Edição #53
Fentanil na Intubação de Sequência Rápida
O papel do fentanil na intubação de sequência rápida é motivo de debate. Será que é benéfico utilizar essa droga antes das outras medicações? Esse tópico revisa as evidências sobre o tema.
Fentanil e intubação de sequência rápida
Intubação de sequência rápida (ISR) é a administração praticamente simultânea de um sedativo e um bloqueador neuromuscular para rapidamente induzir inconsciência e paralisia e assim facilitar uma intubação orotraqueal (IOT) rápida.
Essa técnica minimiza o tempo de apneia, já que o paciente estará nas condições ideais para laringoscopia rapidamente. Isso permite que ele seja apenas oxigenado, mas não ventilado ativamente. Essa vantagem é interessante na IOT de emergência já que todos os pacientes a princípio tem o estômago cheio e a ventilação aumentaria o risco de aspiração.
A manipulação da via aérea causa respostas fisiológicas que podem ser danosas em alguns pacientes. A pressão arterial e intracraniana se elevam [1,2]. Para atenuar essas respostas, algumas medicações podem ser usadas como pré-tratamento, antes do sedativo e do bloqueador.
É no pré-tratamento que o fentanil pode ser utilizado, com a ideia de amenizar a elevação da pressão arterial e intracraniana. Isso seria benéfico em pacientes com hipertensão intracraniana ou com condições que pioram com elevações da pressão, como infarto agudo do miocárdio, dissecção de aorta e edema agudo de pulmão.
Fentanil na intubação: evidências
O fentanil é capaz de atenuar a elevação de pressão arterial e frequência cardíaca na ISR segundo alguns estudos [3,4]. Os estudos que avaliaram esses efeitos do fentanil são mais antigos, datando de 1990 e 1980, alguns com doses da droga maiores das atuais. Alguns estudos contemporâneos não repetiram os achados de estudos passados com o fentanil [5,6]. Aprimoramentos na prática médica e drogas novas podem explicar essas mudanças. Nossa revisão não encontrou estudos com fentanil mostrando benefício em desfechos clínicos (mortalidade, tempo de internação, funcionalidade e outros).
O fentanil é o opióide de escolha nesse cenário por seu início de ação rápido, duração curta e ausência de liberação de histamina. Outro argumento a favor é reduzir a dor durante o procedimento, apesar de não existirem dados claros indicando que a IOT necessita de analgesia. Não há estudos com memória de dor na IOT, mesmo no centro cirúrgico. A quetamina, agente sedativo, também pode fornecer analgesia. A videolaringoscopia exige menos força e pode tornar o procedimento menos doloroso (veja o tópico sobre videolaringoscopia).
O fentanil pode causar eventos adversos nos pacientes submetidos a RSI, sendo o maior deles a hipotensão [7]. Outro evento adverso é a depressão respiratória antes da administração do sedativo e bloqueador. Para evitar esse efeito, o fentanil deve ser feito na dose de até 3 mcg/kg lentamente, em 30 a 60 segundos. A síndrome do "tórax rígido" é outra complicação descrita, situação em que o paciente fica apneico e a ventilação com bolsa válvula máscara não é efetiva. Essa síndrome é resolvida com a administração de um bloqueador neuromuscular. Esse evento tende a acontecer somente com doses muito altas feitas rapidamente.
Um estudo relevante neste tema é o FAKT, publicado em 2022 [8]. Esse trabalho comparou fentanil versus placebo em ISR feita com quetamina e rocurônio. O desfecho primário foi a proporção de pacientes fora do intervalo de pressão sistólica de 100 a 150 mmHg. Não houve diferença entre os grupos em relação a esse desfecho. Apesar disso, mais pacientes no grupo placebo tiveram hipertensão e mais pacientes no grupo fentanil tiveram hipotensão. Mortalidade e dias livres de ventilação mecânica foram iguais nos dois grupos.
Como e quando fazer?
