulmonar (TEP) sintomático varia de até 2,5% na TVP distal até 7% para TVP proximal
[10-12]. Um terço das TVP pode estar associado a TEP assintomático [13]. Veja mais em "Tromboembolismo Pulmonar" e "Tromboembolismo Pulmonar: Nova Diretriz Americana de 2026".
Flegmasia cerúlea dolens é uma apresentação rara e grave da TVP, em geral secundária à trombose iliofemoral extensa. Ocorre por comprometimento significativo da drenagem venosa, causando congestão e isquemia do membro. Deve ser suspeitada quando há dor intensa, edema importante, cianose do membro, redução dos pulsos, parestesias, déficit motor ou gangrena [14]. A avaliação do cirurgião vascular é necessária com urgência, e a taxa de amputação é de até 15% [15].
Síndrome pós-trombótica ocorre em até 30% dos pacientes [16]. É caracterizada pela persistência de sinais e sintomas de insuficiência venosa crônica após mais de 3 a 6 meses da trombose [17]. Múltiplas ferramentas podem ser utilizadas para o seu diagnóstico, como o escore de Villalta [18].
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Diagnóstico
A investigação dos pacientes ambulatoriais com suspeita de TVP pode ser feita em três passos para otimizar o atendimento e a solicitação de exames (fluxograma 1) [19-21]. O raciocínio combina probabilidade pré-teste estimada com alguma ferramenta, D-dímero e ultrassonografia.
1) Avaliação da probabilidade pré-teste
Após considerar a hipótese de TVP, o primeiro passo é estimar a probabilidade por ferramentas validadas. O escore mais utilizado é o de Wells modificado de 2003, que classifica a TVP como provável (≥ 2 pontos) ou improvável (< 2 pontos) (fluxograma 1) [22]. A versão original de 1997 estratifica a probabilidade em baixa, moderada ou alta e também pode ser utilizada [23].
A aplicação desse escore é limitada em algumas populações:
- Pacientes internados: as principais diretrizes incluem pacientes internados no algoritmo de investigação, mas o escore não tem boa acurácia nesse contexto [24]. A principal limitação é não conseguir identificar com segurança um grupo de baixo risco. Alguns autores recomendam usar diretamente exames de imagem nesse cenário [2].
- Gestantes: não deve ser aplicado, pois foram excluídas dos estudos de validação.
- Suspeita de TVP de membro superior: não apresenta boa acurácia. A diretriz da American Society of Hematology (ASH) recomenda o escore de Constans [21,25].
2) D-dímero
Utilizado somente para pacientes com TVP improvável por um escore de probabilidade. Cerca de 5% desses pacientes apresentam TVP, não sendo possível excluir o diagnóstico apenas pelos critérios clínicos [22]. O exame tem uma sensibilidade acima de 95%, com especificidade de 35% [21].
A combinação de um escore de Wells com pontuação improvável e D-dímero baixo tem alto valor preditivo negativo para excluir TVP. Estratégias prospectivamente validadas permitem encerrar a investigação com segurança, sem exame de imagem. Pacientes com D-dímero elevado devem seguir investigação com exame de imagem (fluxograma 2) [22].
As diretrizes da ASH e do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendam considerar o uso do limite de D-dímero ajustado para idade em pacientes ambulatoriais acima de 50 anos [21]. Nos exames expressos em unidades equivalentes de fibrinogênio (FEU), esse limite corresponde à idade multiplicada por 10 ng/mL (exemplo: 800 ng/mL aos 80 anos). Até os 50 anos, mantém-se o limite convencional de 500 ng/mL. O estudo ADJUST-DVT de 2026 reforçou a segurança dessa estratégia [26].
3) Exame de imagem
A ultrassonografia com compressão venosa (USG) é o exame de escolha para o diagnóstico de TVP. Está indicado para pacientes com TVP provável ou TVP improvável com D-dímero positivo [19,21]. O exame pode ser restrito aos segmentos proximais (femoral e poplíteo) ou avaliar todo o membro, incluindo as veias profundas da panturrilha.
Se o USG for negativo, o consenso da Society of Radiologists in Ultrasound recomenda repetir o exame em 5 a 7 dias nos seguintes casos [27]:
- USG restrito a segmentos proximais.
- Sintomas persistentes ou em piora.
- Alto risco para TVP sem outra etiologia definida.
- Exame tecnicamente inadequado.
A ultrassonografia à beira do leito (POCUS), quando realizada por médicos não radiologistas adequadamente treinados, apresenta alta acurácia para TVP proximal [28,29]. Contudo, um exame negativo deve seguir as mesmas orientações de repetição do exame aplicadas à ultrassonografia proximal, quando indicada.
Situações especiais
A diretriz da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular sugere considerar angiotomografia ou angiorressonância venosas quando o ultrassom for inconclusivo ou inviável [30]. A ultrassonografia pode ser tecnicamente difícil em pacientes com cirurgias recentes, trauma, lesões de pele, contraturas ou índice de massa corpórea muito elevado. As diretrizes da ASH, NICE e da Society of Radiologists in Ultrasound não trazem recomendações sobre o uso desses exames nesses casos [21,27,31].
O diagnóstico de recorrência de TVP no mesmo membro é desafiador, pois 30 a 50% dos pacientes mantêm alterações residuais no USG [21]. A ASH estabelece o diagnóstico quando há trombo em território novo ou aumento do diâmetro venoso > 4 mm durante a compressão em comparação com o exame anterior. Exames prévios devem ser obtidos nesse contexto, pois auxiliam na interpretação dos novos achados.
Na suspeita de trombose iliocaval, a recomendação é realizar ultrassonografia iliocaval, angiotomografia ou angiorressonância venosas [27].
Tratamento inicial
Anticoagulação
O principal tratamento para TVP é a anticoagulação (tabela 2). O tratamento previne a progressão do trombo e reduz a ocorrência de novos episódios de TVP e TEP.
O manejo ambulatorial é recomendado para a maioria dos pacientes [32,33]. A
ASH sugere considerar hospitalização para pacientes com TVP ameaçadora ao membro, alto risco de sangramento, necessidade de analgesia intravenosa, baixo suporte social ou história de má adesão [32].
Os anticoagulantes orais de ação direta (DOAC) são os anticoagulantes de escolha na maioria dos casos [30,32]. Eles possuem eficácia semelhante a outros fármacos, menor risco de sangramento e maior facilidade posológica. As principais situações que exigem cautela ou contraindicam o uso dos DOACs estão na tabela 3. Veja mais em "Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs): Bulário".
O American College of Cardiology (ACC) recomenda preferir apixabana, devido ao menor risco de sangramento em comparação à rivaroxabana [34]. Veja mais em "Apixabana versus Rivaroxabana Para Anticoagulação Plena: Estudo COBRRA de 2026".
A varfarina é reservada para pacientes com contraindicações ou indisponibilidade de acesso aos DOACs ou para quando há superioridade da droga, como síndrome antifosfolípide (SAF) ou próteses valvares mecânicas [34]. Veja mais em "Varfarina: Bulário e Quando Preferir em Relação aos DOACs".
As heparinas são utilizadas quando há necessidade de rápida interrupção ou reversão da anticoagulação (como aqueles que passarão por procedimentos), em pacientes criticamente enfermos, gestantes ou impossibilitados de receber medicamento oral [30]. A heparina não fracionada é preferida na insuficiência renal grave. Dabigatrana e edoxabana exigem tratamento parenteral inicial com heparina. Varfarina deve ser iniciada com sobreposição de heparina.
Observação clínica
Não iniciar anticoagulação imediatamente e acompanhar com USG seriada é uma opção para casos selecionados de TVP distal, sem sintomas e com os seguintes critérios [33]:
- Paciente ambulatorial.
- D-dímero negativo.
- Trombo em uma única veia, distante de veias proximais, com < 5 cm de extensão e < 7 mm de diâmetro.
- Trombose provocada por fator de risco transitório e reversível.
- Sem história de neoplasia ou TVP prévia.
Esses pacientes devem ser seguidos com USG seriada por 2 semanas para avaliar progressão do trombo, e a anticoagulação deve ser iniciada se houver progressão, especialmente para veias proximais [33]. As evidências são inconsistentes sobre os benefícios da anticoagulação nessa população [10,35].
Outras intervenções
Trombólise por cateter: medida de exceção [36]. A diretriz da ASH sugere considerar nos casos de flegmasia cerúlea dolens com alto risco de perda do membro e em tromboses iliofemorais extensas e sintomáticas em pacientes jovens com baixo risco de sangramento [37]. Não há indicação de trombólise sistêmica [32].