Apesar de não existir evidência definitiva, é possível traçar duas linhas sobre o fentanil na ISR. A primeira linha é que a droga deve ser evitada em pacientes hipotensos ou em choque, pois pode piorar a hipotensão. Hipotensão está associada com piores desfechos e ocorre em mais de 40% das intubações na emergência [9]. A segunda linha é a dos pacientes que mais podem se beneficiar, que são os seguintes:
- Hipertensos antes do procedimento E
- Com hipertensão intracraniana OU condições que pioram com elevações da pressão, como infarto agudo do miocárdio, dissecção de aorta e edema agudo de pulmão.
Nos pacientes que não estão nessas linhas, não há argumento forte contra ou a favor da administração. Contudo, não há evidência clara de benefício. Considerando que a IOT na emergência é um procedimento com alta taxa de complicações - 3% evoluem com parada cardíaca - intervenções sem benefício claro devem ser acrescentadas com cautela [9]. Ao simplificar o procedimento, reduz-se a ansiedade da equipe e o risco de erro cognitivo.
Se for optado por administrar o fentanil, ele deve ser feito aproximadamente 3 minutos antes do sedativo e do bloqueador. A dose é de 3 mcg/kg, administrados em 30 a 60 segundos. Em pacientes com hemodinâmica mais limítrofe, doses menores como 1 mcg/kg podem ser feitas.
Referências
Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries
Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, Tassistro E, Antolini L, Bauer P, Lascarrou JB, Szuldrzynski K, Camporota L, Pelosi P, Sorbello M, Higgs A, Greif R, Putensen C, Agvald-Öhman C, Chalkias A, Bokums K, Brewster D, Rossi E, Fumagalli R, Pesenti A, Foti G, Bellani G, INTUBE Study Investigators. Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries. JAMA. 2021.
Cardiovascular responses following laryngoscope assisted, fibreoptic orotracheal intubation
Tong JL, Ashworth DR, Smith JE. Cardiovascular responses following laryngoscope assisted, fibreoptic orotracheal intubation. Anaesthesia. 2005.
Endotracheal suctioning in adults with head injury
Rudy EB, Turner BS, Baun M, Stone KS, Brucia J. Endotracheal suctioning in adults with head injury. Heart Lung. 1991.
Fentanyl preloading for rapid-sequence induction of anesthesia
Cork RC, Weiss JL, Hameroff SR, Bentley J. Fentanyl preloading for rapid-sequence induction of anesthesia. Anesth Analg. 1984.
A comparison of fentanyl, esmolol, and their combination for blunting the haemodynamic responses during rapid-sequence induction
Chung KS, Sinatra RS, Halevy JD, Paige D, Silverman DG. A comparison of fentanyl, esmolol, and their combination for blunting the haemodynamic responses during rapid-sequence induction. Can J Anaesth. 1992.
The effect of ketamine and fentanyl on haemodynamics during intubation in pre-hospital and retrieval medicine
Ferguson IMC, Miller MR, Partyka C, Bliss J, Aneman A, Harris IA. The effect of ketamine and fentanyl on haemodynamics during intubation in pre-hospital and retrieval medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 2023.
Effect of low-dose ketamine versus fentanyl on attenuating the haemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation in patients undergoing general anaesthesia: a prospective, double-blinded, randomised controlled trial
Ongewe A, Mung'ayi V, Bal R. Effect of low-dose ketamine versus fentanyl on attenuating the haemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation in patients undergoing general anaesthesia: a prospective, double-blinded, randomised controlled trial. Afr Health Sci. 2019.
Association of fentanyl use in rapid sequence intubation with post-intubation hypotension
Takahashi J, Goto T, Okamoto H, Hagiwara Y, Watase H, Shiga T, Hasegawa K, Japanese Emergency Medicine Network Investigators. Association of fentanyl use in rapid sequence intubation with post-intubation hypotension. Am J Emerg Med. 2018.