Filtro de veia cava inferior: pode ser indicado para pacientes com contraindicação à anticoagulação [32]. Deve ser retirado assim que o paciente puder receber anticoagulantes [32]. Essa recomendação tem baixo nível de evidência, considerando que os poucos estudos experimentais foram realizados em pacientes já anticoagulados e não demonstraram melhora de desfechos [38,39].
Deambulação precoce: em pacientes estáveis e adequadamente anticoagulados, não aumenta o risco de novo TEP ou progressão da TVP e pode acelerar a melhora da dor [40].
Meias de compressão: não são recomendadas de rotina [32]. No estudo SOX, não reduziram a incidência de síndrome pós-trombótica em comparação com meias placebo [41].
Acompanhamento
Tempo de anticoagulação
A duração da anticoagulação depende se o evento foi associado a um fator de risco transitório, a um fator persistente ou a nenhum fator identificável, além do risco de sangramento e das preferências do paciente (fluxograma 3 e tabela 4) [32,33]:
- TEV associado a fator transitório: quando o fator desencadeante foi resolvido, recomenda-se anticoagulação por três a seis meses. Após a suspensão, o risco de recorrência varia conforme o desencadeante, sendo aproximadamente 0,7% ao ano após cirurgia e 4,2% ao ano após fatores transitórios não cirúrgicos [42]. Se o fator ainda estiver presente, mas houver expectativa de resolução, a duração deve ser individualizada.
- TEV associado a fator persistente: após a fase inicial de três a seis meses, geralmente se recomenda manter a anticoagulação enquanto o fator estiver presente, desde que o risco de sangramento seja aceitável. Para neoplasias, por exemplo, a American Society of Clinical Oncology (ASCO) recomenda estender a anticoagulação além de 6 meses para pacientes com neoplasia metastática ou em quimioterapia, pesando risco e benefício [43]. Já a ASH recomenda estender também em pacientes com neoplasia diagnosticada ou tratada há menos de 6 meses [44].
- TEV sem fator de risco identificável (“não provocado”): a anticoagulação deve ser mantida por tempo indeterminado, desde que o risco de sangramento não seja alto [32,33]. Sem anticoagulação, o risco de recorrência é elevado, de aproximadamente 7,4% ao ano ou mais [42,45]. Uma meta-análise encontrou que estender a anticoagulação no TEV não provocado reduz em 80% o risco de recorrência (número necessário para tratar [NNT] de 20), embora aumente o risco de sangramento maior (número necessário para causar dano [NNH] acima de 160). A diretriz da ASH recomenda não utilizar escores prognósticos, D-dímero ou repetir USG para avaliar suspensão de anticoagulação nesses casos.
Dose de anticoagulação
ASH e ACC trazem como opção reduzir a dose de apixabana e rivaroxabana após 6 meses para pacientes com indicação de anticoagulação por tempo indefinido (tabela 2) [32,34]. Ensaios clínicos de não inferioridade com apixabana encontraram menor risco de sangramento e eficácia semelhante ao comparar doses convencionais com doses reduzidas após 6 meses [46,47]. A rivaroxabana 10 mg não atingiu critérios de não inferioridade para recorrência de TEV em comparação com 20 mg no ensaio clínico RENOVE, embora esse achado possa estar associado à falta de poder estatístico do estudo [48]. Contudo, o trabalho também encontrou menor taxa de sangramento com a dose reduzida.
A anticoagulação por tempo indefinido em dose reduzida pode ser considerada também para pacientes com comorbidades que aumentem o risco trombótico [34].
O estudo HI-PRO avaliou a anticoagulação estendida em TEV precipitado por um fator transitório, mas com fatores de risco menores persistentes (como obesidade, doença inflamatória e doença arterial) [49]. A apixabana 2,5 mg duas vezes ao dia reduziu a recorrência em comparação ao placebo, com aumento de sangramentos não maiores clinicamente relevantes. Veja mais em "ESC 2025: Potássio para Risco de Arritmias, Apixabana Prolongada para TEV, Betabloqueadores Após IAM".
Exames
Não há indicação de investigação de trombofilias de rotina [30,50]. A pesquisa deve ser reservada a situações em que o resultado possa modificar a conduta, como suspeita de síndrome antifosfolípide. Veja mais em "Investigação de Trombofilias". O rastreio para neoplasias deve ser feito conforme indicação habitual [30].
Não é indicado repetir o USG para acompanhamento durante o tratamento [27]. Progressão modesta do trombo pode ocorrer mesmo durante anticoagulação adequada e não indica mudança de tratamento.