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Fernando Barros Santos
Já li a respeito do tempo de ação do fentanil, com uma ação que demora cerca de 4-6 minutos, isso acabaria por inutoliza-lo em eventuais casos de ISR, sendo melhor opção alfentanil por ter efeito mais rapido
João Pedro Noronha Araujo
Equipe GuiaFala Fernando, espero que esteja bem!
O fentanil é altamente lipofílico, o que facilita sua rápida absorção tecidual, incluindo no tecido cerebral. Em estudos com administração intravenosa de fentanil em humanos para indução anestésica as alterações na frequência cardíaca e respiratória foram detectáveis em cerca de 45 a 120 segundos após sua administração.
O estudo FAKT, que investigou o uso de fentanil com cetamina e rocurônio para ISR em pacientes no cenário de emergência, observou que a diferença distribuição da pressão arterial sistólica entre o grupo que recebeu fentanil e o grupo placebo já estava estabelecida em 2 minutos após sua administração. Isso sugere que os efeitos hemodinâmicos do fentanil também ocorrem rapidamente, sendo evidentes em poucos minutos após a administração.
Outro estudo, denominado A-FAKT comparou o alfentanil e o fentanil administrados imediatamente antes de cetamina e rocurônio na indução de sequência rápida em pacientes adultos em contexto de emergência.
De acordo com este estudo, o alfentanil e o fentanil produziram alterações hemodinâmicas pós-indução semelhantes, isto é, não houve diferenças significativas na PAS ou frequência cardíaca média entre os grupos em nenhum dos pontos de tempo medidos (indução, 2, 4 e 6 minutos pós-indução). Além disso, os dois opioides produziram condições de intubação comparáveis e não apresentaram diferença estatisticamente significativa de mortalidade em 30 dias.
Enquanto as propriedades farmacocinéticas do alfentanil (início de ação mais rápido <60s e pico <90s) sugerem que ele poderia ser mais adequado temporalmente para atenuar a resposta hipertensiva do que o fentanil (início 60 a 120 s e pico em 5 minutos), os achados do estudo não demonstraram que o alfentanil fosse superior ao fentanil nos desfechos analisados.
É importante notar que este foi um estudo piloto com um tamanho de amostra pequeno, e as doses de opioides utilizadas foram relativamente baixas (equivalente a uma dose mediana de fentanil de 1 μg/kg). O estudo sugere que o alfentanil é não inferior ao fentanil como medida adjuvante na indução de sequência rápida. Futuros estudos com amostras maiores e doses mais altas de opioides poderiam fornecer informações mais robustas.
Alfentanil versus fentanyl for emergency department rapid sequence induction with ketamine: A-FAKT, a pilot randomized trial. American Journal of Emergency Medicine. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39059038/
Effects of different doses of alfentanil on cardiovascular response to rapid sequence intubation in elderly patients: a parallel-controlled randomized trial. BMC Anesthesiology. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39138407/
Fentanyl Absorption, Distribution, Metabolism, and Excretion (ADME): Narrative Review and Clinical Significance Related to Illicitly-Manufactured Fentanyl. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37788600/
Fentanyl versus placebo with ketamine and rocuronium for patients undergoing rapid sequence intubation in the emergency department: The FAKT study— A randomized clinical trial7. Acad Emerg Med. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35064992/
João Pedro Beloti Caldonazo
Eu acho que o grande ponto é: qual o grande beneficio, visto que mesmo em situações em que a simpatólise seja benéfica (AVCh, Sd. Aorticas e Eap), as evidências que ele reduz desfecho negativo são baixas. Ótimo material pessoal, assunto muito polêmico e um grande tabu em muitas emergências Brasil afora.
Geffty Soares Ferreira
Na última edição do Walls (a que ainda está em inglês), retiraram completamente o FENTANIL das indicações, mesmo em situações de síndrome aortica ou HIC. Debate longo e sem definição ainda.
Sem evidência, mas gosto muito nas situações de HIC realizar iot com ketodex ou ketofol (quase nunca intubei paciente com síndrome aortica)
Caio Volpato
Infelizmente o fentanil ainda é um tabu em muitos serviços… Muito boa essa revisão 👏🏻